CC BY
31
50 НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА №2(51) 2018
УДК 616.711.1-089.843
Е.И. Слынько (д.м.н.), А.С. Нехлопочин
Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, г. Киев, Украина
ИЗУЧЕНИЕ ДИНАМИКИ ИЗМЕНЕНИЯ СЕГМЕНТАРНОГО КИФОЗА ОПЕРИРОВАННОГО СЕГМЕНТА ПРИ ВЕНТРАЛЬНОМ СУБАКСИАЛЬНОМ
ЦЕРВИКОСПОНДИЛОДЕЗЕ
Травматическое повреждение шейного отдела позвоночника является одним из наиболее тяжелых видов повреждения опорно-двигательного аппарата человека, что обусловлено значительным процентом функциональных нарушений в отдаленном периоде. При оперативном лечении при травме субаксиального уровня шейного отдела могут применяться различные типы стабилизирующих систем.
Цель: оценка стабилизирующих возможностей систем для вентрального субаксиального спондилодеза различных типов оснований показателя сегментарного кифоза оперированного сегмента у пациентов с травматическим поражением шейного отдела позвоночника.
Материалы и методы: проведен анализ рентгенограмметрических показателей шейного отдела позвоночника 70 пациентов, перенесших вентральный субаксиальный спондилодез в связи с травматическим повреждением. В зависимости от типа имплантированной системы, которая выполняла функцию замещения тела позвонка и стабилизации оперированного сегмента, пациенты разделены на 2 группы. У первой группы пациентов применялось сочетание вертикального цилиндрического сетчатого импланта типа Mesh с ригидностью вентральной пластины, во второй - телескопический протез тела позвонка, интегрированный с вентральными фиксаторами. Оценивались сроки наблюдения: до оперативного вмешательства, через 4-6 дней после оперативного вмешательства, и через 3, 6 и 12-18 месяцев.
Результаты. Полученные данные демонстрируют, что общая потеря достигнутой коррекции на всем протяжении послеоперационного периода у пациентов первой группы составила 2,780, а второй: 0,730. При этом, в первой группе уменьшение интенсивности потери коррекции наблюдается к сроку 12-18 месяцев, а во второй группе уже с 6 месяцев динамика убедительно регрессирует.
Вывод: приведенные данные демонстрируют преимущества применения моноконструкции при вентральных декомпрессивно-стабилизирующих вмешательствах на шейном отделе, благодаря максимальному сохранению интраоперационно достигнутой коррекции сагиттального профиля шейного отдела позвоночника. Ключевые слова: травма шейного отдела позвоночника, вентральный цервикоспондилодез, сегментарный кифоз, стабилизирующая система.
Введение.
Травматическое поражение шейного отдела позвоночника (ШОП) является одним из наиболее тяжелых видов повреждения опорно-двигательного аппарата человека, сопровождается значительным уровнем летальности, стабильно высокими показателями инвалидизации, что определяет проблему не только как медицинскую, но и социально значимую [1, 2]. В настоящее время разработаны и успешно применяются в клинической практике методы хирургической коррекции травматических повреждений ШОП, направленные на декомпрессию невральных структур позвоночного канала, стабилизацию поврежденного позвоночно-двига-тельного сегмента и восстановление сагиттального профиля шейного отдела позвоночника [3, 4]. Для достижения поставленной задачи в арсенале практикующего хирурга-вертебролога имеется достаточно широкий спектр различных стабилизирующих систем, которые условно можно разделить на две группы: телозамещающие конструкции, требующие дополнительной фиксации вентральной пластиной и телозамещающие конструкции, интегрированные с вентральной пластиной [5, 6].
Примером системы первого типа является широко используемая в современной нейрохирургии и травматологии комбинация вертикального цилиндрического сетчатого импланта типа Mesh с ригидной вентральной пластиной, клиническая эффективность которой доказана рядом фундаментальных работ отечественных исследователей [7, 8].
Ко второму типу имплантируемых конструкций, как правило, относятся телозамещающие системы, имеющие телескопический механизм раздвижения, реализованный различными конструктивными решениями. Подобные конструкции сочетают в себе телозамещающую и стабилизирующую функции [9, 10].
Анализ литературных данных демонстрирует достаточно противоречивые мнения относительно преимущества либо недостатков применения моноконструкции либо комбинации двух различных систем [11, 12]. При этом, если функциональные преимущества телескопических конструкций в аспекте оптимального дозируемого восстановления сагиттального контура оперированного позвоночника не вызывают сомнений, то вопрос о надежности фиксации и эффективности спондилодеза остается
А.С. Нехлопочин, email: AlexeyNS@gmail.com
спорным и требует дальнейшего как клинического, так и биомеханического изучения.
Целью представленной работы явилась оценка стабилизирующих возможностей систем для вентрального субаксиального спондилодеза различных типов на основании показателя сегментарного кифоза (СК) оперированного сегмента у пациентов с травматическим поражением ШОП.
Материалы и методы: проведен анализ рент-генограмметрических показателей шейного отдела позвоночника 70 пациентов, перенесших вентральный субаксиальный спондилодез в связи с травматическим повреждением и находившихся на лечении в клинике патологии спинного мозга и позвоночника Института нейрохирургии им. акад. А. П. Ромода-нова НАМН Украины.
Всем пациентом проведено оперативное вмешательство в объеме резекции тела компремированно-
го позвонка, ревизии и декомпрессии позвоночного канала, вентрального межтелового корпородеза. В зависимости от типа использованной во время оперативного вмешательства телозамещающе-стабили-зирующей системы пациенты разделены на 2 группы (табл. 1). У первой группы пациентов применялось широко распространенная в клинической практике комбинация вертикального цилиндрического сетчатого импланта (Mesh) в сочетании с ригидной вентральной пластиной (рис. 1А). Во вторую группу вошли пациенты, межтеловой корпорадез которым осуществлялся с применением телескопического те-лозамещающего импланта (ТЗИ), интегрированного с вентральными фиксаторами (рис. 2Б). Вентральная пластина и ТЗИ фиксировались монокортикальными винтами без дополнительной блокировки по 2 в тела выше- и нижележащих позвонков, смежных с резецированным.
Рисунок 1 - Примеры компьютерных томограмм после комбинации Mesh и вентральной
Хирургическое лечение всем пациентам выполнялось на фоне общей поликомпонентной анестезии с оротрахеальной интубацией. Доступ к телам позвонков производился по классической методике Смитт-Робинсона. Резекция тела поврежденного позвонка проводилась с применением высокоскоростных фрез. Выполнялось тотальное удаление межпозвонковых дисков, смежных с резецированным позвонком. Задняя продольная связка в случае отсутствия видимых повреждений и необходимости ревизии резервных пространств не резецировалась. Перед установкой как Mesh, так и ТЗИ плотно заполнялись фрагментами костной ткани, которые при необходимости дополнялись гранулами гидрок-сиаппатитной керамики. Размеры имплантируемого
выполнения межтелового корпорадеза с использованием ригидной пластины (А) либо ТЗИ (Б)
Mesh, вентральной пластины, а также степень раз-движения ТЗИ определялась интраоперационно на основании рентгенконтроля с формированием СК в диапазоне от -50 до -30. После контроля гемостаза рана ушивалась наглухо, не дренировалась. Ни в одном случае как ранние, так и отдаленные ин-фекционно-воспалительные послеоперационные осложнения не зарегистрированы. В зависимости от степени выраженности неврологических расстройств пациенты реабилитированы в положение "стоя" либо "сидя" на 2-4 сутки после проведенного хирургического лечения. Шейный отдел фиксирован жестким головодержателем типа Филадельфия в течение 2 месяцев.
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№2(51) 2018
Таблица 1
Краткая характеристика изучаемых группа пациентов
Группа Тип фиксации Количество пациентов Тип повреждения по Argenson Частота выпавших сроков наблюдения
A B C
I Mesh + вентральная пластина 38 14 11 13 10,5%
II Телозамещаю-щий имплант 32 11 10 11 8,3%
Оценка показателя СК осуществлялась по данным спондилограмм либо компьютерных томограмм (при наличии) в сроках: до оперативного вмешательства, по данным интраоперационного рентгенконтроля, через 4-6 дней после оперативного вмешательства, при контрольных осмотрах через 3, 6 и 12-18 месяцев после хирургического лечения.
СК определялся как угол Кобба между замыкатель-ными пластинами позвонков, смежных с резецированным (рис. 2) [13]. Положительные значения характеризовали кифотическую деформацию, а отрицательные, соответственно, степень выраженности лордоза.
Рисунок 1 - Схема измерения угла Кобба. Перелом тела С5 позвонка (Дгде^оп ДП). СК = 190
Первый послеоперационный рентгенологический контроль во всех случаях выполнялся после полной либо частичной вертикализации пациента с целью оценки эффективности стабилизации при восстановлении осевой нагрузки на оперированный сегмент.
У пациентов, включенных в исследование, в пределах анализируемых сроков наблюдения не зарегистрированы деформация, миграция либо фрагментация стабилизирующей системы, либо какого-либо ее элемента. Повторные оперативные вмешательства не выполнялись.
Статистический анализ проведен путем проверки нормальности распределения анализируемого показателя в каждой из групп на всех сроках наблюдения с применением критерия Колмогорова-Смирнова. При этом, статистически значимых отклонений не выявлено, что позволило интерпретировать достоверность отличия используя ^ критерий Стюдента.
Результаты и обсуждение: После проведение рентгенограмметрических измерений и статистиче-
ской обработки данных получены следующие результаты (табл. 2).
Анализируя полученные данные необходимо отметить, что в предоперационном периоде у обеих групп пациентов наблюдается значительная ки-фотическая деформация поврежденного сегмента, среднее значение СК для обеих групп пациентов составило более 110, отличия между группами не определяются (Р = 0,895). При этом, ввиду того, что работе анализировались различные по механизму и характеру повреждения, диапазон зарегистрированных значений СК достаточно широк: от 20до 230 в первой группе и от 50 до 230 во второй.
Дальнейший анализ позволяет выявить сходную тенденцию изменения исследуемого показателя у обеих групп пострадавших. Так, интраоперацион-ные рентгенограммы демонстрируют значительное изменение СК, что обусловлено проведенной коррекцией и восстановлением сагиттального профиля травмированного отдела позвоночника. Во всех случаях значения СК отрицательны, что свидетельствует о восстановлении естественного лордоза.
Показатель СК на данном сроке наблюдения статистически идентичен в обеих группах (Р = 0,89), при этом следует отметить, первая группа пациентов характеризуется значительно большей, в сравнении со второй, дисперсией анализируемого показателя. Это
очевидно обусловлено тем, что телескопический имплант позволяет выполнять более дозированную коррекцию и добиваться оптимальных параметров сагиттального профиля.
Таблица 2
Результаты рентгенограмметрической оценки показателя сегментарного кифоза
Тип фиксации Срок наблюдения Средняя величина сегментарного кифоза, градусы P1 P2 P3
M m
-а До операции 11,6546 0,83975 - - -
л п а; а Интраоперационно -3,6605 0,24736 <0,00001 - -
н ь рана П/о 4-6 дн -2,9316 0,23605 0,03633 0,03633 -
£ * в П/о 3 мес -2,1273 0,25964 0,02471 0,00006 -
Mesh + П/о 6 мес -0,9793 0,23259 0,00186 <0,00001 -
П/о 12-18 мес -0,8821 0,23452 0,76977 <0,00001 -
До операции 11,8131 0,83923 - - 0,89508
Интраоперационно -3,6218 0,08433 <0,00001 - 0,89089
s П/о 4-6 дн -3,3281 0,08994 0,02027 0,02027 0,14711
m l— П/о 3 мес -3,1444 0,09235 0,16172 0,00033 0,00123
П/о 6 мес -2,9160 0,09214 0,08653 <0,00001 <0,00001
П/о 12-18 мес -2,8960 0,09958 0,88342 <0,00001 <0,00001
Примечание: М - математическое ожидание; т - стандартная ошибка среднего; Р - уровень значимости ^критерия: Р1 - достоверность отличия каждого срока наблюдения от предыдущего; Р2 - достоверность отличия каждого срока наблюдения от интраоперационных показателей; Р3 - достоверность отличия между группами в пределах одного срока наблюдения.
Весьма значительная потеря достигнутой коррекции наблюдается в сроке наблюдения 4-6 дней с момента операции, что является закономерным результатом восстановления осевой нагрузки на шейный отдел позвоночника, так как к этому моменту все пациенты были вертикализированы. Рентгенологически данный срок характеризуется более глубоким погружением зубцов торцевых поверхностей конструкций в замыкательные пластины позвонком, смежных с резецированным и, как результат, более равномерным распределением нагрузки по всей площади контакта телозамещающей системы с костной тканью. Подобная картина отмечается у всех наблюдаемых пациентов, при этом потеря достигнутой коррекции в первой группе составила 0,45 град (Р<0,0001), а во второй - 0,37 град (Р<0,0001). Отличия между группами на данном этапе статистически не достоверны (Р = 0,23).
Последующие сроки наблюдения характеризуются продолжающейся потерей достигнутой коррекции, выраженность которой, однако, различна у
исследуемых групп. К 3 месяцам в первой группе СК увеличился на 0,80 (Р=0,036) и составил -2,930, в то время как во второй всего на 0,30 (Р=0,02) определив СК -3,330. На этом этапе впервые в послеоперационном периоде абсолютные значения СК двух групп пациентов статистически достоверно отличаются (Р = 0,0012).
К 6 месяцам послеоперационного периода вышеописанная динамика потери интраоперационной коррекции сохраняется. Так, в первой группе, по сравнению с предыдущем сроком наблюдения потеря коррекции составила 1,150 (Р = 0,002), в то время как во второй - 0,220 (Р = 0,09). Отличия между группами достоверны при Р<0,0001.
К сроку 12-18 месяцев наблюдения в обеих группах динамика анализируемого показателя определяется на уровне статистической погрешности. Для первой и второй группы Р составляет 0,77 и 0,88 соответственно. Отличия между группами сохраняются на уровне Р<0,0001.
НЕЙРОХИРУРГИЯ И НЕВРОЛОГИЯ КАЗАХСТАНА
№2(51) 2018
Подводя итоги, следует отметить, что общая потеря достигнутой коррекции на всем протяжении послеоперационного периода у пациентов первой группы составила 2,780, а второй - 0,730. При этом, если во второй группе уже к сроку 3 месяца СК нарос всего на 0,480, а в последующих сроках динамика убедительно регрессировала, то в первой группе уменьшение интенсивности потери коррекции наблюдается только к 12-18 месяцам. Этот факт убедительно свидетельствует в пользу того, что применение моноконструкции обеспечивает более жесткую фиксацию оперированного сегмента и как результат уменьшает микроподвижность в системе "зубцы
торцевых поверхностей - замыкательная пластина" и исключает травмирование костной ткани и дальнейшее пролабирование системы в тело позвонка, смежного с резецированным.
Заключение: приведенные данные убедительно свидетельствуют от том, что применение моноконструкции при вентральных декомпрессивно-ста-билизирующих вмешательствах на ШОП позволяет обеспечить более стабильную фиксацию в сравнении с применением двух раздельных систем и способствует максимальному сохранению интрао-перационно достигнутого сагиттального профиля шейного отдела позвоночника.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Yadollahi M., Paydar S., Ghaem H. et al. Epidemiology of Cervical Spine Fractures // Trauma Mon. - 2016. -Vol. 21, № 3. - P. e33608.
2. Wang H., Xiang Q., Li C., Zhou Y. Epidemiology of Traumatic Cervical Spinal Fractures and Risk Factors for Traumatic Cervical Spinal Cord Injury in China // J. Spinal Disord. Tech. - 2013. - Vol. 26, № 8. - P. E306-E313.
3. Elder B.D., Lo S.-F., Kosztowski T.A. et al. A systematic review of the use of expandable cages in the cervical spine // Neurosurg. Rev. - 2016. - Vol. 39, № 1. - P. 1-11.
4. Feuchtbaum E., Buchowski J., Zebala L. Subaxial cervical spine trauma // Curr. Rev. Musculoskelet. Med. - 2016. - Vol. 9, № 4. - P. 496-504.
5. Нехлопочин А.С. Телозамещающие эндопротезы для переднего спондилодеза: обзор литературы // Хирургия позвоночника. - 2015. - Т. 12, № 2. -С. 20-24.
6. Радченко В.А., Попсуйшапка К.А. Спондилодез при повреждениях позвоночника // Травма. -2011. - Т. 12, № 1. - С. 84-86.
7. Барыш А.Е., Брузницкий Р.И. Передний межтело-вой цервикоспондилодез с применением вертикальных цилиндрических сетчатых имплантатов // Ортопедия, травматология и протезирование. - 2010. - № 4. - С. 50-55.
8. Корж Н.А., Барыш А.Е. Передний межтеловой спондилодез пластинами в хирургическом лече-
нии повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника // Вкник ортопеди, травматологи та протезування. - 2005. - № 1. - С. 67-69.
9. Слынько Е.И., Вербов В.В., Соколов В.В. и др. Хирургическая техника вентральной декомпрессии спинного мозга с корпородезом телескопическими устройствами // УкраТнський нейрохiрур-пчний журнал. - 2005. - № 4. - С. 63-71.
10. Нехлопочин А.С. Сравнительный анализ конструктивных характеристик телозамещающих эндопротезов для переднего спондилодеза // Хирургия позвоночника. - 2015. - Т. 12, № 3. - С. 8-12.
11. Cabraja M., Abbushi A., Kroppenstedt S., Woiciechowsky C. Cages with fixation wings versus cages plus plating for cervical reconstruction after corpectomy - is there any difference? // Cent. Eur. Neurosurg. - 2010. - Vol. 71, № 2. - P. 59-63.
12. Hart R., Gillard J., Prem S. et al. Comparison of stiffness and failure load of two cervical spine fixation techniques in an in vitro human model // J. Spinal Disord. Tech. - 2005. - Vol. 18, Suppl. 1. - P. S115-S118.
13. Silber J.S., Lipetz J.S., Hayes V.M., Lonner B.S Measurement variability in the assessment of sagittal alignment of the cervical spine: a comparison of the gore and cobb methods // J. Spinal Disord. Tech. -2004. - Vol. 17, No 4. - P. 301-305.
Е.И. Слынько (м.г.д.), А.С. Нехлопочин
Украина MF¥A Ромоданов А.П. атындагы нейрохирургия институты, Киев к,., Украина
ВЕНТРАЛДЫ СУБАКСИАЛДЫК ЦЕРВИКОСПОНДИЛОДЕЗ КЕЗ1НДЕ ОТА ЖАСАЛfАН СЕГМЕНГПЦ СЕГМЕНТТ1К КИФОЗЫНЬЩ 0ЗГЕРУ ДИНАМИКАСЫН ЗЕРТТЕУ
Омыртканыц мойын бeлiri Yшiн травматикалык жаракат TÍpeK-кимыл жYЙесi закымдарыныц ец ауыр тYрлерiнiк 6ipi болып табылады, бул узак мерзiмдi функционалдык бузылыстардыц айтарлыктай пай-ызына байланысты. Мойын бeлiмiнiн закымдануы кезiндегi хирургиялык емдеу кезтде турактанды-рушы жYЙелердiк алуан тYрлерi пайдаланылуы мYм-кiн.
Мацсаты: омыртканыц мойын бeлiriнiн трав-матикалык закымдануы бар наукастардыц ота жа-салFан сегменттщ сегменттiк кифоз индеканщ эр тYрлi непздернщ вентралды субаксиалдык спонди-лодезi Yшiн жYЙелердiк турактандырушы мYмкiндiк-терiн баFалау.
Материалдар мен эд'{стер: травматикалык жаракат салдарынан вентралды субаксиалдык спон-дилодез жасалFан 70 наукас бойынша омыртканыц мойын бeлiriнiн рентген-грамметриялык керсет-кiштерге талдау жYргiзiлдi. Омыртка денесiн алма-стыру жэне ота жасалFан сегменттi турактандыру функциясын орындайтын имплантацияланFан жYЙ-енщ тYрiне байланысты пациенттер 2 топка белЫдК Наукастардыц бiрiншi тобында вентралды пластина
levgenii I. Slynko, Alexey S. Nekhlopochin.
каттыль^ы бар Mesh типт вертикалды цилиндрлiк торлы импланттыц YЙлесiмi колданылды, екiншi топ-та вентралды фиксаторлармен курамдастырылFан омыртка денеанщ телескопиялык протезi колданылды. Бакылаудыц мерзiмдерi баFаланды: отаFа дейiнгi, ота жасаFаннан кейт 4-6 кYн еткен соц, 3, 6 жэне 12-18 айдан кешн.
Нэтижелер'и Алы^ан мэлiметтер керсеткен-дей, отадан кейтп тYзету кезе^нде алFашкы топтаFы наукастардаFы жалпы тYзету 2,780 курады, екiншi топта - 0,730. Сонымен катар, бiрiншi топтаFы тYзе-тудi жоFалту каркындылы^ынын тeмендеуi 12-18 ай мерзiмiне карай бакыланады, ал екiншi топта 6 айдан бастап динамика тeмендейдi.
Цорытынды: осы деректер омыртканыц мойын бeлiгiнiк сагитталды профилiн интраоперациялык тYзетiлуiн барынша сактау аркасында мойын бeлi-гiне вентралды декомпрессивтитурактандырушы оталар кезiнде монокурылымдарды колданудыц ар-тыкшылыктарын кeрсетедi.
Нег1зг'1 свздер: омыртканыц мойын бeлiriнiн жаракаты, вентралды цервикоспондилодез, сег-менттiк кифоз, турактандыру жYЙесi.
Department of the spinal cord and spine pathology, Romodanov Neurosurgery Institute of National Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv
STUDY OF THE CHANGE DYNAMICS IN SEGMENTAL KYPHOSIS OF THE OPERATED SEGMENT AFTER ANTERIOR SUBAXIAL CERVICAL FUSION
Introduction. Traumatic fracture of the cervical spine is one of the most severe types of musculoskeletal system damage, that is caused by a significant frequency of functional disorders in the long-term period. The surgical treatment of subaxial cervical spine traumatic injuries can be performed using various types of fusion systems.
Objective: to assess the stabilizing ability of various types of systems for anterior subaxial cervical fusion based on the segmental kyphosis index of the operated segment in patients with traumatic cervical spine lesion.
Materials and methods: We have analyzed X-ray patterns of the cervical spine in 70 patients who underwent anterior subaxial cervical fusion due to traumatic injury. The patients were divided into 2 groups depending on the type of vertebral body replacing and fusion system. A combination of a vertical cylindrical Mesh-type implant with a rigid anterior plate was used for the first group patients' surgery, and in the second group we have implanted telescopic vertebral
body replacement implant integrated with the anterior fixators. Observation terms were estimated: before surgery, 4-6 days after surgery, and after 3, 6 and 12-18 months.
Results. The obtained data demonstrate that the total loss of the achieved correction throughout the postoperative period in patients of the first group was 2.780, while in the second group 0.730. Furthermore, in the first group, the decrease in the intensity of correction loss is observed by the period of 12-18 months, and in the second group the dynamics convincingly regresses by 6 months.
Conclusion: The presented data demonstrates the advantages of using single system for anterior cervical spine fusion. It is caused by the maximum preservation of intraoperatively achieved correction of the cervical spine sagittal profile.
Keywords: injury of the cervical spine, anterior cervical fusion, segmental kyphosis, fusion system.
