CC BY
51
130
В практику педиатра
В.В. Черников
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
Использование рибосомально-протеогликанового комплекса в комплексной терапии у детей с часто рецидивирующими респираторными инфекциями
Контактная информация:
Черников Владислав Владимирович, кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Научного центра здоровья детей Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (499) 134-01-67 Статья поступила: 22.03.2011 г., принята к печати: 11.07.2011 г.
Проживание в индустриально развитых странах характеризуется повышенным числом респираторных инфекций среди детского населения, особенно в последние годы. При этом существует группа детей, у которой частота случаев заболевания в год превышает таковую среди их сверстников, вследствие чего данный контингент относят к группе часто болеющих детей. В статье представлено описание действия рибосомально-протеогликанового комплекса на иммунную систему ребенка с целью повышения сопротивляемости организма к наиболее распространенным респираторным возбудителям.
Ключевые слова: часто болеющие дети, респираторные инфекции, иммуномодулятор, лечение, рибосомально-протеогликановый комплекс.
Часто болеющие дети (ЧБД) — это группа детей диспансерного наблюдения с частыми острыми респираторными инфекциями (ОРИ), возникающими из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма, но не имеющих стойких органических нарушений в них [1]. По данным ВОЗ, каждый четвертый ребенок может быть отнесен к категории часто болеющих детей [2]. Принадлежность к указанной группе является фак-
тором риска возникновения в последующем хронических заболеваний. Высокий уровень заболеваемости детей раннего возраста, рост числа вирусных инфекций органов дыхания у детей первых лет жизни становятся одной из комплексных причин формирования хронической патологии.
Критерием включения ребенка в данную диспансерную группу наблюдения является количество перенесенных в год инфекционных заболеваний. Принято
V.V. Chernikov
Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
The use of ribosomal-proteoglycan complex in the treatment of children with frequent respiratory infections
Living in the industrialized countries is characterized by an increased number of respiratory infections among children, especially in recent years. In this case there is a group of children in which the frequency of such cases per year exceeds that of their coevals, so this contingent is referred to the group of sickly children. The paper presents the influence of the ribosomal-proteoglycan complex on the child’s immune system to increase the resistance to the most common.respiratory pathogens.
Key words: frequently sick children, respiratory infections, immunomodulator, treatment, ribosamal-proteoglycan complex
считать, что уровень заболеваемости ОРИ у детей дошкольного и школьного возраста не должен превышать 4-6 эпизодов в год.
Отечественные педиатры относят детей в группу часто болеющих на основании критериев, предложенных А. А. Барановым и В. Ю. Альбицким [3]: у ребенка до 1 года частота случаев ОРИ должна быть от 4 и более, у детей от 1 до 3 лет — 6 и более, у детей в возрасте 4-5 лет — 5 и более, у детей старше 5 лет — 4 и более эпизодов ОРИ за год.
Также у детей старше трехлетнего возраста в качестве критерия для включения в группу ЧБД можно использовать инфекционный индекс (ИИ), который характеризуется отношением суммы всех случаев ОРИ в течение года к возрасту ребенка. У редко болеющих детей ИИ составляет 0,2-0,3, а у детей из группы ЧБД — 1,0-3,5.
При включении ребенка в группу ЧБД также необходимо учитывать следующие факторы течения респираторной инфекции:
• наличие осложнений;
• необходимость применения антибактериальных препаратов;
• тяжесть каждого эпизода;
• интервалы между последующими эпизодами. Болезни органов дыхания — наиболее распространенная причина потерь здоровья у детей. Их удельный вес в структуре первичной заболеваемости детского населения составляет ~60% [4]. Частота госпитализаций детей с данной патологией составляет ~35%. Ежегодно в Российской Федерации регистрируется около 25,4 млн случаев заболеваний органов дыхания среди детей и подростков, из которых около 3 тыс. признаются инвалидами, а около 2 тыс. — погибает [5]. Болезни органов дыхания занимают одно из ведущих мест в структуре соматических и инфекционных причин детской инвалидности и смертности, хотя эти заболевания излечимы.
В настоящее время наблюдается высокий уровень заболеваемости детей первых трех лет жизни, обусловленный почти на 80% острыми респираторными инфекциями. Несмотря на проводимую профилактическую работу, инфекционная заболеваемость среди детей растет в основном за счет ОРИ. В подавляющем большинстве случаев частые ОРИ у детей обусловлены эндогенными и/или экзогенными факторами риска. Среди эндогенных факторов выделяют: неблагоприятное течение беременности, недоношенность, анте- и интранатальное поражение ЦНС, дефицитные состояния, раннее искусственное вскармливание, инфицированность микобактериями туберкулеза и др. К экзогенным факторам можно отнести: высокую контагиозность возбудителей ОРИ, наличие взрослых и других детей в семье с хроническими очагами инфекции, пассивное курение, дефицитное по микро-нутриентам питание, раннее (в возрастном аспекте) начало посещения детских учреждений, экологиче-
ские факторы (загрязнение воздуха, как в микро-, так и макроокружении), наличие в воде и продуктах питания ксенобиотиков [6, 7].
Тяжелые и частые инфекции верхних дыхательных путей приводят к нарушению физического и нервнопсихического развития детей, формируют у них невротические реакции. Ограничение возможности общения со сверстниками приводит к социальной дезадаптации ребенка. Прямые и косвенные расходы на лечение и уход за детьми с частыми ОРИ наносят существенный экономический ущерб не только семье ребенка, но и бюджету страны в целом. По разным данным, ущерб государству, наносимый только одним случаем ОРИ, составляет от 3 до 5 тыс. руб. Установлено, что в 95% случаев причиной дополнительных затрат из семейного бюджета является наличие в семье часто болеющего ребенка. Более 70% родителей таких детей отмечают ухудшение качества своей жизни, 42% — снижение качества работы как по дому, так и на производстве. Все это доказывает, что частые ОРИ представляют не только медицинскую проблему, но имеют серьезные социальные и экономические последствия.
В 95% случаев основными возбудителями ОРИ являются различные вирусы. В процессе развития вирусное заболевание может осложняться бактериальной инфекцией, которая в основном характеризуется активацией условно-патогенной микрофлоры. Отягощающими факторами, влияющими на тяжесть и длительность заболевания, считаются сопутствующие хронические заболевания дыхательной системы, такие как аденоидит, тонзиллит, а также высокая частота применения антибиотиков, приводящих к появлению резистентных штаммов микроорганизмов [8]. Создается замкнутый круг: частая заболеваемость на фоне снижения иммунобиологической защиты — использование антибиотиков — иммуносупрессия — увеличение частоты заболеваний. При допустимой частоте ОРИ у детей происходит формирование адаптивного иммунитета. Дети с нормальным иммунитетом болеют острыми респираторными инфекциями (ОРИ) до 6 раз в год, однако, при иммунодефицитном состоянии подобные инфекции протекают дольше и полного выздоровления зачастую не происходит, что обусловливает развитие хронической патологии. Слишком частые респираторные инфекции не проходят для ребенка бесследно. В подростковом возрасте чаще формируются хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сосудистые дистонии; увеличивается частота случаев ревматизма, гломерулонефрита и других болезней, нередко приводящих к инвалидизации.
Педиатру необходимо проводить тщательный сбор анамнеза, учет клинических особенностей ребенка, анализ результатов дополнительного углубленного обследования для того, чтобы доказать в каждом конкретном случае, что ребенок относится к груп-
131
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 4
В практику педиатра
132
пе ЧБД. В строгом соответствии должно проводиться диспансерное наблюдение за детьми, у которых повторные респираторные инфекции обусловлены стойкими изменениями иммунитета (первичный или приобретенный иммунодефициты), анатомическими дефектами (пороки развития бронхолегочной системы, ЛОР-органов и др.), врожденными или приобретенными нарушениями элиминирующей функции слизистых оболочек (муковисцидоз, «несостоятельность» реснитчатого эпителия), энзимопатиями (дефицит а1-антитрипсина) и т. д.
Ранний детский возраст считается ключевым не только в развитии человека, но и в формировании патологических отклонений. Как указывалось выше, острые респираторные инфекции являются наиболее частой патологией раннего и дошкольного возраста. С началом посещения детских дошкольных учреждений (ДДУ) респираторная заболеваемость резко возрастает, так что на первом году «организованной жизни» практически половина детей переносит 6 и более эпизодов ОРИ. В это же время и формируется группа часто болеющих детей. Высокий уровень заболеваемости детей дошкольного возраста во многом определяется особенностями формирования иммунной системы, массивными антигенными нагрузками, расширением микросоциальных контактов, а также адаптацией ребенка к дошкольному учреждению.
Хотя определение ЧБД достаточно четкое, цифры распространенности частой заболеваемости ОРИ могут сильно различаться, что связано с изучаемой группой детей и методикой обследования. Сведения, получаемые из диспансерных карт детских поликлиник, обычно показывают более низкие цифры распространенности, чем получаемые при сплошном осмотре детей, особенно посещающих ДДУ Это объясняется тем, что родители часто не обращаются к врачу с легкими случаями ОРИ у детей, тогда как в ДДУ они фиксируются достаточно полно [1, 9].
В среднем на долю ЧБД приходится до 70-75% всех случаев ОРИ у детей. Сохраняющаяся тенденция к росту числа часто и длительно болеющих детей требует проведения современных реабилитационных мероприятий и поиска эффективных способов иммунопрофилактики респираторных заболеваний и иммунореабилитации у этого контингента детей.
В настоящее время применяющиеся методы профилактики и лечения часто болеющих детей не могут до конца обеспечить качественного контроля над этой проблемой. Окончательно не выработана тактика применения у детей(как в острый, так и реабилитационный период) местных противовоспалительных, иммуностимулирующих, антибактериальных препаратов с терапевтической эффективностью.
С целью профилактики частых заболеваний у детей рекомендуются физиотерапевтические процедуры, сезонная витаминизация, оздоровление детей
в санаторно-курортных условиях, закаливание, занятия физкультурой, соблюдение режима. Одной из наиболее эффективных мер профилактики инфекционных болезней в настоящее время считается вакцинация, снижающая число больных гриппом в несколько раз. Однако антигенный дрейф, а также мутации фрагментов РНК вируса гриппа способны повышать восприимчивость населения, что в свою очередь может приводить к подъему заболеваемости до эпидемии и пандемии.
В последние годы появилось значительное количество препаратов, которые специалисты используют в качестве иммунокорригирующих или иммуномодулирующих препаратов в группе ЧБД для профилактики и лечения ОРИ. На протяжении нескольких лет для получения иммунокорригирующего эффекта используются фармакологические средства различных групп (пиримидиновые и имидазоловые производные, тимические факторы и др.). Однако, предугадать конечный терапевтический эффект этих препаратов невозможно из-за достаточно условной их «селективности» и индивидуальных особенностей организма ребенка. В связи с этим становится понятным, что максимальный профилактический эффект достигается при умелом сочетании специфической активной вакцинации против основных возбудителей респираторных и бактериальных инфекций и препаратов неспецифической иммунопрофилактики.
К одним из таких препаратов относится Рибомунил (Пьер Фабр, Франция), который, с одной стороны, содержит рибососмальные фракции Klebsiella pneumoniae, Streptococcus рneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, обладающие антигенными свойствами соответствующих микроорганизмов (специфическая иммунизация). С другой стороны, в состав препарата входят протеогликаны клеточной мембраны K. pneumoniae, которые обладают иммуностимулирующим эффектом. Входящие в состав рибосомы при попадании в организм вызывают образование специфических антител — эффект вакцины, а мембранные протеогликаны стимулируют механизмы неспецифического иммунитета, а также являются адъювантами, потенцирующими специфическую иммунизацию.
В процессе клеточного иммунитета активируются макрофаги, натуральные киллеры, антиген-спе-цифичные цитотоксические Т лимфоциты, и в ответ на антиген выделяются цитокины [4, 10]. Система клеточного иммунитета особенно эффективна в отношении клеток, инфицированных вирусами. Нарушения клеточного иммунитета во многом обусловливает развитие осложнений после вирусных заболеваний. Важным защитным фактором при вирусных инфекциях является интерферон — низкомолекулярный водорастворимый белок, который продуцируется клетками, пораженными вирусом. Блокируя образование вирусных рибосом, интерферон препятствует
РИБОМУНИЛ
ТАБЛЕТКИ
4 таблетки 0,75 мг
1 Доза а 1 таблетко
А пакетика , доза а 1 пакетик.
с„ос«а
рас’^'-*‘ _
риьомунил
гранулы ДЛЯ прМТОТОвЛвНИЯ р8СТ°Ю
дт, приема пиутрь
УМЕНЬШЕНИЕ ЧИСЛА РЕЦИДИВОВ БОЛЕЗНИ
СОКРАЩЕНИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
УМЕНЬШЕНИЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ
@119435, Москва, Саввинская наб., д. 11 Тел.: (495) 789 95 33; Факс: (495) 789 95 34 Р1бГГ0 РаЬге www.pierre-fabre-russia.ru
В практику педиатра
134
размножению вируса и заражению здоровых клеток. Действие интерферона проявляется по отношению к разным вирусам и не имеет специфического характера.
Установлено, что у детей, перенесших ОРИ, быстрое выздоровление и меньшее число осложнений наблюдается при повышенном содержании активированных Т лимфоцитов, высокой функциональной активности естественных киллеров и способности лейкоцитов продуцировать интерферон, а также повышенной концентрации иммуноглобулина (^) А. Рибосомально-протеогликановый комплекс вызывает активную выработку специфических антител и создание поствакцинального иммунитета, повышает активность фагоцитоза и клеток-киллеров, усиливает синтез а-интерферона, интерлейкинов классов 1 и 6. Значительно увеличивается продукция специфических сывороточных ^ и ^М к возбудителям, рибосомы которых представлены в препарате, достоверно повышается и уровень секреторного ^.
Применение рибосомального комплекса значительно повышает эффективность этиотропной терапии. По возбудителю наносится «двойной удар»: с одной стороны, бактерицидно или бактериостатически действующий антибиотик, а с другой — препарат, повышающий киллерную способность фагоцитов и способствующий, таким образом, элиминации возбудителя из организма. Все это ведет к снижению количества потребляемых антибиотиков и сокращению числа койко-дней.
Рибосомальный иммуномодулятор практически не имеет побочных эффектов и противопоказаний, совместим с другими вакцинами, не имеет выявленных лекарственных взаимодействий и разрешен к применению с 6-месячного возраста.
Препарат хорошо зарекомендовал себя как средство иммунореабилитации. Его целесообразно применять
для восстановления иммунитета после перенесенного тяжелого инфекционного заболевания, особенно при наличии каких-либо осложнений, неполном выздоровлении и т. д. Перспективным является его применение для профилактики острых респираторных заболеваний, особенно в группах часто и длительно болеющих детей. Изменение иммунологического статуса в интеркуррентном периоде у ЧБД определяет этот период как функционально-несостоятельный за счет отсутствия возобновления полноценного иммунного ответа, что обусловливает необходимость проведения специфической иммунной терапии.
Терапия рибосомально-протеогликановым комплексом у ЧБД, независимо от возраста, приводит к уменьшению частоты эпизодов ОРИ более чем в 2 раза и уменьшению длительности одного респираторного эпизода, что происходит на фоне уменьшения проявлений синдрома периферической лимфаденопатии, астенического и синдрома хронической интоксикации. У школьников уменьшается кратность и длительность эпизодов острого бронхита, а у детей дошкольного возраста сокращается риск развития осложненного течения ОРИ. Применение Рибомунила в комплексной терапии позволяет повысить эффективность и сократить продолжительность лечения, значительно уменьшить необходимость применения антибиотиков, бронхолитиков и увеличить период ремиссии. Все это приводит к снижению как общей стоимости лечения, так и непрямой экономии за счет уменьшения производственных потерь, связанных с уходом родителей за больным ребенком [11].
Таким образом, Рибомунил оптимально эффективен и безопасен для применения в педиатрической практике с целью специфической иммунопрофилактики при респираторных заболеваниях как в моно-, так и комплексной терапии ОРИ у часто болеющих детей.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Таточенко В. К. Практическая пульмонология детского возраста (справочник). — М., 2000. — 89 с.
2. URL: www.who.int
3. Альбицкий В. Ю., Баранов А. А. Часто болеющие дети: клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. — Саратов, 2003.
4. Мейл Д., Бростофф Дж., Рот Д. Б., Ройтт А. Иммунология / пер. с англ. — Москва: Логосфера, 2007. — 568 с.
5. Основные показатели здоровья матери и ребенка, деятельность службы охраны детства и родовспоможения в РФ. — М., 2006. — 156 с.
6. Armstrong D., Cohen J. Infection diseases // Mosby. — 1999; 4: 2.11-2.12.
7. Маркова Т. П., Чувиров Д. Г. Длительно и часто болеющие дети // РМЖ. — 2002; 10 (3): 125.
8. Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по лечению / под ред. А. А. Баранова, В. К. Таточенко, М. Д. Бакрадзе. — 2011. — 212 c.
9. Stiehm E. R. Immunologic disorders in infants and children. 4th edition. — W. B. Saunders company, 1996. — Р 321-324.
10. Намазова Л. С.,Ботвиньева В. В.,Вознесенская Н. И.Современ-ные возможности иммунотерапии у часто болеющих детей с аллергией // Педиатрическая фармакология. — 2007; 4 (1): 27-32.
11. Banz K., Bergemann D., Tomas A. M. Economic evaluation of immunoprophylaxis in children with recurrent ear, nose and throat infection // Pharm. Economics. — 1994; 6 (5): 464-477.
