CC BY
273
За рубежом
© Коллектив авторов, 2012 УДК 614.2:33
Б. А. Нисан1, А. Н. Прокинова2, Н. М. Заика2
из международного опыта использования государственно-частного партнерства в
современном здравоохранении
Департамент здравоохранения г. Москвы; Национальный НИИ общественного здоровья РАМН, Москва
В статье анализируются вопросы использования государственно-частного партнерства (ГЧП) в здравоохранении отдельных зарубежных стран. На примерах долгосрочного международного проекта EUROPEAID показаны базовые признаки и характеристики такого партнерства. Определены области, приоритетные для ГЧП (профилактика СПИД, репродуктивное здоровье, туберкулез и пр.). Установлены условия, определяющие эффективность ГЧП в системе медицинской помощи населению. Предложены организационные и правовые подходы к расширению использования ГЧП в здравоохранении России.
Ключевые слова: государственно-частное партнерство, здравоохранение, медицинская помощь, законодательство, здоровье населения
FROM THE INTERNATIONAL EXPERIENCE OF IMPLEMENTING THE PUBLIC-PRIVATE PARTNERSHIP
IN MODERN PUBLIC HEALTH SYSTEM
B.A. Nisan, A.N. Prokinova, N.M. Zaika
The article analyses the issues of implementation of public-private partnership in public health system of certain countries. On the example of long-term international project EUROPEAID the basic criteria and characteristics of such partnership are demonstrated. The priority areas for public-private partnership are established (AIDSprevention, reproductive health, tuberculosis, etc.). The conditions determining the effectiveness of public-private partnership in the medical care system are established. The organizational and legal approaches to enhance the implementation of are established in public health of Russia are proposed.
Key words: public-private partnership, public health, medical care, population health
Политические и экономические преобразования последних лет в странах с переходной экономикой создали условия для объединения усилий гражданского общества, государства и бизнеса в решении различных социальных задач . Представители трех секторов подошли к пониманию потенциальных возможностей сотрудничества и объединения ресурсов, знаний и опыта . Такое сотрудничество, называемое государственно-частным партнерством (ГЧП), представляет собой институциональные отношения между государством в лице органов государственного управления и частными организациями, представляющими как бизнес, так и гражданское общество В рамках государственно-частного партнерства государственные и частные структуры действуют совместно для решения проблем или оказания услуг при общем понимании целей, методов и форм сотрудничества . Механизмы, основанные на данной модели, успешно применяются для решения широкого спектра проблем
Тема ГЧП в различных сферах деятельности становится все более актуальной во многих странах мира Интенсивные преобразования в бюджетной сфере стимулируют поиск новых путей сотрудничества государства и бизнеса, а при реализации инвестиционных проектов в социальной сфере вариантом выбора все чаще становится именно ГЧП . Существует много форм и видов ГЧП, различающихся по отношениям собственности и условиям взаимодействия, однако сущность ГЧП однозначно не определена
Материалы международного проекта EOROPEAГО (2005) следующим образом определяют базовые признаки ГЧП:
Б. А. Нисан - канд . мед . наук, вед . эксперт (belnisan@gmail/com); А. Н. Прокинова - ст. науч . сотр . (anush87@yandex . ги); Н. М. Заика - переводчик (916-40-12
- совместное участие государства и частного бизнеса;
- партнерский и равноправный характер взаимоотношения сторон;
- общие цели сторон, выраженный государственный интерес и общественная направленность;
- объединение сторонами их активов (ресурсов и вкладов) для достижения общий целей;
- распределение между сторонами расходов и рисков в заранее согласованных пропорциях, участие в использовании полученных результатов;
- фиксация взаимоотношений сторон в официальных документах (договорах, контрактах и др . ) [1].
Несмотря на взаимовыгодный характер сотрудничества, ГЧП можно считать равноправным достаточно условно, так как одна из сторон имеет ни с чем не сравнимую возможность использовать то, что у другого партнера отсутствует в принципе [2]. Но в любом случае и государство, и бизнес, преследуя в партнерстве собственный интерес, стремятся максимально эффективно использовать возможности друг друга "в нужном месте и в нужное время", для чего и объединяются во имя общий целей, формируя ГЧП [3].
Потребность в образовании ГЧП возникает, как правило, при наличии проблем с реализацией задач, традиционно считающихся прерогативой государства Создание ГЧП предполагает, что инициатором сотрудничества является государство, которое приглашает частных инвесторов принять участие в реализации общественно значимых проектов Инициатива бизнеса в сфере разработки, строительства, финансирования и работы объектов общественной инфраструктуры или общественных услуг также приветствуется . Условие в этом случае выдвигается одно - предложения должны соответствовать требованиям, выдвинутым государством .
Приоритетная отрасль, которая выбирается для привлечения в нее инвестиций с помощью механизмов ГЧП, зависит от социально-экономического уровня развития страны и реализуемой политики государства. Принципы ГЧП могут успешно реализовываться в любой сфере, где интересы бизнеса и государства пересекаются Чем выше уровень производительности труда, уровень потребления ВВП на душу населения, уровень социальной защиты, качество медицинского обслуживания и образования, средняя продолжительность жизни, тем чаще используется ГЧП в такой отрасли, как здравоохранение, где государство заинтересовано в улучшении качества медицинской помощи, а бизнес может выгодно вложить средства, одновременно выполняя значимые для общества задачи
Так, анализ 915 случайно выбранных проектов ГЧП в странах с разным уровнем развития экономики показал, что здравоохранение стоит на 1-м месте только в странах 'Большой семерки" (184 из 615 проектов) [4].
Структура наиболее часто задействованных направлений по отраслям в странах также различается в силу ориентации на конкретные существующие проблемы Так, в здравоохранении из 91 проекта в различных странах 76 посвящены предотвращению инфекционных заболеваний (СПИД, туберкулез, малярия), 4 - вопросам репродуктивного здоровья, 3 - пищевым дефицитам, меньшинство сосредоточивается на других проблемах (политика и исследования в области здравоохранения, химическая безопасность, слепота и катаракта и др ) [5]
ГЧП не является решением любых проблем здравоохранения Существует ряд базовых принципов использования ГЧП, в соответствии с которыми этот подход оказывается особенно эффективным:
• Проблема здравоохранения является комплексной и требует разностороннего подхода . Например, не только проведения информационной кампании, но и создания ресурсной базы, инфраструктуры, обучения персонала, лекарственного обеспечения и т п
• Государственные структуры не имеют возможности полностью самостоятельно реализовать крупномасштабные инфраструктурные проекты, обеспечить качество услуг, своевременно осуществить качественные изменения в сфере обеспечения здоровья населения
• Кризисные явления в стране требуют незамедлительного участия организаций из различных секторов общества
• В различных сферах рынка независимо друг от друга используются сходные модели оказания услуг
• Привлечение структур гражданского общества, которые обладают достаточным кредитом доверия, для убеждения населения в том, что бизнес и государство действуют в общественных интересах
Следует подчеркнуть, что в российском законодательстве на сегодняшний день отсутствует определение ГЧП, несмотря на то что эта форма стратегического взаимодействия позволяет эффективно обеспечить долгосрочное взаимодействие государства и бизнеса для решения общественно значимых задач на взаимовыгодных условиях, в том числе в такой значимой для общества области, как здоровье его граждан . Нужно повышать уровень общественного здоровья, сохранять социальную стабильность, повышать качество медицинской помощи до уровня экономически развитых стран, оптимизировать государственные расходы и уменьшать структурные диспропорции Именно поэтому ГЧП должно стать действенным инструментом реформирования и развития российского здравоохранения .
В этом случае система здравоохранения основывается на "трехуровневой" модели:
1) личность, которая нуждается в медицинских услугах;
2) предприятие, которое обязуется обеспечить сотрудников этими услугами;
3) государство, которое способствует вложению средств и организации медпомощи
Здравоохранение как сектор вложения объемных государственных средств (около 1 трлн 200 млрд руб . в год) является точкой совпадения интересов государства и бизнеса. Бизнес заинтересован не только в получении прибыли, но и в увеличении эффективности деятельности, повышении доступности трудовых ресурсов, снижении социальных выплат Показательно, что эти цели бизнеса во многом совпадают с целями государства и взаимопроникновение интересов здесь очень важно При этом затраты на оказание населению медицинской помощи в России в 6 раз меньше, чем в странах Евросоюза, и в 3-4 раза ниже, чем в Европе в целом . Очевидно, что в дальнейшем будет происходить только рост затрат на здравоохранение . Эта тенденция характерна для всего мира, так как появляются новые медицинские технологии, новые лекарства, продолжается постарение населения ГЧП позволяет увеличить эффективность управления, вложения средств и использования ресурсов [5]
Существуют и специфические российские проблемы, которые не характерны для европейских стран: размытость целостной концепции развития отрасли, низкое качество управления, низкий уровень технологической оснащенности, теневая медицина, которая в России распространена значительно больше, чем в какой-либо развитой стране, неэффективное медицинское страхование, серьезные административные барьеры для участия частного сектора здравоохранения в исполнении государственного заказа . В результате более 60% населения России не удовлетворены качеством медицинского обслуживания [6]
С помощью ГЧП могут быть достигнуты заметные результаты в профилактике и лечении различных заболеваний В условиях ГЧП добиваются успеха за счет одновременного привлечения многосекторальных ресурсов, что позволяет усиливать программы, проводимые министерствами здравоохранения или местными сообществами, действующими в интересах охраны здоровья, за счет объединения усилий различных правительственных структур, представителей частного сектора, СМИ, благотворительных организаций и частных лиц .
Для обеспечения работоспособности ГЧП необходимо обеспечение следующих условий:
действие партнерства в соответствии с национальными приоритетами в сфере здравоохранения, дополняя, а не дублируя, государственные инициативы, соответствующие специфике национальной системы здравоохранения;
согласие всех партнеров вносить вклад в достижение общих целей и решение общих задач, несмотря на различие целей и задач;
заинтересованность партнеров вносить соответствующий вклад, совместно нести риски и содействовать процессу принятия решений в рамках долгосрочных деловых отношений;
ясная определенность источников финансирования на долгосрочную перспективу, а в случае одновременного привлечения государственных и частных источников финансирования организация соответствующих управленческих структур;
организация эффективного управления с целью снижения операционных издержек межсекторальных отношений, способность управляющих структур длительное время обеспечивать процесс сотрудничества
Ни одно ГЧП не может работать без заинтересованности государства, которая принципиально важна для обеспечения общего политического руководства и предоставления ресурсов в сфере здравоохранения
Что же препятствует развитию ГЧП в здравоохранении на законодательном поле России? В Конституции декларируется равный доступ к медицинской помощи, определяется равенство всех форм собственности и принципы государственного регулирования, которые должны применяться одинаково также ко всем формам . Однако юридического определения ГЧП в законодательстве нет В здравоохранении ГЧП так или иначе регулируется законами "Об организации страхового дела в Российской Федерации", "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и базовым Законом "Об основах охраны здоровья населения РФ" Очень важен новый Закон "Об автономных учреждениях", но его принципы пока распространяются только на сферу образования, введению автономного принципа для учреждений здравоохранения оказывается большое противодействие Пока не приняты законы о гарантиях оказания медпомощи, о социальных стандартах, поэтому часть ниш в законодательстве до сих пор не заполнена .
Новые законы, которые могли бы способствовать развитию ГЧП ("О Банке развития", "Об инвестиционных фондах", "Об особых экономических зонах в Российской Федерации"), к сожалению, не содержат понятия ГЧП Там упоминается доля муниципалитетов или государства в финансировании, но сами механизмы ГЧП не прописаны Поэтому приходится констатировать, что законодательно ГЧП на сегодняшний день у нас напрямую не регулируется
В настоящее время принимаются меры, которые призваны улучшить существующую ситуацию Принято постановление Правительства РФ № 138 от 14 февраля 2009 г. "Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для санаторно-курортного лечения" Разрешено брать в концессию объекты здравоохранения, чего не было раньше Будет принят еще один очень важный закон - о возможности создания венчурных и малых предприятий для НИИ и вузов, а это хорошая возможность для развития ГЧП
Какие же изменения необходимы для стимуляции развития ГЧП в отечественном здравоохранении? Это развитие добровольного медицинского страхования, изменение налогообложения прибыли медицинских организаций и бизнеса, вкладывающего деньги в развитие здравоохранения и охрану здоровья Важно ввести возможность зачета средств обязательного медицинского страхования при покупке дополнительных полисов медицинского страхования для физических лиц и предприятий Было бы полезным внести зачет и вычет НДФЛ при оказании медицинских услуг частными, государственными и муниципальными организациями здравоохранения
Федеральный закон № 94-ФЗ от 21 июля 2005 г "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение
работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд" ограничивает развитие ГЧП . Следует исключить из этого документа ряд сфер, в частности науку и здравоохранение
Комитетом по охране здоровья Государственной Думы проведен круглый стол о развитии ГЧП в здравоохранении и по его итогам Минздравсоцразвития рекомендовано совместно с бизнес-сообществом разработать план мероприятий по включению ГЧП в реформирование здравоохранения . Необходимо разработать предложения по налоговым стимулам для создания ГЧП, существенно изменить законы о медицинском страховании и гарантиях оказания медицинской помощи, доработать нормативы по вопросам приватизации Сегодня бизнес имеет возможность не вкладывать деньги в государственный или муниципальный сектор, а только дарить, отдавать добровольно, что позволяет принять участие в развитии медицинской сети
Назрела объективная необходимость в принятии закона ГЧП и внесении вышеперечисленных изменений в законодательство . Тогда появится возможность того, что в России заработает упомянутая выше "трехуровневая модель" здравоохранения, которая должна обеспечить нашему населению качественную медицинскую помощь
ГЧП должно быть в гармонии с национальным приоритетом в области здравоохранения . Оно должно дополнять, а не подменять государственные инициативы и оптимально интегрироваться в национальную систему здравоохранения без создания конфликта интересов У государства и бизнес-сектора - разные мотивации участия в ГЧП, но цель одна - укрепление здоровья граждан России . Поэтому основными структурообразующими элементами ГЧП в здравоохранении должны стать не отдельные медицинские организации или сети клиник, а стратегические альянсы органов власти, профессиональных саморегулируемых организаций и частных инвесторов
ЛИТЕРАТУРА
1. Международный опыт коммерциализации технологий . Предложения для использования в российском законодательстве . Материалы проекта EUROPEAID "Наука и коммерциализация технологий". Ноябрь 2005 г. (http://www. rttn . ru/_files/feleslibrary/34 . doc)
2 . Reich M. R. Public-private partnerships for public health // Nat . Med .
2000.- № 6 .- P 617-620 .
3 . Ziemba E. Public-private partnerships for product development: fi-
nancial, scientific and managerial issues as challenges for the future . Geneva, 2005
4 Рожкова С. Анализ мирового опыта использования государственно-частного партнерства в различных отраслях экономики // Рынок ценных бумаг. - 2008 . - № 1. - С . 57-62 .
5 . Варнавский В. Г. Государственно-частное партнерство в России:
проблемы и перспективы // Отечественные записки . - 2004 . - № 6 . - С . 15-22 .
6 . Никитаева А. Ю. Стратегии и механизмы взаимодействия госу-
дарства и бизнеса в регионах России // Региональная экономика - 2007 . - № 9 . - С . 24-31.
Поступила 16 . 11.11
