CC BY
311
я
ИЗМЕНЕНИЯ СО СТОРОНЫ ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ ПОЛОСТИ РТА ПРИ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Трухан Д. И., Голошубина В. В., Трухан Л. Ю.
ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России.
CHANGES IN THE ORGANS AND TISSUES OF THE ORAL CAVITY WITH DIGESTIVE SYSTEM DISEASES
Trukhan D. I., Goloshubina V. V., Trukhan L. Yu.
State educational state-funded institution of higher professional education «Omsk state medical academy» Ministry for Public Health of the Russian Federation
Трухан Трухан Дмитрий Иванович — доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры внутренних болезней и поликлини-
Дмитрий Иванович ческой терапии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России»
Trukhan Dmitry I. Голошубина Виктория Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней и поликли-
E-mail: нической терапии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения России»
dmitry_trukhan@mail.ru Трухан Лариса Юрьевна — кандидат медицинских наук, врач стоматолог.
Trukhan Dmitry I. — MD, PhD, professor of the Chair of internal diseases and polyclinic therapy, State educational state-funded institution of higher professional education «Omsk state medical academy» Ministry for Public Health of the Russian Federation Goloshubina Victoria V. — PhD, assistant professor of the Chair of internal diseases and polyclinic therapy, State educational state-funded institution of higher professional education «Omsk state medical academy» Ministry for Public Health of the Russian Federation
Trukhan Larissa Yu. — PhD, stomatologist, an individual entrepreneur.
Резюме
Существенную часть патологии органов и тканей полости рта составляют проявления общих или системных заболеваний. Соответственно и лекарственная системная терапия этих заболеваний может влиять на состояние глаза. Изменения органов и тканей полости рта и соответствующая консультативная помощь стоматолога могут помочь гастроэнтерологу в диагностике и адекватном лечении пациента. В статье рассмотрены возможные изменения со стороны органов и тканей полости рта при заболеваниях органов пищеварения, а также изменения, возникающие под влиянием лекарственной терапии этих заболеваний.
Ключевые слова: коморбидность, полость рта, стоматология, болезни органов пищеварения, лекарственная терапия.
Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология 2015; 115 (3):90-93
Summary
A substantial part of the pathology of organs and tissues of the oral cavity make common manifestations or systemic diseases. Accordingly, the dosage systemic therapy of these diseases can affect the condition of the eye. Changes in organs and tissues of the oral cavity and the appropriate advice a dentist can help the gastroenterologist in the diagnosis and adequate treatment of the patient. The article discusses possible changes in the organs and tissues of the oral cavity in diseases of the digestive system, as well as changes occurring under the influence of drug therapy of these diseases.
Keywords: comorbidity, the oral cavity, stomatology, digestive system diseases, drug therapy.
Eksperimental'naya i Klinicheskaya Gastroenterologiya 2015; 115 (3):90-93
изменения со стороны органов и тканей полости рта... | changes in the organs and tissues of the oral cavity.
В системе взаимоотношений врача-интерниста, в том числе и гастроэнтеролога, с другими специалистами наименее изученными являются аспекты их взаимодействия с врачом-стоматологом. В первую очередь, это связано с изолированным структурным расположением городских и областных стоматологических клиник от других лечебных учреждений. Во вторую очередь, следует отметить взаимную недооценку изменений со стороны органов и тканей полости рта при различных заболеваниях внутренних органов и под влиянием лекарственной терапии этих заболеваний [1, 2].
Вместе с тем, часто причиной обращения пациента к стоматологу является наличие соматической патологии, и в большинстве своем на прием к врачу-стоматологу приходят не абсолютно здоровые пациенты, проблемы которых ограничиваются полостью рта. С другой стороны, наличие определенных изменений со стороны органов и тканей полости рта и соответствующая консультативная помощь стоматолога могут помочь интернисту в диагностике и адекватном лечении пациента [1, 2].
Болезни органов пищеварения часто сопровождаются различными изменениями со стороны органов и тканей полости рта. Это объясняется морфофункциональным сходством слизистой оболочки полости рта и пищеварительного тракта, а также наличием тесной взаимосвязи различных отделов желудочно-кишечного тракта с его начальным отделом — полостью рта, осуществляемой посредством анатомических, физиологических и гуморальных взаимосвязей [1, 3].
При ряде заболеваний, например гастроэзофа-геальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), наличие у пациента изменений со стороны органов и тканей полости рта вносит определенный вклад в их диагностику [4, 5].
Специфические стоматологические симптомы ГЭРБ (жжение языка, щек, нарушение вкусовых ощущений, поражение твердых тканей зубов — истончение и эрозии эмали зубов, кариес, пародон-тит, гранулема) выделены отдельной группой среди внепищеводных клинических проявлений заболевания [6, 7]. Следует отметить, что термин «паро-донтит» является синонимом термина'рег^опШ^' в английской транскрипции. Группа экспертов по ГЭРБ (Монреаль, 2006) отмечает, что рефлюкс-ка-риес является достоверно связанным с ГЭРБ внепи-щеводным симптомом заболевания. Специфичным клиническим симптомом для ГЭРБ является и слюнотечение вследствие ваготонии, характерной для большинства пациентов с заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта [7, 8].
При заболеваниях желудка к субъективным жалобам пациента относятся ощущение жжения, болезненности в различных отделах языка, особенно при приеме раздражающей пищи. Парестезии и неприятные ощущения в языке являются специфичными симптомами дефицита витаминов группы В, особенно витамина В12. Пациенты часто указывают на извращение вкусовых ощущений, в первую очередь, на металлический привкус во рту, особенно по утрам [7].
Практически у всех больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки выявляется гингивит, тяжесть которого находится в прямой зависимости от характера течения и давности основного заболевания. В период обострения язвенной болезни наблюдаются отек слизистой оболочки полости рта, гиперемия и гипертрофия нитевидных и грибовидных сосочков языка, снижается вкусовая чувствительность к сладкому [1, 5].
Большое значение в развитии заболеваний желудка и 12-перстной кишки придается инфекционному фактору — инфекции Helicobacter pylori (Нр). Естественным резервуаром для Нр могут служить пародонтальные карманы.
Выявление H. pylori в зубном налете (зубной бляшке) [9,10], а в последующем в ротовой жидкости и содержимом пародонтальных карманов [11,12,13], позволяет рассматривать полость рта как резервуар и дополнительный источник реинфици-рования организма H. pylori после проведенной эрадикации. В ряде исследований отмечены положительные ассоциации между наличием H.pylori в зубном налете и желудке [14,15] и с желудочно-пи-щеводным рефлюксом [16,17]. Таким образом, присутствие Нр в полости рта может быть источником реинфекции у пациентов с язвенной болезнью и хе-ликобактер-ассоциированным гастритом.
При панкреатите и хронических заболеваниях печени возможно наличие в клинической картине синдрома Шегрена (Съегрена) или «сухого синдрома», при котором характерно аутоиммунное поражение слюнных желез. При морфологическом исследовании в слюнных железах выявляется лимфоплазмоцитарная инфильтрация паренхимы с исходом в атрофию. Параллельно развивается фибриноидный некроз стенок мелких протоков, пролиферация и гипертрофия дуктального эпителия с образованием миоэпителиальных островков и облитерацией выводных протоков.
Для распознавания синдрома Шегрена используют триаду признаков: сухой кератоконъюнкти-вит; ксеростомия и/или паренхиматозный паротит; наличие заболевания в патогенезе которого участвуют аутоиммунные реакции. Наличие первых двух признаков позволяет поставить диагноз «сухого» синдрома, болезни Шегрена, наличие всех трех признаков — синдрома Шегрена (вторичного синдрома Шегрена). Болезнь Шегрена (первичный синдром Шегрена) — хроническое воспалительное заболевание экзокринных желез, прежде всего слюнных и слезных с постепенным развитием их секреторной недостаточности, в сочетании с различными системными проявлениями [18, 19].
Для клинической картины болезни Шегрена характерны следующие изменения со стороны органов и тканей полости рта: рецидивирующий паротит или постепенное увеличение слюнных желез; сухость слизистых полости рта (носоглотки) и быстрое развитие множественного, преимущественно пристеночного, кариеса зубов.
Одним из ведущих симптомов является ксеростомия, проявляющаяся, в первую очередь, при жевании и глотании. Из-за отсутствия слюны с ее бактерицидным действием часто развиваются трещины губ, гингивит, язвенный стоматит,
экспериментальная и клиническая гастроэнтерология | выпуск 115 | № 3 2015
лекция | lection
кариес зубов. К возможным осложнениям относятся инфицирование и развитие лимфосаркомы слюнных желез.
Увеличение околоушных слюнных желез (паренхиматозный паротит) может сопровождаться болями, повышением температуры тела. Для диагностики возможно проведение сцинтиграфии слюнных желез и сиалографии (расширение выводных протоков, наличие полостей более 1 мм). Характерно снижение секреции слюны после стимуляции аскорбиновой кислотой (или др. стимуляторами) менее 2,5 мл/5 минуту. В биоптатах слюнных желез нижней губы выявляется очагово-дифузная или диффузная лимфоплазмо-клеточная инфильтрация в сочетании с атрофией железистой ткани [18, 19].
У пациентов с патологией поджелудочной железы часто выявляются различные иммунные нарушения [20, 21]. Тесную связь поджелудочной железы и слюнных желез демонстрирует наличие антител к тканевому антигену слюнных желез у 1/3 больных хроническим панкреатитом с наличием антител к тканевому антигену поджелудочной железы.
Воспалительные изменения слизистой оболочки полости рта могут служить первыми клиническими проявлениями болезни Крона или же наблюдаться одновременно с поражением подвздошной и толстой кишок [22, 23]. Чаще всего обнаруживаются афтозный стоматит, макрохейлия (увеличение губ) или изменения рельефа слизистой оболочки в виде «булыжной мостовой». Приблизительно у 10 % больных с неспецифическим язвенным колитом обнаруживаются афты на слизистой оболочке ротовой полости, исчезающие по мере снижения активности основного заболевания. Практически специфичной для язвенного колита считается пи-остома с вегетациями (Pyostomatis vegetans). При этом на слизистой оболочке щек, губ, неба возникают припухлости, переходящие в темные щеле-видные язвы и папиллярные разрастания.
Появление у пациента жалоб и изменений со стороны органов и тканей полости рта возможно и вследствие проводимой лекарственной терапии заболеваний пищеварительной системы [1, 2, 5, 24].
Так, прием пациентами антисекреторных препаратов (ингибиторы протонного насоса, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов, антациды и алгина-ты) может сопровождаться появлением сухости во рту, изменением вкусовых ощущений. Регулятор моторной функции ЖКТ итоприда гидрохлорид может вызывать повышенное слюноотделение [8]. Среди побочных эффектов омепразола и эзомепра-зола указывается стоматит.
При приеме антибиотиков возможно развитие кандидоза слизистой оболочки полости рта, обусловленное биологическим действием препаратов. Использование в схеме эрадикации хелико-бактерной инфекции 1-й линии кларитромицина предполагает возможность развития нарушения вкуса (искажение и изменения восприятия вкуса); глоссита, стоматита, изменения цвета языка и цвета зубов (в большинстве случаев обратимое). Обесцвечивание зубов обычно восстанавливается профессиональной чисткой у стоматолога [1, 2, 5].
Назначение пациенту схемы эрадикации Hp 2-й линии предполагает появление возможных
побочных эффектов метронидазола и тетрациклина со стороны органов и тканей полости рта. Так, прием метронидазола может сопровождаться изменением вкусовых ощущений, металлическим привкусом во рту, сухостью во рту, возможно развитие глоссита и стоматита. Применение тетрациклина, кроме общеизвестного необратимого изменения цвета зубов у детей в период их развития, предполагает возможность появления сухости во рту, глоссита, изменения цвета языка. При использовании антибиотиков резерва — рифабутина и рифампи-цина возможно красно-коричневое окрашивание языка, слюны и других биологических жидкостей организма.
Прием целого ряда препаратов для лечения заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей также может сопровождаться побочными эффектами со стороны органов и тканей полости рта — сухостью во рту (метацин, платифиллин, атропин, пирензепин, гиосцина бутилбромид, бен-циклана фумарат), изменением вкусовых ощущений. Развитие аллергических реакций возможно при приеме пинаверия бромида, бенциклана фу-марата, мебеверина (крапивница, отек Квинке), гиосцина бутилбромида (кожная сыпь).
Развитие аллергических реакций, в том числе с клиническими проявлениями со стороны слизистой оболочки полости рта, может отмечаться при использовании ингибиторов протеаз (инги-трил, контрикал, гордокс) и приеме ферментных препаратов (препаратов панкреатина) у пациентов с патологией поджелудочной железы.
Лечение хронических заболеваний печени противовирусными препаратами (интерфероны, аналоги нуклеозидов) может сопровождаться извращением вкуса, сухостью во рту, кровоточивостью десен, глосситом, катаральным и язвенным стоматитом, кандидозом полости рта. При длительном приеме пациентами глюкокортикостероидных гормонов (ГКС) стоматологу следует учитывать их иммунодепрессивное действие, проявляющееся замедлением процессов регенерации, снижением устойчивости к инфекциям. Применение других препаратов с иммунодепрессивным действием (метотрексат, азатиоприн и др.) дополнительно может сопровождаться развитием язвенного стоматита, гингивита, повышенной кровоточивости (вследствие развития тромбоцитопении).
У пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника также следует помнить о возможных побочных эффектах лекарственных препаратов, применяемых для лечения этих заболеваний. Для аминосалицилатов, ГКС, иммуносупрессоров и инфликсимаба характерны повышенная кровоточивость (вследствие тром-боцитопении) и угнетение иммунитета, проявляющееся замедлением заживления ран, снижением устойчивости к инфекциям. При приеме аминоса-лицилатов отмечаются сухость во рту и стоматит. Терапия иммуносупрессорами (метотрексат, азатиоприн и др.) может сопровождаться развитием язвенного стоматита и гингивита.
Использование инфликсимаба может быть причиной хейлита, отека лица и губ аллергического генеза, герпетических высыпаний,
изменения со стороны органов и тканей полости рта. | changes in the organs and tissues of the oral cavity.
лимфоаденопатии, васкулита (преимущественно кожного), кандидоза полости рта.
Знание гастроэнтерологами и стоматологами изменений со стороны органов и тканей полости рта при заболеваниях пищеварительной системы,
Литература
1. Трухан Д. И., Викторова И. А., Трухан Л. Ю. Изменение органов и тканей полости рта при заболеваниях внутренних органов. М.: Практическая медицина, 2012. — 208 с.
2. Трухан Л. Ю., Трухан Д. И., Викторова И. А. Изменение органов и тканей полости рта при заболеваниях внутренних органов//Справочник поликлинического врача. — 2011. — № 7. — C.8-14.
3. Трухан Д. И., Викторова И. А. Внутренние болезни: Гастроэнтерология. СПб.: СпецЛит, 2013.— 367 с.
4. Трухан Д. И., Трухан Л. Ю., Викторова И. А. Изменение органов и тканей полости рта при болезнях органов пищеварения//Материалы ХХ международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы стоматологии» (Омск, 4-6 марта 2014 г.). Сборник статей.— Омск: Изд-во ОмГМА, 2014.— С. 197-199.
5. Трухан Л.Ю, Тарасова Л. В., Трухан Д. И. Изменения со стороны органов и тканей полости рта при болезнях органов пищеварения// Dental Tribune.— 2013.— № 5.— С. 7.
6. Лазебник Л. Б., Машарова А. А., Бордин Д. С. и др. Многоцентровое исследование «Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России» (МЕГРЕ): первые итоги // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.— 2009.— № 6.— С. 4-12.
7. Трухан Д. И., Тарасова Л. В., Филимонов С. Н., Викторова И. А. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Клиника, диагностика и лечение. СПб.: СпецЛит. 2014.—160 с.
8. Трухан Д. И. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и функциональная диспепсия: выбор про-кинетика с позиций клинической эффективности и лекарственной безопасности //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктоло-гии.2014.— № 5.— С. 77-85
9. Bickley J. Owen R. J., Frazer A. G. Evaluation of the polymerase chain reaction for detecting the uve C gene of Helicobacter pylori in gastric biopsy samplex and dental plaque// J. Clinic. Microbiol. 1993.— Vol.39.— P.338-344.
10. Nguyen A. H., Engstrand L., Genta R. H. Detection of Helicobacter pylori in dental plaque by reverse transcription polymerase chain reaction// J. Clinic. Microbiol. 1993.— Vol. 31.— P.783-387.
11. Santamaria M. J., Varea C., V, MunozAlmagro M. C. Dental plaque in Helicobacter pylori infection// An Esp Pe-diatr. 1999.— Vol.50.— P.244-246.
а также возможного влияния лекарственной терапии этих заболеваний на состояние полости рта, позволит улучшить качество оказания медицинской помощи и улучшить качество жизни пациентов.
12. Dye B. A., Kruszon-Moran D., McQuillan G. The relationship between periodontal disease attributes and Helicobacter pylori infection among adults in the United States// Am J Public Health. 2002.— Vol. 92.— P.1809-1815.
13. Арутюнов С. Д. Заболевания пародонта и «системные болезни»: известное прошлое, многообещающее будущее//Пародонтология. 2009.— № 1.— С.3-6.
14. Butt A. K., Khan A. A., Khan A.A et al. Correlation of Helicobacter pylori in dental plaque and gastric mucosa of dyspeptic patients//J Pak Med Assoc. 2002.— Vol.52.— P. 196-200.
15. Cellini L., Allocati N., Piattelli A. et al. Microbiological evidence of Helicobacter pylori from dental plaque in dyspeptic patients// New Microbiol. 1995.— Vol.18.— P.187-192.
16. Savoldi E., Marinone M. G., Negrini R. et al. Absence of Helicobacter pylori in dental plaque determined by immunoperoxidase//Helicobacter. 1998.— Vol.3.— P.283-287.
17. Mattana C. M., Vega A. E., Flores G. et al. Isolation of Helicobacter pylori from dental plaque// Rev Argent Microbiol. 1998.— Vol.30.— P.93-95.
18. Трухан Д. И., Тарасова Л. В., Трухан Л. Ю. Изменения органов и тканей полости рта при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и соединительной ткани, и их лекарственной терапии //Consilium Medicum. 2014.— № 1.— С. 79-82.
19. Трухан Л. Ю., Трухан Д. И. Изменения со стороны органов и тканей полости рта при диффузных заболеваниях соединительной ткани// Dental Tribune.— 2014.— № 2.— С. 25.
20. Трухан Д. И. Аутоиммунный вариант течения хронического панкреатита//Российский гастроэнтерологический журнал.— 1999.— № 2.— C. 54-61.
21. Трухан Д. И. Клинико-иммунологические варианты течения хронического панкреатита//Терапевтиче-ский архив. 2001.—№ 2.— С. 20-24.
22. Лазебник Л. Б., Лычкова А. Э., Михайлова З. Ф. Поли-морбидность при воспалительных заболеваниях кишечника// Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 2012.— № 1.— С. 35-38.
23. Тарасова Л. В., Трухан Д. И. Болезни кишечника. Клиника, диагностика и лечение: учебное пособие. СПб.: СпецЛит, 2013.—144 с.
24. Тарасова Л. В., Трухан Д. И. Лекарственная безопасность в гастроэнтерологии//Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2013.— № 4.— С. 81-87.
