CC BY
31
© ПИНЕВИЧ О.С., СУХИХ А.С., ЗИНЧУК С.Ф. — 2008
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЮЦИФЕРАЗНОГО ТЕСТА ПРИ ОЦЕНКЕ ЭНДОТОКСЕМИИ В ОСТРОМ ПЕРИОДЕ КЛЕЩЕВЫХ НЕЙРОИНФЕКЦИЙ
О.С. Пиневич, А.С.Сухих, С.Ф. Зинчук (Кемеровская областная клиническая больница; Кемеровская государственная медицинская академия)
Резюме. Исследование клинических особенностей клещевой микст-инфекции показало возможность поражения нервной системы у детей при отсутствии специфических симптомов. Исследование уровня эндогенной токсемии с помощью люциферазного теста у 95 детей с клещевой инфекцией показало высокую прогностическую значимость данного теста.
Ключевые слова: клещевые нейроинфекции, эндотоксины, люциферазный тест.
USING OF LUCIFERASE TEST IN ENDOTOXEMIA DIAGNOSIS IN ACUTE PERIOD OF TICK-BORNE INFECTION
O.S. Pinevich, A.S. Suhikh, S.F. Zinchuk (Kemerovo State Medical Academy; Kemerovo Regional Hospital, Russia)
Summary. Researching of clinical peculiarities of tick-borne infection showed that nervous system disorders in children are possible in spite of absence of specific symptoms. Researching of level of endotoxemia using luciferase test in 95 children with tick-borne infection showed high prognostic significance of this test.
Key words: tick-born infection of nervous system, lucifer test, endotoxemia.
С таежным иксодовым клещом связано существование и передача человеку ряда природноочаговых инфекций различной этиологии. Помимо официально регистрируемых инфекций — клещевого энцефалита (КЭ), иксодового клещевого боррелиоза (ИКБ) в настоящее время установлена возможность носительства и передачи клещами гранулоцитарного анаплазмоза человека (ГАЧ) и моноцитарного эрлихиоза человека (МЭЧ) [3, 4, 5, 9, 12,13, 14, 15]. Описанные в литературе случаи различных серологических вариантов микст-инфекции показывают отсутствие специфических клинических маркеров [3, 5, 8,9], что предусматривает необходимость поиска дополнительных клинико-лабораторных ориентиров.
Одной из ведущих причин, определяющих тяжесть состояния и последствий заболевания, является синдром эндогенной интоксикации (СЭИ). СЭИ — сложный многоуровневый процесс, формирующийся на начальных стадиях заболевания, в основе которого лежит накопление в средах организма токсинов, вследствие увеличения эффективности катаболических процессов и снижения детоксикаци-онных возможностей организма [6, 10, 11]. В патогенезе СЭИ выделяют три основных звена, определяющих тяжесть состояния больных и выраженность клинической симптоматики — это токсемия, тканевая гипоксия и угнетение функции собственных детоксицирующих систем организма [11].
Оценка степени тяжести СЭИ является важной, так как это определяет объем необходимых терапевтических мероприятий. В настоящее время существует ряд методов, характеризующих степень тяжести СЭИ: определение компонентов пе-рекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, компонентов медиаторов воспаления, хе-милюминесценция биологических жидкостей, вычисление лейкоцитарного индекса интоксикации и т.д. В литературных источниках доказана высокая диагностическая ценность люциферазного индекса (ЛИ) при других заболеваний инфекционной природы и в частности при КЭ [1, 2, 11]. Суть метода состоит в способности фермента люциферазы изменять свою активность в присутствии различ-
ного рода ингибиторов, в частности токсинов, которые могут содержаться в сыворотке крови больных клещевыми инфекциями [1, 2]. Данный метод прост в исполнении и имеет перспективы широкого применения.
Цель работы: изучение динамики и определение диагностической и прогностической значимости люциферазного индекса при клещевой микст-инфекции различной этиологии у детей.
Материалы и методы
Проведен анализ 152 клинических случаев клещевой инфекции у детей в возрасте от 1 до 15 лет (средний возраст 9,8±0,4 лет), обследованных и получавших лечение в клинике неврологии Кемеровской государственной медицинской академии в 2004-2007 гг. Всем пациентам проводилось определение специфических антител (Ig G, Ig M) в парных сыворотках крови к возбудителю ИКБ — B.burgdorferi методом ELISA при помощи стандартных диагностических наборов («DAKO», Дания) а также с использованием коммерческих тест-систем производства “ОМНИКС” г С.Петербург. Антитела к вирусу КЭ определялись в реакции торможения гемагглютинации с антигеном вируса по общепринятой методике и методом ИФА (“Вектор-БЭСТ” г. Новосибирск). Специфические антитела класса М и G к E.chaffeensis (мЭч) и к A. phagocytophila (ГЭЧ) в парных сыворотках крови у всех больных определялись иммуноферментным анализом с использованием коммерческих тест-систем производства ООО «Омникс» (г.Санкт-Петербург). Забор материала (сыворотка крови, ликвор) проводился впервые 3 дня болезни и через 16-18 дней. Результаты оценивались качественным методом по инструкции производителя. Осмотр глазного дна, консультации отоларинголога и педиатра, а также общие клинические анализы крови и мочи, ЭХО-ЭГ, ЭКГ проводилось всем больным в первые дни госпитализации. Другие дополнительные исследования (ЭЭГ, ЭМГ, исследование ликвора, биохимические анализы крови и др.) проводились при наличии показаний. У 95 пациентов проведено определение степени выра-
женности СЭИ при помощи люциферазного индекса по методу Т.В. Воеводиной, сыворотка крови забиралась в первый день госпитализации (в среднем на 6,2±0,5 сут. болезни) с целью определения ЛИ-1 и в динамике на 14 сутки (в среднем на 18,6±0,5 сут. болезни) госпитализации (ЛИ II). Значение ЛИ выражалось в условных единицах (у.е.).
В результате проведенных серологических исследований у 73 (48%) выявлена микст-инфекция в различных серологических сочетаниях (табл. 1). Как для моно- так и для микст-инфекции были характерны общие эпидемиологические характеристики (укус клеща или посещение мест обитания клещей в период с мая по сентябрь). Наиболее частыми клиническим проявлением микст-инфекции является общеинфекционный 44 (28,9%), менинге-альный 17 (11,2 %) и менингоэнцефалитический 7 (4,6%) чел. синдромы.
У всех больных присутствовала фебрильная лихорадка длительностью 3,0±0,4 дня. Микст-инфекция сочетанная с эрлихиозом и (или) анаплазмозом (МИ) протекающая в виде общеинфекционного синдрома (38 чел. — 25%) имела острое начало, с повышения температуры тела до 38,8±0,1°С в среднем. Лихорадочный период (в среднем 3,3±0,4 дня) был достоверно короче при микст-инфекции сочетанной с эрлихиозами в сравнении с моно-инфекцией КЭ (р<0,05). Как для моно-инфекции ИКБ так и для различных серологических вариантов МИ ассоциированной с бор-релиозом отмечается редкое развитие синдрома локальных проявлений (регионарной лимфадено-патии и мигрирующей эритемы), что соответствует ранее полученным данным [7].
Также у всех пациентов с МИ имелись общемозговые симптомы, которые были умеренно выраженным и сохранялся 4,7±0,6 дня. В неврологическом статусе отмечалась легкая недостаточность лицевого нерва по центральному типу, оживление сухожильных рефлексов, которые купировались после нормализации температуры тела.
Для детей данной группы синдром интоксикации клинически был выражен умеренно (температура тела 38,8±0,1°С) и сохранялся 3,3±0,4 суток, без существенных изменений в гемограмме: НЬ 116± 1,8 г/л, содержание лекоцитов 6,7±0,8 х10 9 /л, незначительное повышение СОЭ 12,0 ±0,4 мм/ч (табл.
2). При исследовании ЛИ в начале заболевания выявлен высокий уровень (ЛИ1 2,2±0,2 у.е). После нормализации температуры тела и СОЭ уровень ЛИ II незначительно повышался до 2,3±0,1 у.е., что вероятно может свидетельствовать о снижении функции детоксикационных механизмов у детей и необходимости более интенсивной дезин-токсикационной терапии при данной форме МИ.
Дети с менингеальной формой составили 34 (22,1%), из них 13 (8,6%) имели различные сочетания с эрлихиозной и/или анаплазмозной инфекцией (табл. 1). У 7 (5,7%) детей менингит развился на неполноценном преморбидном фоне, эти дети имели в анамнезе перинатальное поражение ЦНС, церебрастенические проявления как исход закрытой черепно-мозговой травмы (сотрясения головного мозга), невротические расстройства (ночное недержание мочи, эмоциональную лабильность, нарушения сна, истероподобное поведение). Существенной разницы между продолжительностью инкубационного периода при лихорадочной и менингеальной форме МИ не выявлено (ср. продолжительность 10,8±1,1 сут.). Заболевание начиналось остро. Клиническая картина складывалась из общеинфекционного синдрома, общемозговой и менингеальной симптоматики.
Головные боли имели диффузный характер, умеренную интенсивность. На высоте головной боли отмечалась тошнота и рвота. Все дети предъявляли жалобы на вялость, сонливость, гиперстезию. Менингеальные знаки выражены слабо, как правило, присутствует ригидность затылочных мышц до 1см и симптом Кернига до 170°, что и явилось причиной недооценки состояния больного и поздней госпитализации в стационар у 7 детей (более 5 суток от начала заболевания). Изменения в спинномозговой жидкости носили воспалительный характер. Плеоцитоз в среднем 66,1±14,9 клетки в 1 мл и носил серозный характер. Зависимости уровня ци-тоза от степени выраженности общеинфекционного и менингеального симптомокомплекса не выявлено. Зависимости степени проявления кинических симптомов от преморбидного фона не выявлено.
В неврологическом статусе у детей выявлялась эмоциональная лабильность, незначительная спутанность сознания, вялость, легкая недостаточность лицевого нерва по центральному типу, некоторое снижение мышечного тонуса с оживлением сухожильных рефлексов. Данные изменения имели нестойкий характер и проявлялись на высоте лихорадки. При исследовании картины глазного дна у 9 (5,9%) пациентов выявлены изменения в виде легкой ангиопатии и у одного (0,66%) пери-
Таблица 1
Клинико-серологическая характеристика обследованных больных
Этиология Ведущий клинический синдром
Общеинфекц. с-м Менингит Менинго- энцефалит Переф. нейропатии Всего
Абс чел % Абс чел % Абс чел % Абс чел % Абс чел %
КЭ 16 10,5 15 10,1 4 2,6 - - 35 23,5
ИКБ 37 25,2 2 1,3 - - 1 0,6 40 26,4
КЭ, ИКБ 6 3,9 4 2,6 3 1,9 1 0,6 14 9,4
ГАЧ 4 2,6 - - - - - - 4 2,6
МЭЧ, ГАЧ 10 6,6 1 0,6 1 0,6 - - 12 7,9
ИКБ, КЭ, МЭЧ, ГАЧ 3 1,8 2 1,3 2 1,3 - - 7 4,4
ИКБ, КЭ, ГАЧ - - 2 1,3 - - - - 2 1,3
ИКБ, КЭ,МЭЧ 2 1,3 2 1,3 - - - - 4 2,6
ИКБ, МЭЧ, ГАЧ 3 1,8 - - 1 0,6 - - 4 2,6
ИКБ, ГАЧ 6 3,9 1 0,6 - - 1 0,6 8 5,2
ИКБ, МЭЧ 9 5,9 1 0,6 - - - - 10 6,6
КЭ, ГАЧ 2 1,3 3 1,8 1 0,6 - - 6 3,9
КЭ, МЭЧ,ГАЧ 1 0,6 - - 2 1,3 - - 3 1,8
КЭ, МЭЧ 2 1,3 1 0,6 - - - - 3 1,8
Всего 101 66,7 34 22,1 14 9,4 3 1,8 152 100
папиллярный отек сетчатки. При нормализации температуры тела на фоне проводимой терапии изменения на глазном дне отсутствовали.
При исследовании периферической крови отмечалось незначительное повышение лейкоцитов до 10,2±1,0х10 9 /л, с нормализацией данного показателя в динамике (6,7±0,6х10 /л). Незначительное повышение СОЭ до 10,4±1,2 мм/ч сохранялось после купирования симптомов интоксикации (СОЭ до 11,9±1,8 мм/ч). Уровень гемоглобина в капиллярной крови соответствовал 119±1,3 г/л, и был
значимо ниже соответствующего показателя при КЭ (при р<0,05). В динамике отмечено снижение данного показателя до 112±1,5 г/л. Исследование ЛИ показало ЛИ I 1,2±0,1 у.е. с незначительным повышением в динамике ЛИ11 1,5±0,1 у.е. (табл. 2).
У 6 (3,9%) пациентов с менингоэнцефали-тической формой выявлена МИ (табл. 1). При этом менингеальный симптомокомплекс сочетался с очаговым поражением головного мозга. Инкубационный период составил 10,5± 1,5 дня. Начало заболевания во всех случаях острое в виде
нарастающего синдрома интоксикации, повышение температуры до 39,2±0,2 °С, длительность лихорадки 5,1±1,0 дня. Очаговое поражение нервной системы выражалось в виде центральных парезов, судорожного синдрома и бульбарных расстройств. Анализ клинических проявлений моно-инфекции КЭ и ИКБ в сравнении с МИ показал достоверное увеличение длительности лихорадочного периода и степени выраженности общемозгового и менингиаль-ного синдромов. Дети госпитализировались в среднем на 5,1±0,9 день болезни с жалобами на интенсивную головную боль лобной или лобновисочной локализации, тошноту, многократную рвоту, несистемное головокружение. Двое детей поступили в сопорозном состоянии, один ребенок — в коматозном состоянии. Менингеальный сим-птомокомплекс был значительно выражен.
На 3-5 сутки заболевания присоединялась очаговая симптоматика, недостаточность функции VI пары черепномозговых нервов у одного пациента, псев-добульбарный синдром выявлен у 1 ребенка с последующим нарастанием общемозговой симптоматики. У двух детей выявлено психомоторное возбуждение, эйфоричность, которые сменялись коматозным состоянием. При нарастании отека и набухания головного мозга у 5 (4,1%) присо-
Таблица 2
Клинико-лабораторные показатели при клещевых инфекциях у детей
Этиология КЭ (п=26 чел) ИКБ (п=29 чел) ИКБ и КЭ (п =10 чел) л) г* Микст— с МЭЧ и (или) ГАЧ (п =26 чел)
и О Ф 15 115 л и е I е ? ю О менингеальный -& е н т о |_ н и н е и е I е ? ю о й ы н ь л а ф г н и н е м е н т о |_ н и н е и е I е ? ю о менингеальный е н т о |_ н и н е и ъс е I е ? ю о менингеальный Менингоэнцеф. ц. к е ф I е ? ю О менингеальный ф. е ц н э о 1_ н и н е М
и о_^ 03 л ф т 4-> <ч О +1 ио 00 го о +1 с* го <4 о +1 00 00 о +1 00 о +1 00 00 00 о +1 о 00 00 о +1 40 00 00 +1 00 +1 0^ со 00 ■ ■ * +1 со со 00 +1 00 00 +1 <ч 00
Лихорад. период (сут.) г-> о +1 <4 1Л г-> о +1 о ип О +1 00 00 00 О +1 <4 о +1 1Л нн г-> 00 г-> о +1 СО нн о ио +1 ■ ■ * +1 0^> 00 со о +1 4^ нн 1Л
1_ _о X - <4 +1 40 2 г-> <4 +1 О го НН <4 го <ч +1 2 2 00 нн о 00 о <4 +1 40 2 1Л о +1 со +1 9 00 +1 00 2 ■ ■ * 40. НН со * 0^> +1 2 2 +1 2
= нн НН СО 2 НН 00 <4 +1 <ч <э нн г-> 00 о +1 21 1Л о +1 со +1 о +1 40 00 ■ ■ нн со нн 2 2 нн 9
з о ° ф X - 40 о +1 ио 40~ с* о +1 ио 00 О +1 6 о +1 40 40 о +1 о 1Л о +1 1Л ио +1 4^ о +1 ио 0^ +1 ио ■ ■ со о +1 г-^ 4^ НН 0 0^> нн
= ио о +1 г-> 6 40 О +1 гС СО о +1 6 <4 О +1 6 о +1 г-> гС СО о +1 СО 6 г-^ нн <ч +1 1Л о +1 00 ио ■ ■ нн со 4^ +1 г-> 6 нн 00
Е Е Э О и - ‘Л нн <4 нн ‘Л <4 о +1 40 НН ‘Л 00 о +1 о о' СО о +1 СО 40~ с^ +1 6 <ч +1 ио г-^ +1 2 ■ ■ +1 О нн 0 +1 00 со
= 00 о +1 40~ нн оо 00 О +1 1Л г-С 2 40 о +1 <ч 6 о +1 о 00 о +1 00 г-> +1 00 1Л +1 о +1 0^> ■ ■ НН <э +1 * +1
.е. .(у - <4 о +1 о +1 00 о <4 О +1 Г-> <4 о +1 00 2 о +1 00 ■ <4 о +1 <э 2 о +1 +1 00 +1 ■ ■ +1 2 +1 +1 00
= <4 о +1 00 <4 о +1 <4 <ч о +1 <4 о +1 СО о +1 г-> ■ <4 о +1 СО 00 +1 с^ +1 с^ +1 40 ■ ■ О +1 о^> о +1 о +1 4^
Примечание: ^Значимое отличие с КЭ,
•Значимое отличие с ИКБ,
#Значимое отличие с микст-инфекцией КЭ и ИКБ, при р<0,05
единились судороги, у 2 из них имели первично-генерализованный характер, у 1 вторично генерализованные со склонностью к статусному течению. Многократные фокальные приступы имели место у 2 детей. Двигательные нарушения проявлялись синдромом двигательных нарушений с явлениями центрального гемипареза (5 чел) или тетрапареза (1 чел). Поражение черепно-мозговых нервов имело различную степень выраженности, от легкой недостаточности лицевого нерва по центральному типу, сходящегося косоглазия до бульбарных расстройств у 1 ребенка. Изменения на глазном дне имели все дети, от легкой ангиопатии до начальных проявлений отека дисков зрительных нервов, которые регрессировали по мере компенсации явлений отека и набухания головного мозга.
У 5 детей состояние стабилизировалось на 5,1±1,0 сутки болезни. В раннем восстановительном периоде болезни явления пареза сохранялись до 3-4 недель (31,0±1,4дня). Нарушения координации, статики (легкая интенция при пальце-носовой пробе, наличие адиадохокинеза, легкая шаткость при ходьбе) наблюдались у 3 пациентов.
Для пациентов с МИ, ассоциированной с эрли-хиозом и/или анаплазмозом, характерно редкое развитие гематологических изменений (анемия, лейкопения, тромбопения), которые рассматриваются в литературе как диагностические критерии данной патологии [3, 4, 12].
Для менингоэнцефалитической формы МИ характерно повышение ЛИ1 до 1,9±0,1 у.е. с незначительным снижением в динамике до1,6±0,1у.е., причем изменения в переферической крови отсутствовали (табл. 2).
Анализ данных люциферазного теста в динамике при моно-инфекции КЭ и ИКБ, и их сочетания показал (табл. 2), что для моно-инфекции КЭ, протекавшей в виде общеинфекционного синдрома показатель ЛИ-1 составил 1,8±0,3 у.е, ЛИ-11 1,9±0,3 у.е.; для менингеальной формы ЛИ-1 1,2±0,1 у.е. и оставался стабильным на уровне 1,2±0,1 при по-
вторном исследовании. При КЭ, протекавшем в виде менингоэнцефалтической формы, ЛИ-1 составлял 1,7±0,2 у.е без значительного снижения, ЛИ-11 — 1,4±0,2 у.е. (в среднем на 18,7±1,4 сутки заболевания).
При моно-инфекции ИКБ наблюдались более высокие показатели ЛИ: при общеинфекционном синдроме ЛИ-1 составлял 2,3±0,2 у.е с незначительным снижением на 17,2±0,5 сутки заболевания, ЛИ-11 — 1,8±0,1 у.е. Менингиальная форма отличалась стабильными показателями ЛИ (ЛИ I — 1,8 у.е и ЛИ II — 1,7 у.е).
Для микст-инфекции КЭ и ИКБ в виде общеинфекционного синдрома ЛИ4 соответствовал 2,4±0,2 у.е. с повышением в динамике ЛИ-П 3,3±0,3 у.е. При менингеальной форме ЛИ4 составлял 1,9±0,1 у.е. (на 8,0±1,8 сутки заболевания), ЛИ-П составил 1,5±0,1 у.е. Уровень люциферазного индекса при менингоэнцефалитической форме существенно не отличался от уровня при менингеальной форме (ЛИ4 — 1,5±0,2 у.е.) и оставался высоким на всем протяжении болезни (ЛИ-П 1,8±0,1 у.е.).
Достоверных отличий ЛИ при соответствующих формах моно— и микст-инфекции (при р<0,05) не выявлено. Более низкие уровни (при р<0,05) ЛИ при менингеальной и менингоэнцефалитической форме МИ можно объяснить накоплением эндогенных токсинов в очаге воспаления.
Таким образом, для клещевой микст-инфекции у детей характерно отсутствие патогномоничных клинических симптомов, что увеличивает ценность серологической диагностики для установления этиологического диагноза. Изменения показателей ЛИ при клещевых инфекциях не имеют этиологической специфичности и отражают степень выраженности эндотоксемии. Стабильно высокий уровень ЛИ является прогностически неблагоприятным признаком, соответствующим наиболее тяжелым клиническим формам клещевых инфекций, и может расцениваться как один из критериев для определения длительности дезинтоксикационной терапии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воеводина Т.В., Нифатьев О.Е., Ковалевский А.Н., Шульц
B.Р., Кратасюк В.А. Биолюминисцентный метод определения степени интоксикации при перитоните// Лабораторное дело. — 1999. — №9. — С. 23-25.
2. Воеводина Т.В. Изучение закономерности влияния на биолюминисцентную реакцию сывороток крови доноров и больных с выраженной эндогенной интоксикацией организма: Автореф. дис... канд.. биол. наук. — Красноярск, 1991. — 40 с.
3. Григорян Е.В., Коренберг Э.И., Воробьева Н.Н. и др. Первые данные о клиническом течении моноцитарного эр-лихиоза в России// Эпидемиология и инфекционные болезни. — 2000. — №6. — С. 20-26.
4. Коренберг Э.И. Эрлихиозы — новая для России проблема инфекционной патологии// Медицинская паразитология и паразитарные болезни. — 1999. — №4. — С. 10-16.
5. Коренберг Э.И. Комплексный подход к изучению и профилактике инфекций, передающихся иксодовыми клеща-ми//Эпидемиология и вакцинопрофилактика. — 2003. — № 2(9). — С. 32-36.
6. Марусанов В.Е., Михайлович В.А., Доманская И.А., Гула
C.Д. Характеристика стадий эндогенной интоксикации. // Эфферентная терапия. 1995. — № 2. — С. 26-30.
7. Попонникова Т.В. Поражение нервной системы в остром периоде Лайм-боррелиоза у детей Автореф. дис. канд.. мед. наук. — Кемерово, 1998.
8. Попонникова Т.В., Пиневич О.С. Современные особен-
ности клещевых микст-инфекций у детей//Сибирский консилиум. — 2006. — № 4 (51) — С. 39-43.
9. Самаров М.Н., Воробьева Н.Н., Мерзлова Н.Б. Микст-инфекции, передающиеся иксодовыми клещами, у детей Пермского края//Медицина в Кузбассе. — 2008. — №5. — С. 138-139.
10. Субботин А.В., Чабоненнко Н.В., Зинчук С.Ф. Некоторые методы диагностики эндотоксимии при клещевом энцефалите// Бюллетень СО РАМН. — 2002. — №2 (104) — С. 141-145.
11. Bone R.C. Sepsis end Septic Schok. — Basel, 1992.
12. Dumler J.S., Choi K.-S., Garcia-Garcia J.C. et al. Human Granulocytic Anaplasmosis and Anaplasma phagocytophilum// Emerg. Infect. Diseases. — 2005. — Vol. 11. No. 12. — Р. 54-60.
13. Grzeszczuk A., Stanczak J., Kubica-Biernal B. Serological and Molecular Evidence of Human Granulocytic Ehrlichiosis Focus in the Bialowieza Primeval Forest (Puszeza Bialowieska), Northeastern Poland.//European J. of Clin.Microbiol. and Infect. Diseases. — 2002. — Vol. 21 — N 1. — P. 6-11.
14. LebechA.M., Hansen K., PancholiP,et al. Immunoserologic evidence of Human Granulocytic Ehrlichiosis in Danish patients with Lyme neuroborreliosis.// Scand J Infect Dis. — 1998:30(2): — P. 173-176.
15. Magnarelli L.A., Ijdo J.W., Anderson J.F. et al. Human exposure to a granulocytic Ehrlichia and other tick-borne agents in Connecticut.// J Clin Microbiol. — 1998. — 36(10). — Р. 2823-2827.
Адрес для переписки: Пиневич Ольга Сергеевна, врач-невролог, аспирант кафедры неврологии, нейрохирургии и мед. генетики Кемеровской государственной академии.
Раб. тел.(3842) 529862. E-mail: pilevich@kemcity.ru, maxim-pinevich@mail.ru
