CC BY
57
ИСТОРИЯ СУДЕБНОЙ МЕДИЦИНЫ
© Г.А.Пашинян, С.Д.Арутюнов, А.А.Геворкян, Е.Х.Баринов, П.О.Ромодановский, Е.Н.Черкалина, Е.В.Беляева, 2002 УДК 340.624.616.314 - 001
Г.А.Пашинян, С.Д.Арутюнов, А.А.Геворкян, Е.Х.Баринов, П.О.Ромодановский, Е.Н.Черкалина, Е.В.Беляева ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ВРЕДА ЗДОРОВЬЮ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИЯХ ЗУБОВ
Кафедра судебной медицины МГМСУ (зав. кафедрой - проф. Г.А.Пашинян)
Сведения о травматических повреждениях зубов, а также об ответственности за причинение данных повреждений известны еще с глубокой древности. Упоминание об обычае "зуб за зуб" имеется у A.Paltauf [20]. Общие принципы экспертной оценки травмы зубного аппарата приводятся P.Zacchias [23]. Его мнение сводится к тому, что, хотя зубы служат для жевания пищи, помогают речи, придают рту красивый (приличный) вид, однако по значимости они не равны "...ни тем органам тела, которые собственно называются органами тела (guae proprie membra dicuntur), ни тем, которые носят это название не собственно (aut eorum guae improprie, sed conspicuae partes sunt), а являются только заметными органами тела.". Также P.Zacchias отмечает, что " .доставляемая зубами польза речи, равно как и получаемое от них украшение рта очень легко достигаются искусственными зубами ...".
В дальнейшем для оценки значения того или иного повреждения зубов предлагались самые разные толкования. Отсутствие в существовавших в прошлые века уголовных Уложениях прямых указаний на повреждения зубов привело к тому, что судебно-медицинская экспертиза стремилась подвести травму зубов под определенную статью, трактую щую о повреждения тела вообще. Так В.Штольц [16] в "Руководстве к изучению судебной медицины для юристов" потерю зубов, затрудняющую жевание и речь, относил к менее тяжким повреждениям.
Косвенная оценка зубного аппарата приводится в "Наставлении Присутствиям по воинской повинности для руководства при освидетельствовании телосложения и здоровья лиц, призванных к исполнению сей повинности, с относящимся к нему расписанием болезней и телесных недостатков". В параграфе 46 расписания говорится ". Недостаток не менее 10 зубов в обеих челюстях и до 8 в одной (не включая в то число зубов мудрости), а также недостаток и мень-
шего числа их, при поражении костоедой остальных в значительном количестве с явными признаками неудовлетворительного питания во всех выше означенных случаях.". При этом в примечании указано, что "недостаток" зуба следует считать потерю венчика или разрушение большей его части кариозным процессом.
Во взглядах отдельных авторов, касающихся оценки повреждений зубов, просматриваются два направления: или считать повреждения зубов серьезным, или, напротив, не причиняющим значительного ущерба здоровью. Представители первой группы [17], исходя из определения "тяжкого увечья", считают, что недостаток большого количества зубов приводит к нарушению пищеварения, недостаточному принятию пищи, а вследствие этого к расстройству здоровью и даже сокращению жизни.
В противоположность этому, из целого ряда мнений [5, 22] следует, что зубному аппарату придается намного меньшее значение. Schumacher [22] потерю одного или нескольких зубов ".наряду с расшатыванием смежных с ними, но без других каких-либо осложнений." предлагает считать повреждением легким, ".которое причиняет потерпевшему лишь неприятные последствия, но не наносит значительного вреда здоровью и жизни его.". Также, по мнению автора, ".такое повреждение не может быть признано "бьющим в глаза, заметным увечьем" или обезображиванием." за исключением тех случаев, ".когда при потере большинства передних зубов ставится на карту будущее женщины.".
В этом плане Э.Гофман [5] отмечает, что потерю зубов лишь в редких случаях можно признать за очевидное (резко заметное) обезображивание, так как потеря многих зубов и целого ряда может сравнительно легко возмещаться посредством искусственных зубов. Потеря речи не мо жет быть обусловлена только потерею зубов; трудно предположить, повреждения
зубов затрудняли бы речь в той степени, под которой понимается ее "стойкое ослабление".
Несмотря на данные крайние суждения, у большинства авторов красной нитью прослеживается суждение, что потеря зубов должна оцениваться различно в зависимости от особых обстоятельств случая.
|.Ма8сЬка [19] указывает, что потерю зубов к категории тяжких повреждений можно отнести только в исключительных случаях "... бьющих в глаза увечий или обезображиваний." или когда в результате повреждений зубов получается "остающееся ослабление речи". Вообще же, по его мнению, к этой категории нельзя отнести даже потерю большого количества зубов, ".так как при успехах современной зубоврачебной техники потерянное легко может быть заменено искусственными зубами..".
Важность (экспертную значимость) повреждений зубов А.Шауэнштейн [15] предлагает определять только особенностями каждого случая. По его мнению, удар, способный выбить несколько здоровых зубов, в большинстве случаев повлечет последствия, более значительные, чем потеря зубов. ".Если же дело ограничится последнею, то судебный врач должен обратить внимание на соединенную с этим повреждением боль и на возможность расстройства речи или обезобра же-ния лица.". Вместе с тем, А.Шаунштейн отмечает абсурдность предположения, что ". человек вследствие потери нескольких зубов будет постоянно чахнуть, потому что ему трудно жевать пищу.". Такое обобщение в судебной медицине, по мнению автора, может вести только к ложным выводам, поэтому эксперт в своем заключении должен ограничиться определением того, какой конкретный вред принесла потерпевшему утрата выбитых у него зубов. ".Не все равно, будет ли выбит целый ряд здоровых зубов у молодой девушки, которой лицо должно еще служить ей рекомендательным письмом в жизни, или же из почти совершенной беззубой челюсти старика вышибен будет последний обломок последнего зуба, давно подточенного костоедой. Всякому, конечно, странным покажется, если судебный врач будет толковать о расстройстве пищеварения у человека, потерявшего этот обломок зуба.". А.Шауэнштейн также предлагает не упускать из виду, что существенный вред в расстройстве речи и жевания, в изменении формы лица вполне может быть поправлен искусственными зубами. В заключении автор отмечает, что для верной оценки важности подобных травм должны быть тщательно взвешены: особенности зубов, обширность и болезненность повреждений, а также действительный вред, ими причиненный.
Несколько позже А.РакаиГ указывает, что для правильной оценки повреждений зубов, необходимо индивидуализировать каждый случай; следует при этом смотреть на всякий зуб не как на отдельный орган тела, ибо он получает свое значение лишь в связи с другими зубами, со смежными и антагонистами, и лишь в совокупности со всеми прочими зубами составляет жевательный аппарат. Каждый отдельный зуб, в су щ-ности, является частью тела и поэтому потеря зуба на-
рушает целость тела, но на самом деле в функциональном отношении лишь все зубы вместе составляют жевательный орган.
Оценка значения зубного аппарата применительно к российскому Уложению о наказаниях дается Г.И.-Вильгой [3]. Рассматривая вопросы экспертной оценки травмы зубов Г.И.Вильга замечает, что от правным моментом установления тяжести вреда здоровью будет являться определения сущности повреждения и его последствий. В этом отношении различные виды травматических повреждений зубов в зависимости от их важности и прогноза автор размещает в следующем порядке: 1) частичный перелом коронки, без повреждения пульпы и вывих 1 степени - являются наиболее легкими ранениями с наиболее благоприятным прогнозом. Далее следуют: 2) перелом коронки у шейки зуба, 3) вывих 2 степени, 4) вывих 3 степени, 5) вывихи и переломы зубов, осложненные переломами челюстной кости. То есть Г.И.Вильга большинство различных видов травм зуба (за исключением частичных небольших переломов коронки зубов и вывихов 1 степени) относит к повреждениям, влекущим к потери зуба или непосредственно после повреждения, или же вследствие экстракции, ставшей необходимой впоследствии.
Имея в виду высказывание A.Pa ltauf, что только совокупность всех зубов составляет в функциональном отношении одно целое, Г.И.Вильга считает, что ".ранение даже многих зубов, ведущее к несомненному нарушении функции зубного аппарата, нельзя отнести к ... "важному в здоровье повреждению", или неизгладимому на лице обезобра живанию .". Т акого рода повреждения, по мнению автора, могли быть, и то далеко не всегда, причислены к категории менее тяжких. В большинстве же случаев потеря даже многих зубов должна быть отнесена к числу легких.
Свое мнение Г.И.Вильга обосновывает, как и J.Maschka, тем, что при современной зубоврачебной технике посредством искусственных зубов возможно, за редким исключением, восстановить в достаточной мере потерянную функцию органа, даже при отсутствии всех зубов. При этом он замечает, что ".такая искусственная замена утраченного органам, помимо того, что для большинства людей не по средствам и не может заместить живое, не может быть названа излечением, условием для которого должно быть restitutio ad integrum.". Более того, даже замена отломанной коронки искусственной (фарфоровой), поставленной на штифт, являющейся с внешней стороны идеальным воспроизведением потерянного зуба, не может считаться конструкцией прочной и долговечной. Как показывает опыт, искусственная коронка может отламываться при обычной еде, а удаление же из корня штифта, нередко сопряжено с огромными трудностями и не без вреда для корня. Кроме того, корни таких зубов со временем расшатываются, подвергаются кариесу и, в конце концов, обречены на удаление.
Чем большее количество зубов поражено, тем сильнее нарушена функция зубного аппарата, и тем
нанесен для больного больший вред. Однако потеря даже немногих зубов настолько может изменить артикуляцию оставшихся, что удовлетворительное жевание является нарушенным. В некоторых случаях и отдельным зубам приходится придавать особенно важное значение, например моляру, имеющему антагонист при разрушенных остальных зубах, зубу, служащему единственной опорой для протеза.
Наряду с этим, иногда потеря даже нескольких зубов не имеет никакого значения, так как не наносит ущерба больному. Так, например, прежняя функция жевательного аппарата не нарушается при потере зубов, стоящих вне ряда, не имеющих антагонистов, зубов, разрушенных кариесом до основания колонки и др. Таким образом, только из сравнительной оценки состояния зубного а ппарата до повреждения и после него можно сделать правильное заключение о степени понижения его функции и значении этого обстоятельства для потерпевшего.
В более поздних источниках (преимущественно в отечественной судебно-медицинской литературе) указывается, что оценка тяжести повреждений зубов как варианта челюстно-лицевых повреждений производится по общим критериям: неизгладимое обезоб-ражение лица, стойкая утрата трудос пособности, длительность расстройства здоровья. Г.А.Ботезату [2] к таким критериям относит и опасность для жизни.
А.С.Игнатовский [7] высказывается, что неизгладимое обезображение лица может наступать при повреждениях зубов и губ. По М.И.Райскому [11], оно наступает при потере многих зубов, а потеря одного или двух - не вызывает обезображения лица.
Для определения тяжести повреждений с утратой зубов имеет значение количество потерянных зубов [10, 12] и место, которое они занимали в зубном ряду -резцы, клыки, коренные зубы [4]. В этом отношении Г.Л.Голобродский считает, что потеря коренного зуба является более тяжелой функциональной утратой, чем потеря резца или клыка. Вместе с тем, М.И.Райский, как и ряд зарубежных авторов [18, 21] отмечает, что потеря зубов не может давать стойкой утраты трудоспособности, так как искусственные зубы в состоянии полностью возмещать физиологическую функцию естественных. С такой оценкой не согласен А.Ф.Рубе-жанский, который, в частности, указывает, что при судебно-медицинской оценке повреждений с утратой зубов по признаку стойкой утраты трудоспособности ". не устанавливается какой-либо зависимости ме жду размером снижения трудоспособности и возможным впоследствии протезированием.". Он отмечает, что ".возможность замещения травмированных зубов протезом не должна оказывать влияния на экспертную оценку.".
Оценка тяжести повреждений по признаку стойкой утраты трудоспособности до последнего времени (до введения в действие нового Уголовного Кодекса РФ) производилась путем определения потери общей трудоспособности по таблице к Инструкции Министерства Финансов СССР. При этом потеря от 2 до 3
зубов (или одного резца) оценивалась в 5% утраты трудоспособности, потеря от 4 до 8 зубов - 10%, потеря свыше 8 зубов - в 15-20% утраты трудоспособности [1].
Г.А.Ботезату, исходя из степени утраты общей трудоспособности, предлагает случаи травматической потери 7 или 8 резцов, а также 4 - 6 резцов и одновременно нескольких зубов - не резцов относить к тяжким повреждениям по исходу (по признаку утрата трудоспособности не менее одной трети). При этом он замечает, что такие повреждения возникают при осколь-чатых переломах челюстей и сопровождаются симптомами, опасными для жизни (кровотечение, шок). Естественно, что они должны квалифицироваться по признаку опасности для жизни. М.А.Файн и М.Я.Зин-герман [14] считают, что утрата даже одного зуба ведет к нарушению функции жевания, вызывает неясность речи, и это состояние соответствует признаку незначительной стойкой утраты трудоспособности.
К сожалению, в ныне действующих "Правилах судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью" (1996) не приводятся какие-либо указания о вреде здоровья в связи с травмами как одного, так и нескольких зубов по признаку стойкой утраты трудоспособности. По мнению М.Д.Мазуренко, Д.П.Декова [8] и Г.А.Па-шиняна с соавт. [9], этот пробел в нормативных документах требует устранения. В связи с этим, в качестве сравнения Д.П.Деков [6] отмечает, что в соответствии с Уголовным Кодексом Болгарии травматическая потеря только одного, относительно функционального зуба, независимо от его локализации, оценивается как телесное повреждение среднее. Даже потеря одного молочного зуба или зуба, пораженного кариесом или пародонтозом, относится к повреждению средней тяжести.
Такая постановка вопроса представляется Д.П.Де-кову не совсем совершенной, и он предлагает разработать оценочную таблицу для установления процента утраты трудоспособности при травматической потере зубов. Такая таблица дол жна содержать ориентировочные показатели в процентах стойкой утраты трудоспособности: потеря 1 - 2 зубов - 5%, 3 - 4 - 10%, 5 - 7 - 15%, 8 - 10 - 20%, 11 и более зубов - 30%.
Оценка тяжести травмы зубов по признаку длительности расстройства здоровья обычно проводится в случаях повреждений, не приведших к утрате зуба. Причинами травматических расстройств зубной системы, не сопровождающихся потерей зубов, обычно бывают острый травматический периодонтит (который может развиться даже при визуальном отсутствии повреждений десны) или неполный вывих зуба [12, 13], намного реже - другие виды повреждений зубов.
Итак, на основании всего вышеизложенного, можно заключить, что экспертная оценка тяжести вреда здоровью при повреждениях зубов у живых лиц вызывает множество спорных проблем и возможного пересмотра ряда принципиальных вопросов. Это, в свою очередь, свидетельствует о необходимости целенаправленного экспертного исследования, которое позволит разрешить существующие противоречия и, тем самым, повысить достоверность и объективность выводов.
