CC BY
63
Редакционные материалы
К 170-ЛЕТИЮ ОПИСАНИЯ РОБЕРТА ГРЕЙВСА
В.В. Фадеев
В прошедшем 2005 г. исполнилось 170 лет описанию тиреотоксикоза Роберта Грейвса, которое было опубликовано в “London Medical and Surgical Journal” в 1835 г. Это событие не могло остаться без внимания нашего журнала.
Проблема терминологии и истории изучения иммуногенного тиреотоксикоза, без преувеличения, может стать предметом отдельного крупного исследования. Сложно судить, справедливо или нет с исторической точки зрения в настоящее время наиболее широко используется термин “болезнь Грейвса”. На сегодняшний день практически очевидно, что описание Роберта Грейвса было, во-первых, далеко не первым. Во-вторых, его современники, в частности Карл Базедов, сделали более полные описания клинической картины этого заболевания. Наконец, в-третьих, Грейвс не считал причиной описанного им заболевания патологию щитовидной железы, отводя основную роль изменениям со стороны сердца.
Было бы странным предположить, что столь яркая клиническая картина заболевания, диагноз которого зачастую практически очевиден уже при осмотре пациента, была описана только в середине XIX века. Согласно имеющимся свидетельствам, наиболее раннее среди известных описаний, которое может быть отнесено к болезни Грейвса, относится к 1110 г. н. э. К этому времени восходит труд персидского врача Джурджани (Zain al-din Abu-l-Fadail Ismail ibn al-Husain Jurjani) под названием “Сокровища медицины”, в котором, насколько известно, была установлена взаимосвязь зоба и экзофтальма. В 1560 г. француз Амбруаз Парэ (Ambroise Pare; 1510—1590), главный хирург при королях Чарльзе IX и Генрихе III, описывает зоб с экзофтальмом как вариант аневризмы (припухлостью в яремной области, действительно, может быть и зоб, и аневризма). В 1722 г. француз Чарльз де Сент-Ивес (Charles de Saint-Yves; 1667—1733) исследовал пациента с экзофтальмом и сердцебиениями, но не установил связь между двумя этими проявлениями. Аналогичное описание в 1802 г. сделал Джузеппе Флаяни (Guiseppe Flajani; 1741—1808). Речь шла о двух пациентах, по сути, страдающих “мерзебургской триадой” Базедова: зобом, тахикардией и экзофтальмом. Правда, Флаяни не прослеживает какой-либо взаимосвязи между этими находками. Еще одно аналогичное описание в 1800 г. делает Антонио Теста (Antonio Testa; 1756 — 1814).
Пожалуй, совсем не заслуженно забыто имя Калеба Парри (Caleb Hiller Parry; 1755—1822) из Уэльса. В 1786 г. он наблюдал 8 случаев (больше, чем Грейвс и Базедов вместе взятые) сочетания зоба с экзофтальмом и тахикардией. При этом он четко прослеживает обнаруженную закономерность и даже называет свою работу “Увеличение щитовидной железы, сочетающееся с увеличением или трепетанием сердца” (“Enlargement of the Thyroid in connexion with enlargement or palpitation of the heart”). Однако по не вполне понятным причинам эта работа была опубликована только в 1825 г., то есть спустя три года после смерти Парри и за 10 лет до описания Роберта Грейвса. Далее следуют классические работы Грейвса и Базедова.
Роберт Джеймс Грейвс (Robert James Graves; 27.03.1797—20.03.1853) родился и вырос в семье профессора богословия Дублинского университета. В 1818 г. он окончил университет Дублина, после чего на протяжении трех лет обучался медицине в Лондоне, Берлине, Геттингене, Гамбурге и Копенгагене. По свидетельствам современников, Грейвс был блестящим студентом и помимо медицины занимался иностранными языками и журналистикой.
В 1821 г. Грейвс возвращается в Дублин, где получает должность главного врача в госпитале Мита. Кроме того, он работал в дублинского изоляторе и в госпитале для безнадежных больных. В госпитале Мита Грейвс не только практиковал, но и преподавал клиническую медицину, и впервые в университете ввел систему обучения у постели больного. В дальнейшем он получает звание профессора Института медицины Тринити колледжа и учреждает журнал “ The Dublin Journal of Medical and Chemical Science”.
В 1834 г. Грейвс пишет “Клинические лекции”, которые в 1835 г. опубликованы в “London Medical and Surgical Journal”, а также в “London Medical Gazette”. Среди прочих в его сборнике лекций всего на двух страницах (!) написана статья, которая сделала его знаменитым на весь мир — “Palpitation of the heart with enlargement of the thyroid gland” (“Сердцебиение с увеличением щитовидной железы”). В этой статье Грейвс достаточно подробно описывает трех пациентов с сердцебиениями и увеличением щитовидной железы. Он пишет (перевод В.Ф.): “У женщины, 20 лет, развились симптомы, сходные с таковыми при истерии... После того как она пребывала в нервозном состоянии, заметила, что у нее стал час-
515 Dr. Craves9s Clinical Lecturet.
the stomach, Ibis remains in the stomach for viz. enlargement of the thyroid gland; the size
some time and coagulates, the secretions of that of this gland, at all times considerably greater
organ act on it, and change it to a black colour, than natural, was subject to remarkable varia-
in which state it is thrown up. This is the tions in every one of these patients. AVhen
case in yellow fever, and such also was the the palpitations were violent the gland used
origin of the black vomit in the fever of 1827. notably to swell and become distended, having I may observe that in that epidemic, as well all the appearance of being increased in size
as in the present, a cljse inquiry into the his- in consequence of an interstitial and sudden
tory of numerous cases has convinced me that effusion of fluid icto its substance. The swell-
the gastro-tvphus of this country, as well as ing immediately began to subside as the vio.
the yellow fever of warmer latitudes, may arise lence of the paroxysm of palpitation decreased,
spontaneously, and be propagated by con- and during the intervals the size of the gland tagion. This, I believe, is a fact which every remained stationary. Its increase of size and physician who has seen tr.uch of fever has not the variations to which it was liable had the slightest doubt of. We have all repeatedly attracted forcibly the attention both of the seen instances of persons catching cold while patients and of their friends. There was neft the system was in a relaxed or debilitated the slightest evidence of any thing like instate ; we have seen this cold followed by flamination of the gland. One of these ladies, violent feverish symptoms, and we have residing in the neighbourhood of Black Rock, observed these symptoms pass gradually into was seen by Dr. Harvey and Dr. William fever of a typhus character, and capable of Stokes, another of them, the wife of a clergy-being propagated by contagion. So many man in the county of Wicklow, was seen by examples of this have now occurred, that there Dr. Marsh, and the third lives in Grafton-can be no doubt that fever may arise spon- street. The palpitations have in all lasted taneously, that it may become in this way considerably more than a year, and with such sporadic, and. finally,’epidemic. At certain violence as to be at times exceedingly dis-periods it appears to be a matter of very little tressing, and yet there seems no certain consequence, with regard to the mass of society grounds for concluding that organic disease of in general, how many sporadic cases of this the heart exists. In one the beating of the' description may occur, but at other periods, heart could be heard during the paroxysm at and under a certain state of atmosphere, the some distance from the bed, a phenomenon I disease becomes extensively diffused, and as- had never before witnessed, and which strongly sume.s the character of an epidemic. Here each excited my attention and curiosity. She her-individual case proves a centre of contagiun, self, her friends, and Dr. Harvey all testified from which the disease spreads on every side, tire frequency of this occurrence, and said tliat On the other hand, fever inav originate spon* the sound was at times much louder than taneously.. as-umc a typhoid character, and when I examined the patient, and yet I could yet produce no contagion. Recollecting these distinctly hear the heart beating when my ear circumstances, you will be able to reconcile the was distant at least four feet from her chest! conflicting opinions of those who have argued It was the first or dull sound which was thus so hotlv respecting the nature of yellow fever, audible. This fact is well worthy of notice, some asserting that it is always contagious, and when duly considered appears to favour others never. The fact is, that both are right the explanation lately given by Magendie of and both wrong; fever may originate spon- the causes of the sounds produced during the taneously and without contagion, but it may heart’s action, for noiiL of those previously pro-also be produced by contagion, and it may, posed seem to me capable of accounting for a under one class of circumstances, run through sound so loud and sodistiuct. Buttoretnrn toour its course without being communicated to subject. The sudden manner in which the thy-.oihers, whereas under a different state of roid it» the above three females used to increase things each case becomes a centre from which and again diminish in size, and the connexion the disease spreads on every side. In the of this with the state of the heart’s action, are present epidemic of maculated or s|»otted fever, circumstances which may be considered as in-tlie contagious nature of the disease was dicating that the thyroid is slightly analogous strongly exemplified, for more than twenty of in structure to the tissues properly called the students who were in the habit of visiting erectile. It is well known that no part of the the fever wards in the Meath Hospital were body is so subject to increase ire size as the attacked with spotted fever in the course of thyroid gland, and not unfrequently this in-two monlhs. Although the disease was very crease has been observed to be remarkably violent in many, and serious in all, Dr. rapid, constituting the different varieties of Stokes and I lost but one of these students ; bronchocele or .goilre. The enlargement 'of we had everv reason, therefore, to congratulate the thyroid, of which 1 am now speaking, «••r eives on the success of the treatment we seems to be essentially different from goitre employed. 1 shall return to this subject in not attaining a size at all equal to that hereafter. observed in the latter di«ea«e. Indeed this
I have latelv seen three cases <if violent and enlargement deserves rather the name of long continued palpit.i'ious in females, in each hypertrophy, and is at once dislinguish-of which the same 'leculiarity presented iuelf, able from brouchocele by its becoming sta-
Рис. 1. Страница с первым описанием Роберта Грейвса.
тым пульс. Этот частый пульс возникал внезапно, вне зависимости от чего бы то ни было, после чего стал таким постоянно, при этом никогда не был реже 120, а иногда еще чаще. Еще спустя шесть недель стала появляться слабость, она стала бледной и худой. Все это продолжалось на протяжении года... В настоящее время ее глазные яблоки стали увеличены до такой степени, что веки перестали полностью смыкаться во сне, и даже тогда, когда она пыталась активно закрыть глаза. В обычном состоянии белки глаз видны до значительной глубины вокруг всей окружности радужки”.
Грейвс делает акцент на том, что речь идет не о простом зобе, а именно о гипертрофии железы: “Недавно я наблюдал три случая интенсивного и продолжительного сердцебиения у женщин в сочетании с увеличением щитовидной железы. Размер щитовидной железы был всегда больше нормального и отличался во всех случаях. Когда сердцебиение становилось стойким, железа заметно припухала и раздувалась, как будто вследствие интерстициального отека и быстрого поступления в нее жидкости. При уменьшении пароксизмов сердцебиения припухлость железы сразу уменьшалась”.
Грейвс отводит много места описанию пульса, а также сердечным тонам и шумам. Так, он указывает, что у одного из пациентов был столь усилен первый сердечный тон, что его можно было слышать, держа ухо на расстоянии четырех футов от грудной клетки. Грейвс полагал, что увеличение щитовидной железы является вторичным изменением, развивающимся вследствие усиления сердечной деятельности. Так, он пишет: “.Вполне очевидно, что столь выраженное сердцебиение может обусловить припу-хание щитовидной железы. Таким образом, мы можем полагать, что ее увеличение связано с органическим поражением сердца”.
Роберт Грейвс умер в 1853 г. после продолжи -тельной болезни, предположительно сердечной недостаточности. В 1878-м ему был установлен памятник в Дублине. Помимо тиреотоксикоза Грейвс одним из первых описал ангионевротический отек и склеродерму. Кроме того, предложил использовать часы для подсчета пульса, описал и классифицировал различные лихорадочные состояния. Основные труды Грейвса собраны в его “Клинических лекциях”, которые были изданы в 1848 г.
Так почему же обсуждаемое заболевание в настоящее время преимущественно обозначается как болезнь Грейвса? Во-первых, приоритет Грейвса, например, по отношению ко всем забытому Парри связан с тем, что Грейвс был очень известным врачом своего времени и лидером медицинского общества Уэльса. В связи с этим его идеи быстро становились
Рис. 2. Роберт Грейвс (1797—1853).
достоянием широкой медицинской общественности. Лекции Грейвса широко пропагандировал Арманд Труссо (Armand Trousseau; 1801 — 1867), и именно он в 1860 г. впервые предложил использовать термин “болезнь Грейвса”.
Продолжая обсуждать эпонимы, мы сталкиваемся с самой большой, на мой взгляд, несправедливостью, которая лишь частично компенсируется немец-коговорящими странами. Речь, конечно, идет о Карле Базедове, который имел единственный, так сказать, недостаток — он опубликовал свою работу на 5 лет позже Грейвса. Во всем остальном, если базироваться на доступной литературе и оригинальных описаниях Грейвса и Базедова, для термина “болезнь Базедова” значительно больше оснований, чем для термина “болезнь Грейвса”. В первую очередь это связано с тем, что описание Базедова столь подробно и ярко, что его сейчас практически нечем дополнить. Об этом описании хотелось бы сказать значительно больше, но отложим это до 2009 г., когда будет отмечаться 210-летний юбилей Базедова, или до 2010-го — когда его описанию тоже исполнится 170 лет.
“Спор” между Грейвсом и Базедовым решил, как водится, дядя Сэм — после Второй мировой войны официальный язык международного общения в медицинской среде меняется с немецкого на английский, что окончательно определяет более широкое использование термина “болезнь Грейвса”.
Немалую роль в укреплении термина “болезнь Грейвса” сыграла ущербность всех терминов, которые не являлись эпонимами, а их было больше двадцати, начиная от “экзофтальмического зоба” и заканчивая нашим родным “диффузным токсическим”. Все эти термины тем или иным образом включают либо описание щитовидной железы (зоб), либо тиреотоксикоз (токсический, тиреотоксический). Такая ситуация была вполне приемлема до тех пор, пока не был выяснен патогенез заболевания. В 1933 г. Харингтон (С.Я. Наг1^1оп; 1897—1972), впервые описавший структуру и осуществивший химический синтез тироксина, пророчески замечает (будучи при этом англичанином, а не немцем): “В связи с тем, что значение щитовидной железы в развитии этого заболевания остается сомнитель-
ным, судя по всему, лучше избегать термина “экзоф-тальмический зоб”. а использовать термин “болезнь Грейвса”.
Как выясняется в дальнейшем, при болезни Грейвса речь идет не о патологии собственно щитовидной железы, а о системном аутоиммунном процессе, при котором щитовидная железа является одним из органов-мишеней и далеко не единственным. В связи с этим, видимо, стало очевидным, что использование более широкого термина “болезнь” для обозначения этого заболевания оправданно. Хотя нельзя исключить, что уже достаточно скоро появится и станет общепринятым какой-то другой термин, поскольку изучение иммунологии болезни Грейвса происходит достаточно интенсивно и плодотворно.
