CC BY
44
МЕЖДУНАРОДНЫЙ НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ
ПРАКТИКУЮЩЕМУ НЕВРОЛОГУ
/TO PRACTICING NEUROLOGIST/
УДК 616.8-051+615.213+615.036.8 СВ1СТ1ЛЫН1К P.B.
Старокостянтин/вський вйськовий госп'паль, Хмельницька обл.
ВИКОРИСТАННЯ ГАБАПЕНТИНУ (МЕДИАНУ) В КЛУЧЫЙ ПРАКТИЦ НЕВРОЛОГА 3 ПОЗИЦП ДОКА3ОВО1 МЕДИЦИНИ
Резюме. В оглядовШ cmammiузагальнюються можлuвостi використання антиконвульсанта габапентину (Медтану) в клтчнт практиц при р1зномаштних захворюваннях як центральноi, так i периферичног нервово'г' системи з позици доказово'г' медицини та останнiх рекомендацш бвропейськоi федераци неврологiчних товариств (EFNS), британського Нащонального нституту здоров'я i клтчног квалiфiкацii (NICE), Американськог академи неврологи (AAN) i окремих nровiдних асощацт i товариств. Ключовг слова: габапентин, Медтан®, бшь, фармакотератя.
Близько 20 роыв у кшшчнш практищ використо-вуеться антиконвульсант габапентин, що створювався як структурний аналог гальмiвного нейромедiатора у-амшомасляно! кислоти (ГАМК) [2, 16, 25].
У 1994 рощ габапентин був лщензований як до-даткова терашя для лiкування парщальних нападiв епiлепсii. Пiсля використання габапентину бтьше нiж у 8,7 млн пащентав було визначено його досить низьку токсичнiсть i вiдсутнiсть тяжких побiчних дiй, що стало поштовхом до вивчення його ди на невропатичний бiль [25]. У рандомiзованих плацебо-контрольованих дослiдженнях було показано його ефектившсть при невропатичному бол^ що в подальшому спонукало до бтьш широкого використання препарату [25].
Габапентин мав також сприятливий профть безпечнос-тi з мiнiмальним ризиком взаемоди з iншими лiкарськими засобами, вщсутшстю впливу на ферменти печiнки СУР450, що визначило його як зашб вибору для лiкування невро-патичного болю. Найбiльш частими побiчними д1ями засобу були головокружения (23,9 %), сонливють (27,4 %), атакшя (7,1 %) i периферичнi набряки (9,7 %). Габапентин практично не метаболiзуеться в печiнцi, а головним чином екскретуеться нирками, що повинно враховуватися у хворих iз патолопею нирок, оск1льки ризик побiчних дй препарату в них може зростати [2, 21, 26].
Особливосл препарату надавали йому певш переваги над шшими антиконвульсантами. Так, карбамазепiн, фештош, фенобарбiтал, примiдон е потужними активаторами печшкових ферментiв, а вальпроева кислота —
потужним шпбггором цитохромiв печiнки, що може впливати на метаболiзм iнших 3aco6iB i призводити до посилення ix токсичностi та взаемодй'. OKpiM того, вони е гепатотоксичними засобами й можуть сприяти анома-лiям розвитку плода у ваптних жiнок, як! ix використо-вують. У той же час гепатотоксичноi та ембрiотоксичноi дй' габапентину виявлено не було [20].
Точний мехашзм дй' габапентину на збудливють не-йронiв до кшця не визначений. Основними мюцями дй' габапентину е дорзальний рiг спинного мозку, голубува-та пляма (locus coeruleus) стовбура мозку та корiнцевий дорзальний ганглш (рис. 1) [21].
Шдгрупа a28-кальцiевиx каналiв на корiнцевиx стнальних ганглiяx була визначена як основна моле-кулярна цiль габапентину [16, 21, 25].
Доведено, що вш взаемодiе з а28-1 субодиницями пщгруп потенцiaлзaлежниx кальцiевиx каналiв i гальмуе входження iонiв Са2+, тим самим знижуючи вивтьнен-ня з пресинаптичних термшалей нейромедiaторiв, якi беруть участь у розвитку невропатичного болю, а саме: глутамату, субстанци Р, пептиду, зв'язаного з геном кальцитоншу (CGRP), що призводить до зменшення збудливост ноцицептивних нейронiв спинного мозку [2, 21, 25]. Також було доведено, що габапентин зменшуе не ттьки вивтьнення субстанцй' Р, але й ii утворення, що викликано aктивaцiею нуклеарного фактора kB (NF-kB) та прозапальними циток1нами, тим самим призводить до зменшення больового синдрому за рахунок пригшчення запального процесу [21].
Okpím пригнiчення вивтьнення глутамату в коршцевих спiнальних гангл1ях, габапентин призводить до модуляцй' активностi його NMDA-pe^nropiB, знижуючи активнiсть К+-каналiв [2, 25]. Також було виявлено, що габапентин здатний частково пригтчувати потоки юшв Са2+ активо-ваними NMDA-рецепторами в гшокампальних нейронах CA1, зменшуючи стутнь нейронального пошкодження, викликаного механiзмами ексайтотоксичносл 31].
Ще одним механiзмом дй' габапентину, як вважаеть-ся, може бути пригшчення антероградного аксоплаз-матичного транспорту а28-1 пiдгруп вiд коршцевих стнальних ганглй'в до основних провщних термiналей нервiв в дорзальному розi спинного мозку, тим самим габапентин норм&тзуе в ньому вмiст бтка а28-1. Такий механiзм дй' може мати антиалодишчний ефект [21].
Виникнення больового синдрому внаслщок невраль-ного пошкодження також пов'язане з надмiрною екс-пресiею протешкшази С в спинному мозку, що причетна до ноцицептивно'1 нейропластичность Виявлено, що габапентин пригшчуе надмiрну експресiю протешкшази С у процеш лiкування, що може додатково справляти знеболювальний ефект [21].
Знеболювальний ефект габапентину може також реалiзуватися через механiзми периферичного больового синдрому, дшчи на супраспiнальному piBHi, стимулюю-чи низхщне гальмування дорзальних нейронiв спинного мозку. Периферичне невральне пошкодження призводить до змши пластичностi ГАМКергiчних нейронiв у голубуватш плямi (locus coeruleus) стовбура головного мозку (збтьшуючи вивiльнення ГАМК) i в дорзальному розi спинного мозку (зменшуючи вивтьнення ГАМК). Габапентин вибiрково зменшуе пресинаптичне ви-вiльнення ГАМК у голубуватш плям^ що призводить до збтьшеного видiлення норадреналiну, який гальмуе больову нейротрансмiсiю в спинному мозку через акти-вацiю а2-адренорецептс^в [21].
Важливим е також факт, що габапентин не взаемодiе з ГАМК-А- i ГАМК-В-рецепторами, а також глщино-вими, адренергiчними й холшерпчними рецепторами. Пiкова концентрацiя габапентину досягаеться через 2—3 години тсля прийому, а перюд напiввиведення стано-вить 5—7 годин, тому штервал мiж прийомами засобу не повинен перевищувати 12 годин. Вживання гш не впли-вае на фармакокiнетику препарату, його бюдоступнють
Рисунок 1. Мехашзми знеболювально/ д» габапентину [21]
становить 60 %. Габапентин досить легко проникае через гематоенцефалiчний бар'ер [2].
Отже, враховуючи особливостi препарату, габапентин зайняв одне з важливих мюць у лiкуваннi рiзномaнiтно!' невролопчно! патологи як ЦНС, так i периферично'! нервово! системи, що було показано в численних до-слтженнях.
Невропатичний бiль
Мiжнaроднa асоцiацiя дослщження болю (1Л8Р, 2011) визначае невропатичний бть як бть, викликаний ураженням або хворобою соматосенсорно! нервово! системи, який спостерiгaеться у 7—8 % европейського населення [9, 28].
Центральний невропатичний бть — це бть, викли-каний ураженням центрально! соматосенсорно! нерво-во! системи, а периферичний невропатичний — бть, викликаний ураженням периферично! соматосенсорно! нервово! системи. Невропатичний бть може бути не-стшким або постшним, довтьним або викликаним. Клiнiчно проявляеться прострiлaми, вiдчуттям пробь гання електричного струму, поколюванням, вщчугтям печи i «повзання мурашок» (парестези). Також можуть спостерiгaтися aлодинiя (бть, викликаний стимулом, що зазвичай його не викликае), гшералгез!я (збiльшенa реакция на стимул, що е зазвичай неболючим), дизестези (спотворене сприйняття подразниыв, коли тaктильнi або тепловi стимули сприймаються хворим як больовi чи холодов^ тощо [2, 28].
Причинами пошкодження периферично! нервово! системи, що викликають невропатичний бiль, можуть бути метaболiчнi порушення, травми, iнфекцi!, штокси-кацй, мехaнiчне здавлювання. Причинами центрального невропатичного болю можуть бути травми спинного i головного мозку, шсульти, множинний склероз, сирин-гомiелiя тощо [2].
Патс^зюлопчною основою невропатичного болю е порушення, пов'язаш з генеращею та проведенням ноцицептивного сигналу в нервових волокнах, а також процеси контролю збудливосл ноцицептивних нейрошв у структурах спинного i головного мозку. Порушення генераци iмпульсiв у периферичних нервах проявляеться у виглядi ектошчно! aктивностi. Цi розряди виникають унаслток збiльшення кiлькостi та змiни структури на-трiевих кaнaлiв на мембраш нервових волокон. Розвиток нейрогенного больового синдрому супроводжуеться збтьшенням збудливостi i реaктивностi ноцицептивних нейронiв у дорзальних рогах спинного мозку, у тaлaмiч-них ядрах i сомaтосенсорнiй корi великих пiвкуль [2].
Лiкувaння нейрогенних больових синдромiв доволi складне. Вони практично не шддаються лiкувaнню звичайними анальгетиками та протизапальними за-собами.
Серед зaсобiв, що впливають на патогенетичш ме-хaнiзми нейрогенного больового синдрому, особливе мюце займають антиконвульсанти. Деяю антиконвуль-
санти поеднують у co6i два i бiльше механiзми впливу на збудливiсть нейрональних мембран, забезпечуючи гальмування гiперактивних нейронiв [2].
Одним i3 таких засобiв е габапентин. Висока терапев-тична ефективнiсть габапентину була продемонстрована в равдо^зованих плацебо-контрольованих клШчних дослiдженнях у хворих на дiабетичну полiнейропатiю, постгерпетичну невралгiю, тригемшальну невралгiю, при комплексному регiональному больовому синдром^ центральному больовому синдромi та ш.
Так, згiдно з рекомендащями Американсько! асощ-аци анестезiологiв (American Society of Anesthesiologists) саме антиконвульсанти повинш використовуватися у хворих i3 невропатичним болем ^вень А) [30]. Зпдно з рекомендацiями британського Нацюнального iнституту здоров'я i клiнiчно! квалiфiкацi! (National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE) трици^чний антидепресант амiтриптилiн, селективний iнгiбiтор зво-ротного захвату серотонiну та норадреналшу (С1ЗЗСН) дулоксетин, антиконвульсанти габапентин i прегабалiн е препаратами початкового лшування невропатичного болю [28].
Д1абетична полшейропаш
Дiабетична сенсомоторна полiнейропатiя — най-бiльш поширена патологiя нервово! системи при цукро-вому дiабетi, що значно впливае на яюсть життя хворих, погiршуе перебiг основного захворювання i сприяе бiльшим економiчним затратам в охоронi здоров'я. Дiа-бетична полiнейропатiя з больовим синдромом уражае 16 % хворих на цукровий дiабет, у 39 % вона важко шд-даеться лкуванню [21].
За останнiми рекомендацiями Свропейсько! феде-рац1! неврологiчних товариств (EFNS), амггриптилш (25—150 мг/добу), С1ЗЗСН дулоксетин (30—60 мг/добу) i венлафаксин (37,5—150 мг/добу), антиконвульсанти габапентин (1200—3600 мг/добу) i прегабалш (150— 600 мг/добу) е засобами першо! лiнi! в лiкуваннi больового синдрому при дiабетичнiй полiнейропатi! (рiвень А) [9].
Однак через значш ризики та побiчнi ефекти амi-триптилiну i С1ЗЗСН габапентин е препаратом вибору в л^ванш хворих похилого вiку з дiабетичною полi-нейропатiею, оскiльки мае добру переносимють i без-печний порiвняно з iншими засобами. Рандомiзоване слiпе плацебо-контрольоване дослiдження довело, що монотерашя габапентином у дозi 900—3600 мг/добу протягом 8 тижшв значно зменшувала больовий синдром i покращувала якiсть життя хворих на дiабетичну полiнейропатiю порiвняно з плацебо. В шших рандо-мiзованих дослтженнях було показано однакову ефек-тившсть габапентину (900—2400 мг/добу) порiвняно з амприптилшом (25—90 мг/добу), однак переносимють габапентину була значно кращою, шж амiтриптилiну. Дослiдження також виявили, що габапентин не тльки зменшуе больовий синдром при дiабетичнiй полiнейро-пати, але також покращуе серцеву автономну функцш
у хворих на цукровий дiабет з ознаками кардiальноl невропата [21, 34].
Постгерпетична невралпя
Постгерпетична невралпя — хрошчний больовий синдром у дерматомi ураженого нерва, що збертаеть-ся через 4—6 тижшв тсля перенесеного оперiзуючого лишаю, викликаного вiрусом герпесу (Varicella zoster), навпъ пiсля зникнення герпетичного висипання, у 10—15 % хворих може зберйатися протягом багатьох мюящв i рокiв [6, 18].
Основними мехашзмами, що лежать в основi пост-герпетично!' невралгй', е центральна та периферична сенситизацгя. Периферична сенситизащя виникае вна-слiдок неврального пошкодження вiрусом, запальним процесом i набряком, пiсля чого збтьшуеться чутливють больових рецепторiв. Збiльшена збудливiсть i постiйна iмпульсацiя сенсорних провiдних шляхiв у спинному мозку та супрастнальних структур, залучених у ноци-цепцш, формують феномен, вiдомий як центральна сенситизащя. Бiохiмiчнi основи цього процесу до кшця ще не визначеш [18, 22].
Бiль при постгерпетичнш невралгй' мае гострий стрiляючий характер i супроводжуеться вiдчуттям печй' в ураженому дерматомi. У деяких хворих спостерюаеться алодинiя [18, 22].
Габапентин виявився досить ефективним засобом у лiкуваннi симптомiв постгерпетично'! невралгй', оскшьки здатний впливати на бiльшiсть механiзмiв и виникнення, включаючи сенситизацiю, що було доказано в багатьох рандомiзованих плацебо-контрольованих дослiдженнях. Габапентин ефективно зменшуе больовий синдром, по-кращуе сон i як1сгь життя хворих у дозi 1800—3600 мг/добу протягом 8 тижшв [21, 37]. У деяких дослщженнях було продемонстровано однакову ефективнють габапентину в дозi 600 мг/добу порiвняно з дозою 1200—2400 мг/добу [21]. Титращя дози повинна розпочинатися з 300— 900 мг/добу з поступовим збтьшенням до 3600 мг/добу щоденно або в триденний перюд залежно вiд переноси-мостi препарату [6].
Отже, зпдно з останшми рекомендацiями EFNS, габапентин поряд iз прегабалiном i трициклiчними ан-тидепресантами е препаратом першо! лши в л^ванш постгерпетично! невралгй' (рiвень А) [9]. Габапентин також був дозволений Управлшням iз контролю якостi продукпв i лiкiв США (FDA) як зашб першо'' лши в лкуванш постгерпетично'' невралгй' [18].
Невралпя трйчастого нерва
Невралпя тршчастого нерва (хвороба Фозерпля) — хронiчне захворювання, що проявляеться раптовим коротким колючим або простртюючим болем у дшянщ обличчя в межах шнерваци плок трiйчастого нерва. Поширенiсть дано'' патологи становить приблизно 1 на 25 000 чоловш. М1жнародне товариство головного болю подляе невралгiю трiйчастого нерва на класичну i симптоматичну [27, 32].
Основною причиною невралгй, як вважають, е де-мiелiнiзацiя корiнця трiйчастого нерва в дшянщ його виходу зi стовбура головного мозку. Це призводить до змши експреси i напруження натрiевих каналiв, що збiльшуе чутливiсть до больових подразниыв та сприяе генерацп нервових iмпульсiв iз розвитком картини невралгй. 1ншою причиною невралгй тршчастого нерва може бути здавлювання тршчастого нерва судиною [27, 33].
Зазвичай бть у 97 % випадкiв е однобiчним i виникае в межах шнерваци 2-! та 3-1 плки трiйчастого нерва, лише в 5 % випадюв бiль може локалiзуватися в дiлянцi 1-1 гiлки. Невралпя характеризуеться пароксизмами стртяючого болю за типом проходження електричного струму й може тривати до 2 хвилин. Пароксизм часто провокуеться чисткою зубiв, голшням обличчя, вми-ванням, прийманням '¿ж [33].
Оск1льки причиною пароксизмiв е збудження натрь евих каналiв, препаратом вибору для лiкування невралгй тршчастого нерва е карбамазетн ^вень А). Однак через незадовiльну переносимють адекватних доз препарату, побiчнi ефекти, iнодi вiдсутнiсть ефекту часто викорис-товують препарати друго! лiнii [9].
Габапентин рекомендують використовувати як зашб друго! лiнii в лiкуваннi невралгй тршчастого нерва поряд iз ламотриджином i баклофеном [21]. Ефективна доза тдбираеться залежно вiд ефективностi й переносимосл препарату. Зазвичай розпочинають терашю з 300 мг на шч у першу добу, 600 мг/добу наступного дня i 900 мг — на третю добу, розподтеш на три прийоми. У подаль-шому доза може бути збтьшена кожнi 3 доби до 1800— 3600 мг/добу залежно вщ ефективносп й переносимостi. Середня ефективна доза може становити 900 мг/добу, в деяких хворих ефектившсть вщзначаеться тсля при-йому значно менших доз. У хворих похилого вшу, яы бiльш чутливi до побiчноi' д!! габапентину, рекоменду-еться збтьшувати дозу на 300 мг щотижня, а починати лiкування з дози 100 мг/добу. Серед побiчних ефектав найбiльш часто можуть спостерiгатися сонливють, го-ловокруж1ння, порушення координац!!, нудота. Однак вони зазвичай самостшно зникають протягом 10 дшв вiд початку лшування [27, 33].
В одному з нещодавшх дослiджень було показано бтьшу ефективнiсть i значно кращу переносимiсть i безпечнiсть габапентину в дозi 900 мг/добу порiвняно з карбамазетном у дозi 1200 мг/добу протягом 2 мюящв у хворих на тригемшальну невралпю, що значно розши-рюе можливостi в л^ванш хворих на цю патологiю [32].
Комплексний репональний больовий синдром
Комплексний репональний больовий синдром (КРБС), або синдром Зудека, — це больовий синдром, що виникае тсля травми юнщвки й супроводжуеться тривалими вазомоторними, трофiчними порушеннями та остеопорозом [7].
Визначають два типи КРБС: I тип, рашше вiдомий як рефлекторна симпатична дистрофiя, виникае без очевидного пошкодження нерва, II тип, рашше в!домий як каузалгiя, виникае при фактичному пошкодженш нерва [7, 24].
У патогенезi КРБС важлива роль належить змiнi ак-тивностi симпатично! нервово! системи або пщвищенню чугливосп периферичних тканин до впливу симпатично! нервово! системи. Процеси дегенераци переважають над регенерацiею, що призводить до розростання сполучно! тканини, що додатково подразнюе симпатичнi нерви й тим самим створюе порочне коло [7, 24].
Кшшчно КРБС характеризуеться пекучим болем, сенсорними розладами (гiперпатiею, алодишею), вазомоторними реакцiями (змiна температури та кольору), набряком, моторно-трофiчними змiнами в кшшвш з розвитком остеопорозу. Больовий синдром мае дифузний характер i не зв'язаний з певним дер-матомом [7, 34].
У лшуванш КРБС використовують рiзнi групи препаратав, однак для лiкування саме невропатичного больового синдрому та сенсорних порушень при КРБС найкраще себе зарекомендував габапентин, який трива-лий час ефективно використовуеться при цш патологи. Рандомiзованi плацебо-контрольованi дослщження показали ефективнiсть габапентину в зменшенш бо-льового синдрому при КРБС у дозi 900—2400 мг/добу протягом 2—6 мюящв використання [24, 34]. Також при використанш габапентину у хворих iз тяжким больовим синдромом зменшувалась потреба в наркотичних анальгетиках i використовувались значно меншi !х дози [24].
Отже, зпдно з рекомендацiями Мiжнародно! асо-щаци з вивчення болю (International Association for the Study of Pain) та Американсько! академи медицини болю (AAPM) габапентин е препаратом першо! лши при КРБС (рiвень I) [7].
Невропатичний 6iAb при шших патолопях
Монотерашя габапентином (300—1800 мг/добу) змен-шувала невропатичний бть при полшейропатй, виклика-нiй хiмiотерапiею у хворих на онкопатологш. У рандом-зованому вiдкритому дослiдженнi комбiнацiя габапентину з опющними анальгетиками значно зменшувала больовий синдром у хворих на онкопатологш порiвняно з хворими, як! отримували лише опiо'!днi анальгетики [21].
За останшми рекомендацiями EFNS, лише габапентин рекомендований для полегшення больового синдрому при полшейропатй у хворих на онкопатологш (р!вень А) [9].
Габапентин виявився ефективним в лшуванш бо-льово! полiнейропатi! у хворих на СНЩ у доз! 2000— 3600 мг/добу [9, 34].
Останш настанови EFNS рекомендують габапентин як препарат першо! лши для лшування центрального невропатичного болю у хворих на множинний склероз,
шсля перенесеного шсульту i при пошкодженнi спинного мозку (рiвень А) [9].
PyxoBi порушення
Есенцшне тремттня — прогресуюче захворюван-ня нервово! системи, що характеризуеться головним чином кшетичним тремором рук i може супрово-джуватися шшими моторними проявами (атаксiею, тремором спокою тощо) i немоторними симптомами (когштивними й особистiсними розладами). Есенцш-не тремтшня досить суттево впливае на повсякденну якiсть життя, включаючи письмо та вживання !жь Пропранолол i примiдон — найбiльш ефективнi засоби симптоматичного лшування есенцiйного тремтiння, рекомендован FDA та AAN (рiвень А). Однак 30—50 % хворих не в!дпов!дають на лшування цими засобами та не можуть !х використовувати через !х побiчнi дi!. Тому часто використовують альтернативш засоби. При неможливосп використовувати пропранолол чи при-мiдон AAN рекомендуе використовувати габапентин у монотерат!, а також алпразолам, атенолол i топiрамат як засоби, вiрогiдно ефективнi при есенцiйному трем-тiннi (рiвень В) [11].
Синдром неспокшних нгг — розлад, який характеризуеться неприемними вщчуттями в нижшх кшщвках, що виникають у споко! (частiше в нiчний час), спонукають хворого робити рухи ногами, яы полегшують стан, що часто призводить до порушення сну. Нещодавно FDA схвалило препарат габапентин як зашб для лiкування синдрому неспокшних ни. Ефективнiсть габапентину була протестована шд час 12-тижневого клiнiчного дослщження, яке показало суттеве покращання стану хворих порiвняно з плацебо [14].
Демен^я
Поведiнковi та психологiчнi симптоми часто спо-стерiгаються у хворих на деменцш й призводять до попршення повсякденно! якостi життя та труднощiв у доглядi за такими хворими. Нещодавне дослiдження показало ефективнють габапентину в дiапазонi доз 200— 1200 мг/добу в лiкуваннi поведшкових i психологiчних розладiв у хворих на деменцш як у комбшаци з нейролептиками, так i в монотерат! [36].
РадикулопатИ
Бшь у попереку е одшею з найбтьш поширених причин звернення по медичну допомогу, що значно попршуе працездатшсть та якiсть життя, а в деяких хворих може призводити до швал!дизаци. Найбшьш часто причинами болю в попереку е розвиток попере-ково-крижових радикулопатш, що виникають унаслiдок дегенеративних змш у хребтi, формування мiжхребцевих гриж дисыв з ураженням нервових коршшв. Досить часто такi змiни призводять до розвитку хрошчного больового синдрому в попереку невропатичного характеру, який може тривати мюяцями й практично не
тддаватися лшуванню звичайними анальгетиками та нестеро'дними протизапальними засобами. Тому зви-чайно для бтьш ефективного лiкування такого болю використовують антидепресанти й антиконвульсанти. Осктьки амiтриптилiн не завжди добре переноситься та мае багато побiчних дай, препаратами вибору стають антиконвульсанти, а саме габапентин i прегабалш, що показали свою ефективнiсть у лшуванш хронiчного болю в спиш [8].
Так, використання габапентину (починаючи з 300 мг/до-бу й поступово збтьшуючи дозу до 1200—1800 мг/добу у три прийоми) протягом 8 тижшв у хворих на хрошчш попереково-крижовi радикулопатй' з ураженням L5-St корiнцiв i тривалим больовим синдромом призводило до вiрогiдного (p < 0,001) зменшення болю в споко'', iр-радiюючого болю в кшщвки, покращення якостi життя, зменшення показнитв iнвалiдностi та депресй' як тд час лiкування, так i пiсля [17].
В iншому рандомiзованому плацебо-контрольо-ваному дослiдженнi у хворих iз радикулопатiею L5-St корiнцiв була показана ефектившсть габапентину в дозi 900—3600 мг/добу протягом 8 тижшв у лшуванш ще1 патологй' порiвняно з плацебо. У хворих, яы при-ймали габапентин, значно зменшувався бiль у споко'' (p < 0,001), покращувалися моторна й сенсорна функ-цiя (p < 0,001), збшьшувався обсяг активних рухiв у попереку (p < 0,001), зменшувалися симптоми натягу (p < 0,001) [38].
Американське товариство болю (American Pain Society) та клЫчш практичш рекомендацй' Американсько'' колегй' терапевтiв (American College of Physicians) рекомендують також використання габапентину в лкуванш пщгострого та хронiчного болю в спиш ^вень С) [8].
Мигрень
Мйрень — iдiопатичне захворювання, яке проявля-еться нападами переважно однобiчного штенсивного головного болю пульсуючого характеру, що посилюеться при фiзичному навантаженнi та супроводжуеться веге-тативними симптомами, такими як нудота, блювота, фотофобiя й фонофобiя [10].
При частотi нападiв бшьше нiж 2 на мiсяць, як порушують якiсть життя й не зшмаються антимйре-нозними засобами, рекомендовано профшактичне лiкування. Антиконвульсанти використовуються в про-фiлактичному лiкуваннi мiгренi поряд з ß-блокаторами й антидепресантами. За останшми рекомендацiями EFNS, вальпроева кислота й тошрамат е препаратами першого вибору для профiлактики мiгренi ^вень А). Як альтернатива з шших антиконвульсантiв, при непереносимостi чи неефективносп топiрамату чи вальпроево'' кислоти, рекомендовано використовувати лише габапентин у дозi 1200—1600 мг/добу протягом 3 мюяшв ^вень С). Iншi антиконвульсанти були неефективними або не мають доказово'' бази для використання при мйреш [10].
Нстагм та осцилопся
Мимовiльнi або патолопчш рухи очей викликають надмiрне перемщення зображення на сiткiвцi без на-ступного вiдповiдного розвантаження зорового входу, що призводить до нечикого бачення й до тюзй руху оточуючих предметiв — осцилопсй. Це призводить до просторово!' дезорieнтацiï, порушення поступального балансу та запаморочення.
Нiстагм визначаеться як повторнi, ритмiчнi й таи, що змiнють один одного за напрямком, мимовшьш рухи очей, швидка фаза яких iнiцiюeться повiльним змщенням очних яблук. Визначають фiзiологiчний i патолопчний нiстагм. Нiстагм, як i осцилопшя, може виникати при рiзнiй патологiй ЦНС, такш як мозочковi дегенерацй, мальформацiя Арнольда — Юар^ множинний склероз тощо. Габапентин — один 1з небагатьох засобiв, у тому числ1 з антиконвульсантiв (клоназепам, рiдше карбамазепiн), який здатен зменшувати прояви нiстагму, направленого вниз, дисоцшованого вертикального н1с-тагму, набутого маятникопод!бного нiстагму, уродженого нiстагму, а також при осциляц!ях i рекомендований EFNS для 1х лiкування в доз1 до 2400 мг/добу [35].
Отже, габапентин показав себе ефективним i без-печним засобом для лшування рiзноманiтноï патологй' нервово1 системи з позицй доказово1 медицини. Де-якою перешкодою для широкого використання засобу в Украш е його висока вартють. Тому поява на фарма-цевтичному ринку генеричного в1тчизняного препарату габапентину — Медгган® компанй' «Фармак», що в1др1з-няеться значно меншою ц1ною, мае високу ефективнiсть та оптимальне спiввiдношення якiсть/цiна, робить його доступним для хворих.
Терапевтична добова доза Медиану при бтьшосп ввддв патологИ' нервово1 системи становить 900— 3600 мг/добу й може застосовуватися протягом дек!лькох тижн1в залежно в1д ефекту знеболювання та можливих поб!чних д1й. За^б використовують трич1 на добу за такою схемою: 1-ша доба — 300 мг на шч, 2-га — 300 мг дв1ч1 на добу, 3-тя доба — 300 мг трич! на добу. При ет-лепсй' початкова добова доза може становити 900 мг/добу. У подальшому можливе збтьшення дози на 300 мг кож-н1 3 доби до ефективно1, тобто схема приблизно така: 1-й тиждень — 900 мг/добу, 2-й — 1800 мг/добу, 3-й — 2400 мг/добу, 4-й тиждень — 3600 мг/добу.
Список дператури
1. Маликова Л.А. Влияние леветирацетама на содержание медиаторных аминокислот в структурах мозга крыс при аудиогенном эпилептиформном припадке / Л.А. Маликова, И.Б. Федотова, П.М. Клодт // Психофармакол. и биол. наркол. - 2008. - Т. 8, № 3-4. - С. 2448-2452.
2. Кукушкин М.Л. Неврогенная (невропатическая) боль / М.Л. Кукушкин//Лекарственный вестник. — 2006. — № 6. — C. 61-64.
3. American Epilepsy Society Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Treatment of new onset epilepsy: Report of the
Therapeutics and Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs I/ J.A. French, A.M. Kanner, J. Bautista [et al.]// Neurology. - 2004. - Vol. 62. - P. 1252-1260.
4. American Epilepsy Society Subcommittee of the American Academy of Neurology and the Technology Assessment Subcommittee and Quality Standards Treatment of new onset epilepsy: Report of the Therapeutics and Efficacy and tolerability of the new antiepileptic drugs II/ J.A. French, A.M. Kanner, J. Bautista [et al.]//Neurology. - 2004. - Vol. 62. - P. 1261-1273.
5. A Randomized Study of the Effects ofSingle-dose Gabapentin versus Placebo on Postoperative Pain and Morphine Consumption after Mastectomy / J. Dirks, B.B. Fredensborg, D. Christensen [et al.]//Anesthesiology. - 2002. - Vol. 97. - P. 560-564.
6. Coetzer R. Postherpetic neuralgia/R. Coetzer//S. Afr. Pharm. J. - 2011. - V. 78. - P. 36-39.
7. Complex Regional Pain Syndrome: Practical Diagnostic and Treatment Guidelines, 4th Edition/R.N. Harden, A.L. Oaklander,
A.W. Burton [et al.] // Pain Medicine. — 2013. — P. 50.
8. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society / R. Chou, A. Qaseem, V. Snow [et al.] // Ann. Intern. Med. - 2007. - Vol. 147. - P. 478-491.
9. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision / N. Attal, G. Cruccu, R. Baron [et al.] // European Journal of Neurology. — 2010. — Vol. 17. — P. 1113-1123.
10. EFNS guideline on the drug treatment of migraine — revised report of an EFNS task force / S. Evers, J. Afra, A. Frese [et al.] // European Journal of Neurology. — 2009. — Vol. 16. — P. 968-981.
11. Evidence-based guideline update: Treatment of essential tremor: Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology/ T.A. Zesiewicz, R.J. Elble, E.D. Louis [et al.]//Neurology. - 2011. - Vol. 77. - P. 1752-1755.
12. Evidence-based guidelines for the pharmacological treatment of anxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology/D.S. Baldwin, I.M. Anderson, D.J. Nutt [etal.]//Psychopharm. JournalofPsychopharmacology. — 2005. — Vol. 19. - P. 567-596.
13. Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy: Report of the American Academy of Neurology, the American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic Medicine, and the American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation / V. Bril, J. England, G.M. Franklin [et al.] //Neurology. — 2011. — Vol. 76. - P. 1758-1765.
14. FDA approves Horiz,ant to treat restless legs syndrome / FDA NEWS, 07.04.2011//http://www.fda.gov/NewsEvents/Newsroom/ PressAnnouncements/ ucm250188.htm.
15. Gabapentin premedication: assessment of preoperative anx-iolysis andpostoperative patient satisfaction / M. Tirault, L. Foucan,
B. Debaene [et al.] // Acta Anaesth. Belg. — 2010. — Vol. 61. — P. 203-209.
16. Gabapentin Does Not Reduce Preoperative Anxiety When Given Prior to Total Hip Arthroplasty /H. Clarke, J. Kay, B.A. Or-ser [et al.]// Pain Medicine. — 2010. — Vol. 11. — P. 966-971.
17. Gabapentin monotherapy in patients with chronic radiculopathy: the efficacy and impact on life quality / K. Yildirim, O. Deniz, G. Gureser [et al.] // J. Back Musculoskelet Rehabil. — 2009. — Vol. 22. - P. 17-20.
18. Gharibo C. Neuropathic pain of postherpetic neuralgia / C. Gharibo, C. Kim // Pain medicine news. - 2011. - №. 12. -P. 84-92.
19. Gamma-Aminobutyric Acid (GABA)//Alternative Medicine Review. - 2007. - Vol. 12. - P. 274-279.
20. Honarmand A. Gabapentin: An update of its pharmacological properties and therapeutic use in epilepsy/A. Honarmand, M. Safavi, M. Zare // J. Res. Med. Sci. - 2011. - Vol. 16. - P. 1062-1069.
21. Implications and mechanism of action of gabapentin in neuropathic pain / A. Kukkar, A. Bali, N. Singh, A.S. Jaggi // Arch. Pharm. Res. - 2013. - Vol. 36. - P. 237-251.
22. Koch K. Postherpetic neuralgia in everyday practice / K. Koch // S. Afr. Fam. Pract. - 2012. - Vol. 54. - P. 487-490.
23. McCleane G. Does gabapentin have an analgesic effect on background, movement and referred pain? A randomised, double-blind,placebo controlled study / G. McCleane//The Pain Clinic. — 2001. - Vol. 13. - P. 103-107.
24. Mackey S. Pharmacologic Therapies for Complex Regional Pain Syndrome / S. Mackey, S. Feinberg// Curr. Pain Headache Rep. - 2007. - Vol. 11. - P. 38-43.
25. MacEwan A. Gabapentin / A. MacEwan, G. McKay, M. Fisher//Pract. Diab. Int. - 2009. - Vol. 26. - P. 206-207.
26. McLean M.J. Gabapentin dosing in the treatment ofepilepsy / M.J. McLean, B.E. Gidal// Clin. Ther. - 2003. - Vol. 25. -P. 1382-406.
27. Melvin G. Drug therapy for trigeminal neuralgia/ G. Melvin, S. Sandhiya, C. Indumathi// Journal of Dentistry. — 2001. — Vol. 1, Issue 2. - P. 28-31.
28. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) Neuropathic pain - pharmacological management: the pharmacological management of neuropathic pain in adults in non-specialist settings. Qinical guideline 173. — London, UK: NICE, 2013. — Р. 41.
29. Pathak L. Effect of gabapentin premedication on preoperative anxiety and postoperative pain / L. Pathak, A. Chaturvedi // Health Renaissance. — 2013. — Vol. 11. — P. 254-259.
30. Practice Guidelines for Chronic Pain Management. An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Chronic Pain Management and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine // Anesthesiology. — 2010. - Vol. 112. - P. 1-24.
31. Protective effect of gabapentin on N-methyl-D-aspartate-induced excitotoxicity in rat hippocampal CA1 neurons/ Y.S. Kim, H.K. Chang, J.W. Lee [et al.] // J. Pharmacol. Sci. — 2009. — Vol. 109. - P. 144-147.
32. Qazi J.A. Gabapentin for the treatment of trigeminal neuralgia / J.A. Qazi, W.-U.-R Qureshi, A.H. Qaz // Pakistan Oral & Dental Journal. - 2012. - Vol. 32, № 2. - P. 218-221.
33. Recommendations for the Management of Idiopathic Trigeminal Neuralgia / C.P. Ping, J.W.Y. Ip, J.M.K. Lam [et al.] // Medical Progress. - 2003. - Vol. 30. - P. 13-20.
34. Rose M.A. Gabapentin: pharmacology end its use in pain management / M.A. Rose, C.A. Kam // Anaesthesia. — 2002. — Vol. 57. - P. 451-462.
35. Straube A. Nystagmus and oscillopsia / A. Straube, A. Bronstein, D. Straumann // European Handbook of Neurological Management / Edited by N.E. Gilhus, M.P. Barnes andM. Brainin. — Blackwell Publishing Ltd. - 2011. - Vol. 1,2nd Edition. - P. 459-468.
36. Tampi R.R. Gabapentin for the treatment of behavioral and psychological symptoms of dementia / R.R. Tampi, B. Ozkan,
D. Williamson // Advances in Alzheimer's Disease. — 2012. — Vol. 1. — P. 13-16.
37. The Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) task force recommendations for the management of patients with mood disorders and comorbid anxiety disorders / A. Schaffer, D. Mcintosh, B.I. Goldstein [et al.] //Annals of Clinical Psychiatry. — 2012. — Vol. 24. — P. 6-22.
38. The effectiveness of gabapentin in patients with chronic radiculopathy / K. Yildirim, M. Sisecioglu, S. Karatay [et al.]// The Pain Clinic. — 2003. — Vol. 15. — P. 213-218.
39. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and
syndromes/T. Glauser, E. Ben-Menachem, B. Bourgeois[etal.]// Epilepsia. - 2013. - Vol. 54. - P. 551-563.
40. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for the pharmacological treatment of anxiety, obsessive-compulsive and post-traumatic stress disorders — first revision / B. Bandelow, J. Zohar, E. Hollander, S. Kasper, H.J. Moller, WFSBP Task Force on Treatment Guidelines for Anxiety O-CaP-TSD // World J. Biol. Psychiatry. - 2008. - Vol. 9. -P. 248-312.
Bnepwe HagpyKOBaHO b xypHani «npaKTMKyfcmufi nkap», 2014, № 2
OmpuMaHO 15.04.14 M
Свистильник P.B.
Староконстантиновский военный госпиталь, Хмельницыкая обл.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ГАБАПЕНТИНА (МЕДИТАНА) В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ НЕВРОЛОГА С ПОЗИЦИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Резюме. В обзорной статье обобщаются возможности использования антиконвульсанта габапентина (Медитана) в клинической практике при различных заболеваниях как центральной, так и периферической нервной системы с позиций доказательной медицины и последних рекомендаций Европейской федерации неврологических обществ (EFNS), британского Национального института здоровья и клинической квалификации (NICE), Американской академии неврологии (AAN) и отдельных ведущих ассоциаций и обществ.
Ключевые слова: габапентин, Медитан®, боль, фармакотерапия.
Svistilnik R.V.
Starokostyantyniv Military Hospital, Starokostyantyniv, Khmelnytsky Region, Ukraine
USE OF GABAPENTIN (MEDITAN) IN CLINICAL PRACTICE OF NEUROLOGIST FROM THE STANDPOINT OF EVIDENCE-BASED MEDICINE Summary. This review article summarizes the possible use of anticonvulsant agent gabapentin (Meditan) in clinical practice for a variety of diseases ofboth central and peripheral nervous system from the standpoint of evidence-based medicine and the recent guidelines of European Federation of Neurological Societies (EFNS), British National Institute for Health and Care Excellence (NICE), American Academy of Neurology (AAN) and some leading associations and societies.
Key words: gabapentin, Meditan®, pain, pharmacotherapy.
