CC BY
61
Обзорная статья
© Коллектив авторов, 2017 УДК 616.386-072.1
Груба Л.Н.12, Магомедов М.С.2, Егиев В.Н..3, Лебедев И.С.12, Сажин А.В.1,2, Василенко К.В.2
ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ЭНДОСКОПИЯ КАК МЕТОД ОЦЕНКИ АНАСТОМОЗА ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
1ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Островитянова, 1, Москва, 117997, Российская Федерация;
2ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1 им. Н.И. Пирогова» Департамента здравоохранения г. Москвы, Ленинский пр-т, 8, Москва, 119049, Российская Федерация;
3ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», ул. Миклухо-Маклая, 6, Москва, 117198, Российская Федерация
Осложнения анастомозов желудочно-кишечного тракта, возникающие в раннем послеоперационном периоде, являются одними из самых грозных в практике хирурга. К ним следует отнести кровотечения из линии шва анастомоза и несостоятельность анастомоза. Кровотечение из линии шва анастомоза, как правило, останавливается самостоятельно на фоне консервативной терапии, но при ее неэффективности требует выполнения эндоскопического гемостаза (клипирование, инъекция адреналина). Несостоятельность шва анастомоза обычно требует повторной операции, однако в ряде случаев ее удается избежать, прибегнув к одному из способов эндоскопического лечения (стентирова-ние, клипирование, установка внутрипросветной системы вакуумной аспирации). Несостоятельность анастомоза значительно усугубляет состояние больного и удлиняет сроки госпитализации, а иногда ведет к летальному исходу. Стремление хирургов предотвратить подобные осложнения привело к развитию интраоперационных методов оценки зоны анастомоза. К ним относится интраоперационная эндоскопия, выполняемая с целью оценки анастомоза желудочно-кишечного тракта. Это безопасный и полезный метод, позволяющий выявить интраоперационно такие осложнения анастомоза, как негерметичность, стеноз и кровотечение, а также скорректировать их в ходе операции, не допустив развития клинических проявлений в послеоперационном периоде. В данной статье мы привели результаты зарубежных исследований, подтверждающих значимость и целесообразность использования этой методики. Ключевые слова: интраоперационная эндоскопия; бариатрическая хирургия; колоректальная хирургия; осложнения анастомоза.
Для цитирования: Груба Л.Н., Магомедов М.С., Егиев В.Н., Лебедев И.С., Сажин А.В., Василенко К.В. Интраоперационная эндоскопия как метод оценки анастомоза желудочно-кишечного тракта. Анналы хирургии. 2017; 22 (4): 205—10. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-4-205-210
Для корреспонденции: Груба Любовь Николаевна, аспирант кафедры факультетской хирургии лечебного факультета, E-mail: luba-gruba@yandex.ru
Gruba L.N.1,2, Magomedov M.S.2, Egiev V.N.3, Lebedev I.S12, Sazhin A.V. 12, Vasilenko K.V.2
INTRAOPERATIVE ENDOSCOPY AS A METHOD FOR ASSESSING THE GASTROINTESTINAL TRACT ANASTOMOSIS
1Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, 117997, Russian Federation; 2Pirogov Municipal Clinical Hospital No. 1, Moscow, 119049, Russian Federation; 3Peoples' Friendship University of Russia, Moscow, 117198, Russian Federation
Complications оf the gastrointestinal tract anastomosis which occur in the early postoperative period are the most difficult in a surgeon's practice. Among them are bleeding from the suture line and anastomotic leakage. Usually conservative management is effective in the case of bleeding, but sometimes only endoscopic treatment (clipping, epinephrine injection) can lead to the hemostasis. Anastomotic leakage usually requires reoperation, but in some cases it can be avoided by the use of endoscopic treatment (stenting, clipping, endoluminal vacuum aspiration system). Anastomotic leakage is associated with high morbidity and mortality. The desire of surgeons to avoid such complications led to the development of endoscopic methods for assessing the gastrointestinal tract anastomosis. Intraoperative endoscopy is one of them. It is safe and useful method for assessing the gastrointestinal tract anastomosis. It allows to detect anastomotic leak, stenosis or bleeding during the surgery and to correct it at the same time. Thus we can prevent postoperative anastomotic complications by the use of intraoperative endoscopy. The article presents the review of foreign studies which showed importance and feasibility of this method. Keywords: intraoperative endoscopy; bariatric surgery; colorectal surgery; anastomotic complications.
For citation: Gruba L.N., Magomedov M.S., Egiev V.N., Lebedev I.S., Sazhin A.V., Vasilenko K.V. Intraoperative endoscopy as a method for assessing the gastrointestinal tract anastomosis. Annaly Khirurgii (Russian Journal of Surgery). 2017; 22 (4): 205—10 (in Russ.). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9502-2017-22-4-205-210
For correspondence: Gruba Lyubov' Nikolaevna, Postgraduate, Department of Faculty Surgery, E-mail: luba-gruba@yandex.ru Information about authors:
Gruba L.N., http://orcid.org/0000-0002-2305-0890 Magomedov M.S., http://orcid.org/0000-0002-1972-7336
Lebedev I.S., http://orcid.org/0000-0001-7956-3807 Vasilenko K.V., http://orcid.org/0000-0001-6669-7419
Acknowledgments. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Recieved June 05 2017
Accepted June 15, 2017
Review
Несмотря на технический прогресс, совершенствование оборудования, развитие лапароскопической хирургии и накопленный хирургами опыт, осложнения анастомозов желудочно-кишечного тракта, возникающие в раннем послеоперационном периоде, продолжают оставаться одними из самых грозных в практике хирурга. К ним следует отнести кровотечения из линии шва анастомоза и несостоятельность анастомоза. Кровотечение из линии шва анастомоза — редко встречающееся осложнение (до 2% случаев). Как правило, оно останавливается самостоятельно на фоне консервативной терапии, однако при ее неэффективности требует выполнения эндоскопического гемостаза (клипирование, инъекция адреналина) [1—3]. Более опасным и жизнеугрожающим осложнением является несостоятельность шва анастомоза. Его частота достигает 30% при операциях на верхних отделах желудочно-кишечного тракта [4] и 20% при операциях на толстой кишке [5]. Выявление данного осложнения обычно требует повторной операции, однако в ряде случаев ее удается избежать, прибегнув к одному из способов эндоскопического лечения (стентирование, клипирование, установка внутрипросветной системы вакуумной аспирации) [4, 6]. Несостоятельность анастомоза значительно усугубляет состояние больного и удлиняет сроки госпитализации, а иногда ведет к летальному исходу [5, 7]. Стремление хирургов предотвратить подобные осложнения привело к развитию интраоперационных методов оценки зоны анастомоза. К ним относится интраоперационная эндоскопия, нацеленная на определение герметичности линии шва, исключение кровотечения из линии шва, оценку проходимости анастомоза.
Интраоперационная эндоскопия является безопасным и полезным методом, позволяющим выявить и тотчас скорректировать такие осложнения анастомоза, как негерметичность, стеноз и кровотечение из линии шва, предотвратив развитие их клинических проявлений в послеоперационном периоде. В число достоинств данного метода входят его простота и быстрая скорость исполнения. Интраоперационная эндоскопия осуществляется путем заполнения области анастомоза физиологическим раствором и последующей инсуффляции в просвет желудочно-кишечного тракта воздуха через гастро- или колоноскоп с пережатием кишки проксимальнее (в случае операции на толстой кишке) или дистальнее (в случае операции на пищеводе, желудке) анастомоза. Появление пузырьков воздуха в области линии шва анастомоза говорит о его негерметичности. Далее тактика определяется индивидуально (наложение дополнительных швов на область выявленного дефекта или формирование анастомоза заново).
Метод интраоперационной эндоскопии был впервые предложен и введен в практику бариатри-
ческими хирургами ввиду значительно большей частоты встречаемости несостоятельности анастомоза в их опыте по сравнению с колоректальными хирургами. Ими была показана безопасность и высокая чувствительность метода относительно используемых ранее зондовой пробы с воздухом и пробы с метиленовым синим [8, 9].
Зондовая проба с метиленовым синим имеет недостаток. В случае наличия дефекта линии шва анастомоза происходит окрашивание тканей в зоне анастомоза, что значительно снижает информативность повторной пробы, проводимой после наложения дополнительных швов на область выявленного дефекта. Этого недостатка лишена ин-траоперационная эндоскопия, позволяющая не только выполнять оценку анастомоза на предмет герметичности многократно, но и непосредственно визуализировать анастомоз [2].
Ряд зарубежных работ посвящен интраопераци-онной эндоскопии в бариатрической хирургии. В своих исследованиях авторы оценили роль данного метода в снижении уровня осложнений гаст-роэнтероанастомоза после лапароскопической операции шунтирования желудка с формированием анастомоза по Ру (laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass). Результаты этих исследований приведены ниже.
В 2009 г. D. Alaedeen et al. сравнили метод ин-траоперационной эндоскопической оценки зоны анастомоза с зондовыми пробами. В 1-ю группу были включены 200 пациентов, которым интра-операционно оценивали герметичность линии шва анастомоза методом проб с воздухом и метилено-вым синим с использованием желудочного зонда. Во 2-ю группу вошли 200 больных, которым выполняли интраоперационную эндоскопию. Предоперационные демографические параметры пациентов двух групп не различались. Частота интра-операционного выявления негерметичности линии шва анастомоза во 2-й группе была в 2 раза выше, чем в 1-й группе (8% против 4%). Эти показатели не имели статистической значимости. В послеоперационном периоде несостоятельность анастомоза была определена в 1-й группе в 4% случаев (с летальностью 1%), а во 2-й группе — у 0,5% пациентов (с летальностью 0%), и данные отличия были статистически значимыми. Авторы пришли к выводу, что интраоперационная эндоскопия является более чувствительным методом, чем проба с применением желудочного зонда. По мнению исследователей, рутинное использование интраопера-ционной эндоскопии ассоциировано с меньшей частотой несостоятельности анастомоза после лапароскопической операции шунтирования желудка с формированием анастомоза по Ру [8].
В своем исследовании 2011 г. E. Mohos et al. также продемонстрировали эффективность и безопасность интраоперационной эндоскопии после
такой операции. В ретроспективный анализ были включены 252 пациента. Всем больным рутинно выполняли интраоперационную гастроскопию с целью оценки герметичности линии шва гастро-энтероанастомоза и шва сформированного малого желудка. Внутрижелудочное давление, созданное во время гастроскопии, измеряли и сравнивали с уровнем давления, приводящим к разрыву (положительной пневмопробе) шва гастроэнтероанасто-моза или шва малого желудка, который был определен на животных моделях (свиньи). Образцы стенок желудка и кишки экспериментальных животных без растяжения давлением, с растяжением давлением, созданным у пациентов во время гастроскопии, и с растяжением давлением, приводящим к разрушению шва анастомоза или шва малого желудка, были исследованы гистологически. Каких-либо микроскопических отличий между желудком или тонкой кишкой без растяжения и после растяжения давлением, созданным у больных во время гастроскопии, обнаружено не было. У 6 (2,4%) пациентов интраоперационно была выявлена положительная пневмопроба. В послеоперационном периоде ни у одного из участников исследования несостоятельности анастомоза отмечено не было. Среднее давление, созданное во время гастроскопии, составило 32 мм рт. ст., среднее время процедуры — 3,8 мин, среднее максимальное давление — 43 мм рт. ст. На животных моделях среднее давление, приводившее к разрушению шва (положительной пневмопробе), составляло 150 мм рт. ст. Полученные данные позволили авторам заключить, что интраоперационная гастроскопия является эффективным и безопасным методом оценки герметичности линии шва анастомоза и шва сформированного малого желудка [9].
В работе 2015 г. M. Al Hadad et al. сообщили данные о 342 операциях шунтирования желудка с применением интраоперационной эндоскопии. В послеоперационном периоде клинические проявления несостоятельности анастомоза развились в 3 случаях (0,88%). В ходе интраоперационной эндоскопии положительная пневмопроба была отмечена у 6 (1,75%) пациентов, из них в 5 случаях (83%) наложение дополнительных швов на область выявленного дефекта было успешным (отрицательная пневмопроба при повторной интраопера-ционной эндоскопии), ни у одного из этих больных не было выявлено в последующем несостоятельности анастомоза. У 1 пациента повторная интраоперационная эндоскопия показала негерметичность анастомоза (положительная пневмо-проба), операция была завершена установкой зонда для питания и дренажей, в послеоперационном периоде у данного больного была отмечена несостоятельность анастомоза. Среди остальных 336 пациентов, у которых в ходе интраоперационной эндоскопии пневмопроба была отрицательной,
Обзорная статья
клинические проявления несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде развились в 2 случаях (0,59%). Стеноз гастроэнтероанастомо-за наблюдался в 3 случаях (0,88%). Таким образом, рутинное использование интраоперационной эндоскопии в ряде случаев изменило ход операции и, по мнению авторов, явилось причиной столь низкого уровня осложнений гастроэнтероанастомоза после операции [10].
А. Haddad et а1. в свое исследование 2012 г. включили 2311 пациентов. Интраоперационно негерметичность анастомоза была выявлена у 80 (3,5%) больных, в 46 случаях (2%) выполнено наложение дополнительных швов на область дефекта, у остальных 34 пациентов негерметичность имела транзиторный характер. В послеоперационном периоде клинические проявления несостоятельности анастомоза наблюдались у 4 (0,2%) больных, у 2 из них интраоперационно отмечена положительная пневмопроба. В 2 случаях выявлено значимое сужение просвета анастомоза и анастомоз был сформирован заново. У 25 (1,1%) пациентов развились послеоперационные стриктуры, которые потребовали эндоскопической дилатации в течение 90 дней после операции [11].
А. и У Уауи2 в 2011 г. опубликовали ре-
зультаты исследования 13 больных. В ходе эндоскопии кровотечения не было выявлено ни в одном случае, положительная пневмопроба отмечена у 2 пациентов, что потребовало наложения дополнительных швов на область выявленного дефекта. Несостоятельности анастомоза среди участников исследования не наблюдалось. При контрольной гастроскопии, выполненной через 9,1 ±5,5 мес, стриктура анастомоза выявлена только в 1 случае, была проведена баллонная дилатация. Исследователи пришли к выводу, что интраоперационная эндоскопия после лапароскопической операции шунтирования желудка с формированием анастомоза по Ру является полезной при оценке анастомоза и с ее помощью можно предотвратить развитие послеоперационных осложнений [12].
В исследование Е А1азГаг и В. СИа^ 2010 г. были включены 290 пациентов. Интраоперационно положительная пневмопроба была отмечена у 11 (3,7%) больных, кровотечение в области сформированного малого желудка — у 10 (3,4%), из них в 6 случаях оно было остановлено лапароскопически. В послеоперационном периоде несостоятельность анастомоза не развилась ни у одного пациента. Таким образом, по мнению авторов, интраоперационная эндоскопия после лапароскопической операции шунтирования желудка с формированием анастомоза по Ру может снизить риск развития несостоятельности анастомоза и свести до минимума количество эндоскопических или хирургических вмешательств в послеоперационном периоде, выполняемых по поводу желудочно-кишечного кровотечения [13].
Review
Champion J.K. et al. в 2002 г. на примере своего 6-летнего опыта показали, что рутинная интраоперационная эндоскопия снижает риск развития осложнений после лапароскопических бариатричес-ких операций. В исследовании участвовали 825 пациентов, перенесших бариатрические операции: 743 шунтирования желудка с формированием анастомоза по Ру, 55 вертикальных гастропластик с бандажированием, 18 лапароскопических банда-жирований желудка, 9 установок электростимулятора желудка. Всем больным с целью оценки места операции была выполнена интраоперационная эндоскопия, в ходе которой в 34 случаях (4,1%) были выявлены следующие осложнения: 29 негерметич-ностей линии шва, 2 перфорации бужом, 2 непреднамеренных закрытия стомы в проекции линии шва, 1 перфорация слизистой в месте установленного желудочного электростимулятора. Все осложнения были успешно скорректированы лапароско-пически в ходе операции. В 3 случаях (0,36%) послеоперационный период осложнился развитием несостоятельности (у 1 из 34 пациентов со скорректированным в ходе операции осложнением и у 2 из 791 больного без обнаруженных интраопе-рационно осложнений). Рутинная интраопераци-онная эндоскопия в 34 случаях из 825 позволила выявить осложнения и скорректировать их тотчас в ходе операции, из них у 33 пациентов удалось избежать развития их клинических проявлений в послеоперационном периоде [14].
Опубликованное в 2011 г. исследование E. Lieto et al. продемонстрировало безопасность и эффективность интраоперационной эндоскопической оценки зоны аппаратного желудочно-кишечного анастомоза на примере 118 онкологических пациентов. В контрольную группу были включены 148 больных, которым интраоперационную эндоскопию не выполняли. В исследуемой группе интраоперационная эндоскопия выявила осложнения в 16 случаях: у 11 (9,3%) пациентов — негерметичность анастомоза (во всех случаях на область дефекта наложены дополнительные швы), у 5 (4,3%) — кровотечение из линии шва анастомоза (остановлено под контролем зрения). В 41 случае (15,4%) в послеоперационном периоде было обнаружено осложнение анастомоза: у 8 (3%) больных — кровотечение из линии шва, у 7 (2,6%) — стеноз зоны анастомоза, у 26 (9,8%) — несостоятельность анастомоза. Ранней несостоятельности или кровотечения не было отмечено в тех случаях, когда интраоперационная эндоскопическая оценка проводилась, в то время как эти осложнения встречались в контрольной группе. Частота поздних осложнений анастомоза была примерно одинакова в обеих группах. Авторы пришли к выводу, что интраоперационная эндоскопия является безопасным и надежным методом оценки герметичности желудочно-кишечного анастомоза, позволяет
скорректировать выявленное осложнение под контролем зрения и предотвратить развитие ранних осложнений анастомоза в послеоперационном периоде. Однако этот метод является недостаточным для предотвращения поздних осложнений анастомоза [15].
В нескольких зарубежных работах была показана польза выполнения интраоперационной эндоскопии после операций на толстой кишке.
T. Kamal et al. в своем исследовании 2014 г. оценили значение рутинной интраоперационной эндоскопии в лечении пациентов, перенесших левостороннюю лапароскопически ассистированную резекцию толстой кишки с формированием коло-ректального или илеоанального анастомоза. В исследование вошли 415 пациентов, оперированных по поводу доброкачественных и злокачественных опухолевых заболеваний. Всем была выполнена интраоперационная эндоскопическая оценка зоны анастомоза, во время которой у 17 больных были выявлены следующие отклонения от нормы: у 15 — положительная пневмопроба, у 1 — кровотечение из линии шва анастомоза, у 1 — неполное прошивание сшивающим аппаратом (stapler misfiring). В 14 случаях анастомоз был сформирован заново, без отключения кишки илеостомой. Одному пациенту с илеоанальным анастомозом потребовалось формирование илеостомы. Один больной уже имел ранее сформированную стому. Незначительное кровотечение из линии шва остановилось самостоятельно, однако у данного пациента в послеоперационном периоде была отмечена несостоятельность анастомоза, потребовавшая хирургического вмешательства. Ни в одном случае выявленной положительной пневмопробы и впоследствии заново сформированного анастомоза в послеоперационном периоде не наблюдалось несостоятельности анастомоза или кровотечения. В целом несостоятельность анастомоза в послеоперационном периоде развилась у 2,1% участников. Исследователи считают, что интраоперационная эндоскопия безопасна и должна выполняться рутинно с целью оценки герметичности шва анастомоза и исключения кровотечения из линии шва. В случае выявления положительной пневмопробы повторное формирование анастомоза позволяет избежать развития несостоятельности последнего в послеоперационном периоде. Интраоперационная эндоскопия рекомендуется авторами как метод управления выявленной во время операции негерметичности анастомоза [16].
В 2012 г. A. Shamiyeh et al. представили результаты исследования по оценке влияния рутинной ин-траоперационной эндоскопии после лапароскопической резекции толстой кишки на послеоперационные осложнения толстокишечного анастомоза, сформированного циркулярным сшивающим аппаратом: 1-ю группу составили 253 пациента без
выполненной интраоперационно эндоскопии, во 2-ю группу были включены 85 больных, которым интраоперационная эндоскопия проводилась. В послеоперационном периоде в 1-й группе кровотечение из линии шва анастомоза было диагностировано у 11 (4,3%) пациентов, 7 из них (2,8%) потребовались эндоскопическая оценка и клипиро-вание. Во 2-й группе во время интраоперационной эндоскопии кровотечение из линии шва было выявлено у 5 (5,9%) больных (все кровотечения остановлены эндоскопически путем клипирования), негерметичность линии шва анастомоза — у 2 (2,4%) пациентов (в одном случае было выполнено наложение дополнительных швов на область дефекта, в другом анастомоз был сформирован заново). В послеоперационном периоде во 2-й группе кровотечение из линии шва анастомоза отмечено у 2 (2,4%) больных, что потребовало проведения повторного эндоскопического исследования и клипирования. Частота несостоятельности анастомоза в послеоперационном периоде не имела значимой разницы (1,6% в 1-й группе и 1,2% во 2-й группе). По мнению исследователей, интраопера-ционная эндоскопия позволяет диагностировать кровотечение из линии шва анастомоза и негерметичность шва анастомоза и скорректировать их в момент данной операции. И хотя частота послеоперационных кровотечений и несостоятельнос-тей не была значимо ниже в группе с применением интраоперационной эндоскопической оценки толстокишечного анастомоза, авторы рекомендовали этот метод в качестве рутинной процедуры в колоректальной хирургии, так как его польза, с их точки зрения, превышает риски [17].
D. Ivanov et al. в 2011 г. сравнили показатели развившейся в послеоперационном периоде несостоятельности аппаратного колоректального анастомоза у пациентов с оцененной интраопера-ционно пневмопробой (с применением интраопе-рационной эндоскопии) и без нее. В каждую группу включили по 30 участников, сопоставимых по полу, возрасту, диагнозу, объему операции. В 1-й группе интраоперационно положительная пневмопроба выявлена у 7 больных, дефекты были ушиты во всех случаях. В этой группе в послеоперационном периоде несостоятельность анастомоза развилась в 3 случаях. Во 2-й группе несостоятельность анастомоза отмечена у 6 пациентов, что на 50% превысило показатель 1-й группы. Однако это данные не явились статистически значимыми. Авторы считают, что оценка герметичности шва анастомоза с использованием интраоперационной эндоскопии является хорошим методом, позволяющим предотвратить развитие несостоятельности анастомоза [18].
Исследование V.K. Li et al., проведенное в 2009 г., было посвящено сравнению результатов лечения пациентов после лапароскопической опе-
Обзорная статья
рации на толстой кишке с формированием дис-тального анастомоза в двух группах: с использованием рутинной интраоперационной эндоскопии (107 случаев) и с применением селективной интраоперационной эндоскопии (137 случаев). В группе рутинно выполненной интраоперационной эндоскопии отклонения от нормы отмечены у 11 (10,3%) пациентов (у 6 — кровотечение из линии шва, у 3 — положительная пневмопроба, у 2 — иная патология). Во всех, кроме одного, случаях выявленное осложнение скорректировали лапароско-пически, не прибегая к конверсии. Одному больному с кровотечением из линии шва потребовалась повторная операция, у остальных 10 пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Средняя продолжительность госпитализации составила 6 сут. В послеоперационном периоде в данной группе несостоятельности анастомоза не наблюдалось, кровотечение из линии шва выявлено в 0,9% случаев. В группе селективной интраопе-рационной эндоскопии последняя была выполнена 30 больным из 137. Уровень послеоперационных осложнений анастомоза в этой группе оказался более высоким (5,1% против 0,9%), однако, по мнению исследователей, эта разница не является значимой ввиду маленькой выборки. Авторы пришли к выводу, что рутинная интраопераци-онная эндоскопия у пациентов, перенесших лапароскопическую операцию на толстой кишке с формированием дистального анастомоза, является полезной, однако данный вопрос требует дальнейшего изучения в рамках более масштабного исследования, мультицентрового исследования или метаанализа [19].
В 2008 г. S. Ishihara et al. опубликовали результаты исследования, в котором провели интраопера-ционную колоноскопию 73 пациентам, перенесшим колоректальную резекцию с формированием аппаратного анастомоза. В 7 (9,6%) случаях интра-операционно диагностировано продолжающееся кровотечение из линии шва анастомоза. Из них 6 пациентам выполнено наложение дополнительных швов, в 1 случае потребовалась экстериори-зация. Положительная пневмопроба выявлена у 4 (5,5%) больных, 2 из них наложены дополнительные швы на область дефекта, 2 пациентам анастомоз сформирован заново. У 1 больного обнаружен и успешно скорректирован надрез слизистой. В послеоперационном периоде не было ни одного случая кровотечения из линии шва анастомоза и только 1 случай (1,4%) несостоятельности [20].
M. Lanthaler et al. в 2008 г. изучили пользу проведения интраоперационной колоноскопии после лапароскопически ассистированной левосторонней резекции толстой кишки. С целью оценки зоны анастомоза 73 пациентам была выполнена интраоперационная колоноскопия, 49 больных были включены в контрольную группу,
Review
где интраоперационную эндоскопию не проводили. Из 122 участников исследования 65 (53,28%) перенесли резекцию сигмовидной кишки, 45 (36,89%) — резекцию ректосигмоидного отдела толстой кишки, 4 (3,28%) — переднюю резекцию прямой кишки, 8 (6,56%) — левостороннюю геми-колэктомию. В исследуемой группе интраопера-ционно положительная пневмопроба выявлена у 5 (6,85%) пациентов, на область дефектов наложены дополнительные швы. В раннем послеоперационном периоде несостоятельность анастомоза развилась у 6 (4,92%) больных (у 4 в исследуемой группе и у 2 в контрольной). По мнению авторов, интраоперационная колоноскопия позволяет предотвратить развитие несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде путем ушивания выявленного интраоперационно дефекта линии шва. Однако определенное количество не-состоятельностей анастомозов в послеоперационном периоде все же наблюдается, несмотря на выполненную интраоперационно колоноскопию. Исследователи полагают, что путем применения интраоперационной колоноскопии после лапаро-скопически ассистированной левосторонней резекции толстой кишки все же можно снизить риск развития несостоятельности анастомоза в раннем послеоперационном периоде [21].
Таким образом, интраоперационная эндоскопия, выполняемая с целью оценки анастомоза желудочно-кишечного тракта, является безопасным и полезным методом, позволяющим выявить интраоперационно такие осложнения анастомоза, как негерметичность, стеноз и кровотечение, а также скорректировать их в ходе операции, не допустив развития клинических проявлений в раннем послеоперационном периоде. Значимость и целесообразность использования этой методики подтверждают приведенные в статье результаты зарубежных исследований. При этом интраоперационная эндоскопия не оказывает влияния на частоту поздних осложнений анастомоза.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература/References
1. Kim K.H., Kim M.C., Jung G.J., Jang J.S., Choi S.R. Endoscopie treatment and risk factors of postoperative anastomotic bleeding after gastrectomy for gastric cancer. Int. J. Surg. 2012; 10 (10): 593-7. DOI: 10.1016/j.ijsu.2012.09.026
2. Gill R.S., Whitlock K.A., Mohamed R., Sarkhosh K., Birch D.W., Karmali S. The role of upper gastrointestinal endoscopy in treating postoperative complications in bariatric surgery. J. Interv. Gastroenterol. 2012; 2 (1): 37-41. DOI: 10.4161/jig.20133
3. Garcia-Garcia M.L., Martin-Lorenzo J.G., Torralba-Martinez J.A., Liron-Ruiz R., Miguel Perello J., Flores Pastor B. et al. Emergency endoscopy for gastrointestinal bleeding after bariatric surgery. Therapeutic Algorithm. Cir. Esp. 2015; 93 (2): 97-104. DOI: 10.1016/j.ciresp.2014.05.002
4. Manta R., Magno L., Conigliaro R., Caruso A., Bertani H., Man-no M. et al. Endoscopic repair of post-surgical gastrointestinal complications. Dig. Liver Dis. 2013; 45 (11): 879-85. DOI: 10.1016/ j.dld.2013.03.008
5. Jafari M.D., Wexner S.D., Martz J.E., McLemore E.C., Margolin D.A., Sherwinter D.A. et al. Perfusion assessment in laparoscop-ic left-sided/anterior resection (PILLAR II): a multi-institutional study. J. Am. Coll. Surg. 2015; 220 (1): 82-92.e1. DOI: 10.1016/ j.jamcollsurg.2014.09.015
6. Banerjee S., Barth B.A., Bhat Y.M., Desilets D.J., Gottlieb K.T., Maple J.T. et al. Endoscopic closure devices. Gastrointest. Endosc. 2012; 76 (2): 244-51. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2012.02.028
7. Daams F., Luyer M., Lange J.F. Colorectal anastomotic leakage: aspects of prevention, detection and treatment. World J. Gastro-enterol. 2013; 19 (15): 2293-7. DOI: 10.3748/wjg.v19.i15.2293
8. Alaedeen D., Madan A.K., Ro C.Y., Khan K.A., Martinez J.M., Tichansky D.S. Intraoperative endoscopy and leaks after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Am. Surg. 2009; 75 (6): 485-8.
9. Mohos E., Schmaldienst E., Richter D., Prager M. Examination of the efficacy and safety of intraoperative gastroscopic testing of the gastrojejunal anastomosis in laparoscopic Roux Y gastric bypass surgery. Obes. Surg. 2011; 21 (10): 1592-6. DOI: 10.1007/s11695-011-0428-8
10. Al Hadad M., Dehni N., Elamin D., Ibrahim M., Ghabra S., Nimeri A. Intraoperative endoscopy decreases postoperative complications in laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Obes. Surg. 2015; 25 (9): 1711-5. DOI: 10.1007/s11695-015-1604-z
11. Haddad A., Tapazoglou N., Singh K., Averbach A. Role of intraoperative esophagogastroenteroscopy in minimizing gastrojejunosto-my-related morbidity: experience with 2,311 laparoscopic gastric bypasses with linear stapler anastomosis. Obes. Surg. 2012; 22 (12): 1928-33. DOI: 10.1007/s11695-012-0757-2
12. Cingi A., Yavuz Y. Intraoperative endoscopic assessment of the pouch and anastomosis during laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. 2011; 21 (10): 1530-4. DOI: 10.1007/s11695-011-0355-8
13. Alasfar F., Chand B. Intraoperative endoscopy for laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass: leak test and beyond. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2010; 20 (6): 424-7. DOI: 10.1097/ SLE.0b013e3182008e2c
14. Champion J.K., Hunt T., DeLisle N. Role of routine intraoperative endoscopy in laparoscopic bariatric surgery. Surg. Endosc. 2002; 16 (12): 1663-5. DOI: 10.1007/s00464-002-8807-9
15. Lieto E., Orditura M., Castellano P., Pinto M., Zamboli A., De Vita F. et al. Endoscopic intraoperative anastomotic testing may avoid early gastrointestinal anastomotic complications. A prospective study. J. Gastrointest. Surg. 2011; 15 (1): 145-52. DOI: 10.1007/s11605-010-1371-z
16. Kamal T., Pai A., Velchuru V., Zawadzki M., Park J., Marecik S. et al. Should anastomotic assessment with flexible sigmoidoscopy be routine following laparoscopic restorative left colorectal resection? Colorectal Dis. 2015; 17 (2): 160-4. DOI: 10.1111/codi.12809
17. Shamiyeh A., Szabo K., Ulf Wayand W., Zehetner J. Intraoperative endoscopy for the assessment of circular-stapled anastomosis in laparoscopic colon surgery. Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2012; 22 (1): 65-7. DOI: 10.1097/SLE.0b013e3182401e20
18. Ivanov D., Cvijanovic R., Gvozdenovic L. Intraoperative air testing of colorectal anastomoses. Srp. Arh. Celok. Lek. 2011; 139 (5-6): 333-8.
19. Li V.K., Wexner S.D., Pulido N., Wang H., Jin H.Y., Weiss E.G. et al. Use of routine intraoperative endoscopy in elective laparoscopic colorectal surgery: can it further avoid anastomotic failure? Surg. Endosc. 2009; 23 (11): 2459-65. DOI: 10.1007/s00464-009-0416-4
20. Ishihara S., Watanabe T., Nagawa H. Intraoperative colonoscopy for stapled anastomosis in colorectal surgery. Surg. Today. 2008; 38 (11): 1063-5. DOI: 10.1007/s00595-007-3740-0
21. Lanthaler M., Biebl M., Mittermair R., Ofner D., Nehoda H. Intraoperative colonoscopy for anastomosis assessment in laparo-scopically assisted left-sided colon resection: is it worthwhile? J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2008; 18 (1): 27-31. DOI: 10.1089/lap.2007.0058
Поступила 05.06.2017 Принята к печати 15.06.2017
