CC BY
60
© Никулина Н.Н., 2009
УДК 616.12-005.4-036.2(470.313)
ИЗУЧЕНИЕ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ОСТРОЙ ИБС И СМЕРТНОСТИ ОТ ОСТРОЙ ИБС В г. РЯЗАНИ НА ПРИМЕРЕ ЖЕЛЕЗНОДОРОЖНОГО РАЙОНА: МЕТОДОЛОГИЯ И ПЕРВЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
Н.Н.Никулина
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова
Среди населения численностью 81 841 человек в течение 6 месяцев активно выявлялись нефатальные и фатальные случаи острой ИБС на основании анализа амбулаторных карт, историй болезни, отчетов скорой медицинской помощи, актов гражданского состояния, протоколов аутопсии и симптомов, предшествовавших смерти. По уточненным данным, сердечнососудистая смертность составила 57,4% от общей смертности среди лиц > 18 лет (вместо статистических 61,1%, р>0,05), ИБС как причина смерти не подтвердилась в 29,1% случаев (р<0,01). Уточненная смертность от острых форм ИБС превысила статистические показатели в 2,4 раза (р<0,001) за счет выявления случаев догоспитальной смертности, достигшей 61,1% (по данным статистики - 19,0%, р<0,001).
Результаты исследования показали гипердиагностику ИБС в качестве причины смерти при значительном занижении смертности от острых форм ИБС, особенно на догоспитальном этапе.
Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, смертность, сердечнососудистая недостаточность.
Медико-социальная значимость и высокая стоимость лечения ИБС, особенно ее острых форм, определяют целесообразность получения информации о
распространенности ИБС и смертности при данной патологии.
В России до настоящего момента основой статистической базы по ИБС является отчетная документация лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) первичного звена, регистрирующая заболевание по факту обращения или смерти и формирующая т.н. «prevalence of self-reported cases» [12]. По тому же принципу построены и Регистры инфаркта миокарда (ИМ) или острого коронарного
синдрома (ОКС).
Сложившиеся стереотипы формирования статистической информации
приводят к тому, что в настоящее время имеет место ряд противоречий. В частности, при высокой распространенности в России ИБС в целом (6158, 8 на 100 000) ИМ диагностируется только в 141,6 случаях на 100 000 населения [3]. Если сравнить с экономически развитыми странами, например США, население нашей страны страдает ИБС в 10,3 раза чаще, чем жители США, но при этом в 2,1 раза реже переносит ИМ [3,4,12,13]. Следует отметить, что и смертность от ИМ в РФ (45,4 на 100 000) ниже, чем в США (50,9 на 100 000) несмотря на
сверхсмертность от сердечно-сосудистых заболеваний в целом (864,8 на 100 000) и ИБС в частности (426,5 на 100 000) [2,6,12,13,].
Таким образом, актуальным представляется уточнение истинной распространенности ИБС, в том числе ее острых форм, и смертности от данных заболеваний.
Материалы и методы
В эпидемиологическое поперечное исследование включено население Железнодорожного района г.Рязани общей численностью 81 841 человек (из них 61 217 человек (74,8%) > 18 лет). Период наблюдения составил 6 месяцев: с 1 марта 2007 года по 31 августа 2007 года.
Активное выявление случаев острой ИБС проводилось одновременно по трем направлениям: 1)госпитальное -регистрировались случаи ОКС, по поводу которого больные, проживающие на территории Железнодорожного района г.Рязани, были госпитализированы независимо от территориальной расположенности стационара; 2)амбулаторное - активно выявлялись случаи ОКС, при которых госпитализация по каким-либо причинам выполнена не была; 3)анализ внегоспитальной смертности -на основании данных ЗАГСа и поликлиник регистрировались все случаи смерти (независимо от ее причины) среди изучаемого населения. В последующем каждый случай коллегиально анализировался с целью подтверждения или уточнения причины смерти.
Результаты и их обсуждение
За 6 месяцев наблюдения среди изучаемого населения умерло/погибло 547 человек, из них 284 (51,9%) мужчины (средний возраст 64,8 лет, 95% ДИ 34,4-95,2 года) и 263 женщины (средний возраст 75,0 лет, 95% ДИ 48,3-101,7 лет). При условии, что смертность сохранится на прежнем уровне во втором полугодии наблюдения, общая смертность лиц > 18 лет за год составит 1787,2 на 100 000 взрослого населения. С учетом детской и подростковой смертности (1,6% от общей смертности [4,6]) это эквивалентно общей смертности 1358,7 на 100 000 населения.
В 30,7% случаев умершим/погибшим было проведено патолого-анатомическое исследование или судебно-медицинская экспертиза, при этом частота аутопсий умерших в стационаре и вне ЛПУ существенно не различалась - 28,3% и 31,3% соответственно (р>0,05).
На первом этапе был проведен анализ причин смерти согласно медицинским свидетельствам о смерти (форме 106/у-98), выявивший следующие закономерности.
Лидирующее место (61,1%) среди причин смерти лиц >18 лет ожидаемо заняли сердечно-сосудистые заболевания, второе (17,0%) - онкологические заболевания, третье (6,9%) - травмы, отравления и другие внешние причины (рис. 1).
□ Болезни системы кровообращения (100-199)
ЕЭ Новообразования (С00-С97, Б00-Б48)
0 Травмы, отравления, внешние причины (800-Б99, Т00-Т98, У01-У99, Ш00-Ш99, Х00-Х85, У09-У98)
□ Болезни органов пищеварения (К00-К93)
0 Болезни органов дыхания (100-199)
□ Инфекционные и паразитарные заболевания (А00-А99, В00-В99)
В Болезни эндокринной системы (Б00-Б90)
□ Психические расстройства и расстройства поведения (Б00-Б09)
Н Врожденные аномалии (Р00-Р99)
■ Болезни органов мочеполовой системы (Ы00-Ы99)
□ нет данных (К.99)
Рис. 1. Структура общей смертности населения Железнодорожного района г.Рязани (по данным Медицинских свидетельств о смерти). п=547.
В абсолютных цифрах сердечно-сосудистая смертность среди лиц 18 лет и старше составила 1094,5 на 100 000 взрослого населения. С учетом частоты сердечно-сосудистой смертности в детском и подростковом возрасте [4,6], это эквивалентно 823,5 случаев на 100 000 населения, или 59% от общей смертности всех возрастных групп населения.
Основу (95%) сердечно-сосудистой смертности (рис.2) определяют только две группы заболеваний: ИБС (134 случая, 40,1%) и цереброваскулярная болезнь (184 случая, 55,1%).
4%
3%
43%
2%
18%
8%
1%
■ Инфаркт миокарда (121-122)
■ Другие формы острой ИБС (124)
□ Хроническая ИБС, уточненная (І25.1-І25.2)
0 Другие формы хронической ИБС
□ Хроническая ИБС неуточненная с гипертензией
(125.9)
□ Генерализованный и неуточненный атеросклероз
(170.9)
□ Уточненные формы инсульта (І60-І63)
□ Инсульт, неуточненный как кровоизлияние или инфаркт (І64)
□ Другие церебровасулярные болезни (І67)
^ Болезни сосудов (І70-І89)
□ Легочная эмболия (І26)
ЕИ Кардиомиопатии (І41-І43)
И Болезни эндокарда, миокарда, перикарда (І30-І43)
□ Артериальная гипертензия (І10-І15)
ВЗ Сердечная недостаточность (І50)
Рис. 2. Структура сердечно-сосудистой смертности населения Железнодорожного района г.Рязани (по данным Медицинских свидетельств о смерти). п=344.
Согласно данным официальной статистики за 6 месяцев наблюдения среди населения Железнодорожного района г.Рязани зарегистрировано 35 случаев нефатального ИМ, 13 случаев фатального ИМ (12 зарегистрировано в стационаре, в том числе при проведении аутопсии, 1 случай - в поликлинике) и 10 смертей от других острых форм ИБС (рис. 3).
60 п
50
40 -
§ 30
20 -10 -0
Статистические
данные
х32>
Результаты
исследования
□ Острые формы ИБС, выявленные по результатам исследования
! Другие острые формы ИБС (124) - учтены статистически
3 Фатальный ИМ (121-122) -учтен статистически
Рис. 3.Смертность от острых форм ИБС: сопоставление данных статистики и результатов исследования.
Доля ИМ в структуре смертности от ИБС оставила 9,7%, или 117,3 случаев на 100 000 населения в год, или 156,8 случаев ИМ на 100 000 взрослого населения в год. Умирает от ИМ 27% больных, из них 7,6% - на догоспитальном этапе.
Острые формы ИБС в целом составили 17,2% от смертности при ИБС. Остальные 82,8% приходятся на хронические и «неуточненные» формы ИБС. Внегоспитальная смертность при острых формах ИБС достигает 19,0%.
В 77% случаев сердечно-сосудистая смерть не была подтверждена патологоанатомическим исследованием или судебно-медицинской экспертизой, причем в 65% из них диагноз был установлен врачом поликлиники, который мог не видеть больного неопределенно долгое время (рис.4).
■ Диагноз установлен по результатам аутопсии
□ Диагноз установлен врачом стационара без проведения аутопсии
□ Диагноз установлен врачом поликлиники без проведения аутопсии
Рис. 4. Условия диагностики сердечно-сосудистых заболеваний как причины смерти. п=344.
В 76% случаев смерти вне ЛПУ вызывалась СМП, тем не менее диагноз врача СМП не имел существенного значения при установлении первичной причины смерти. В частности, в 14,5% от всех вызовов врач СМП диагностировал не сердечно-сосудистое заболевание, еще в 3,6% - ОКС или внезапную сердечную смерть, однако, во всех этих случаях в качестве первичной причины смерти была указана «хроническая ИБС неуточненная» (шифр согласно Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) [7,8] был указан 125.9) или «инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт» (164). Ни в одном случае не была выполнена аутопсия.
Из 285 случаев сердечно-сосудистой смерти вне ЛПУ лишь у 67 (23,5%) умерших была выполнена судебно-медицинская экспертиза, по результатам которой ИБС как первоначальная причина смерти была установлена в 46 случаях (68,7% аутопсий): в 44 случаях - хронические формы ИБС («атеросклеротическая болезнь сердца» (125.1) или «другие формы хронической ИБС» (125.8)), в 1 случае
- «другие формы острой ИБС» (124.8) и еще в одном случае - «острая ИБС неуточненная» (124.9). Диагноз ИМ по результатам проведения вскрытия среди умерших вне ЛПУ не был диагностирован ни в одном случае.
На следующем этапе для всех случаев смерти был проведен анализ по уточнению причины смерти, который выявил следующее.
Во-первых, анализ 101 случая смерти от хронических форм ИБС показал, что в 15,8% в качестве причины смерти с высокой долей вероятности имело место не сердечно-сосудистое заболевание, в 21,8% - ОКС, внезапная сердечная смерть. В 23 случаях (22,8%) можно предполагать, что первоначальной причиной смерти явилась декомпенсация ХСН. Однако, в России ХСН указывается в рубрике диагноза «осложнения основного заболевания», а следовательно формально не может рассматриваться как первоначальная причина смерти, которой должно соответствовать нозология, указанная в рубрике «основное заболевание». В
результате, во всех 23 случаях смерти от ХСН врачи, выполнив инструкции [1,6,911], указали и зашифровали по МКБ-10 не ХСН, а основное заболевание, т.е.
хроническую ИБС. В остальных 39,6% случаев имеющаяся информация по объективным причинам не подлежит анализу по уточнению причины смерти.
Во-вторых, был проанализирован 131 случай смерти от «инсульта, не уточненного как кровоизлияние или инфаркт» (I64). Ни в одном из этих случаев не было направления на патолого-анатомическое или судебно-медицинское исследование. Клиника острой недостаточности мозгового кровообращения имела место менее чем в половине случаев (46,6%). В 3,0% была высоковероятна не сердечно-сосудистая причина смерти, в 3,8% - ОКС или внезапная сердечная смерть. И наконец, еще в 46,6% случаев не было ни симптомов инсульта, ни какого-либо другого заболевания.
В-третьих, было зарегистрировано 5 случаев выявления при аутопсии признаков острой ИБС, но шифр был указан по осложнению основного заболевания («сердечная недостаточность неуточненная», I50.9) или как
хроническая ИБС (I25.1-I25.2), а в одном случае в акте о смерти был указан шифр R99 («другие неточно обозначенные и неуточненные причины смерти»).
Таким образом, уточнение причин смертельных исходов выявило более низкий уровень смертности от болезней системы кровообращения: 314 случаев вместо 334 случаев зарегистрированных статистически (57,4% от общей смертности среди лиц > 18 лет вместо 61,1%, р>0,05). В 29,1% случаев имел место необоснованный диагноз ИБС как причины смерти (95 случаев вместо официальных 134, р<0,01). С другой стороны, было выявлено 32 высокодостоверных случая смерти от острых форм ИБС вне ЛПУ. С учетом этого обстоятельства уровень смертности от острых форм ИБС увеличился в 2,4 раза (55 случаев вместо зарегистрированных статистически 23, р<0,001). Доля догоспитальной смертности в структуре смертности от острых форм ИБС увеличилась до 61,1%, что существенно превышает данные статистики (19,0%, р<0,001). Также значительно изменилась структура смертности от ИБС в целом - по уточненным данным почти в половине случаев (46,6%) она обусловлена острыми формами ИБС.
Выводы
Во-первых, зарегистрирована низкая частота (30,7%) проведения аутопсий, что существенно ограничивает получение достоверных эпидемиологических данных, так как минимальный процент вскрытий, позволяющий объективно анализировать данные смертности не должен быть ниже 33-35% [1].
Во-вторых, выявлена высокая догоспитальная смертность от острых форм ИБС (61,1% вместо официальных 19,0%, р<0,001), что смещает приоритеты оптимизации оказания медицинской помощи на догоспитальный этап.
В-третьих, проведенный анализ показал необоснованно частое использование диагноза ИБС качестве первоначальной причины смерти, что во многом обуславливает тенденцию к завышению показателей сердечно-сосудистой смертности.
ЛИТЕРАТУРА
1.Автандилов Г.Г., Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. Оформление диагноза / Г.Г. Автандилов, О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский // М.: Медицина, 2004. - 304 с.
2.Европейский союз и Россия. Статистические сопоставления 1995-2005: Стат. сб. / Росстат - М., ИИЦ «Статистика России», 2007 - 216с.
3.Заболеваемость населения России в 2006 году. Статистические материалы. Часть
II. Москва, 2007 - 172с.
4.Здравоохранение Рязанской области 2007. Статистический сборник. Рязань, 2007
- 172с.
5.Медико-демографические показатели Российской Федерации - 2006 год. Статистические материалы. Москва, 2007 - 188с.
6. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Т.: Сборник инструкций. - Женева: ВОЗ, 1995 -179с.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Т.1 (ч.1). - Женева: ВОЗ, 1995. - 698с.
8.Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10-й пересмотр. Т.1 (ч.2). - Женева: ВОЗ, 1995. - 633с.
9.Приказ МЗ РФ №170 от 27.05.1997г. «О переходе органов и учреждений здравоохранения РФ на МКБ-10».
10.Приказ МЗ РФ №241 от 07.08.1998г. «О совершенствовании медицинской документации, удостоверяющей случаи рождения и смерти в связи с переходом на МКБ-10».
11.Приказ МЗ РФ №398 от 04.12.1996г. «О кодировании (шифровке) причин смерти в медицинской документации».
12.Heart disease and stroke statistics - 2007 Update: A Report from the American Heart Association Statistics Committee and stroke Statistics Subcommitte / Rosamond W. et al. // Circulation. 2007;115:e69-e171.
13.National Vital Statistic Reports, Vol.55, No. 19, August 21, 2007. cdc.gov/nchs.
THE STUDY OF ACUTE CHRONIC HEART DISEASE PREVALENCE AND MORTALITY IN
RYAZAN BY THE EXAMPLE OF ZHELEZNODOROZHNIY REGION
N.N.Nikulina
The fatal and nonfatal cases of acute CHD were actively revealed among 81 841 population for 6 months by review of medical out-patient cards, hospital medical histories, ambulance reports, acts of civil status, autopsy reports and premortal symptoms. The specified cardiovascular mortality amounted 57.4% of adults (>18years) mortality (vs statistical level of 61.1%, p>0.05). CHD as cause of death was not confirmed in 29.1% cases (p<0.01). As a result of detection of acute CHD induced out-ofhospital deaths the specified acute CHD death-rate exceeded the statistic level in 2.4 times (p<0.001) and out-of-hospital mortality mounted to 61.1% (statistic rate - 19.0%).
The study results revealed the overdiagnosis of CHD as cause of death with significant depreciation of acute CHD death-rate, especially in out-of-hospital death cases.
8
