CC BY
47
Исследование эффективности бесфреонового беклометазона дипропионата в форме ингалятора Легкое Дыхание у больных бронхиальном астмой
Н.В. Овсянников, Н.В. Багишева, Т.А. Проскура
Бронхиальной астмой (БА) по данным исследований с использованием эпидемиологических маркеров страдает 5-10% взрослого населения, что определяет ее высокую социальную значимость. За последние 20 лет достигнуты большие успехи в изучении БА. Определены проблемы, связанные с регистрацией заболевания, сделаны заметные шаги вперед в изучении этиологии и патогенеза, улучшена диагностика БА. Значительные результаты получены в создании препаратов для лечения БА и в разработке разнообразных средств их ингаляционной доставки.
Ингаляционная терапия БА наиболее эффективна, так как она позволяет создать высокую концентрацию лекарственного средства в дыхательных путях при низкой общей дозе препарата и минимуме системных нежелательных эффектов (НЭ). Ингаляционный путь доставки обеспечивает более быстрый эффект, чем парентеральный, не сопряжен с риском инфицирования пациента и медперсонала, технически прост и доступен. Однако ингаляционная терапия БА невозможна без учета индивиду-
Омская городская клиническая больница № 1 им. А.Н. Кабанова. Николай Викторович Овсянников - канд. мед. наук, зав. пульмонологическим отделением, гл. пульмонолог г. Омска.
Наталья Викторовна Багишева -
канд. мед. наук, врач-пульмонолог. Татьяна Александровна Проскура - канд. мед. наук, врач-пульмонолог.
альных особенностей пациента, способности его к обучению и проведению самоконтроля.
Ингаляционные препараты применяются при помощи следующих средств доставки: дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ), активируемых вдохом ДАИ, дозированных порошковых ингаляторов (ДПИ), небу-лайзеров. Эффективность ингаляционной терапии обусловлена в значительной степени тем, насколько правильно больной производит ингаляцию.
ДАИ являются наиболее распространенными в мире системами для ингаляционной доставки лекарственных препаратов. Они позволяют осуществить полноценную ингаляцию даже при низкой скорости вдоха пациента, но для этого требуется выработать у больного навыки по координации вдоха и активации ингалятора. Использование спейсера позволяет облегчить процедуру ингаляции из ДАИ; кроме того, за счет уменьшения скорости струи аэрозоля увеличивается поступление препарата в бронхи и сокращается его отложение в полости рта. В результате уменьшается вероятность развития орофарингеального микоза и системных НЭ.
Если больной не может освоить навыки использования ДАИ, хорошей альтернативой можно считать ДАИ, активируемые вдохом (ингаляторы Легкое Дыхание). В качестве носителя в них содержится гидрофторалкан, который в отличие от фреона не разрушает озоновый слой атмосферы и имеет низкую химическую реактоспособ-
ность. В Беклазоне Эко Легкое Дыхание, содержащем беклометазона дипропионат (БДП), изменение пропел-лента позволило в 3 раза уменьшить размер частиц аэрозоля, что привело к увеличению легочной депозиции БДП до 56% (в обычных ДАИ она составляет 4%). Это позволяет при использовании Беклазона Эко Легкое Дыхание уменьшить дозу БДП без снижения эффективности терапии, что особенно важно при лечении тяжелых форм БА.
ДПИ не содержат пропеллента, следовательно, они лишены проблем, связанных с ним. Техника их применения проще, чем обычных ДАИ, так как они активируются вдохом, не требуя синхронизации с дыхательным маневром. Однако использование многих ДПИ требует достаточного усилия вдоха, которое могут создать не все пациенты.
Небулайзеры производят высокодисперсный аэрозоль из растворов лекарственных веществ. Лекарственное средство, вводимое при помощи небу-лайзера, не содержит пропеллента, а ингаляция проводится при спокойном дыхании, будучи возможной даже при выраженной бронхообструкции и минимальном сотрудничестве пациента. Эти свойства делают небулайзерную терапию незаменимой при оказании неотложной помощи больным БА.
В настоящее время при назначении терапии больному БА имеется возможность выбора как препаратов, так и средств доставки в каждом конкретном случае с учетом индивидуальных особенностей пациента.
Таблица 1. Оценка уровня контроля БА (по Bateman E., 1999)
Уровни контроля БА
Критерии I уровень -“золотой стандарт” II уровень -хороший контроль III уровень -неконтролируемая БА
Дневные симптомы, раз в сутки 0 0-1 >1
Ночные симптомы Нет Нет Возможны
Потребность в р2-агонистах КД, доз в сутки 0 0-1 >1
Обострения Нет Нет Возможны
Суточная лабильность ПСВ <20% <20% >20%
Среднесуточные значения ПСВ, % от должных >85% >80% <80%
НЭ Нет Нет Возможны
Ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) являются препаратами выбора для больных с пер-систирующей БА любой степени тяжести. В клинической практике используются следующие ИГКС: беклометазона дипропионат, будесонид, мометазона фуроат, триамцинолона ацетонид, флунизолид, флутиказона пропионат. Все ИГКС имеют сопоставимую противовоспалительную эффективность при использовании в эк-випотентных дозах. В небольшом проценте случаев при длительном применении ИГКС возможно развитие таких НЭ, как орофарингеальный микоз, дисфония, кашель, однако риск возникновения последствий неконтролируемой БА значительно выше, чем риск возникновения этих местных НЭ.
Целью настоящего исследования явилось изучение клинической эффективности бесфреонового бек-лометазона дипропионата в виде ДАИ, активируемого вдохом (Бекла-зон Эко Легкое Дыхание), у больных БА легкого, среднетяжелого и тяжелого течения.
Материал и методы
Исследование имело проспективный открытый дизайн. Во время диагностического периода (2 нед) проводилось дополнительное обследование больных с целью уточнения диагноза, определения тяжести БА, характера и эффективности ранее проводимой терапии, при необходимости - купирование обострения. Далее в течение 4 нед пациенты получали терапию Беклазоном Эко Легкое Дыхание.
Исследование проводилось на базе Городского пульмонологического центра ОГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова г. Омска: поэтапно в стационаре (диагностический период и перевод на ИКГС), в дневном стационаре (обучение технике ингаляции и контроль) и амбулаторно (наблюдение и окончательная оценка эффективности).
В исследование предполагалось включить 30 человек с легкой, среднетяжелой и тяжелой БА.
Критерии включения в исследование:
• БА легкого персистирующего, среднетяжелого или тяжелого течения, подтвержденная данными анамнеза, клинических и инструментальных методов исследования;
• возраст от 18 до 65 лет;
• ежедневные симптомы БА;
• использование р2-агонистов короткого действия (КД) не реже 2-3 раз в сутки.
Критерии исключения из исследования:
• длительный прием системных глюкокортикостероидов (СГКС);
• наличие хронической обструктив-ной болезни легких, рака легкого, выраженной сердечной, почечной или печеночной недостаточности;
• непереносимость БДП;
• беременность или кормление грудью.
Во время исследования разрешался прием р2-агонистов КД, М-хо-линолитиков, отхаркивающих препаратов, лекарств для коррекции сопутствующих заболеваний. Запрещался прием: теофиллинов, СГКС, комбинированных препаратов (ИГКС/р2-агони-сты), р-блокаторов.
Исключение из исследования
предусматривалось при:
• отказе больного от участия на любом из этапов;
• развитии серьезных НЭ;
• ухудшении состояния пациента, требующем госпитализации или назначения СГКС;
• присоединении острой респираторной инфекции или обострении сопутствующей патологии, делающих невозможными явки больного на контрольные визиты.
Пациентам с легкой БА назначали Беклазон Эко Легкое Дыхание 2 раза в сутки в дозе 500 мкг/сут, со среднетяжелой и тяжелой БА - в дозе 1000 мкг/сут. Перед началом исследования с каждым больным проводилось индивидуальное занятие по обучению технике ингаляции с помощью устройства Легкое Дыхание.
Контрольные визиты проводились каждые 2 нед с клинической оценкой субъективного и объективного состояния, дневных и ночных симптомов, пиковой скорости выдоха (ПСВ), потребности в ингаляциях р2-агонистов КД, наличия и выраженности НЭ, а также спирометрических показателей - объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) и форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ). Субъективную оценку дневных и ночных симптомов пациенты проводили по 4-балльной шкале (0 баллов - нет симптомов, 1 - незначительно выраженные симптомы, 2 - умеренно выраженные, 3 - значительно выраженные, ограничивающие жизнедеятельность и требующие обращения за медицинской помощью).
Оценка уровня контроля БА проводилась врачом по критериям контроля Bateman E. (табл. 1).
Пациенты самостоятельно оценивали уровень контроля симптомов БА с
Таблица 2. Динамика клинических симптомов на фоне лечения Беклазоном Эко Легкое Дыхание
Симптомы Исходно Через 2 нед Через 4 нед
Кашель, баллы 1,9 ± 0,1 1,5 ± 0,1 1,1 ± 0,1
Одышка, баллы 3,0 ± 0,2 2,6 ± 0,1 2,1 ± 0,1
Число приступов удушья в сутки 5,4 ± 0,1 4,3 ± 0,1 2,5 ± 0,1
Потребность в р2-агонистах КД, доз в сутки 8,3 ± 2,2 6,2 ± 1,2 3,1 ± 0,2
помощью теста по контролю над астмой (АСТ), который предусматривал ответы на 5 вопросов по 5-балльной шкале (максимальная сумма - 25 баллов, минимальная - 5 баллов).
1. Как часто за последние 4 нед астма мешала выполнять обычный объем работы или учебы?
2. Как часто за последние 4 нед вы отмечали у себя затруднение дыхания?
3. Как часто за последние 4 нед вы просыпались ночью из-за симптомов астмы?
4. Как часто за последние 4 нед вы использовали быстродействующий ингалятор?
5. Как вы оцениваете, насколько хорошо вам удавалось контролировать астму?
Результаты исследования
Характеристика больных
В исследование было включено 26 больных, страдающих БА различной степени тяжести, в возрасте от 33 до 60 лет (средний возраст 53,0 ± 1,7 года). У 73% пациентов при аллергологическом обследовании выявлена сенсибилизация к 1, 2, 3 и более аллергенам. У 3 человек (11,5%) БА была легкой, среднетяжелой - у 15 (57,7%), тяжелой - у 8 (30,8%).
Длительность заболевания по данным анамнеза (от момента появления первых симптомов бронхообструкции) составляла от 7 мес до 36 лет (в среднем - 12,2 года), тогда как после установления диагноза БА стаж болезни составлял в среднем 7,2 года. Сопутствующими аллергическими заболеваниями были: у 12 пациентов -аллергический ринит, у 6 -аллергический дерматит. Среди других заболеваний наиболее часто встречались ишемическая болезнь сердца - у 6 человек и артериальная гипертензия - у 19, что требовало назначения дополнительных лекарственных препаратов.
В условиях производственных вредностей работали или продолжают работать 8 больных (профессии: кондитер, бухгалтер, кассир, библиотекарь, фельдшер, лаборант), средний стаж -27,1 года. Курящих в группе не было. Жилищные условия большинства пациентов (96,2%) были удовлетворительными, лишь у 1 пациента сырость и низкие температуры в квартире оказыва-
ли неблагоприятное воздействие на течение заболевания.
Ранее регулярно получали ИГКС 15,4% больных. Остальные, несмотря на длительный стаж болезни, принимали только р2-агонисты КД по требованию или теофиллины, а базисную терапию ИГКС не получали либо принимали их только в периоды обострений.
Функциональные показатели составляли в среднем: ОФВ1 - 71,2% от должного, ФЖЕЛ - 70% от должного, ПСВ - 288 л/мин. У всех больных БА была неконтролируемой (уровень контроля III), оценка по АСТ - 13,4 балла.
Клиническая эффективность
В течение периода лечения Беклазоном Эко Легкое Дыхание у всех больных наблюдалась положительная динамика клинических симптомов (в разной степени). Пациенты отмечали уменьшение выраженности кашля, одышки, частоты приступов удушья и потребности в р2-агонистах КД (табл. 2).
Следует отметить значительное сокращение частоты приступов удушья и потребности в р2-агонистах КД (в среднем с 8 до 3 ингаляций в сутки), что не превышает допустимой суточной дозы (в качестве р2-агониста КД применялся Саламол Эко Легкое Дыхание).
По данным дневников самоконтроля, помимо положительной динамики жалоб, наблюдался статистически достоверный прирост ПСВ - с 288 до 344 л/мин (рис. 1).
Изменения спирометрических данных представлены на рис. 2. За время лечения отмечено увеличение показателей ОФВ1 (на 29%, р < 0,05) и ФЖЕЛ (на 5,2%, р > 0,05).
В исследование включались пациенты, уровень контроля БА у которых исходно был неудовлетворительным. Через 4 нед регулярного приема рекомендованных доз Беклазона Эко Легкое Дыхание у 50% пациентов удалось достичь хорошего контроля болезни (уровень II). У другой половины группы на фоне базисной терапии БДП наметилась тенденция к улучшению состояния (следует отметить, что для оценки контроля БА требуется более продолжительный период лечения ИГКС).
360
340
5
5
>300
280
260
Исходно 2 нед 4 нед
Рис. 1. Динамика ПСВ на фоне лечения.
■ ОФВі ■ ФЖЕЛ
Исходно 2 нед 4 нед
Рис. 2. Динамика ОФВ1 и ФЖЕЛ на фоне лечения.
* 3*2006
www.atmosphere-ph.ru
Результаты АСТ у пациентов в начале исследования составляли от 7 до 18 баллов (в среднем 13,4 балла), что свидетельствовало о неконтролируемой БА. По истечении 4-недельного периода терапии только у 2 пациентов показатели увеличились незначительно (с 7 до 8 и с 8 до 9 баллов). У 1 пациента удалось достичь суммы 25 баллов, что соответствует полному контролю заболевания. У остальных пациентов оценка по АСТ к концу исследования увеличилась до 14-20 баллов (в среднем 16,5).
Безопасность
Во время исследования НЭ, связанные с приемом Беклазона Эко Легкое Дыхание, были отмечены у 4 пациентов. Кашель наблюдался в 2 случаях, неприятный вкус во рту и невыраженная дисфония - по 1 случаю, но данные НЭ не повлекли за собой отмены препарата, так как поло-
жительное действие препарата превосходило НЭ. Значимых изменений со стороны клинического анализа крови или ЭКГ за время наблюдения отмечено не было.
Выводы
• Бесфреоновый препарат БДП в виде дозированного аэрозольного ингалятора, активируемого вдохом (Беклазон Эко Легкое Дыхание), является достаточно эффективным для базисной терапии легкой, среднетяжелой и тяжелой БА.
• На фоне приема Беклазона Эко Легкое Дыхание наблюдается достоверное уменьшение выраженности клинических симптомов БА и улучшение функциональных показателей.
• Беклазон Эко Легкое Дыхание удобен и прост в применении, хорошо переносится больными.
• Для повышения уровня контроля БА необходимо регулярное и длительное применение ИГКС, четкое выполнение больным предписаний врача и соблюдение режима дозирования.
Рекомендуемая литература
Авдеев С.Н. Бронхиальная астма в таблицах и схемах. М., 2005.
Бельтюков Е.К. Локальная программа помощи больным бронхиальной астмой: организационные, эпидемиологические и фармакоэкономические аспекты: Пособие для врачей и организаторов здравоохранения. М., 2003.
Бронхиальная астма / Под ред. Чучали-на А.Г. М., 1997.
Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. Пересмотр 2002 г. / Пер. с англ. под ред. Чу-чалина А.Г. М., 2002.
Фоминых С.Г., Скальский С.В. Клиническая фармакология лекарственных средств, используемых при заболеваниях органов дыхания. Омск, 2005. у
Книги Издательского дома “АТМО
Бронхиальная астма в таблицах и схемах (автор С.Н. Авдеев). 48 с.
В сжатой форме излагаются основные сведения о бронхиальной астме и принципах ее диагностики, профилактики и лечения.
Для врачей-пульмонологов и терапевтов.
Хроническая обструктивная болезнь легких: Карманное руководство для практических врачей (автор С.Н. Авдеев). 120 с., ил.
В сжатой форме излагаются основные сведения о хронической обструктивной болезни легких и принципах ее диагностики, профилактики и лечения.
Для врачей-пульмонологов и терапевтов.
www.atmosphere-ph.ru
Всю дополнительную информацию можно получить на сайте
