CC BY
27
Высокая частота формирования ТИН у детей с предрасполагающими состояниями требует проспективного диспансерного наблюдения за ними с систематическим контролем за функцией почек, микроальбуминурией, р-лизинурией, а также УЗИ-мониторингом почек, контролем показателей противоинфекционной защиты и обменных нарушений для их своевременной коррекции с целью профилактики возникновения и прогрессирования тубулоинтерстициального процесса.
При риске инфекции мочевой системы у детей рекомендуется широкое внедрение в клиническую практику бактериологических исследований с выделением внут-риклеточно паразитирующих возбудителей и определением факторов персистенции, в т.ч. антилизоцимной активности (АЛА) микроорганизмов.
Применение теста АЛА бактерий эффективно для уточнения фазы воспаления (бактериальная и абакте-риальная), контроля за эффективностью противовоспалительной терапии и прогнозирования латентного тече-
ния бактериальной стадии ТИПП, а также определения группы диспансерного наблюдения больных.
При отрицательных бактериологических посевах мочи у детей с риском эндогенной Коксаки-вирусной инфекции необходимо проведение дополнительных исследований для выделения внутриклеточно паразитирующих возбудителей, способных к персистенции.
Таким образом, ТИПП - это ХБП, при которой выделяют несколько стадий на основании клинико-лабо-раторных данных, показателей структурных изменений почек и степени снижения функции почек.
Учитывая трудности дифференциации абактери-альной и бактериальной стадий ТИН и в то же время необходимость ограничения широкого применения антибактериальных средств только случаями микробного воспаления в почках, детей из группы риска по бактериальному тубулоинтерстициальному воспалению и больных с ТИПП рекомендуется обследовать в условиях специализированного нефроурологического центра.
© Лучанинова В.Н., 2007
В.Н. Лучанинова
К ДИСКУССИИ О ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК И ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ НЕФРОПАТИЯХ В ПЕДИАТРИЧЕСКОЙ НЕФРОЛОГИИ
Владивостокский государственный медицинский университет, г. Владивосток, РФ
Авторы статьи «Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные нефропатии в педиатрической нефрологии» И.А. Утц и М.Л. Костина предложили дискуссию по чрезвычайно актуальному вопросу в педиатрии, в частности, в педиатрической нефрологии.
Это связано с высокой частотой заболеваний органов мочевой системы (ОМС) в детском возрасте и одновременно с разнообразием клинических проявлений болезни в зависимости от причин, ее вызвавшей, предрасполагающих факторов, возраста и др. И только на стадии развития хронической почечной недостаточности (ХПН)
- от компенсированной до терминальной - разнообразие клинических симптомов сглаживается. Объяснение тому
- развитие тубулоинтерстициальных изменений, морфологического субстрата повреждения почечной ткани (нефросклероза) при различных заболеваниях почек [1].
Ренальная тубулоинтерстициальная ткань представляет собой сложную структурно-функциональную систему, обеспечивающую способность почек выполнять гомеостатические функции. Повреждение тубуло-интерстициальной ткани является существенным фактором прогрессирования хронических заболеваний почек, ведущим к терминальной стадии функциональных нарушений [2]. Тубулоинтерстициальный компонент морфологически представляет собой сочетание диффузной гиалиновой и гиалиново-гидропической дистрофии
канальцевого эпителия и изменений в почечном интерс-тиции в виде клеточных инфильтратов и склероза. Это определение дано Ратнер М.Я. в 1991 г. [3]. При заболеваниях почек вначале вовлекается лишь один специфический сегмент нефрона и наряду с ним кровеносные сосуды, клубочки, канальцы, интерстиций. В дальнейшем процесс, поражающий любую часть нефрона или окружающий его интерстиций, продолжается и снижает функции этого нефрона. J.A. БИаушап (1997) представляет две гипотезы прогрессирования почечной недостаточности [1]. Первая из них - гипотеза интактного нефрона. Интактные (неповрежденные) нефроны приспосабливаются к утрате поврежденных путем увеличения размера, повышения скорости клубочковой фильтрации каждым отдельным оставшимся нефроном и усиления выведения растворенных в крови веществ. Но это краткосрочная адаптивная реакция. Согласно второй гипотезе - гиперфильтрации, повышение плазмотока и гидростатического давления со временем вызывает повреждение интактных нефронов. Наступает дизадапта-ция, что приводит к развитию уремии. Учитывая указанную этапность патологического процесса, у нефрологов есть возможность вмешиваться в этот процесс назначением мероприятий по предупреждению прогрессиро-вания ХПН. Причем развитие очагов нефросклероза идет через хроническое воспаление и образование моно-
нуклеарного инфильтрата независимо от того, инфекционные или неинфекционные частицы (иммунный или неиммунный фактор) поглощают макрофаги [4].
Хроническое воспаление может продолжаться всю жизнь. Периодически оно обостряется, когда в очаг приходят белок, нейтрофилы и свежие макрофаги с высокой провоспалительной активностью. В очаге мононуклеар-ной инфильтрации идет деструкция соединительной ткани. В ответ на это происходит разрастание волокнистых структур, развивается склероз. Этому способствует накопление в гранулеме макрофагов особого класса, секретиру-ющих фибробластстимулирущие факторы (ФНОа, MCP-1, TGFß и др.). Нередко этот процесс развивается на фоне сниженной клеточной биоэнергетики [5]. В качестве еще одного механизма стимуляции фиброзирующих факторов роста рассматриваются гипоксия и ишемия почечной ткани (унифицированная «гипоксическая» гипотеза) [6].
Все эти механизмы взаимосвязаны и взаимоподдер-живаемы при формировании тубулоинтерстициальных изменений при заболеваниях почек различных групп болезней по Н.П. Бочкову и соавт. [7]. Все механизмы развития нефросклероза имеют место и при наследственных и врожденных нефропатиях, наиболее часто являющихся причиной ХПН в детском возрасте [8].
Таким образом, роль тубулоинтерстициальных изменений в прогрессировании ренальных заболеваний доказана, что дает возможность понимать патогенетические механизмы хронического почечного поражения. Слежение за течением этого процесса в настоящее время возможно. Стоит ли вносить в диагноз почечного заболевания на том или ином этапе его течения термин «тубулоинтерстици-альный компонент» или «тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН)»? Правомерность этого возможна только после морфологического исследования. Неоспоримо наличие отдельной нозологической формы - ТИН, его деление В.П. Ситниковой на «первичный» (инфекционный, лекарственный, иммунологический, идиопатический) и «вторичный», возникший на фоне другой нефропатии. Наиболее частые варианты вторичного ТИН у детей связаны с обструктивными уропатиями, пузырно-мочеточниковым рефлюксом [9]. В последнее время появились сообщения о контрастиндуцированных нефропатиях и тубулоинтерс-тициальных изменениях при них [10]. Научно обоснована, а значит, более оправдана позиция А.А. Вялковой о существовании ТИН абактериального и бактериального харак-
тера. При этом правильно считать их стадиями одного заболевания - ТИН. Именно абактериальное воспаление
A.А. Вялкова представляет как основу для наслоения микробно-воспалительного процесса в почках, а пиелонефрит отождествляется ею с бактериальным ТИН. Это совпадает с описанной выше характеристикой морфологии мононуклеарного инфильтрата и хронического воспаления как стадийного патологического процесса, проявляющегося тубулоинтерстициальным воспалением с периодическими атаками бактериальной инфекции [11].
В Международной классификации болезней (МКБ 10) этот аспект так и представлен. Приводим его полностью: №11. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (в случае инфекции - пиелонефрит); №13. Обструктивная и рефлюкс-уропатия; тубулоинтерсти-циальные и тубулярные поражения, вызванные лекарствами и тяжелыми металлами; №14. Тубулоинтерсти-циальные поражения при других болезнях.
Авторы статьи утверждают, что предупреждение неблагоприятного исхода нефропатий у детей является одной из актуальных проблем детской нефрологии. Это абсолютно верно. Но поможет ли внедрение концепции хронической болезни почек (ХБП) в реализации поставленных перед педиатрической нефрологией задач? Мы считаем, нет. Более того, только запутает практических врачей.
В течение многих лет нами используется ниже приведенная классификация ХПН Наумовой В.И. (1991) (с учетом современных классификаций) и расшифровкой стадий ХПН по Папаяну А.В., Савенковой Н.Д. (1997) [12] (табл. 1 и 2).
На наш взгляд, понятие ХБП приемлемо в детской нефрологической практике только с момента диагностики I стадии ХПН, что соответствует критериям определения ХБП, разработанных Национальным почечным фондом США (NKF,USA) (2002) [13]. По сути это характеристика ХБП (табл. 3).
Из многочисленных вариантов классификаций ХПН у взрослых и детей заслуживают внимания классификации Oken D., 1970; Рябова С.И. и соавт., 1976; Архипова
B.В., 2006 [14, 16]. В последней представлены границы цифровых значений тех показателей, которые определены как критерии диагностики ХПН. В классификации Игнатовой М.С. и Гроссман П. (1986) оценивается тип нарушений почечных функций - клубочковый или каналь-цевый, что очень важно, а необходимость этого до насто-
Таблица 1
Характеристика стадий ХПН и объем основных лечебных мероприятий*
Стадия ХПН Степени нарушения почечных функций
I стадия -компенсированная Уменьшение резервных возможностей почек (при применении нагрузочных проб) без нарушения гомеостатических констант (impaired function - IF)
II стадия - субкомпенсированная Стадия неустойчивости гиперазотемии и анемии в сочетании с нарушением парциальных функций (chronic renal insufficiency - CRI)
III стадия -декомпенсированная Стадия отчетливых признаков ХПН (chronic renal failure - CRF)
IV стадия - уремия Терминальная стадия со свойственной ей олигоанурией, поражением ряда органов и систем (end-stage renal disease - ESRD)
* По данным Наумовой В.И. (1991).
Таблица 2
Характеристика стадий ХПН и объем основных лечебных мероприятий*
I стадия -компенсированная (impaired function -IF) Объем почечных функций составляет от 80% до 50% от нормы, а число нефронов - от 50% до 25% от нормы. При указанной потере функции почек значительного изменения в состоянии пациентов не отмечается, за исключением незначительного увеличения микропротеинурии и АД. Отличительной особенностью этого периода является отсутствие клинических симптомов ХПН до тех пор, пока количество функционирующих нефронов не уменьшится до 30%. Консервативное и/или оперативное лечение основного заболевания.
II стадия - субкомпенсированная (chronic renal insufficiency - CRI) Эта стадия характеризуется ОПФ от 50% до 25% от нормы, а остаточное число нефронов составляет менее 30%. При этом отмечается нарушение толерантности к различным пищевым ингредиентам, нарушение всасывания Са. На этой стадии пациенты значительно хуже переносят интеркуррентные заболевания, а также такие состояния, как дегидратация, гиперкалиемия, ацидоз; значительно увеличивается риск развития ОПН в случае наличия дегидратации.У детей часто появляется задержка роста. На этой стадии консервативные мероприятия направлены на сохранение остаточной функции почек.
III стадия -декомпенсированная (chronic renal failure -CRF) ОПФ составляет менее 30% от нормы, а число нефронов - менее 15% от нормы; часто отмечаются остеодистрофия, анемия и гипертензия. Консервативная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений. Пациенты, строго соблюдающие режим консервативной терапии, могут вести обычный образ жизни на фоне остаточной функции почек. Ведется подготовка к заместительной почечной терапии (ЗПТ).
IV стадия -уремия (end-stage renal disease - ESRD). Это симптомокомплекс, ассоциированный с анорексией, тошнотой, слабостью. При отсутствии лечения появляются рвота, судороги, кома и желудочно-кишечные кровотечения. Часто отмечаются сердечно-сосудистая недостаточность и аритмия. Симптомы частично или полностью обратимы при использовании строгой консервативной терапии. Остаточная функция почек составляет менее 5%. Консервативная терапия дополняется диализом и/или почечной трансплантацией.
* По данным [12]; ОПФ (в %) определяется по показателю уровня клубочковой фильтрации (КФ): ОПФ=уровень КФ больного / нормальный уровень КФ • 100%.
Таблица 3
Классификация хронической болезни почек*
Стадия Характеристика СКФ, мл/мин/1,73 м2 Рекомендуемые мероприятия
Наличие факторов риска >90 Наблюдение, мероприятия по снижению риска развития патологии почек
I Поражение почек с нормальной или повышенной СКФ и/или микроальбуминурия >90 Диагностика и лечение основного заболевания для замедления темпов прогрессирования и снижение риска развития сердечно-сосудистых осложнений; обычная диета
II Повреждение почек с умеренным снижением СКФ и/или микроальбуминурия 60-89 Те же мероприятия; оценка скорости прогрессирования; обычная диета
III Средняя степень снижения СКФ 30-59 Те же мероприятия; выявление и лечение осложнений; малобелковая диета
IV Выраженная степень снижения СКФ 15-29 Те же мероприятия; подготовка к почечной заместительной терапии; малобелковая диета
V Терминальная почечная недостаточность < 15 или перевод на диализ Почечная заместительная терапия (при наличии осложнений)
* По данным [13].
ящего времени подтверждается современными научными исследованиями и клиническими данными [17].
Определение факторов риска развития и прогрессирова-ния хронических заболеваний почек всегда было приоритетом детской нефрологии, причем российской (ранее советской), так же как и представление о необходимости замедлять скорость прогрессирования ХПН по сравнению со взрослой нефрологией [18]. В настоящее время продолжается уточнение патогенетических механизмов прогрессирования хронических заболеваний почек у детей, выявление факторов рис-
ка их возникновения и развития. Необходима система наблюдения за девочками - будущими мамами, детьми с внутриутробного периода в отношении ранней диагностики заболеваний почек. Чаще следует использовать известные методы массового и селективного скрининга [19]. При формировании региональных программ за основу можно взять программу, разработанную и апробированную Маковецкой Г.А. и соавт. [20]. Эффективность разработанных мероприятий в Самарской области проявилась в виде снижения прироста процента инвалидности за счет хронических заболеваний почек.
ЛИТЕРАТУРА
1. Шейман ДА. Патофизиология почки: Пер. с англ. М.: Восточная книжная компания, 1997.
2. Картамышева H.H., Чумакова О.В., Кучеренко А.Г., Сергеева Т.В. Межклеточные взаимодействия в патогенезе ту-булоинтерстициального повреждения. Нефрология и диализ. 2002; 4: 255-259.
3. Ратнер М.Я., Бродский МА.,Зубкин М.Л. и др. Тубу-лоинтерстициальный компонент хронического гломерулонеф-рита: клинико-функциональная диагностика. Тер. архив. 1991; 6: 12-15.
4. Патологическая физиология. Под ред. А.Д. Адо, В.В. Новицкого. Томск.: Изд-во Том. ун-та, 1994.
5. Невструева В.В., Клембовский А.И., Харина ЕА. и др. Клинические и патогенетические проблемы нарушений клеточной энергетики. М., 1999.
6. Fine L.G., Bandyopadbay D., Norman J.T. Kidney Int. 2000; 57 (Suppl. 75): 22-26.
7. Бочков Н.П., Захаров А.Ф., Иванов В.И. Медицинская генетика: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1984.
8. Игнатова М.С., Шатохина О.В. Клинико-генетичес-кие аспекты диагностики нефропатий у детей. Нефрология и диализ. 2003; 1: 8-14.
9. Ситникова В.П., Настаушева Т.Л. Тубулоинтерсти-циальный нефрит (ТИН) у детей. Матер. I Конгресса педиатров-нефрологов России. СПб., 1996: 188-200.
10. Волгина Г.В. Контраст-индуцированная нефропатия: патогенез, факторы риска, стратегия профилактики. Нефрология и диализ. 2006; 1: 69-77.
11. Вялкова АА., Гриценко ВА. Современные представ-
ления об этиологии, патогенезе и ранней диагностике мик-робно-воспалительных заболеваний органов мочевой системы у детей. Матер. III Конгресса педиатров-нефрологов России. СПб., 2003: 21-31.
12. Папаян A.B., Савенкова Н.Д. Клиническая нефрология: Руководство для врачей. Санкт-Петербург: Сотис, 1997.
13. Anonymous. Part 1. Executive summary. Am. J. Kidney Dis. 2002; 39 (Suppl. 1): 17-31.
14. Oken D.E. Criteria for the evaluation of the severity of astablished renal disease. Nefron. 1970; 7 (Suppl. 5): 385-388.
15. Рябов С.И., Бондаренко Б.Б. Хроническая почечная недостаточность. Под ред. С.И. Рябова. Л.: Медицина, 1976.
16. Архипов B.B. Классификация хронической почечной недостаточности у детей и подростков. Матер. V Конгресса по детской нефрологии. Воронеж, 2006: 19-20.
17. Игнатова М.С., Гроссман П. Хроническая почечная недостаточность у детей. М.: Медицина, 1986.
18. Смирнов А.В.,Есаян АМ., Каюков И.Г. Хроническая болезнь почек: на пути к единству представлений. Нефрология. 2002; 4: 11-17.
19. Вельтищев Ю.Е., Игнатова М.С. Профилактическая и превентивная нефрология (генетические и экопатогенные факторы риска развития нефропатий): Лекция №34 (Пособие для врачей). М., 1996.
20. Маковецкая ГА., Мазур Л.И., Куликова Н.И. и др. Пути совершенствования специализированной помощи детям с хронической почечной недостаточностью (ХПН) на примере Самарского региона. Матер. V Конгресса по детской нефрологии. Воронеж, 2006: 139-140.
© Маковецкая ГА., 2007
Г.А. Маковецкая
К ВОПРОСУ О ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЯХ ПОЧЕК У ДЕТЕЙ
Кафедра госпитальной педиатрии Самарского государственного медицинского университета, г. Самара, РФ
В статье И.А. Утц и М.Л. Костиной «Концепция хронической болезни почек и тубулоинтерстициальные неф-ропатии в педиатрической нефрологии» подняты, на мой взгляд, две проблемы, которые в какой-то мере независимы. Первая из них касается понимания хронической болезни почек (ХБП) с позиций педиатра, вторая - сущности тубулоинтерстициальных поражений почек.
В данной статье мы выражаем свое отношение к ХБП, а дискуссионные вопросы тубулоинтерстициаль-
ных нефропатий предпочитаем обсудить в последующих публикациях. Мы уже обращались к проблеме ХБП [1].
В настоящее время наблюдается увеличение количества больных с ХПБ, с хронической почечной недостаточностью (ХПН), что связано, как это ни парадоксально звучит, с успехами в лечении детей, с развитием заместительной терапии терминальной ХПН. В связи с ростом числа ХБП возникает много вопросов. В каких
