CC BY
150
перинатол. и пед. — 2002. — №. 2. — С. 8 — 12.
13. Швалев В.Н., Сосунов А.А., Гуски Г. Морфологические основы иннервации сердца. — М.: Наука, 1992. — 366 с.
14. Шиляева Р.Р., Неудахин Е.В. Детская вегетология. — М.: Медпрактика, 2008. — 408 с.
15. Школьникова М.А. Детская кардиология в России на рубеже столетий // Вестн. аритмол. — 2000. — № 18. — С. 15 - 20.
Поступила 05.04.10
FUNCTIONAL STATUS OF THE CARDIOVASCULAR SYSTEM IN DYNAMICS OF INFANTS BORN TO MOTHERS WITH ANEMIA
V.V. Derevtsov
Summary
Presented were the results of clinical observations of 106 neonates of the first year of life and their electrocardiographic and cardiointervalography examinations, which characterize the state of the cardiovascular system. Mothers of these children suffered from anemia. The children were diagnosed with functional disorders of the cardiovascular system, resulting from pre-existing fetal hypoxia caused by fetal anemia.
Key words: newborn, hypoxia, anemia, cardiovascular system, autonomic nervous system.
УДК 616.12-008.3-073.96 -053.2
ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ВОЗРАСТНЫХ ОСОБЕННОСТЕЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ У ДЕТЕЙ
Михаил Викторович Озеров
Детская городская больница с перинатальным центром (главврач - РА. Хамидуллин) МЗ РТ,
г. Нижнекамск
Реферат
Проанализированы электрокардиограммы у 4935 детей. Не удалось получить достоверных данных о наличии критических периодов в процессе формирования механизмов регуляции сердечной деятельности в детском возрасте. Выявлено широкое распространение у детей замедления проведения по правой ножке пучка Гиса. Отмечено различие распространенности этих синдромов у мальчиков и девочек.
Ключевые слова: электрокардиограмма, возрастные периоды, нарушения сердечного ритма и проводимости.
Электрокардиография (ЭКГ) была и остается самым распространенным и востребованным методом кардиологической диагностики [5]. У детей ЭКГ специфична в каждом возрастном периоде, что обусловлено многими факторами. В течение всего периода детства происходит совершенствование морфологической структуры и функциональной зрелости сердца и сосудов, а также вегетативной нервной и эндокринной систем. Учащение или замедление сердечного ритма происходит рефлекторно под влиянием различных физиологических факторов (физическая нагрузка, дыхание, перемена положения тела) и опосредовано
активностью симпатических и парасимпатических нервов. Влияние различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) на деятельность сердца, в частности на сердечный ритм, регулируется, в свою очередь, корой головного мозга [5]. То, что препубертатный и пубертатный возрастные периоды сопровождаются выраженными нейровегетативными и эндокринными сдвигами, указано практически во всех работах по детской кардиологии и вегетологии. Напрашивается вывод, что у детей других возрастных групп изменения сердечно-сосудистой системы проявляются в меньшей степени и, следовательно, те нарушения на ЭКГ, которые часто встречаются у подростков, также наблюдаются реже. Так ли это на самом деле? В настоящей работе поставлена цель проанализировать возрастные особенности ЭКГ и провести поиск новых критических периодов, во время которых изменения на ЭКГ встречаются чаще. Нами было проведено обследование 4935 детей (2397 мальчиков и 2538 девочек) в возрасте от одного года до 17 лет без пороков сердца. У 363 (7,3%) детей были вы-
791
Таблица 2
Структура нарушений проведения импульса возбуждения и сочетанных нарушений образования и проведения
импульса в популяции
Таблица 1
Структура нарушений образования импульса в популяции
Заключение по данным ЭКГ Мальчики Девочки Всего
абс. % абс. % абс. %
Синусовый ритм 539 22,5 573 22,6 1112 22,6
Синусовая аритмия умеренная 1131 47,2 1178 46,4 2309 46,8
Синусовая аритмия выраженная 506 21,7 572 22,5 1078 21,8
Брадиаритмия 639 26,6 512 20,2 1151 23,3
Тахиаритмия 313 13,1 403 15,9 716 14,5
Миграция водителя ритма по синусовому узлу 168 7 159 6,3 327 6,6
Миграция водителя ритма вне синусового узла 25 1 15 0,6 40 0,8
Суправентрикулярные экстрасистолы 21 0,8 10 0,4 31 0,6
Желудочковые экстрасистолы 8 0,3 12 0,5 20 0,4
Эктопические ритмы 7 0,3 3 0,1 10 0,2
Парасистолия 0 0 5 0,2 5 0,2
Синдром слабости синусового узла 3 0,1 3 0,1 6 0,1
Выскальзывающие ритмы 1 0,04 1 0,04 2 0,04
Заключение по данным ЭКГ Мальчики Девочки Всего
абс. % абс. % абс. %
Замедление проведения по правой ножке пучка Гиса (неполная блокада правой ножки пучка Гиса + синдром «наджелудочкового гребешка») 734 30,6 511 20,1 1255 25,4
Полная блокада правой ножки пучка Гиса 2 0,08 2 0,08 4 0,08
Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса 57 2,4 13 0,5 70 1,4
Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса 30 1,2 10 0,4 40 0,8
Неспецифические нарушения внутри-желудочковой проводимости 9 0,4 3 0,12 12 0,24
Синоатриальная блокада 2 ст. 6 0,12 1 0,04 7 0,08
Атриовентрикулярная блокада 1 ст. 34 1,4 54 2,1 88 1,8
Атриовентрикулярная блокада 2 ст. 2 0,08 4 0,16 6 0,12
Укороченный интервал PQ 82 3,4 119 4,7 201 4,1
Парциальный синдром преждевременного возбуждения желудочков 95 4 103 4,1 198 4
Феномен WPW 6 0,25 4 0,16 10 0,2
Синдром ранней реполяризации желудочков 427 17,8 649 25,6 1076 21,8
явлены малые аномалии развития сердца без нарушения внутрисердечной гемодинамики (пролапс митрального клапана — ПМК 1 ст., функционально узкая аорта, открытое овальное окно, множественные эктопические хорды).
Использовался 6-канальный электро-
кардиограф CARDIETTE start 100, для эхо-кардиографических (ЭхоКГ) исследований — ультразвуковая система HDI 4000 PLUS. Все дети были подразделены на 15 групп: в возрасте одного года — 271 мальчик и 179 девочек, 2 лет — соответственно 347 и 280, 3 — 194 и 173, 4 — 137 и 136, 5 —
Таблица 3
Структура изменений образования импульса в синусовом узле в популяции
Возраст, лет Пол Синусовый ритм Умеренная синусовая аритмия Выраженная синусовая аритмия Брадиаритмия Тахиаритмия
абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %
1 м 44 16,5 140 52,6 61 22,9 54 19,9 35 12,9
ж 31 17,3 96 53,6 46 25,7 24 13,4 34 19
2 м 62 17,9 182 52,4 73 21 80 23 59 17
ж 63 23,3 132 48,9 63 23,3 53 18,9 60 21,4
3 м 51 26,3 82 42,3 45 23,2 60 30,9 17 8,8
ж 30 17,3 85 49,1 47 24,8 50 28,9 17 9,8
4 м 21 15,3 62 45,2 36 26,3 46 33,6 22 16,1
ж 28 20,1 55 39,8 39 28,3 39 28,3 27 19,6
5 м 24 20 52 43,3 32 26,7 36 30 29 24,2
ж 17 15,3 53 47,7 33 29,7 32 28,8 23 20,7
6 м 15 11,4 69 52,3 34 25,8 45 34,1 22 16,7
ж 10 12,2 42 51,2 21 25,6 18 21,9 22 26,8
7 м 18 17,8 44 43,6 29 28,7 20 19,8 16 15,8
ж 23 20,5 53 47,3 26 23,2 16 14,3 19 17
8 м 22 25,3 35 40,2 23 26,4 25 28,7 8 9,2
ж 16 14,4 48 43,2 35 31,5 17 15,3 15 13,5
9 м 18 18,4 44 44,9 26 26,5 23 23,5 13 13,3
ж 27 18,6 56 38,6 48 33,1 30 20,7 24 16,5
10 м 13 13,8 50 53,2 25 26,6 29 30,8 8 8,5
ж 31 23,5 46 34,8 40 30,3 23 17,4 17 12,9
11 м 26 19,4 66 49,2 24 17,9 25 18,7 17 12,7
ж 29 21,8 63 47,4 28 21 22 16,5 21 15,8
12 м 30 25,4 51 43,2 25 21,2 28 23,7 13 11
ж 30 19,7 74 48,7 32 21 23 15,1 25 16,4
13 м 35 24,3 69 47,9 25 17,4 36 25 15 10,4
ж 37 20,3 102 56 29 15,9 37 20,3 29 15,9
14 м 43 30,7 64 45,7 22 15,7 41 29,3 11 7,9
ж 56 26,5 107 50,7 31 14,7 41 19,4 23 10,9
15 м 105 37,5 121 43,2 26 9,3 91 32,5 28 10
ж 145 36,3 172 43,1 60 15 87 21,8 47 11,8
120 и 111, 6 - 132 и 82, 7 - 101 и 112, 8 - 87 и 111, 9 - 98 и 145, 10 - 94 и 132, 11 - 134 и 133, 12 - 118 и 152, 13 - 144 и 182, 14 - 140 и 211, 15 и старше - 280 и 399.
Все изменения ЭКГ, диагностированные нами как синдромы, феномены, блокады, сгруппированы в соответствии с общепринятой классификацией: 1-я группа - дети с нарушением образования импульса, 2-я - с нарушением проведения импульса возбуждения, 3-я - с их сочетанием. Отдельно выделен синдром ранней реполяризации желудочков.
Большинство изменений ЭКГ в трех группах встречалось достаточно редко, причем практически одинаково во всех
возрастных периодах. Вместе с тем отмечалась широкая распространенность в популяции нарушения проведения по правой ножке пучка Гиса в виде синдрома «наджелудочкового гребешка» и неполной блокады правой ножки пучка Гиса, а также синдрома ранней реполяризации желудочков, которые имеют определенную вариабельность в зависимости от возраста и пола (табл. 1, 2).
Для оценки наиболее часто встречающихся изменений, в первую очередь анализа номотропных нарушений ритма, все заключения были разделены на группы согласно зафиксированной частоте сердечных сокращений (ЧСС), где х - вари-
Таблица 4
Возрастная структура замедления проведения но правой ножке пучка Гиса у детей
Возраст, лет Пол Неполная блокада правой ножки пучка Гиса Синдром «наджелудочко-вого гребешка» Общее кол-во случаев
абс. % абс. % абс. %
1 м 25 9,2 38 14 63 23,2
ж 8 4,5 11 6,1 19 10,6
2 м 34 9,8 68 19,6 102 29,4
ж 16 5,7 25 8,9 41 14,6
3 м 24 12,4 34 17,5 58 29,9
ж 8 4,6 24 13,9 32 18,5
4 м 15 10,9 24 17,5 39 28,4
ж 3 2,2 23 16,9 26 19,1
5 м 18 15 13 10,8 31 25,8
ж 5 4,5 13 11,7 18 16,2
6 м 23 17,4 22 16,7 45 34,1
ж 10 12,2 8 9,8 18 22
7 м 14 13,9 24 23,8 38 37,7
ж 6 5,4 13 11,6 19 17
8 м 11 12,6 20 23 31 35,6
ж 4 3,6 11 9,9 15 13,5
9 м 12 12,2 14 14,3 26 26,5
ж 11 7,6 18 12,4 29 20
10 м 16 17 19 20,2 35 37,2
ж 9 6,8 18 13,6 27 20,4
11 м 23 17,2 22 16,4 45 33,6
ж 16 12 13 9,8 29 21,8
12 м 13 11 17 14,4 30 25,4
ж 15 9,9 24 15,8 39 25,7
13 м 30 20,8 14 9,7 44 30,5
ж 19 10,4 23 12,6 42 23
14 м 22 15,7 20 14,3 42 30
ж 21 9,9 29 13,7 50 23,6
15 м 52 18,6 53 18,9 105 37,5
ж 45 11,3 62 15,5 107 26,8
ационный размах (разница между max и min значениями ЧСС:1) синусовый ритм (х < 10); 2) умеренная синусовая аритмия (х = 10 — 20); 3) выраженная синусовая аритмия (х > 20); 4) синусовая брадикар-дия; 5) синусовая тахикардия.
В табл. 3 показано распределение но-мотропных нарушений ритма по возрастным группам.
Дети препубертатного и пубертатного возраста имели более стабильный ритм, склонность к брадикардии и менее — к тахикардии (с учетом возрастных нормативов), что является свидетельством преобладания у них холинергических механизмов в регуляции сердечного ритма. У детей всех возрастных групп было 794
широко распространено замедление проведения по правой ножке пучка Гиса (табл. 4).
Наши данные не подтвердили бытующее мнение о преобладании синдрома Кяг у детей раннего возраста, который чаще регистрировался в старшем возрасте, причем преимущественно у мальчиков. Некоторые клинические наблюдения указывают на генетическую обусловленность проявлений неполной блокады правой ножки, что более определённо выявляется также у мужского пола [2]. То же заключение можно экстраполировать и к проведению по левой ножке пучка Гиса, а также по периферическим разветвлениям проводящей системы желудочков (во-
Таблица 5
Структура синдрома ранней реноляризации желудочков в детской популяции
локна Пуркинье). Изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ в виде подъема сегмента ST над изолинией, начинающаяся с приподнятой точки соединения (Ьрош^ на нисходящем колене зубца Г или волны соединения (Г^ауе) имеют название "синдром ранней реполяризации желудочков" (СРРЖ). Этиология СРРЖ окончательно не выяснена. Предполагают, что в его основе лежат врожденные индивидуальные особенности электрофизиологических процессов в миокарде, приводящие к ранней реполяризации его субэпикардиальных слоев. Кроме того, в отдельных случаях можно предположить врожденную аномалию ионных каналов кардиомиоцитов.
При этом в миокарде после деполяризации значительно быстрее, чем обычно, наступает реполяризация. Выдвигается предположение о значении экстракарди-альных факторов — вегетативной дисфункции с преобладанием вагусных влияний или элекролитных нарушений [5].
В табл. 5 приведены полученные нами данные о частоте СРРЖ. Обращает на себя внимание значительная распространенность этого синдрома у детей, особенно старшего возраста. Выявлено преобладание случаев СРРЖ у девочек.
В заключение считаем необходимым отметить, что несмотря на широкое распространение упомянутых синдромов, относиться к ним как к варианту нормы нужно с осторожностью. В подобных случаях необходимо проводить комплексное клиническое обследование и мониторинг электрокардиограммы в динамике.
ЛИТЕРАТУРА
1. Белоконь Н.А., Кубергер М.Б. Болезни сердца и сосудов у детей: Руководство для врачей: В 2 томах, Т. 1. — М.: Медицина, 1987. — 448 с.
2. Исаков И.И., Кушаковский М.С., Журавлева Н.Б. Клиническая электрокардиография (нарушения сердечного ритма и проводимости): Руководство для врачей. — Изд. 2-е, перераб. и доп. — Л.: Медицина , 1984. — 272 с.
3. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. — Изд.8-е. — М., 2007. — 320с.
4. Орлова Н.В., Парийская Т.В., Гикавый В.И. Нарушения ритма сердца у детей и их фармакотерапия. — Кишенёв, 1993. — 133с.
5. Осколкова М.К., Куприянова О.О. Электрокардиография у детей / АМИ СССР. — М.: Медицина, 1986. — 228 с.
6. Чирков В.Д., Слугина К.И. Биофизические основы электрокардиографии: Учебное пособие. — Горький, 1974. — 41 с.
Поступила 26.04.10.
INTERPRETATION OF AGE-RELATED PECULIARITIES OF ELECTROCARDIOGRAPHY IN CHILDREN
M.V. Ozerov
Summary
Analyzed were electrocardiograms of 4935 children. Significant data on the presence of critical periods in the formation mechanisms of cardiac function regulation in children was not obtained. Revealed was a widespread of deceleration along the right bundle branch of His among children. Noted was the difference in the prevalence of these syndromes in boys and girls.
Key words: electrocardiogram, age periods, cardiac rhythm and conduction disturbances.
Возраст, лет Пол Синдром ранней реполя-ризации желудочков
абс. %
1 м 31 11,4
ж 20 11,1
2 м 38 10,8
ж 45 13,2
3 м 23 13,8
ж 27 15,6
4 м 21 15,3
ж 23 16,7
5 м 18 15,1
ж 29 26,1
6 м 14 10,7
ж 23 28,1
7 м 20 19,8
ж 23 29,5
8 м 19 21,8
ж 41 36,9
9 м 20 20,3
ж 32 22,1
10 м 18 19,2
ж 47 34,2
11 м 31 23,2
ж 46 34,5
12 м 24 20,3
ж 50 32,8
13 м 37 25,7
ж 59 32,3
14 м 42 30
ж 48 22,7
15 м 71 25,3
ж 126 31,6
