CC BY
21
о
ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИТРОМБОТИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ОСТРОМ КОРОНАРНОМ СИНДРОМЕ В ПОВСЕДНЕВНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ РОССИЙСКИХ СТАЦИОНАРОВ (ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РЕГИСТРА «РЕКОРД-3»)
А.Д. ЭРЛИХ, Н.А. ГРАЦИАНСКИЙ от имени всех участников регистра «РЕКОРД-3»*
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: острый коронарный синдром, регистр, антитромботические средства
ПРЕДПОСЫЛКИ
Использование медикаментов, воздействующих на различные звенья цепи тромбооб-разования, является краеугольным камнем лечения пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС). Большинство клинических исследований при ОКС посвящено изучению этих антитромботических препаратов. Правильное и своевременное использование большинства из них связано с уменьшением числа неблагоприятных исходов и зачастую отражает высокую степень качества лечения. Именно поэтому информация о том, как применяются антитромботические препараты у разных подгрупп пациентов с ОКС в повседневной клинической практике, является довольно важной для понимания того, как проводится лечение, и поиска возможностей улучшения исходов.
Традиционно такая информация может быть получена с помощью специально организованных наблюдательных исследований — регистров. Особенности лечения пациентов с
* Полный список участников регистра «РЕКОРД-3» опубликован в конце статьи.
ОКС в российских стационарах в недавнем прошлом были освещены в ходе проведения независимых регистров ОКС «РЕКОРД» и «РЕ-КОРД-2». За время, прошедшее с их проведения, в антитромботическом лечении ОКС произошли некоторые изменения, оценить применимость которых в повседневной клинической практике позволил бы новый регистр — «РЕКОРД-3», который был организован и проведен в 2015 г.
Целью настоящего анализа является изучение особенностей использования различных антитромботических препаратов у различных групп пациентов с ОКС, включенных в регистр «РЕКОРД-3».
Материал и метод. Анализ проводился на группе пациентов, включенных в российский независимый регистр ОКС «РЕКОРД-3» (март — апрель 2015 г.). Особенности организации регистра, критерии включения и невключения представлены в предыдущих публикациях [1]. В 47 стационарах из 37 городов за 1 мес. включения в регистр было набрано 2 370 пациентов.
В настоящем анализе оценивалась частота использования различных антитромботичес-ких препаратов (за исключением фибрино-литиков) и их сочетаний на разных этапах
лечения в стационаре, а также через 6 мес. после выписки из него.
Под регулярным приемом до начала ОКС понималось регулярное использование различных антитромботических препаратов в течение 7 дней, предшествующих развитию ОКС.
В разделе, посвященном пациентам с фибрилляцией предсердий (ФП), учтены пациенты с известной ФП в анамнезе, а также пациенты, у которых ФП была выявлена на первой ЭКГ, зарегистрированной в связи с развитием ОКС.
В разделе, посвященном приверженности лечению, под приверженностью понималась доля пациентов, принимающих тот или иной антитромботический препарат (или их сочетание) через 6 мес. после выписки, от тех, кому этот препарат (или их сочетание) был назначен при выписке из стационара.
Наблюдение за включенными пациентами после выписки из стационара осуществлялось путем проведения телефонных опросов. При невозможности контактировать с самими пациентами всю возможную информацию собирали у их близких. Во время опроса узнавали жизненный статус пациента, а в случае смерти — ее причину («сердечно-сосудистая» или «несердечная»). Собирали информацию о случаях новых ИМ, инсультов, коронарных вмешательствах (ЧКВ или шунтирование, срочное или плановое), развившихся кровотечениях, а также препаратах, которые пациент принимал на момент опроса.
Оценка тяжести кровотечений через 6 мес. после ОКС не была стандартизирована. При опросе отмечались случаи любых кровотечений, на которые указывали пациенты или их близкие.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ Statistica 10.0 и SPSS 22.0. Сравнение между собой непрерывных величин с нормальным распределением осуществлялось с помощью
t-теста. Для сравнения непрерывных величин при неправильном распределении показателя использовался непараметрический критерий Манна — Уитни (U-критерий). Сравнение дискретных величин проводилось с использованием критерия %2 с поправкой на непрерывность по Йетсу. Если число случаев в одной из сравниваемых групп было <5, использовался двусторонний критерий Фишера (F-критерий). Различия считались статистически достоверными при значениях двустороннего р < 0,05.
Для выявления факторов, связанных с неблагоприятными событиями, выполнялся од-нофакторный и многофакторный пошаговый анализ методом логистической регрессии. Изучаемые факторы включались в анализ в дискретном виде. В многофакторный анализ изучаемый показатель попадал в том случае, если в однофакторном анализе значение р для него было <0,1.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Пациенты с ОКС с подъемом ST (OKCnST) и без подъемов ST (ОКСбuST). В регистр «РЕ-КОРД-3» были включены 868 пациентов с ОКСпБТ (36,6%) и 1502 пациента с ОКСб^Т (63,4%). Частота использования различных антитромботических препаратов до начала ОКС и на разных этапах лечения представлена в таблице 1.
Пациенты с фибрилляцией предсердий. Среди пациентов с ФП частота использования оральных антикоагулянтов (ОАК) в стационаре составила 22,1% (варфарин — 15,5%, «новый» ОАК — 6,6°%). Сочетание АСК + ОКС в стационаре использовалось у 17,4%, а сочетание ДАТ + ОАК - у 14,9% пациентов с ФП. При выписке из стационара частота назначения ОАК, сочетания АСК + ОАК и ДАТ + ОАК у
ТАБЛИЦА 1. Частота использования различных антитромботических препаратов
и их сочетаний у пациентов с ОК^1 и ОКСбпST на разных этапах
Препарат ОКСпЭТ (n = 868) ОКСбпST (n = 1502) P
Регулярно до начала ОКС; п (%)
АСК 236 (27,2) 687 (45,7) <0,001
Клопидогрел 34 (3,9) 150 (10,0) <0,001
Тикагрелор 2 (0,2) 6 (0,4) 0,75
ОАК 7 (0,8) 35 (2,3) 0,01
В стационаре; п (%)
АСК 761 (89,7) 1335 (91,3) 0,26
с нагрузочной дозой 551 (63,5) 768 (51,1) <0,001
Клопидогрел 630 (72,6) 1061 (70,6) 0,34
с нагрузочной дозой 582 (67,1) 656 (43,7) <0,001
Тикагрелор 136 (15,7) 189 (12,6) 0,041
ДАТ 753 (88,8) 1227 (83,6) <0,001
Блокатор ПЬ/Ша рецепторов 4 (0,5) 12 (0,8) 0,41
ОАК 30 (3,5) 79 (5,3) 0,055
Парентеральный антикоагулянт 523 (60,2) 1007 (67,0) 0,001
НФГ в/в 95 (11,2) 120 (14,2) 0,02
НФГ п/к 297 (35,1) 615 (42,2) 0,001
Эноксапарин 120 (8,3) 177 (12,2) 0,19
Фондапаринукс 75 (8,9) 168 (11,6) 0,048
АСК + ОАК 28 (3,2) 60 (4,0) 0,40
ДАТ + ОАК 28 (3,2) 49 (3,3) 0,94
При выписке (у выживших в стационаре); п (%)
АСК 708 (92,5) 1250 (88,2) 0,002
Клопидогрел 590 (77,3) 964 (68,0) <0,001
Тикагрелор 116 (14,8) 138 (9,4) <0,001
ДАТ 701 (91,8) 1099 (77,6) <0,001
ОАК 31 (4,0) 88 (6,0) 0,049
АСК+ОАК 26 (3,3) 59 (4,0) 0,47
ДАТ+ОАК 28 (3,6) 45 (3,1) 0,60
Примечания: АСК — ацетилсалициловая кислота, ОАК — оральный антикоагулянт,
ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия, НФГ — нефракционированный гепарин,
в/в — внутривенно, п/к — подкожно.
пациентов с ФП составила 26,9, 18,3 и 15,8% соответственно. Частота назначения ОАК и разных сочетаний ОАК с антиагрегантами при выписке у пациентов с ФП, лечившихся инва-зивно и консервативно, показана в таблице 2.
Наблюдение через 6 мес. после ОКС. Исходы через 6 мес. после начала ОКС были отслежены у 1477 (62,3%) включенных пациентов. Частота назначения антитромботических препаратов при выписке из стационара и ча-
РИСУНОК 1. Частота назначения антитромботических препаратов при выписке из стационара и через 6 мес. после ОКС при ОК№1 (А) и ОКСбпST (Б) у пациентов с отслеженными исходами через 6 мес. после ОКС
100
80
60
40
20
94 93 84
78
67
64
15
10
п 43
И I Пп
АСК ДАТ Клопи Тикагр Варф/НОАК
88
| | — выписка | | — 6 месяцев
77
74
66
42
41
l_i_Q
■j
АСК ДАТ Клопи Тикагр Варф/НОАК
Примечания: АСК — ацетилсалициловая кислота, ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия, Клопи — клопидогрел, Тикагр — Тикагрелор, Варф — Варфарин, НОАК — «новый» оральный антикоагулянт
9
7
6
4
0
стота их использования через 6 мес. после ОКС у этих пациентов представлены на рисунке 1.
Среди пациентов, у которых через 6 мес. после ОКС были получены данные о приеме различных антитромботических препаратов, была проанализирована приверженность лечению. Результаты представлены в таблице 3.
За 6 мес. после выписки из стационара одно из неблагоприятных событий (смерть, новый ИМ, инсульт, срочная реваскуляризация) произошло у 134 (9,8%) пациентов.
Путем проведения регрессионного анализа была оценена связь назначения разных ан-
титромботических препаратов и их сочетаний при выписке с развитием любого из неблагоприятных событий через 6 мес. после выписки. Эта связь была продемонстрирована для АСК (ОШ 0,11; 95% ДИ 0,08-0,15; р < 0,001), клопидогрела (ОШ 0,31; 95%% ДИ 0,23— 0,41; р < 0,001), тикагрелора (ОШ 0,36; 95% ДИ 0,19-0,63; р = 0,002), ДАТ (ОШ 0,19; 95°% ДИ 0,14—0,26; р < 0,001), но не для ОАК и не для любого сочетания ОАК с антиагрегантами. По результатам многофакторного регрессионного анализа среди антитромботических препаратов независимыми предикторами неблагоприятных исходов через 6 мес. после выписки оказалось назначение АСК (ОШ 0,17; 95%
ТАБЛИЦА 2. Частота использования ОАК и различных сочетаний ОАК с антиагрегантами
при выписке из стационара у пациентов с ФП, лечившихся инвазивно и консервативно
Препараты ФП + ЧКВ (n = 70) ФП консервативно (n = 253) ОШ (95% ДИ) Р
ОАК 30,0% 26,1% 0,91 (0,61—1,36) 0,63
АСК + ОАК 25,7% 16,2% 1,37 (0,87—2,16) 0,17
ДАТ + ОАК 28,6% 12,3% 1,90 (1,18—3,07) 0,008
Примечания: ФП — фибрилляция предсердий, ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство,
ОШ — отношение шансов, 95% ДИ — 95%-ный доверительный интервал,
ОАК — оральный антикоагулянт, АСК — ацетилсалициловая кислота,
ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия.
ТАБЛИЦА 3. Приверженность к приему различных антитромботических препаратов и их сочетаний через 6 мес. после начала ОКС
Препарат / сочетание препаратов Приверженность
Все пациенты Пациенты с ЧКВ
АСК 875 из 1063 (82,3%) 363 из 421 (86,2%)
Клопидогрел 483 из 814 (59,3%) 250 из 315 (79,4%)
Тикагрелор 52 из 141 (36,9%) 47 из 108 (43,5%)
ДАТ 543 из 954 (56,9%) 314 из 423 (74,2%%)
ОАК 26 из 64 (40,6%) 9 из 16 (56,3%)
Примечания: АСК — ацетилсалициловая кислота; ДАТ — двойная антитромбоцитарная терапия; ОАК — оральный антикоагулянт
ДИ 0,11-0,26; р < 0,001) и ДАТ (ОШ 0,52; 95% ДИ 0,35-0,79; р = 0,002).
Частота кровотечений, развившихся через 6 мес. после выписки среди пациентов, которым была назначена и не назначена ДАТ, составила 1,0% и 1,1% соответственно (ОШ 1,77; 95% ДИ 0,39-8,03; р = 0,46), среди пациентов, которым при выписке был назначен и не был назначен ОАК, составила 1,4 и 1,0% соответственно (ОШ 1,61; 95°% ДИ 0,21-12,56; р = 0,65).
ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
В лечении пациентов с ОКС использование антитромботических препаратов играет
ключевую роль. Поэтому выяснение особенностей использования антитромботического лечения в рутинной клинической практике несет очень важную информацию, позволяющую определить возможности улучшения качества лечения и исходов. Как хорошо известно, на основании данных официальной статистики можно судить в первую очередь о частоте исходов (реже — о частоте выполнения инвазивных процедур), но не об особенностях антитромботического лечения. С помощью предыдущих регистров серии «РЕКОРД» было выявлено недостаточное использование клопидогрела в рамках ДАТ, а также степень приверженности к приему АСК
и клопидогрела через 6 мес. после ОКС [2]. Настоящий анализ показал, что частота ДАТ по сравнению с таковой в регистре 2007— 2008 гг. заметно выросла — с 22 до 78%.
Кажется, что это изменение можно объяснить тем, что требования современных клинических руководств постепенно внедряются в клиническую практику. Но это касается не всех требований — например, фондапари-нукс при ОКСб^Т так и не занял свое предпочтительное место среди других парентеральных антикоагулянтов — его получали немногим более 10% пациентов (притом что НФГ и эноксапарин применялись гораздо чаще). Похожая ситуация с тикагрелором, который уже несколько лет упоминается в клинических руководствах в качестве наиболее предпочтительного дополнения к АСК при ДАТ. Однако только 15,7% пациентов с ОКС^Т и 12,6% пациентов с ОКСб^Т в регистре «РЕКОРД-3» получали в стационаре ти-кагрелор.
По-видимому, более важное значение для возможности использования тех или иных антитромботических препаратов имеет не столько их упоминание в тексте клинических руководств, сколько наличие относительно дешевых дженериков (которые есть у клопидогрела, но отсутствуют у фондапари-нукса и тикагрелора).
Впрочем, исследование выявило признаки того, что требования клинических руководств порой оказываются «слабее» годами сложившихся особенностей лечения («традиций»). Одной из таких особенностей является использование НФГ не в виде внутривенной инфузии (как это требуется), а подкожно. Таким образом НФГ получали более 1/3 включенных исследование пациентов.
Обращает на себя внимание относительно невысокая частота назначения АСК, а также то, что относительно немного пациентов по-
лучили нагрузочную дозу клопидогрела (при ОКСб^Т — менее 1/2 пациентов, хотя должны получить 100%), а также традиционно низкая частота использования блокаторов ПЬДПа рецепторов.
Обсуждая приверженность лечению через 6 мес. после ОКС, надо отметить, что лишь для АСК этот показатель был довольно высок — 82,3% (выше, чем в «старом» регистре «РЕКОРД» 2007—2008 гг., где приверженность АСК через 6 мес. составила 75%). При этом для ДАТ (особенно с тикагрелором), ОАК приверженность лечению была огорчительно низкой. Надо отметить, что приверженность ДАТ, выявленная в ходе регистра «РЕКОРД-3», оказалась низкой в сравнении с данными других исследований. Так, например, в обзоре М^ Сгату и соавт. продемонстрированы показатели приверженности ДАТ через 6 мес. после стентирования, которые в разных исследованиях находились в пределах 98,8—70,3% [3]. В наблюдательном исследовании 29 больниц Испании приверженность ДАТ через 6 мес. после стентирова-ния составила 94% [4]. У пациентов в регистре «РЕКОРД-3», подвергнутых ЧКВ, приверженность лечению через 6 мес. также была выше, чем в общей группе пациентов, но все равно меньше, чем в большинстве работ. Данные о низкой приверженности приему анти-тромботических препаратов после выписки из стационара могут быть основой для внедрения в российских стационарах различных программ по улучшению приверженности. Множество таких программ разработано, существует и могут быть внедрены в российскую клиническую практику [5].
В ходе анализа была еще раз подтверждена важность ДАТ для пациентов с ОКС — именно назначение ДАТ и АСК при выписке из стационара стало независимым предиктором неблагоприятных событий через 6 мес. Эти
данные хотя и не имеют важного самостоятельного научного значения, т. к. уже хорошо известны из регистров [6, 7] и рандомизированных исследований [8], важны скорее для характеристики достоверности результатов регистра «РЕКОРД-3». Интересно, что похожие данные были получены в другом регистре ОКС, проводимом в России, — в Первом московском регистре ОКС неназначение ДАТ при выписке из стационара также стало одним из независимых предикторов смерти через 6 мес. после ОКС [9].
Говоря об антитромботическом лечении пациентов с ФП, надо отметить, что всего около 25% из них в стационаре и при выписке получали любой ОАК, и менее 20% — ОАК в сочетании с антитромбоцитарным препаратом. Важно, что доказательная база использования сочетания антитромботических препаратов у пациентов с ОКС и ФП очень ограничена. Например, в руководствах Европейского общества кардиологов по лечению ОКСб^Т 2015 г. все эти рекомендации для пациентов с ОКС и ФП (ОКС + АСК при консервативном лечении и ОАК + ДАТ при инва-зивном лечении) имеют уровень обоснованности С [10]. Кроме того, этот документ вышел в свет уже после того, как включение в регистр «РЕКОРД-3» было завершено. При этом интересно отметить, что именно в отношении частоты использования «тройной» антитромботической терапии было выявлено достоверное различие по лечению консервативно и инвазивно леченных пациентов с ОКС и ФП в регистре «РЕКОРД-3».
Подводя итоги исследования, представленного в этой работе, надо в очередной раз отметить важность проведения регистров, которые являются единственным инструментом для того, чтобы охарактеризовать качество лечения пациентов с ОКС. Отсутствие такой информации и реакции на нее может
свести к минимуму все усилия, направленные на улучшение исходов при ОКС.
ОГРАНИЧЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ
Любое исследование, организованное как регистр, несет в себе элементы возможных системных ошибок, т. к. включает в себя неотобранный контингент пациентов (хотя и преимущество регистров состоит именно в этом).
Важным ограничением настоящего исследования является как отсутствие организованного аудита, так и относительная точность данных, получаемых с помощью телефонных опросов (особенно это касается данных об использовании различных медикаментов после выписки из стационара). Обращает на себя также довольно большая доля пациентов, у которых не удалось отследить 6-месячные исходы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В ходе российского регистра ОКС «РЕ-КОРД-3» удалось охарактеризовать частоту использования различных антитромботичес-ких препаратов на разных этапах лечения ОКС в российских стационарах, участвовавших в регистре, а также через 6 мес. после ОКС. Было показано, что: 1) несмотря на относительно большую долю пациентов, которым была назначена ДАТ, более предпочтительный тикагрелор назначается пока нечасто; 2) среди парентеральных антикоагулянтов во время стационарного лечения, особенно при ОКСб^Т, реже всего назначается более предпочтительный фондапаринукс, а наиболее часто — НФГ в виде п/к инъекций; 3) очень низкой была приверженность использованию ДАТ (57%) (особенно с тикагре-лором — 37%) и ОАК (41%) через 6 мес. пос-
ле ОКС; 4) менее 1/3 пациентов с ОКС и ФП (27%) при выписке из стационара был назначен ОАК; 5) назначение АСК и ДАТ при выписке из стационара оказалось независимым от
других антитромботических препаратов предиктором смерти, ИМ, инсульта и срочной реваскуляризации через 6 мес. после вы-
ИСТОЧНИКИ
1. Эрлих АД., Грацианский Н.А. от имени всех участников регистра «РЕКОРД-3». Российский регистр острого коронарного синдрома «РЕКОРД-3». Характеристика пациентов и лечение до выписки из стационара. Кардиология, 2016, 4: 16-24.
2. Эрлих АД, Грацианский Н.А. от имени участников регистра «РЕКОРД». Результаты шестимесячного наблюдения за больными с острыми коронарными синдромами в Российском регистре РЕКОРД. Кардиология, 2011, 12: 1116.
3. Czamy MJ, Nathan AS, Yeh RW, Mauri L. Adherence to dual antiplatelet therapy after coronary stenting: a systematic review. Clin Cardiol, 2014, 37(8): 505-513.
4. Ferreira-Gonzales I, Marsal JR, Ribera A et al. Background, Incidence, and Predictors of Antiplatelet Therapy Discontinuation During the First Year After Drug-Eluting Stent Implantation. Circulation, 2010, 122: 1017-1025.
5. Cheng K, Ingram N, Keenan J et al. Evidence of poor adherence to secondary prevention after acute coronary syndromes: possible remedies through the application of new technologies. Open Heart, 2015, 2: e000166. doi:10.1136/openhrt-2014-000166.
6. Varenhorst C, Jensevik K, Jernberg T et al. Duration of DAPT with clopidogrel and aspirin in patients with acute coronary syndrome. European Heart Journal, 2014, 35: 969-978.
7. Mehran R, Baber U, Steg PG et al. Cessation of dual antiplatelet treatment and cardiac events after percutaneous coronary intervention (PARIS): 2 year results from a prospective observational study. Lancet, 2013 Nov 23, 382(9906): 17141722.
8. The Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators (CURE). Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med, 2001, 345: 494-502.
9. Эрлих АД. от имени всех участников Первого московского регистра ОКС. Первый московский регистр острого коронарного синдрома: результаты 6-месячного наблюдения. Неотложная кардиология, 2014, 2: 3-9.
10.2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal Advance Access published August 29, 2015. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320.
СПИСОК УЧАСТНИКОВ РЕГИСТРА «РЕКОРД-3»
Барнаул: Рудакова Д., Сукманова Д., Нижний Новгород: Починка И., Ботова С.,
Бочарова А., Бубнова Е., Рогачёва К., Гвоздулина М.
Гатальский К., Максакова Е., Фролова Ф., Одинцово: Харченко М., Шарафутдинова Д.
Бессонова А., Нечаева Д., Павличенко О., Омск: Ситников Г., Корсаков М., Пивень С.
Танана О., Харитонова Я., Вялова И., Лисоченко А. Оренбург: Виноградова О., Захаров С.,
Владимир: Панин А., Наумчик А., Дружинина Д.
Фомин Ю., Саверова Ю. Павловская: Маркосян М., Захарченко М.,
Воронеж: Шевченко И., Будяк В., Елистратова О., Дронова А., Борисов И.
Исламов Р., Костюков О., Козьмин М., Сафонов А., Пермь: Сыромятников Л., Симончик А., Лапин О.,
Федотов О., Фетисов Е., Филиппских Д., Акулова М., Чижова А.
Дмитренко С., Испирьян А., Бородинова И., Починки: Шептунов О. Гагаев А.,
Ермилова М., Подрезова М. Быстрова Н.
Динская: Сергачёва И., Баркова А., Псков: Калашников С., Кудрявцева О.,
Денисенко Е., Барков П. Шапошников А., Семёнова О., Романова Н.
Ейск: Костюковец Р., Семенюта Е., Самара: Дупляков Д., Скуратова М., Глинина Е.,
Мурашко Е., Щеглова Т., Савенко Д. Ахматова Ю., Лоцманова Е., Габерман О.,
Казань: Галявич А., Мухаметгатова Д., Балеева Л. Данилова Е., Рубаненко О., Андреева С.
Калининград: Медведев А., Данилов В., Санкт-Петербург: Костенко В., Скородумова Е.,
Шарохина Т. Фёдоров А., Сиверина А.
Канаевская: Жукова А., Рокотянская Е., Сочи: Бочманова Ю., Зыков М., Смагин И.,
Белов А. Селиванова Н., Мартиросян Е.
Кемерово: Барбараш О., Кашталап В., Сызрань: Мирошник Е., Якунин А., Мендель Я.,
Тавлуева Е., Печёрина Т., Фёдорова Н., Анисимова А., Антонова М., Кузьмина Н.
Кочергина А., Чичкова Т., Андрозянова А. Тальменка: Наренкова С., Ковалёва О.
Краснодар: Космачёва Е., Сокаева З., Макухин В., Выселки: Святенко О., Солоп И.
Круберг Л., Рафф С., Кижватова Н., Прасолова С., Таруса: Охотин А., Осипов М., Осипов В.
Бабаян В., Волощенко М., Гинтер Ю., Тверь: Алексеев Д., Разыграев Р., Шехаб Л.,
Веселенко М., Мерзлякова С. Яковлева М.
Крымск: Матевосян А., Яготинова Л., Тигай С., Тихорецк: Свистунов М., Циганет Л., Гончаров В.
Яцунова А., Ефимкина Л. Тольятти: Пухова А., Карбузов М.
Кущёвка: Гиниятова М., Терновая С., Томск: Марков В., Сыркина А.,
Москаленко Л. Белокопытова Н.
Лабинск: Исаева Н., Щербинина Е., Русов А. Туапсе: Киселёв А., Поправко А.
Люберцы: Гинзбург М., Мешкова Е. Улан-Удэ: Донирова О., Сультимова И.,
Москва: Гиляров М., Новикова Н., Чепкий Д., Новокрещенных О.
Нестеров А., Константинова Е., Ткаченко К., Усть-Лабинск: Туник Е.
Козуб А., Семакина С., Тарасенко С., Чита: Ларева Н., Романова Е., Хлуднев С.,
Зацаринная Е., Грачёва Е. Маришкина К., Абрамова Л.
