CC BY
70
ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ БАРЬЕРЫ ПРОТИВОДЕЙСТВИЮ ТЕНЕВЫМ ОТНОШЕНИЯМ И ИНСТРУМЕНТАРИЙ НИВЕЛИРОВАНИЯ ТЕНЕВЫХ ПЛАТЕЖЕЙ В СФЕРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ФАТХУТДИНОВ АЛЬБЕРТ АХТАМОВИЧ ФГБОУ ВПО «Тамбовский государственный университет имени Г. Р. Державина», г. Тамбов, Российская Федерация, e-mail: messsser@ya.ru
В настоящей статье рассматриваются институциональные барьеры регулирования теневых отношений в сфере здравоохранения РФ, обусловленные, с одной стороны, несовершенством формальных «правил игры», неразвитостью и неполнотой институтов государственного регулирования в рамках бюрократической модели управления сферой здравоохранения, а, с другой стороны, отсутствием неформальных культурных традиций, благоприятствующих легальной хозяйственной деятельности (профессиональной этики, корпоративной культуры, общественного мнения и государственной пропаганды). Обосновано, что наличие угроз теневизации и институциональных барьеров нивелирования неформальных платежей указывает на необходимость корректировки экономического механизма взаимодействия субъектов отношений (потребителей медицинских услуг, страховых и медицинских организаций, органов управления здравоохранением).
Представлены перспективные направления адаптации зарубежного опыта в сфере здравоохранения РФ по нивелированию теневых платежей (совершенствование механизмов финансирования налоговых поступлений за счет акцизных сборов, налогов и штрафов, устанавливаемых на табачные изделия, алкогольные напитки, экологические нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье; введение более здорового образа жизни. Развитие данного подхода призвано обеспечить понимание стоимостного выражения нездорового образа жизни, опасных для здоровья условий труда, экологических нарушений; введение государственного тарифного ценообразования на медицинские услуги; введение механизма сопла-тежа населения за медицинские услуги, автоматизация логистики обслуживания населения).
Сформирована «векторная» модель экономической борьбы с теневыми отношениями в сфере здравоохранения РФ на основе общественного института координации, призванного обеспечивать оперативную корректировку вектора региональной политики посредством обратной связи консолидированного мнения местных сообществ, что, в свою очередь, нивелирует асимметрию информации и степень морального риска и вероятность неблагоприятного отбора на рынке медицинских услуг.
Ключевые слова: теневая экономика, неформальные платежи, институциональные барьеры
Теневая экономика является неотъемлемым элементом российской хозяйственной системы. Процессы нелегального воспроизводства в экономике товаров и услуг, оборот неучтенных денежных средств, сокрытие доходов, отмывание денежных средств, коррупция способствуют перетеканию денег из легальной экономики в теневой сектор, который, безусловно, имеет деструктивное воздействие на народное хозяйство в целом и сферу здравоохранения России в частности.
Трудно не согласиться с тем, что на сегодняшний день система здравоохранения является сложной социально-экономической структурой, играющей одну из приоритетных ролей в движении национального хозяйства к цели социально-ориентированного государства. Формирование рыночных отношений в стране в условиях не-
хватки денежных средств способствует выдвижению на ключевые позиции проблемы удовлетворения социальных потребностей населения в медицинской помощи. Недостаточная финансовая поддержка медицинских учреждений отрасли здравоохранения приводит к развитию негативных тенденций в медицинской помощи населения, создает быстрый рост теневой экономики. В условиях теневизации здравоохранения за медицинскую помощь пациент платит дважды: первый раз, когда у него высчитывают налоги и отчисления по социальному страхованию, второй раз - непосредственно медицинскому персоналу.
В результате реформ в России советские параметры качества медицинских услуг утратили свои позиции в силу изменения форм собственности и трудовых отношений, а также в связи с появлени-
ем нового слоя работодателей и наемных работников. В этой связи обостряется необходимость оптимизации государственных и рыночных механизмов управления сферой здравоохранения, что возводит данную сферу в ряд доминант в системе экономической безопасности государства.
Можно констатировать, что в современных условиях индивидуальные установки и коллективные нормы, регулирующие поведение субъектов сферы здравоохранения, а также неэффективность контроля за качеством медицинских услуг, способствуют тому, что неформальные платежи становятся нормой в отношениях между потребителями медицинских услуг и медицинскими организациями, что негативно сказывается на показателях общественного здоровья и, следовательно, на уровне экономической безопасности государства в целом.
Повышение качества медицинской помощи -одна из самых важных проблем современного здравоохранения. Наблюдаемая во всем мире тенденция роста стоимости медицинской помощи без соответствующего улучшение ее качества может привести к глубокому кризису системы здравоохранения в ближайшие 10-15 лет, что возводит теневые отношения в сфере здравоохранения в ранг глобальных угроз экономической безопасности.
Таким образом, актуальность разработки инструментария нивелирования теневых отношений в сфере здравоохранения в современной России обусловлена взаимосвязанностью процессов воспроизводства «общественного здоровья», обеспечения качества медицинской помощи и распространения неформальных платежей за медицинские услуги в контексте обеспечения экономической безопасности государства.
Теневые отношения в сфере здравоохранения представляют собой определенные связи и отношения, объективно складывающиеся между субъектами отношений в процессе производства медицинских услуг и оказания медицинской помощи, направленные на получение выгоды в виде неформальных платежей на основе манипуляции качеством медицинской помощи. Если медицинская помощь выступает объектом теневых отношений в сфере здравоохранения, неформальные платежи - предметом, то качество медицинской помощи - критерием, определяющим нормативные параметры оценки, восприятия и описания платежей в сфере здравоохранения и их структуры (формальные или неформальные платежи).
Эмпирические исследования локальных рынков медицинских услуг (табл. 1) определяют основные причины неформальных платежей.
Таблица 1
Причины неудовлетворенности работой медицинских организаций (число респондентов 549 чел.)
Причины % респондентов
Очереди 44,8
Трудно попасть на прием к врачу-специалисту 24,4
Все устраивает 10,7
Невежливое поведение обслуживающего персонала 10,6
Уровень квалификации, компетентности врачей 11,1
Отсутствие нужных врачей-специалистов 7,8
Некоторые услуги являются платными 6,4
Отсутствие требуемых диагностических исследований 5,5
Пренебрежение к больным, мало внимания 5,1
Высокие цены на платные услуги 2,6
Другое 12,2
Трудно сказать 8,4
В настоящее время признано существование трех основных моделей управления сферой здравоохранения: профессиональная, бюрократическая и индустриальная. Данные модели управления являются отражением эволюции общей системы управления и организации здравоохранения.
На сегодня в российском здравоохранении доминирует бюрократическая модель управления, для которой характерны следующие признаки:
- стандартизация медицинских организаций с ориентацией на жесткие стандарты;
- потребители не напрямую оплачивают услуги, их предпочтения опосредуются другими лицами;
- взаимодействуют друг с другом в первую очередь некоммерческие организации;
- финансовый контроль через систему обязательного медицинского страхования и антимонопольное законодательство остается в руках государства;
- вся сфера здравоохранения в целом регулируется со стороны государства.
Экономический смысл создания подобной модели медицинской помощи состоял в стремлении задействовать децентрализованные рычаги управления здравоохранения, мотивировавшие медицинские организации к повышению качества медицинской помощи на основе экономических стимулов -с помощью рыночных механизмов. Однако, тене-визация экономических отношений в сфере здравоохранения в России ставит вопрос об институциональных барьерах, которые в современных реалиях российской экономики не позволяют бюрократической модели обеспечивать качество медицинской помощи. Это обусловлено с одной стороны, несовершенством формальных «правил игры», неразви-
SOCIAL AND ECONOMIC PHENOMENA AND PROCESSES
тостью и неполнотой институтов государственного регулирования в рамках бюрократической модели управления сферой здравоохранения, а, с другой стороны, отсутствием неформальных культурных традиций, благоприятствующих легальной хозяйственной деятельности (профессиональной этики, корпоративной культуры, общественного мнения и государственной пропаганды).
Анализ и систематизация институциональных факторов теневизации экономических отношений в сфере здравоохранения позволила выделить следующие институциональные барьеры на пути минимизации неформальных платежей:
- низкая ориентация стандартов качества медицинской помощи на потребности пациента и обеспечение его безопасности;
- девальвация в условиях обязательного медицинского страхования значимости и подчиненность лечебно-профилактических организаций лечебной медицине;
- несоблюдение принципа обязательной контрактации всех форм экономических отношений между субъектами сферы здравоохранения, принципа конкурентного размещения заказа на оказание медицинских услуг;
- отсутствие института финансового аудита;
- неразвитость институтов общественного контроля качества медицинской помощи;
- отсутствие формальных требований и правил социальной отчетности для медицинских организаций;
- отсутствие государственной программы развития конкуренции на рынках медицинских
услуг, формальные ограничения при выборе потребителями страховых медицинских организаций, а для страховщиков - медицинских организаций;
- отсутствие институтов планирования и мониторинга качества медицинской помощи;
- низкий уровень институционализации организационной культуры материального стимулирования заинтересованности, в том числе материальной, персонала медицинских организаций в конечных результатах труда.
Наличие серьезных институциональных ограничений в развитии сферы здравоохранения указывает на необходимость корректировки экономического механизма взаимодействия субъектов отношений (потребителями медицинских услуг, страховыми и медицинскими организациями, органами управления здравоохранением).
Несмотря на определенные положительные моменты функционирования медицинской сферы в ряде западных стран, они также не освобождены от проблем. Во-первых, это проблемы с неформальными платежами. Во-вторых, проблемы организационного характера. В-третьих, проблемы с финансированием. Но, несмотря на это, им удается нивелировать теневую составляющую в изучаемой сфере, что в значительной степени достигается за счет четкого понимания функционирования сферы здравоохранения. Поэтому, опираясь на вышеописанное, предложим направления адаптации нивелирования неформальных платежей в сфере здравоохранения с учетом практик организации функционирования иностранной сферы здравоохранения (табл. 2).
Страны Применяемые меры Возможные меры адаптации в России
США, Германия, Израиль - налоговые сборы с продуктов и деятельности оказывающее неблагоприятное воздействие на здоровье; - развитая система обслуживания населения посредством автоматизации регистрации пациента на прием к врачу; - исчерпывающий перечень платных и бесплатных медицинских услуг; - определены государственные объемы бесплатной медицинской помощи и минимальные стандарты лечения на бесплатной основе, что позволяет совместить принципы Конституции с реальными возможностями государства - совершенствование механизмов финансирования налоговых поступлений за счет акцизных сборов, налогов и штрафов, устанавливаемых на табачные изделия, алкогольные напитки, экологические нарушения, игорный бизнес и другие виды деятельности, оказывающие неблагоприятное влияние на здоровье; - автоматизация логистики обслуживания населения
Израиль, Япония - применение передовых механизмов рационального пользования услуг лечебных учреждений; - установка тарифов на обслуживание государством, как следствие, у пациентов нет разницы, куда обращаться в случае болезни, так как цены везде одинаковые; - зарплаты персонала, государство определяет ставки независимо от формы собственности медицинского учреждения - введение более здорового образа жизни. Развитие данного подхода призвано обеспечить понимание стоимостного выражения нездорового образа жизни, опасных для здоровья условий труда, экологических нарушений; - введение государственного тарифного ценообразования на медицинские услуги
ЕС - использование соплатежей, платных услуг, добровольного и обязательного медицинского страхования, с целью формирования реальной цены на охрану здоровья граждан - введение механизма соплатежа населения за медицинские услуги
Таблица 2
Практика нивелирования теневых отношений в сфере здравоохранения на основе совершенствования
Сегодня можно сказать, что инициатором формирования неформальных платежей в сфере здравоохранения РФ является незначительная информационная открытость. Данное обстоятельство дел во многом и является причиной формирования теневых отношений, в частности, развития неформальной оплаты.
В данных условиях государству выгодно взаимодействовать с институтом гражданского общества и тем более его развивать, так как от данного взаимоотношения власть получает более достоверную информацию о проблемах в сфере здравоохранения.
Одним из важных аспектов взаимодействия с общественными структурами в области защиты прав пациентов является соответствующее информирование целевых групп в сфере охраны здоровья, а также в области реализации государственной политики в сфере здравоохранения. Общественный институт координации призван обеспечивать оперативную корректировку вектора региональной политики посредством обратной связи консолидированного мнения местных сообществ, что, в свою очередь, нивелирует асимметрию информации и степень морального риска и вероятность неблагоприятного отбора на рынке медицинских услуг (рис. 1).
ДЕКОМПОЗИЦИЯ НЕФОРМАЛЬНОГО ПЛАТЕЖА В СТРУКТУРЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ
Уровень 1 Мотивирующие факторы в системе «пациент-врач»
-*- ПАЦИЕНТ -"W- ВРАЧ
1. Желание получить более качественную услугу; 2. Желание быть более привилегированным, чем другие клиенты Дополнительный доход
Уровень 2
Формы неформальных платежей
НЕДЕНЕЖНАЯ ФОРМА
ДЕНЕЖНАЯ ФОРМА
Услуга
Я
профессиональная
непрофессиональная
взятка; подкуп
Уровень 3
Факторы, обуславливающие распространение неформальных платежей
ИНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ АДМИНИСТРАТИВНЫЕ
----- -.---»-
СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЕ
Уровень 4
Механизм нивелирования
Задача
Осуществление комплекса мероприятий по реализации гос. политики
ИНСТИТУТ ОБЩЕСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ
Функция 1
Экспертная
Функция 2
Информационная
Задача
Формирование информационного поля
Формирование информационного поля
Нивелирование неформальных отношений посредством получения объективной информации
Рис. 1. Векторная модель борьбы с неформальными платежами в сфере здравоохранения РФ на основе института общественного контроля
SOCIAL AND ECONOMIC PHENOMENA AND PROCESSES
Литература
1. Баранов И. Н. Конкуренция в сфере здравоохранения: науч. доклады. № 1 (Я)-2010. СПб.: ВШМ СПбГУ, 2010. С. 28.
References
1. Baranov I. N. Konkurentsiya v sfere zdra-vookhraneniya: nauch. doklady [The competition in health sector: scientific reports]. № 1 (R)-2010. SPb.: VShM SPbGU, 2010. S. 28.
* * *
INSTITUTIONAL BARRIERS TO COUNTERACTION TO THE SHADOW RELATIONS AND TOOLS LEVELLINGS OF SHADOW PAYMENTS IN HEALTH SECTOR
FATKHUTDINOV ALBERT AKHTAMOVICH Tambov State University named after G. R. Derzhavin, Tambov, the Russian Federation, e-mail: messsser@ya.ru
The present article considered the institutional barriers of regulation of the shadow relations in health sector of the Russian Federation caused, on the one hand, by imperfection of formal «rules of the game», backwardness and incompleteness of institutes of state regulation within bureaucratic model of management of health sector, and, on the other hand, absence of the informal cultural traditions favoring to legal economic activity (professional ethics, corporate culture, public opinion and the state promotion). The author proved that existence of threats of a shadow economy expansion and institutional barriers of leveling of informal payments indicates the need of corrections of the economic mechanism of interaction of subjects of the relations (consumers of medical services, the insurance and medical companies, governing bodies of health care).
The article presented perspective directions of adaptation of foreign experience in health sector of the Russian Federation on leveling of shadow payments (improvement of funding mechanisms for tax revenues at the expense of the duties, taxes and penalties established on the tobacco products, alcoholic beverages, ecological violations, a gaming and other kinds of activity having adverse impact on health; introduction more healthy lifestyle. Development of this approach is urged to provide understanding of value terms of an unhealthy way of life, working conditions hazardous to health, ecological violations; introduction of the state tariff pricing on medical services; introduction of the mechanism of a co-payment of the population for medical services, automation of logistics of service of the population).
The author created the «vector» model of economic struggle with the shadow relations in health sector of the Russian Federation on the basis of the public institute of coordination urged to provide expeditious correction of a vector of regional policy by means of feedback of the consolidated opinion of local communities that, in turn, levels asymmetry of information and degree of moral risk and probability of adverse selection in the market of medical services.
Key words: shadow economy, informal payments, institutional barriers
