CC BY
34
удк 33614.2 b.A. Русановский,
Ю.В. Федорова
й Ої^иШИєЛк й □ мИй к Шй M^e □Л^мШШЁй с^йШк □□ □мИЛєШий є^^сй мПй п □& й ШєЛк й й □□к □Л н Шй Шй к □□й H о^иоМє ШШйй
Статья посвящена анализу распределения медицинских услуг в соответствии с принципами распределительной справедливости. Выявляются причины и факторы неравенства в распределении и потреблении медицинских услуг. Ключевые слова: справедливость, медицинские услуги, общественные расходы.
V.A. Rusanovsky, Yu.V. Fedorova
PRINCIPLE OF DISTRIBUTIVE JUSTICE IN THE ESTABLISHING OF THE MARKET OF MEDICAL SERVICES IN RUSSIA
The paper gives an analysis of distribution of medical services according to principles of distributive justice. The reasons and factors of inequality in distribution and consumption of medical services are established.
Key words: justice, medical services, public expenses.
Американские ученые Т. Бичамп и Л. Уолтерс выделяют следующие шесть принципов, на которых может основываться теория распределительной справедливости: 1) каждому по равной доле; 2) каждому согласно его потребности; 3) каждому согласно приобретенному им на свободном рынке; 4) каждому согласно вложенным усилиям; 5) каждому согласно его вкладу в общее благо; 6) каждому согласно его достоинствам [2]. Общественные блага могут приносить выгоды одновременно многим потребителям в отличие от частных благ, которые в любой момент времени могут использоваться только одним потребителем. И если для частных благ справедливым представляется распределение в соответствии с выраженной индивидуальной потребностью
□ «равная плата за равное количество одинакового товарам, □ то когда дело касается общественных благ, справедливым считается принцип горизонтального равенства, предполагающий, что семьи с одинаковым благосостоянием должны нести одинаковое бремя общественных расходов. Осуществляя общественные расходы, социально ориентированное государство желает обеспечить для всех граждан приемлемый уровень жизни, социальную стабильность и социальную справедливость [3, с. 46 □ 47].
Специалисты в области медицинской этики А. Кэмпбелл, Г. Джиллетт, Г Джонс (2004), говоря о применении принципов распределительной справедливости к обеспечению людей медицинской помощью, замечают, что некоторые из них представляются более справедливыми, чем остальные [1]. Авторы подчеркивают, что мы можем выбирать только между равным распределением (принцип 1) либо распределением в соответствии с потребностями (принцип 2). При этом важно заметить, что предпочтение первых двух принципов безусловно, если речь идет о распределении общественных ресурсов в сфере здравоохранения □ при оказании гарантированного объема бесплатной медицинской помощи. Вместе с тем не следует забывать о прин-
ципе свободы, когда речь идет о СклассическомП рынке медицинских услуг. В этом случае существенно возрастает значимость принципа 3 □ каждому согласно приобретенному им на свободном рынке.
Как отмечает один из основоположников теории справедливости Д. Роулз, при рассмотрении составляющих справедливости следует придерживаться двух основных принципов: 1) принцип свободы; 2) принцип различий. Д. Роулз доказывает, что принципы справедливости будут состоятельными, если условия их реализации и процедуры достижения согласия по ним являются честными: каждый индивид должен обладать равным правом в отношении наиболее общей системы равных основных свобод; социальные и экономические неравенства должны вести к наибольшей выгоде наименее преуспевших в условиях честного равенства возможностей [7].
Анализ распределения благ является процессом из четырех шагов, позволяющих установить, какая доля государственного финансирования в сфере здравоохранения приходится на каждую группу. Группы могут быть определены по нескольким вариантам, таким как географические регионы, пол, возраст. Традиционным для российской статистики является деление групп по административным единицам (республикам, округам, областям, районам и т.д.). Однако различия в выгодах между группами разного экономического статуса часто вызывают наибольший интерес у лиц, ответственных за социальное выравнивание, и у исследователей.
Реципиенты государственной помощи могут быть поделены на пять (квинтилей) или десять (децилей) групп, представляя беднейшие 20%, следующие близкие к беднейшим 20%, средние 20% и т.д. (аналогично 10% самых беднейших и т.д.). Анализ распределения благ прослеживает распределение государственных расходов на здравоохранение именно по этим группам, идентифицируя, таким образом, перемещение выгод. Эти результаты могут продемонстрировать несправедливое распределение государственных расходов, не-
равномерное распределение благ. В этом случае мож- бедных кварталов, которые относятся к этническим об-
но осуществить соответствующие структурные и полити- щностям с тесными кровно-семейными связями.
ческие компенсирующие изменения, чтобы целевые К дополнительным детерминантам здоровья отно-
группы получили выгоды от расходов общественного сятся транспорт, состояние дорог, доступ к воде и кана-здравоохранения (табл. 1). лизации, экология. В России в первую очередь необхо-
димо принимать во внимание экзогенные, не связанные с биографией и социально-экономическим положением людей, факторы □ преступность, ДТП, проблемы с окружающей средой, высокую стоимость лекарств, несвоевременно оказанную медицинская помощь. Эндогенные факторы также влияют на продолжительность жизни населения и возникновение хронических заболеваний или инвалидности, повышенную младенческую смертность.
В настоящее время около 3% расходов домохозяйств приходится на оплату медицинских услуг. Большая доля □ на амбулаторную, стационарную и стоматологическую помощь. Расходы на скорую помощь значимы только для группы с наибольшими доходами, предпочитающей услуги частной скорой помощи (табл. 2). Люди из средних и высших классов с большим вниманием относятся к своему здоровью и больше времени уде-"Источник: Здравоохранение в России. М., 2009. С. 187 □ 188. ляют профилактике заб°леваний.
Заболеваемость населения в группах с разным уровнем доходов (в % от общего числа респондентов с соответствующим уровнем доходов)*
Заболевания Уровень дохода Всего
Высокий Средний Низкий
Остеохондроз 27,2 36,6 45,6 32,2
Гипертоническая болезнь и/ или ишемическая болезнь сердца 21,5 32,2 41,2 27
Артрит 7,1 12,9 21,2 10,5
Холецистит 7,6 13,4 12,8 10
Бронхит 6,9 9,2 20,8 8,9
Патология щитовидной железы 6,5 8,5 10,6 7,5
Язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки 5 8,5 8,4 6,7
Мочекаменная болезнь 4,6 7,2 7,5 5,8
Диабет 1,4 5,3 7,5 3,4
Астма 1,2 2,7 7,5 2,5
Другие заболевания 14,7 20 23,9 17,6
Нет никаких недомоганий 32,9 17,3 15,9 25,5
Затрудняюсь ответить 7,2 6,3 4,9 7,3
Т а б л и ц а 2
Расходы домашних хозяйств на медицинскую помощь по 20%-ным группам населения в 2008 г.
(по данным выборочного обследования бюджетов домашних хозяйств)*
Все домо- хозяйства По 20%-ным группам обследуемого населения
Первая Вторая Тре тья Четвертая Пятая
Расходы домохозяйств на оплату медицинской помощи (в среднем на одного оплатившего, в месяц, руб.) 1 130,8 370,5 581,1 788,9 1 241,0 1 598,4
По видам медицинской помощи:
Амбулаторная или стационарная 1 004,4 323,5 458,2 658,9 1 129,2 1 408,8
Стоматологическая 1 319,2 439,9 655,9 964,6 1 400,8 1 906,6
Скорая 353,8 102,5 205,5 280,8 107,8 593,8
Распределение расходов домохо -зяйств на оплату медицинской по -мощи (в процентах)
Из них при обращении за мед. помощью:
амбулаторной или стационарной 52,5 51,2 50,1 47,6 53,0 53,9
сто матологичес кой 47,4 48,7 49,8 52,3 47,0 46,0
скорой 0,1 0,1 0,1 0,1 0,0 0,1
"Источник: Социальное положение и уровень жизни населения России. М., 2009. С. 343.
Данные, приводимые в табл.1, показывают, что по всем заболеваниям домохозяйства с низким доходом имеют уровень заболеваемости выше в 1,5 □ 6 раз. Бедные домохозяйства сталкиваются со сложным набором ограничений и условий жизни. Эти факторы ограничивают их способность или готовность использовать основные медицинские услуги и подвергают их воздействию дополнительного риска, с которым обычно не сталкиваются обеспеченные слои населения. Здоровье людей определяется их рационом, масштабами и природой их физической активности, степенью, в которой они подвержены вредным привычкам, таким как курение, пьянство и т.д. Детерминанты здоровья в семьях часто в значительной степени определяются наличием таких ресурсов, как образование, финансовые средства и доходы, и могут значительно зависеть от культурных и религиозных факторов. Исследования, проведенные в американских гетто, показали, что чем меньше доход, тем больше внутреннее сопротивление медицине. Это особенно характерно для выходцев из
Достаточно велик и потенциальный спрос на медицинские услуги. 43% домохозяйств хотят, но не могут приобрести медицинские услуги из-за недостатка финансовых средств (табл. 3). Ситуация в РФ такова, что факт неравного доступа к медицинским услугам дополняется исключением некоторых групп населения из системы здравоохранения: бомжей, беспризорных детей, мигрантов, необеспеченных людей, которые лишены элементарной медицинской помощи или для них доступ к этой помощи сильно затруднен. В обществе неравно разделены риски болезней или преждевре-
Т а б л и ц а 3
Оценка населением необходимости и возможности приобретения медицинских услуг (по данным выборочного обследования потребительских ожиданий населения; по кварталам, %)*
2006 2007 2008
I II III IV I II III IV I II III IV
Всего респондентов 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100
Медицинские услуги
Собираются приобрести в ближайшее время 6,2 5,8 6,9 7,2 6,2 6,7 7,4 6,8 6,9 6,7 6,8 6,9
Хотят приобрести, но не могут, всего 50,1 47,4 48,6 47,1 49,2 46,1 46,5 46,6 47,4 44,9 43,5 44,4
В том числе:
из-за недостатка финансовых средств 47,6 45,7 46,8 45,0 48,0 43,7 44,4 45,4 45,8 43,2 41,7 42,9
"Источник: Социальное положение и уровень жизни населения России. М., 2009. С. 342.
менных смертей. Основными причинами заболеваний и преждевременных смертей в благополучных странах являются неравенство в условиях жизни и труда в соединении со специфическими для различных социальных слоев стилями поведения по поддержанию здоровья [5]. Очевидно, что именно государственное финансирование здравоохранения должно сыграть выравнивающую роль.
Исследователи центра «Кизз^пСапа^зепП приводят данные о неравенстве в медицинском обеспечении населения, которое заключается в том, что качественную медицину могут позволить себе лишь немногие российские граждане. На самом деле этих неравенств значительно больше: проблема городского и сельского медицинского обслуживания, неравенство в оплате работы врачей и медицинского персонала, неравенство прав граждан на медицинское обслуживание. В результате в системе здравоохранения сложились два класса медицины. 95% населения зависимы от государственной системы здравоохранения, тогда как 5% пользуются высококачественными медицинскими страховыми услугами по западным стандартам в частных клиниках [8].
Причина неравенства в потреблении медицинских услуг связана не только с доходами и собственностью. Исследования, проведенные английскими социологами после введения в Великобритании бюджетного здраво -охранения, показали, что прямой зависимости между затратами на лечение и уровнем доходов не существует. После введения бесплатного здравоохранения отношение бедняков к своему здоровью не изменилось. Исследователи утверждают, что здоровье человека лишь на 10% зависит от системы здравоохранения, на 20% □ от экологических условий, на 20% определяются генетическими факторами. Но главным фактором (50%) является образ жизни человека □ правильное питание, суточный режим, борьба с вредными привычками и излишним весом, регулярные физические занятия, профилактика некоторых заболеваний и стрессов. Бедность порождает систему верований и ценностей, враждебных медицине: скептицизм по отношению к возможностям медицинской науки, к намерениям докторов и меньшую чувствительность по отношению к тревожным симптомам. Можно утверждать, что бедность □ это еще и образ жизни.
Образ жизни характеризуется субъективной компонентой □ статусом, показывающим, каким именно уважением пользуется человек в обществе. Статус опреде-
ляется не только уровнем жизни, но и полученным образованием, местом работы, родом занятий. Статусные группы различаются не тем, что они производят, а тем, что и как потребляют. Принадлежность к статусной группе характеризуется сходными материальными условиями, уровнями образования и образом жизни.
Отношение людей к своему здоровью определяется принадлежностью к той или иной статусной группе в значительно большей степени, чем уровнем их доходов. Чем выше социально-экономическая статусная группа, тем в большей степени характерны для нее рыночные ценности, тем более ее представители независимы от врачей в своих рассуждениях, тем более равны они в отношениях с врачами. И наоборот, чем ниже статусная группа, тем в большей зависимости от врачей находятся пациенты, тем сильнее патриархально-патерналистские взаимо -отношения между врачами и пациентами.
Для более детального изучения характера статусного расслоения общества по отношению к своему здоровью можно выделить две большие группы: тех, кто принимает ответственность за состояние своего здоровья на себя, и тех, кто считает, что болезнь все равно неизбежна, □ или на активистов и пассивистов.
Группа активистов, характеризующаяся активным отношением к своему здоровью, отличается от группы пассивистов здоровым образом жизни, отчетливо рыночной системой ценностей □ большим предпочтением карьеры и меньшим □ семьи и досуга, более терпимым отношением к коммерческим палатам и приватизации учреждений здравоохранения, менее эгалитаристским пониманием социальной справедливости, бо-лее высокой оценкой уровня своего здоровья и качества медицинского обслуживания и более позитивным отношением к ОМС. Как видно из данных, приведенных в табл.4, экономические причины не являются основными при принятии решения о здоровом образе жизни. Очевидно, что отсутствие желания и лень □ главные причины нездорового образа жизни.
Статусные группы почти не отличаются друг от друга по возрасту и по доходам. Важнейших критериев, отличающих статусные группы друг от друга, два: уровень образования и место работы. По мере перехода от групп с низким уровнем образования к группам с высоким уровнем образования доля рыночных ценностей неуклонно возрастает. В нашей стране своеобразный эквивалент западного среднего класса □ слой лиц с высшим образованием (лица интеллигентных профессий). Для среднего и высшего классов в гораздо большей степени, чем для низших классов, характерен рыночный подход к здоровью, когда пациент рассматривается прежде всего как потребитель рыночных услуг, а врач □ как их представитель. Для рыночного общества характерно изменение традиционных отношений «врач □ больнойп в сторону большего контроля над врачом со стороны пациента, выравнивания их социального ста-
Т а б л и ц а 4
Причины, мешающие заниматься физической культурой и спортом, %*
Основные причины Мужчины Жен щин ы Оба пола
Отсутствие свободного времени 43,4 41,5 42,2
Отсутствие желания, интереса 29,5 28,2 28,7
Отсутствие возможностей заниматься для людей моего возраста 11,5 13,7 12,8
Отсутствие спортивной базы 5,5 4,5 4,9
Отсутствие групп здоровья, секций 2,5 6,7 5
Плохое состояние здоровья 11,8 16,5 14,6
Вредные привычки 7,3 1 3,5
Недостаток денег 5,5 10,4 8,5
Лень 30,8 27,8 28,9
Другое 3 3,3 3,2
"Источник: Здравоохранение в России. 2009. С. 269 □ 270 (опрошено в 2008 г. 2 200 респондентов в 24 субъектах РФ).
туса даже в процессе болезни и повышения ответственности больного за исход лечения, что начинает сближать медицину с другими сферами общественной жизни на Западе. Это хорошо объясняется концепцией Парсонса, согласно которой именно люди с низкими доходами склонны перекладывать ответственность за плохое состояние своего здоровья на кого-то другого [6]. Для людей из средних классов здоровье □ персональная ценность, которая должна использоваться человеком для получения удовольствия от жизни, продления ее радостей. Для человека из низших классов здоровье □ это способность работать и зарабатывать.
Просветительская деятельность врача работает на активизацию пациента как потребителя медицинских услуг, будучи фактором увеличения доходов отрасли. Поэтому так высоко значение пропаганды при предоставлении общественных благ.
Достижение общественного согласия по вопросу о справедливости в обществе предполагает наличие комплексного подхода в поддержании ценностных ориентаций граждан [4]. Система распределения благ и услуг в области здравоохранения, ориентированная на потребности, должна быть направлена на тех, кто в силу обстоятельств (например, инвалидности или старости) не имеет возможности удовлетворить свои базовые потребности в поддержании здоровья.
Задача, таким образом, заключается в необходимости системного подхода к проблеме перемещения выгод и неравенства в использовании медицинских услуг. Системный подход эффективен потому что позволяет определить типы ограничений и использовать аналитические инструменты и данные ранжирования по приоритетности наиболее трудных и неотложных проблем.
Первый шаг □ это выяснение, доступны ли услуги в медицинских учреждениях. Расстояние является важным фактором, и время поездки независимо от расстояния может стать значимым фактором в зависимости от наличия дорог и общественного транспорта. Например, строительство крупных высокотехнологичных центров позволит делать больше операций нуждающимся, но скорее всего не всем. Сократить расстояния до медицинского центра нет возможности, поэтому плановые операции можно будет делать и жителям отда-
ленных населенных пунктов, а вот оказать скорую помощь можно будет не всегда. В Томском НИИ кардиологии исследовали спрос на кардиохирургические операции. По статистике, на миллион человек нужно вы -полнять 1 233 операции на сердце. Реально делается 80. В результате оказалось, что в России, с одной стороны, есть несколько крупных кардиоцентров, показывающих вы -сокие результаты работы, а с другой стороны □ огромный неудовлетворенный спрос на эти операции, и в особом дефиците □ детская кардиохирургия.
Вторым шагом диагностического инструментария является оценка трудовых ресурсов. Услуги могут быть географически доступны, но обученный персонал может отсутствовать или его может недоставать. Нехватка персонала в отдаленных сельских районах зачастую вызвана непродуманной кадровой политикой, отсутствием финансовых стимулов для персонала, недостаточным соответствием квалификации кадров потребностям населения.
Третьим шагом диагностического инструментария является анализ наличия основных медикаментов и расходных материалов в общественных медицинских учреждениях. Дефицитное финансирование может приводить к нормированию медикаментов или к перебоям в снабжении.
На четвертом этапе изучается организационное качество механизмов предоставления услуг. Среди факторов, ограничивающих потребление медицинских услуг, можно выделить: часы работы, которые не соответствуют возможностям работающих получить обслуживание; длительное ожидание в медицинских учреждениях; ощущение низкого качества лечения; коррупция в форме обязательных незаконных платежей сотрудникам медицинских учреждений.
На пятом этапе изучается, насколько сектор здравоохранения оказывает именно услуги, соответствующие заболеваниям, которыми страдает население. Тщательное рассмотрение этого обстоятельства может выявить разрыв между потребностями и предоставляемым комплексом услуг, что особенно важно, учитывая низкий уровень санитарного просвещения малоимущих и минимальные знания о неотложных услугах.
Шестым шагом является выбор времени и непрерывность услуг. Некоторые виды медицинских услуг, например вакцинация, иммунизация и меры эпидемического контроля, необходимо проводить в соответствии с графиком и в обязательном порядке, иначе их положительный эффект исчезает.
Последний, седьмой, шаг □ социальная ответственность. Это измеритель ответственности системы здравоохранения перед своими пациентами. В потреблении медицинских услуг также может быть выявлена □социальная дистанция^ □ разница в качестве предоставляемых услуг в зависимости от дохода.
Таким образом, инструментарий с семью шагами □ упрощенное линейное представление сложной нелинейной проблемы неравенства и перемещения выгод в использовании услуг. Его цель □ идентифицировать наиболее явные ограничивающие факторы, что особен-
но важно для разработки эффективных мероприятий в сфере общественного здравоохранения.
1. Мещерякова Т.В. Биоэтика как форма защиты индивидуальности в современной культуре: дис. □ канд.филос. наук. Томск, 2009.
2. Сергеев В.В. Нравственное измерение рынка медицинских услуг. иР1_: http://forums.rusmedserv.com/showthread. php?t=35313 (дата обращения: 01.03.2011).
3. Федорова Ю.В. Возможности согласования частного и общественного интереса при производстве общественных благ // Вестник СГСЭУ. 2004. № 9.
4. Язбек Абдо С. Борьба с неравенством в здравоохранении. Синтез опыта и инструментов. М., 2010.
5. Elkeles T, Mielck A. Entwicklung eines Modells zur Erk^rung gesundheitlicher Ungleichheit //Das Gesundheitswesen. 1997. №59. S. 137 □ 143.
6. Parsons T. Social structure and personality. The free press of glencoe. London, 1964.
7. Rowls J. A theory of justice: original edition. Belknap Press, 2005.
8. Schwethelm J. Russland auf dem Weg zum Sozialstaat? // Internationale Politikanalyse. Friedrich-Ebert Stiftung, Moskau. Mai, 2005.
УДК 330.111.4
A.И. Семенов
□А Пей си □ н □СШШиШМй ШШПй Н мШШНШШШе й □□иШШеАк й □ кАПйПкАиПкПП йккШеАПйШккШП □й □с^Н □ ШОНйй
(I I I IIII ............... ГГГГП □ I I I I I III11 I ГГГГП I 11 I I III I)
В статье рассматриваются отдельные аспекты системно-кибернетического и синергетического подходов в исследовании проблем формирования национальной инновационной системы России.
Ключевые слова: национальная инновационная система, системно-кибернетический подход, синергетический подход.
A.I. Semenov
DEVELOPMENT OF METHODOLOGICAL APPROACHES TO THE STUDY OF NATIONAL INNOVATIVE SYSTEM OF RUSSIA (system-cybernetic and synergetric aspects)
The paper deals with various aspects of system-cybernetic and synergetric approaches to the study of national innovation system development in Russia.
Key words: national innovative system, systemic and cybernetic approach, synergetric approach.
Реалии современной России не имеют аналогов в истории, поэтому преобразование современной экономической системы в эффективную, способную обеспечить динамичное развитие общества, требует особых подходов, учитывающих российскую специфику в тех сферах, которые определяют весь ход реформ. В этой связи все более насущной становится потребность в апробации новых инструментов и их сочетаний, способных продемонстрировать результативность решения проблем в сложных системах.
Одним из научных подходов, успешно применяющихся для описания сложных систем, выступает системнокибернетический метод (в дальнейшем для краткости будем называть его «кибернетический□). Он предполагает накопление информации, отбор и ее структурирование (по принципу обратной связи) согласно целям системы, благодаря чему происходит переход организации на новый уровень развития. В кибернетическом методе очень важную роль выполняет целеполагание. Цель выступает как некоторое опережающее отражение действительности, как выражение будущей потребности сложной системы.
Рассматривая с точки зрения кибернетического подхода развитие экономической системы России, состав-
ной частью которой является национальная инновационная система, за последние двадцать лет, необходимо отметить ее стремление к максимальному упрощению. Объясняется это намерением управляющей подсистемы (государственных органов управления) в смутное время 1990-х и первого десятилетия 2000-х гг. обеспечить гомеостазис страны, сотрясаемой системным кризисом.
Закономерное следствие подобной трансформации
□ монополии (и государство-супермонополист в том числе) как главные субъекты экономической системы. Их сущностная характеристика □ отсутствие заинтересованности в инновационном развитии: зачем совершенствоваться (заниматься инновациями и участвовать в формировании инновационной системы), если основная цель предпринимательской деятельности □ максимизация прибыли □ достигается без кардинальных изменений □ элементарным повышением цен (тарифов). Отсутствие инновационной мотивации распространено в бизнесе в качестве ординарного поведения и на макроэкономическом и на корпоративном уровне.
По этой причине развитие экономики России в то время пошло точно в соответствии с действующим принципом необходимого разнообразия, открытым У. Эшби
