CC BY
20
Организация хирургической работы
© Коллектив авторов, 2008 УДК 616.8-089(470.23)«2000/2006»
Е.Н.Кондаков, В.П.Берснев, И.А.Симонова
ИТОГИ РАБОТЫ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА ЗА 2000-2006 гг.
ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт им. проф. А.Л.Поленова Росмедтехнологий» (дир. — проф. В.П.Берснев), Санкт-Петербург
Ключевые слова: организация медицинской помощи, нейрохирургия.
Нейрохирургическая служба Санкт-Петербурга, располагающая большой сетью крупных стационаров, клиник, учебных заведений, научно-исследовательских институтов, имеет свою специфику, обусловленную сложностью координации действий для проведения работы в едином направлении. Это — различия в подчиненности, а следовательно, и в уровне сложности поставленных перед учреждением задач, финансировании, механизмах финансового планирования, оплате медицинской помощи и труда.
Специализированная нейрохирургическая помощь населению на 01.01.2006 г. оказывалась в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), подчиненных Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга, в учреждениях, относящихся к Министерствуздравоохраненияисоциального развития РФ, Министерству обороны, Министерству путей сообщения, Российской академии наук. Кроме профильных нейрохирургических отделений, нейрохирургические койки выделены в непрофильных отделениях: в ГБ № 15 (10 коек), детской больнице № 1 (10 коек), детской больнице Святой Марии Магдалины № 2 (30 коек).
Порядок госпитализации больных в нейрохирургические отделения, оказания консультативной нейрохирургической помощи определен распоряжением Комитета по здравоохранению от 29.01.2001 г. № 18-р, согласно которому экстренная нейрохирургическая помощь при черепно-мозговой травме должна оказываться в нейрохирургических отделениях городских учреждений здравоохранения, при нетравматических внутричерепных гематомах (ОНМК) — в
ГМБ № 2 и Мариинской больнице, плановая: при опухолях нервной системы — в ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова Росмедтехнологий», ГБ № 26, ГМБ № 2, при сосудистой патологии нервной системы — в ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова Росмедтехнологий», ГМБ № 2, Мариинской больнице, при патологии спинного мозга и позвоночника — в ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова Росмедтехнологий», ГМБ № 2, НИИСМП им. И.И.Джанелидзе, при болевых синдромах — в ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова Росмедтехнологий», ГМБ № 2, ГБ № 3 Святой Преподобномученицы Елизаветы.
Что изменилось в организации нейрохирургической службы за 2000-2006 гг.? Каковы основные итоги работы, в частности в 2005 г.? Что может помочь в выполнении поставленных перед нейрохирургической службой задач, связанных с национальным проектом «Здоровье»? Одним из главных направлений этого проекта является расширение доступности высокотехнологичной медицинской помощи. Цель — повышение уровня обеспеченности населения высокотехнологичными видами медицинской помощи не менее чем до 45% потребности. В рамках реализации проекта должны быть построены центры высоких технологий, оказана и уже оказывается высокотехнологичная медицинская помощь на основе государственного задания, подготовлены медицинские кадры для новых центров высокотехнологичной медицинской помощи. Комитетом по здравоохранению Санкт-Петербурга издано 6 нормативно-распорядительных документов, из них распоряжение от 29.11.2006 г. № 492-р «О порядке организации высокотехнологичной медицинской помощи в Санкт-Петербурге», регламентирующее работу как городских, так и федеральных учреждений.
По данным Бюро медицинской статистики (БМС), в 2000 г. общее число специализированных коек в Санкт-Петербурге составляло 1014 (из них детских — 170), в 2006 г.—уже 835 (детских — 120), т.е. снижение коечного фонда за 6 лет составило 17,7%. С 01.01.2006 г. согласно «Концепции модернизации здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2007 гг.» изменен профиль коек отделения нейрохирургии в СПб ГУЗ ГБ № 23, в настоящее время в стационаре работают 2 реабилитационных отделения на 130 коек, преимущественно неврологического, нейрохирургического и травматологического профиля.
Число врачей, по сведениям БМС, в 2000 г. составляло 235, а в 2006 г.—242. Лишь половина нейрохирургов города имели в 2000 г. сертификат специалиста, в 2006 г. сертифицированы уже 83,9% врачей. 138 из них (57%) имеют врачебные категории (высшую категорию — 99, первую — 24 и вторую — 15).
Обеспеченность населения нейрохирургическими койками в 2000 г. составляла 2,16 на 10 тыс. человек. На протяжении 4 лет до 2005 г. этот показатель находился на одном уровне — 2,6 на 10 тыс. человек. Обеспеченность населения нейрохирургическими койками в Санкт-Петербурге в 2 раза выше, чем в целом по Российской Федерации. Однако в 2006 г. отмечается значительное сокращение разницы между двумя этими показателями из-за снижения уровня обеспеченности специализированными койками населения Санкт-Петербурга — до 1,8.
Обеспеченность населения врачами-нейрохирургами в 2006 г. составляет 0,52 на 10 тыс. человек и также как в прошлые годы в Санкт-Петербурге она в 3 раза выше, чем по стране в целом (0,52 и 0,17 соответственно).
Показатель средней длительности пребывания больного в стационаре — один из основных показателей, характеризующих деятельность стационара. В течение 6 лет средний койко-день в нейрохирургических отделениях города существенно сократился: для взрослых — с 15,1 в 2000 г. до 9,1 в 2006 г. (для детей — с 11 до 9 дней соответственно), т.е. средняя длительность пребывания больного на нейрохирургической койке сократилась для взрослых на 40%, для детей — на 18,2%. На треть увеличился оборот койки — для взрослых с 21,5 до 32,3 дней в 2006 г., для детей — с 25,6 до 34,2 дней. Показатель работы койки для взрослых снизился с 322,7 дней в 2000 г. до 293,9 в 2006 г., для детей — увеличился с 281,8 до 306 дней. Среднее время простоя койки для взрослых возросло с 2,04 до 2,2 в 2006 г., для детей значительно сократилось — с 3,29 до 1,7 дня.
К сожалению, анализируя и сопоставляя показатели работы службы, мы не можем с полной
уверенностью, ссылаясь на показатели средней длительности пребывания больного в стационаре, оборота койки, сказать, что нейрохирургическая служба работала на 30% эффективнее в2006 г., чем в 2000 г., и что для лечения нейрохирургического больного достаточно 9 дней. Для подобного рода лечения и достижения соответствующего качества, проведения высокотехнологичных операций, применения различных сложных диагностических и медицинских технологий, реабилитации больного и прочее требуются гораздо большие сроки.
Таковы основные показатели работы нейрохирургической службы Санкт-Петербурга в целом за 2000-2006 гг.
Как же распределялись потоки больных с ней-ротравмой, которые должны госпитализироваться в нейрохирургические отделения? Каковы объемы и результаты проведенного лечения? Проведен анализ работы нейрохирургических отделений городских больниц (575 коек, из них 75 — детских) и ведомственных (461 койка, из них 35 — детских) за 2005 г. Специализированная медицинская помощь 78% больных была оказана в городских больницах, из них 11,2% пострадавших — дети. В ведомственных ЛПУ нейрохирургическая помощь была оказана 22% пациентам. С 2000 г. число больных, пролеченных в нейрохирургических стационарах, возросло на 25% и составило в 2005 г. 30 460 человек. С нейротравмой и её последствиями в городских учреждениях здравоохранения было пролечено 89,3% больных (из них на детских нейрохирургических койках — 14%), в лечебных учреждениях ведомственного подчинения — 10,7%. В целом по городу наибольшее число пострадавших пролечено в больнице № 3 (городская больница Святой Преподобномученицы Елизаветы) (32,4%) и НИИСПим. И.И.Джанелидзе (13,9%), из ЛПУ ведомственного подчинения — в ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова Росмедтех-нологий» (7,4%). С 2000 г. число пациентов с нейротравмой возросло более чем на треть, в основном за счет увеличения числа пострадавших с диагнозом сотрясения головного мозга. Число больных с сотрясением головного мозга возросло на 70%! Процентное соотношение пострадавших с диагнозом ушиба головного мозга, сдавлени-ем, позвоночно-спинномозговой травмой, травмой периферической нервной системы, последствием нейротравмы на протяжении 2000-2005 гг. изменялось незначительно. Удельный вес пациентов с травматическим сдавлением головного мозга от общего числа больных с нейротравмой составил в 2005 г. 4,7%, с ушибами головного мозга — 11,2%, с травмой позвоночника и спинного мозга — 1,4%, с травмой периферической нервной системы — 0,8%, с последствиями ней-ротравмы — 3,4%. К сожалению, представить
Том 167 • № 4
Нейрохирургическая служба Санкт-Петербурга
данные по политравме, сочетанной и комбинированной травме из-за неточностей в поступавшей в наш адрес информации мы не можем.
Из ЛПУ, подчиненных Комитету по здравоохранению, наибольшее число пострадавших с ЧМТ поступает в больницу № 3 и НИИСП им. И.И.Джанелидзе, с травмой позвоночника и спинного мозга — в больницу № 3 и Мариинскую больницу № 16, с травмой периферической нервной системы — в ГБ № 26. С последствиями нейро-травмы больше всего пролечено больных в ГБ № 26 и Александровской больнице № 17. Клиники ведомственного подчинения в большей степени заняты оказанием плановой нейрохирургической помощи пациентам с различными заболеваниями нервной системы, тем не менее в ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова Росмедтехнологий» пролечено значительное число пострадавших с ЧМТ, с травмой позвоночника и спинного мозга, последствиями нейротравмы.
Общая хирургическая активность (без учета первичной хирургической обработки ран) в течение последних 3 лет в Санкт-Петербурге возросла. В 2003 г. она составляла 16,7%, в 2004 г.—17,7%, в 2005 г.—19,3%. В клиниках городского подчинения общая хирургическая активность в 2005 г.—12,8%, в ведомственных — 42,3%. Высокие показатели хирургической активности в течение 5 лет отмечены в клиниках, в которых организована плановая нейрохирургическая помощь. Так, в 2005 г. в ВМедА им. С.М.Кирова она составила 68%, в ГБ № 2 — 60% и в ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова Росмедтехнологий» — 38,5%. В 2005 г. хирургическая активность при нейротравме и её последствиях в ЛПУ, подчиненных администрации Санкт-Петербурга, составила 7,3%, в ЛПУ ведомственного подчинения — 21%. В течение 2000-2005 гг. наблюдается некоторое снижение показателя с 17,3 до 8,8%. Одними из самых высоких при травме нервной системы являются показатели хирургической активности при травме периферической нервной системы (83,773,1%) и травматическом сдавлении головного мозга (61,1 — 87,8%). В 2005 г. хирургическая активность при травматическом сдавлении головного мозга по сравнению с 2004 г. возросла на 20% (с 66,4 до 87,7%).
За последние пять лет послеоперационная летальность в нейрохирургических стационарах города снизилась с 11,9 до 6,4%. В 2005 г. она составила в городских ЛПУ 10,8%, в ведомственных — 1,6%. При нейротравме послеоперационная летальность в среднем по городу также значительно снизилась — с 18,4 до 2,8%. В ЛПУ, подчиненных Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга, она составила 17,4%, в ведомственных — 3,2%. Показатель больничной
летальности за пять лет снизился с 6,5 до 3%. В стационарах городского подчинения он составил 3,4%, ведомственного — 1,5%. В целом по Санкт-Петербургу летальность при нейротравме снизилась с 6,3 до 2,6%: в городских ЛПУ в 2005 г. она составила 2,7%, в ведомственных — 1,2%. Значительно снизилась летальность пациентов с травматическим сдавлением головного мозга (с 47 до 22%), ушибом головного мозга (с 5 до 1,4%).
Таким образом, анализируя работу нейрохирургических стационаров, мы можем сделать следующие выводы: 80 % пациентов (из них — 11% дети), нуждающихся в оказании нейрохирургической помощи, получают её в ЛПУ, подчиненных Комитету по здравоохранению Санкт-Петербурга. В 90% (из них — 14% дети) случаев нейротрав-мы и её последствий специализированная помощь также оказывается в стационарах городского подчинения. При этом следует обратить внимание на то, что хирургическая активность в клиниках городского подчинения по сравнению с ведомственными в 4 раза ниже, а послеоперационная летальность выше практически в 10 раз, больничная летальность — в 3 раза.
За период с 2000 по 2006 г. улучшилось материально-техническое оснащение стационаров, повысилась квалификация специалистов. Наблюдается значительная интенсификация использования коечного фонда. Положительным моментом системы реформирования стационарной нейрохирургической помощи в Санкт-Петербурге является соблюдение принципа дифференциации госпитального фонда по степени лечения и ухода, а именно — увеличение доли коек восстановительного лечения. Число госпитализаций возросло на 25%. Ежегодно ростчислабольныхснейротравмой, в основном лиц с легкой черепно-мозговой травмой, составляет в среднем 18%. Можно говорить о разных задачах, стоящих перед стационарами, и различиях их контингентов. Однако чем можно объяснить столь существенный (на 70%) рост числа пациентов с сотрясением головного мозга, пролеченных на дорогостоящих нейрохирургических койках, при относительно постоянном из года в год числе больных с прочими клиническими формами нейротравмы? В течение последних лет отмечается рост показателя хирургической активности. Послеоперационная и больничная летальность снизилась в 2 раза, значительно снизилась и летальность при ушибах, сдавлениях головного мозга. Снижение больничной летальности, при одновременном увеличении числа госпитализированных в стационары свидетельствует об увеличении числа «легких случаев» госпитализации и необходимости перевода части «легких случаев» на стационарзамещающие технологии, что значительно стабилизировало бы работу нейрохирургического коечного фонда.
Динамика основных показателей работы нейрохирургической службы Санкт-Петербурга свидетельствует о незначительном улучшении этих показателей в городских стационарах, а главное — малом расширении диапазона оперативных вмешательств при патологии нервной системы и недостаточном внедрении новых высоких медицинских технологий, особенно в хирургии травмы центральной нервной системы.
Такое состояние нейрохирургической помощи сегодня уже не может быть объяснено недостаточным материально-техническим обеспечением большинства отделений. По имеющимся данным, нейрохирургическая служба города располагает современным диагностическим комплексом, а также соответствующим операционным обеспечением для выполнения любого вида хирургических вмешательств.
В заключение можно сказать, что настоящее состояние нейрохирургической службы города позволяет считать возможным и необходимым расширение диапазона нейрохирургических вмешательств, а Комитет по здравоохранению в соответствии с действующим распоряжением может контролировать потоки нейрохирургических больных. Возможно, ряд отделений должны выполнять только плановую нейрохирургическую помощь. Не вдаваясь в подробности, следует указать, что во многих отделениях неотложной помощи по-прежнему отстаёт уровень хирургической техники, мало того, большая часть неотложных операций при нейротравме выполняется врачами с нейрохирургическим стажем до 5 лет. Необходимо продолжить плановую последипломную подготовку нейрохирургов на клинических базах — ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л.Поленова Росмедтехнологий», СПбМАПО и кафедрах нейрохирургии. Сегодня в городе
есть все возможности для приобретения любого вида нейрохирургической специализации и более широкого внедрения высокотехнологических операций.
Изучая проблему нейротравматизма в Санкт-Петербурге, хотелось бы сказать, что накопилось множество нерешенных проблем как организационного, так и методологического, научного характера. Ассоциацией нейрохирургов России в настоящее время разрабатывается национальная программа по травме нервной системы, направленная на снижение нейротравматизма в России и тяжести его медицинских и социально-экономических последствий. Основные направления программы — создание единой современной классификации нейротравмы, системы мониторинга причин нейротравматизма и изучение его эпидемиологии, разработка мероприятий по профилактике нейротравматизма на регионарном и государственном уровнях, по совершенствованию организации нейротравматологической помощи населению страны, разработка и усовершенствование протоколов, стандартов и рекомендаций по диагностике нейротравмы и лечению пострадавших, создание единой системы медицинской и социальной реабилитации больных с нейротравмой.
Поступила в редакцию 12.12.2008 г.
E.N.Kondakov, V.P.Bersnev, I.A.Simonova
TOTALS OF THE WORK OF NEUROSURGICAL SERVICE OF SAINT PETERSBURG (2000-2006)
An analysis of work of neurosurgical service in Saint Petersburg for 2000 through 2006 has shown that the state of the system of organization of medical care needs reorganization and higher quality that can be realized by preferable hospitalization of such patients to specialized hospitals with successive treatment and observation of all stages of treatment and united medical strategy.
