CC BY
31
Вестник КазНМУ, №2-2015
УДК [616.284-002+616.284-004]-089:615.849.19
В.П. СИТНИКОВ, Д.Е. ЖАЙСАКОВА, А.А. ИМАНГАЛИЕВА, ЭЛЬ-РЕФАЙ ХУСАМ
Казахстанско-Российский медицинский университет, КазНМУ им. С.Д.Асфендиярова, кафедра оториноларингологии
ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ДИСТАНТНОГО ЛАЗЕРА ПРИ СТАПЕДОПЛАСТИКЕ
В статье приведены возможности применения дистантного лазера Twin ER Erbium YAG для выполнения основных видов манипуляций в процессе стапедопластики у больных отосклерозом. В исследование были включены 36 пациентов больных различными формами отосклероза в возрасте от 20 до 60 лет. На каждом этапе операции были использованы различные режимы лазера. Определены и доказаны такие преимущества использования Twin ER лазера как высокая прецизионность сфокусированного луча, отсутствие (незначительное) кровотечения, вестибулярных реакций, болевых ощущений на лазерное воздействие, у всех пациентов отмечено стойкое улучшение слуха.
Лазер обеспечивает максимальное щажение структур среднего уха, минимизирует число интраоперационных осложнений. Ключевые слова. Лазер, стапедопластика, отосклероз
Актуальность темы. Первые лазерные операции на стремени проведены в начале 80-х годов прошлого века [1]. На основании экспериментальных и клинических исследований не было установлено существенных различий в характере деструктивных изменений в лабиринте лиц, оперированных традиционно и помощью лазера [2]. Однако сопоставления преимуществ различных типов лазеров по минимальности инвазивности на ткани уха в зависимости от применяемой мощности и длины волны не выявили существенных критериев их характеристик в качестве оптимальных и универсальных.
Целью работы явилось изучение возможностей дистантного Twin ER Erbium YAG (Er: YAG) лазера, работающего в импульсном режиме для выполнения основных видов манипуляций в процессе стапедопластики у больных отосклерозом.
Материал и методы исследования. Стапедопластика произведена 36 пациентам в возрасте от 20 до 60 лет, страдающим различными клиническими формами отосклероза. Диагноз верифицирован с помощью комплексного клинико-аудиологического обследования. Односторонняя стапедопластика произведена 28 больным, одноэтапная двусторонняя - 8. Операция производилась под местной анестезией через эндомеатальный доступ 25 больным, эндаурально - 11. После тимпанотомии и удаления костного навеса над окном преддверия на разных этапах операции применялся Er: YAG (Twin ER) лазер, совмещенный с операционным микроскопом «OPMI Sensera», имеющий длину волны 2490 нм, работающий в импульсном режиме с вариацией мощности от 25 до 50 mj. Результаты и обсуждение. При выполнении последовательных этапов операции использовались следующие режимы работы лазера. Рассечение сухожилия стременной мышцы - 5-10 импульсов сфокусированного пятна с энергией 25-30 mj; расчленение (отсечение)
лентикулярного отростка наковальни от головки стремени - 10-20 импульсов при энергии 40 mj, рассечение задней и передней ножек стремени - 10-15 импульсов при мощности 35-40 mj.
Перфорация в основании стремени накладывалась обычно в центральных его отделах сфокусированным лучом с пятном диаметром 0,38 мм до появления перилимфы. В зависимости от толщины основания стремени использовалась мощность от 30 до 50 mj с числом импульсов от 5 до 20. Перфорация расширялась в заднем верхнем и нижнем направлениях лучом лазера или микрокрючком до диаметра, соответствующего ножке протеза. Из преимуществ Twin ER лазера следует отметить высокую прецизионность сфокусированного луча, отсутствие (незначительное) кровотечения, отсутствие вестибулярных реакций пациента при накладывании перфорации [3]. Следует также отметить отсутствие болевых ощущений на лазерное воздействие. В ранние и отдаленные сроки у всех пациентов отмечено стойкое улучшение слуха в закрытием костно-воздушного интервала. Некоторые затруднения для отвесного направления лазерного луча были обусловлены узким, изогнутым наружным слуховым проходом, массивным костным навесом над окном преддверия, нависанием канала лицевого нерва. Наиболее опасные зоны для воздействия фокусированным лазерным лучом - канал лицевого нерва и перфорация с поступающей перилимфой. Заключение. Twin ER (Er: YAG) лазер (длина волны - 2490 нм) превосходно подходит для рассечения различных тканей в ходе стапедопластики. Обладая высокой степенью абсорбции в жидких средах, при сравнительно незначительном потреблении энергии он обеспечивает максимальное щажение структур среднего уха, минимизирует число интраоперационных осложнений, способствуя стойкому улучшению и сохранению слуха в отдаленные сроки.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Bartels L. Stapedectomy versus stapedotomy: a comparison // Rev. Otol.Rhinol, 19927 - Vol.113 (4). - Р. 397-400.
2 А.И.Крюков, Е.В.Гаров, В.Н.Зеленкова, Р.Г.Антонян. Результаты первичной стапедопластики с лазерной ассистенцией при отосклерозе // Вестник оториноларингологии. - 2013. - №2. - С. 17-20.
3 Jovanovic S. Lasers in otology. 8-th International Conference on Cholesteatoma and Ear Surgery // The Mediterranean Journal of Otology, 2008. - V. 61 (3). - P.116-119.
В.П. СИТНИКОВ, Д.Е. ЖАЙСАКОВА, А.А. ИМАНГАЛИЕВА, ЭЛЬ-РЕФАЙ ХУСАМ
СТАПЕДОПЛАСТИКА КЕЗ1НДЕГ1 ДИСТАНТТЫ ЛАЗЕРДЩ ОТА1Ш1Л1К КОЛДАНЫЛУЫ
Тушн: Макалада отосклерозбен наукастадьщ стапедопластика кезшдеп Twin ER Erbium YAG лазершщ мумгандштер1 керсетшген. Зерттелуге отослероздьщ турлер1мен ауыратын 20-30 жаска дешнп 36 наукас гарпзшген. Отаньщ эрб1р кезещнде лазердщ эртурл1 т1збелер1 колданылды. Twin ER лазердщ фокусталган сэуленщ жогары туралыгы, канкетудщ болмауы (немесе аздыгы), вестибулярлык реакциялардын болмауы, лазердщ эсерше ауру сез1мшщ болмауы, барлык наукастарда есту кабшетшщ теракты жаксаруы.
Лазер ортащы кулак курылымдарын сактап калуга, оташШк аскынулардын санын темендетуге мумганштк бередъ Туйщд сездер: лазер, стапедопластика, отосклероз.
Вестник КазНМУ, №2-2015
V. SITNIKOV, D. ZHAYSAKOVA, A. IMANGALIYEVA, EL-REFAI HOOSAM
INTRAOPERATIVE USE OF LASER IN THE DISTANT STAPEDOPLASTY
Resume: The article presents the possibility of using laser distant Twin ER Erbium YAG to perform basic types of manipulation in the process stapedoplasty patients with otosclerosis. The study included 36 patients with different forms of otosclerosis in age from 20 to 60 years. At each stage of operation were used different laser modes. Defined and proven advantages of using Twin ER as high precision laser focused beam, the lack of (minor) bleeding, vestibular reactions, pain in the laser treatment, all patients had sustained improvement of hearing.
The laser ensures maximum sparing middle ear structures, minimizes the number of intraoperative complications. Keywords: laser, stapedoplasty, otosclerosis.
УДК 616.284-089.874:616-089.844
В.П.СИТНИКОВ, Ж.Т. МУКАНОВА, А.А. ИМАНГАЛИЕВА, ЭЛЬ-РЕФАЙ ХУСАМ
КазНМУ им. С.ДАсфендиярова, Казахстанско-Российский Медицинский университет
РЕКОНСТРУКТИВНАЯ МАСТОИДОПЛАСТИКА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНЫХ САНИРУЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА УХЕ
У 64 пациентов, перенесших санирующие операции на ухе, использован способ пластики мышечно-периостальным лоскутом на питающей ножке с одновременным восстановлением задней стенки наружного слухового прохода септум- аутохрящом. Описана методика операции. Анализ отдаленных результатов лечения этих больных показал его высокую эффективность. Ключевые слова: отомикроскопия, тональная пороговая аудиометрия, мастоидопластика.
Введение.
В последние годы прослеживается тенденция лечения подавляющего большинства пациентов хроническим гнойным средним отитом (ХГСО) хирургическим путем. Однако функциональная и морфологическая эффективность оперативного лечения оставляет желать лучшего, и нередко в оперированном ухе возникают различные патологические состояния [1,2].
Ряд авторов отмечают, что у 36—64% пациентов, перенесших радикальную операцию уха, продолжается гноетечение из послеоперационной полости [3]. Патологический процесс, который развивается при этом в ухе, име^нуется как «болезнь трепанационной полости» [1,2] или «болезнь оперированного уха» [4] и является одной из форм ятрогенной патологии уха.
Частые рецидивы заболевания и прогрессирующая тугоухость ведут к стойкой потере трудоспособности, резкому снижению профессиональной деятельности, снижению качества жизни, глубокой инвалидизации [5,6]. Для улучшения морфологических и функциональных результатов у пациентов, перенесших радикальную операцию уха, в начале 60-х годов прошлого века были разработаны и внедрены в практику операции, направленные на облитерацию трепанационной полости с помощью
Различных материалов, получившие название «мастоидопластика» [7,8].
Единого мнения среди отохирургов относительно хирургической реабилитации пациентов с болезнью оперированного уха до сих пор не существует, а реоперация обычно включает ревизию трепанационной полости с санацией интраоперационно обнаруженных патологических очагов, устранение недостатков предыдущего хирургического вмешательства (высокой шпоры, костных навесов, рубцовой ткани и пр.) с последующей мастоидопластикой [9, 10].
Цель данной работы — повышение эффективности хирургической реабилитации пациентов с болезнью оперированного уха. Пациенты и методы.
В период с 2012 по 2014 гг. на базе Казахстанско-Российского Медицинского Университета и Казахского Национального Медицинского Университета им. С.ДАсфендиярова были обследованы 64 больных, ранее
перенесших радикальную (общеполостную) операцию уха по поводу аттико-антральной формы ХГСО в сроки от 4 месяцев до 30 лет в различных лечебных учреждениях. Среди них было 28 (43,8%) мужчин и 36 (56,2%) женщин в возрасте от 20 до 56 лет. Таким образом, большинство пациентов были в активном трудоспособном возрасте. Всем пациентам были проведены общеклиническое обследование, осмотр ЛОР-органов. Проведено исследование слуха шепотной, разговорной речью, пороговая тональная аудиометрия, бактериологическое исследование микрофлоры отделяемого из уха, рентгенография височных костей в проекции Шюллера, Майера и КТ в динамике (до операции и в сроки от 1 месяца до 3 лет после нее) у 40 пациентов. Степень проходимости слуховой трубы оценивалась по методике Н.В. Зберовской [11].
Морфологические и функциональные результаты хирургического лечения оценивались в ближайшие (10— 15 дней, 1—3 мес) и в отдаленные сроки (6 мес, 1—3 года) путем активного вызова и обследования пациентов. Результаты и обсуждение.
Наиболее часто пациенты жаловались на выраженную тугоухость (уровень слуха ниже социально-адекватного) — 64 (100%) человека и гноетечение из уха — 58 (90,6%). Субъективный шум в ухе отмечали 50 (78,1%) человек, головную боль на стороне больного уха — 21 (32,8%) и боль в ухе беспокоила 12 (18,7%) пациентов.
При исследовании функции слуховой трубы у обследуемого контингента I степень ее проходимости установлена у 16 (25%)человек, II — у 31 (48,4%), III — у 17 (26,6%) больных. При акуметрии установлено, что шепотную речь не воспринимали 22 (34,3%) человека, воспринимали возле ушной раковины 32 (50%), на расстоянии 0,1 — 1 м от нее — 10 (15,7%) пациентов. Разговорная речь не воспринималась в 19 (29,7%) наблюдениях, у 35 (54,6%) человек восприятие ее было на расстоянии 0,1 — 1 м от ушной раковины, у 10 (15,7%) — от 1 до 4 м.
По данным отомикроскопии трепанационной полости (ТП), полная эпидермизация ее установлена у 28 (43,7%) пациентов, неполная эпидермизация с грануляциями и отореей — у 36 (56,3%). Слуховая труба была отграничена от ТП у 30 (46,8%) пациентов, при этом отграничение за счет образования соединительнотканной мембраны в тимпанальном устье наблюдалось у 15 (50%) человек, за
