CC BY
182
УДК 616.379-008.64-036.1:618.2/.3
Ю.У. ШАРИПОВА1, Ф.В. ВАЛЕЕВА1, И.Р. ГАЛИМОВА2, З.Р. АЛИМЕТОВА1, Г.Р. ГАЗИЗОВА1
1Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138
Изменение потребности в инсулине у беременных с сахарным диабетом I типа, находящихся на помповой инсулинотерапии
Шарипова Юлия Урановна — заочный аспирант курса эндокринологии, тел. +7-919-637-58-36, e-mail: juliacha75@yandex.ru Валеева Фарида Вадутовна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая курсом эндокринологии, тел. +7-917-255-55-79, e-mail: val-farida@yandex.ru
Галимова Ильмира Раисовна — заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи, тел.: (843) 231-20-75, +7-987-226-92-87, e-mail: Ilmira.Galimova@tatar.ru
Алиметова Зульфия Раисовна — кандидат медицинских наук, ассистент курса эндокринологии, тел. +7-960-049-23-99, e-mail: alzurg@mail.ru
Газизова Гульназ Рашидовна — ассистент курса эндокринологии, тел. +7-906-113-50-58, e-mail: gulnaz-med@ yandex.ru
В статье представлены результаты исследования 70 беременных женщин с сахарным диабетом 1-го типа, получающих инсулин с помощью носимого дозатора — инсулиновой помпы. Оценивались изменения потребности в инсулине во время беременности, в зависимости от длительности диабета и состояния почек.
Ключевые слова: сахарный диабет, гастропатия, моторно-эвакуаторная функция, гипогликемия.
Yu.U. SHARIPOVA1, F.V. VALEYEVA1, I.R. GALIMOVA2, Z.R. ALIMETOVA1, G.R. GAZIZOVA1
1Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Tract, Kazan, Russian Federation, 420064
Changing the requirement for insulin in pregnant women with the I type diabetes, undergoing the pump insulin therapy
Sharipova Yu.U. — postgraduate student of the course of Endocrinology, tel. +7-919-637-58-36, e-mail: juliacha75@yandex.ru Valeyeva F.V. — D. Med. Sc., Professor, Head of the course of Endocrinology, tel. +7-917-255-55-79, e-mail: val-farida@yandex.ru Galimova I.R. — Deputy Chief Doctor on Obstetrics-Gynecology Assistant, tel.: (843) 231-20-75, +7-987-226-92-87, e-mail: Ilmira.Galimova@tatar.ru
Alimetova Z.R. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the course of Endocrinology, tel. +7-960-049-23-99, e-mail: alzurg@mail.ru Gazizova G.R. — Assistant Lecturer of the course of Endocrinology, tel. +7-906-113-50-58, e-mail: gulnaz-med@ yandex.ru
The article presents the results of observation of 70 pregnant women with type 1 diabetes receiving insulin through a portable dispenser — the insulin pump. The changes in the daily need in insulin during pregnancy were evaluated depending on the duration of diabetes and the condition of kidneys.
Key words: pregnancy, diabetes, insulin pump, the daily need in insulin.
Благодаря развитию современных технологий и длительным стажем и тяжелыми осложнениями са-повышению качества медицинской помощи в по- харного диабета. Однако беременность у женщин следние десятилетия увеличивается количество с сахарным диабетом представляет риск как для беременностей у женщин с сахарным диабетом матери, так и для плода. Залогом успешного за-1-го типа. Раньше диагноз сахарный диабет 1-го вершения беременности рождением здорового или типа был показанием к прерыванию беременно- жизнеспособного плода при досрочном родоразре-сти. В настоящее время при достижении строгой шении является строгая компенсация углеводного компенсации диабета, благодаря современным обмена [1].
технологиям, удается добиться рождения здоро- Добиться строгой компенсации диабета на фоне вых доношенных детей, без признаков диабети- беременности непросто, так как во время беремен-ческой фетопатии, без гипогликемий, у женщин с ности организм женщины претерпевает сложную
ШНЫЕ ТЕХНОЛОГИ В МЕДИ
'4 (89) июнь 2015 г. / том 2 ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА |и 175
Таблица. Средние дозы базального, болюсного и суточного инсулина у беременных с СД 1-го типа в течение беременности
1-й триместр 2-й триместр 3-й триместр
ЕД/кг ЕД/сут ЕД/кг ЕД/сут. ЕД/кг ЕД/сут.
Базальная доза 0,22 (0,17;0,25) 10,8 (10,8;16) 0,29 (0,23;0,35)* 18,5 (13,9;23,2) 0,39 (0,3;0,47)* 25,4 (19,4;32,6)
Болюсная доза 0,38 (0,33;0,42)* 20 (20;25) 0,44 (0,36;0,46)* 25 (23;30) 0,48 (0,43;0,5)* 30 (30;37)
Суточная доза 0,6 (0,55;0,68)* 35 (32;40) 0,71 (0,62;0,74)* 44,5 (39,5;50) 0,87 (0,7;1,02)* 44,5 (39,5;50)
при сравнении различий в триместрах
Примечание: *р<0,05 —
перестройку всех органов и систем, необходимую для нормального роста и развития плода и потребность у беременной в инсулине постоянно меняется. По мере прогрессирования беременности увеличивается секреция таких гормонов как про-лактин, соматотропный гормон (СТГ), тиреотроп-ный гормон (ТТГ), адренокортикотропный (АКТГ) гормон, подавляется секреция фолликулостиму-лирующего и лютеинизирующего гормонов (ЛГ и ФСГ). Повышаются уровни эстрогенов, прогестерона, человеческого хорионического гонадотропина, кортизола, тестостерона, тиреоидных гормонов. Плацентой синтезируются такие гормоны как человеческий хорионический гонадотропин (чХГ) и человеческий плацентарный лактоген (чпЛ), а также эстрогены, прогестерон. Формируется инсулиноре-зистентность, которая к 3-му триместру возрастает на 50%. В виду замедленного всасывания пищи и снижением двигательной активности желудочно-кишечного тракта при беременности во время беременности развивается постпрандиальная гипергликемия [2, 3]. Пик постпрандиальной глюкозы на фоне беременности происходит на 70-90-й
Рисунок. Процентное соотношение базального и болюсного инсулина в течение беременности
♦ базальная Ш болюсная
70
£ «
5 60 г
ю 50
= ч®
р о4 g Я 40 £ =
А I
9 о'30 « =
ю В
£ 20 S £
а ю g
н
м
0
1 триместр 2 триместр 3 триместр Триместр беременности
минуте после приема пищи, он более ранний, чем у небеременных. Роды и ранний послеродовый период связаны с устранением важного источника антагонистического действия к инсулину — ПЛ, а также эстрогенов и прогестерона. Поэтому ранний послеродовый период характеризуется низкой потребностью в экзогенном инсулине.
У компенсированных пациенток, не имеющих избыточной массы тела, гликемия и доза инсулина увеличивается до 9 недель, что связывалось с действием контринсулярных гормонов (ХГ, ПГ, гормоны щитовидной железы), затем отмечается снижение потребности в инсулине с минимальным ее значением в 16 недель ввиду снижения уровня прогестерона. После 16-й недели с увеличением резистентности к инсулину, нарастания уровня глюкозы и жирных кислот в крови доза инсулина увеличивается, достигая своего максимального значения к 37 неделям, а затем снижается. Наибольшее увеличение доз инсулина приходится на период от 24 до 34 недель. С началом родовой деятельности потребность в инсулине падает, оставаясь низкой в первые несколько суток после родов. На третьи сутки потребность в инсулине повышается, достигая тех же значений, что были до беременности [6].
Для достижения компенсации у женщин с СД 1-го типа во II и III триместрах беременности требуется изменение дозы экзогенного инсулина, которая может увеличиваться в 2-3 раза по сравнению с таковой до беременности и в среднем составляет 0,9-1,2 ЕД/кг [4, 5].
До недавнего времени единственным способом введения инсулина у беременных с СД 1-го типа был режим многократных подкожных инъекций инсулина (МИИ). Однако этот метод не всегда позволяет достичь целевых значений гликемии. С момента широкого внедрения в клиническую практику метода постоянной подкожной инфузии инсулина (ППИИ) с помощью инсулиновых дозаторов (помп) появилась возможность длительного поддержания нормогликемии и снижения вариабельности гликемии у пациенток с СД. В связи с этим появилась надежда на улучшение исходов беременности у женщин с СД 1-го типа.
Материал и методы
Обследовано 70 беременных женщин с сахарным диабетом 1-го типа переведенных с режима многократных подкожных инъекций (МИИ) на введение инсулина с помощью носимого дозатора (ППИИ).
Все пациентки наблюдались в течение трех триместров беременности и в родах. После проведения УЗИ, подтверждения маточной беременности на сроке 5-14 недель женщины получали терапию в режиме ППИИ. Пациенткам был установлен носимый дозатор инсулина. Проведено обучение принципам и технике помповой инсулинотерапии, правилам смены инфузионных систем, принципам коррекции доз инсулина, подбору углеводных коэффициентов, коэффициента чувствительности, коррекции гипогликемий и гипергликемий. Наблюдение включало осмотры для коррекции инсулино-терапии не реже чем 1 раз в триместр, регулярное обследование, подбор и коррекция гликемии проводилась под контролем непрерывного суточного мониторирования глюкозы CGMS не реже 1 раза в триместр.
Все пациентки были сопоставимы по уровню физической активности, ИМТ, весу, уровню гли-кированного гемоглобина (р>0,05). Оценивалась потребность в базальном, болюсном, суточном инсулине на сроке до 12 недель, 22-25 недель, 30-32 недели.
Клиническая характеристика беременных с сахарным диабетом: возраст — 27 лет (21;36), длительность СД — 12 лет (21;26), ИМТ — 23 (21;26). В 1-м триместре пациентки не имели компенсации диабета, и средний уровень гликированного гемоглобина (НЬА1С) составил 7,0 (6,2-8,2)%. Во втором триместре НЬА1С составил 6,1 (5,5;7,0)%, в третьем триместре НЬА1С 6,1 (5,2;7,3)%.
В первом и втором триместрах большая часть всей суточной дозы инсулина приходилась на болюсы, в третьем триместре увеличилась потребность в базальном инсулине.
Вывод
Потребность в инсулине у беременных с СД 1-го типа увеличивается в первом и втором триместрах за счет болюсных доз, в третьем триместре — за счет базального инсулина.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 6-е издание. — М., 2013.
2. Купцов Г.Д., Ланцева О.Е., Потин В.В. и др. Плацентарный лактогенный гормон, инсулинопотребность и масса тела новорожденных у беременных женщин с сахарным диабетом // Актуальные проблемы диагностики и лечения эндокринных заболеваний. — 1988. — Т. 1. — С. 83-84.
3. Ланцева О.Е., Бородина В.Л., Ковалева Т.Г. и др. Интенсивная инсулинотерапия при различных типах сахарного диабета у беременных // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. — 1997. — №3. — С. 89-94.
4. Есаян Р.М., Григорян О.Р., Пекарева Е.В. Роль компенсации углеводного обмена у беременных с сахарным диабетом 1-го типа в развитии перинатальных осложнений // Сахарный диабет. — 2009. — №4. — С. 23-27.
5. Потин В.В., Боровик Н.В., Тиселько А.В. Инсулинотерапия больных сахарным диабетом 1-го типа во время беременности // Сахарный диабет. — 2009. — №1. — С. 39-41.
6. García-Patterson I. Gich S.B., Amini P.M. et al. Insulin requirements throughout pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus: three changes of direction // Diabetologia. — 2010. — Vol. 53 — Р. 446-451.
НН
|ЫЕ ТЕХН0Л0ГИИ В
ДИ
