CC BY
33
ИНГАЛЯЦИОННАЯ ИНДУКЦИЯ НА ОСНОВЕ СЕВОФЛУРАНА У ПОЖИЛЫХ БОЛЬНЫХ ВЫСОКОГО РИСКА В НЕКАРДИАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ
О. А. Гребенчиков, А. С. Мурачев1, Д. И. Левиков2, Д. Д. Селиванов1, В. В. Лихванцев
НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН, Москва,
1 ГКВГ ФСБ РФ, Голицыно (МО) РФ,
2 ГКБ им. С. П. Боткина, Москва
Sevoflurane-Based Inhalation Induction in High-Risk Elderly Patients
During Noncardiac Surgery
O. A. Grebenchikov, A. S. Murachev1, D. I. Levikov2, D. D. Selivanov1, V. V. Likhvantsev
V. A. Negovsky Research Institute of General Reanimatology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow 1 Main Clinical Military Hospital, Federal Security Service of the Russian Federation, Golitsyno, Moscow Region
2 S. P. Botkin City Clinical Hospital, Moscow
Цель исследования — изучение гемодинамических эффектов севофлурана во время индукции в анестезию у пожилых пациентов с высоким риском развития кардиальных осложнений. Материал и методы. В настоящее исследование были включены 32 больных, у которых в ходе предоперационного обследования фракция изгнания левого желудочка была < 30%. В зависимости от предполагаемого варианта анестезии пациентов в случайном порядке включали в одну из двух исследуемых групп: «Севофлуран» — больным данной группы на фоне инфузии фентанила (1 мкг^кг'^час"1) проводили вводный наркоз севофлураном, используя максимальную концентрацию препарата (8 об%) с первым вдохом, без предварительного заполнения дыхательного контура. После потери сознания дальнейшее насыщение проводили при Fianesth — 5 об%. «Комбинированная анестезия» (КОА) — вводный наркоз проводили последовательным введением дормикума, кетамина, пропофола и фентанила. Интубацию трахеи выполняли на фоне тотальной миоплегии под контролем TOF (TOF-Watch, Organon, Нидерланды). Результаты. Всем больным с КОА индукцию проводили на фоне инфузии допамина (5 мкг^кг'^мин"1), дозу которого приходилось увеличивать до 10 мкг^кг'^мин"1 у 6 (75%) пациентов. И, тем не менее, АДср уменьшалось до 46±6 мм Hg, а СИ до 1,5±0,3 л^мин"'^м"2 (на 32% по отношению к исходу). В группе больных с ингаляционной индукцией севораном введение допамина потребовалось только 3-м (12,5%) пациентам. Доза препарата была близка к минимальной, вызывающей кардиотонический эффект; у них же средний темп инфузии препарата в периоде поддержания составил 5,3±0,3 мкг^кг'^мин"1. Снижение СИ было статистически недостоверно; несмотря на уменьшение АДср на 9%, данный показатель в группе «севоран» оставался в пределах допустимых значений. Заключение. Использование техники ингаляционной индукции в анестезию на основе севофлурана позволяет добиться большей гемодинамической стабильности у пациентов с высоким риском развития кардиальных осложнений. Ключевые слова: ингаляционная индукция, севофлуран, кетамин, пожилые больные.
Objective: to study the hemodynamic effects of sevoflurane during the induction of anesthesia in elderly patients at high risk for cardiac events. Subjects and methods. This study enrolled 32 patients who had a left ventricular ejection fraction of <30% during preoperative examination. According to the presumptive type of anesthesia, the patients were randomized to one of the study groups: In the sevoflurane group receiving infusion of fentanyl (1 ig^kg"'^hr"'), anesthesia was induced by sevoflurane at the maximum concentration of 8 vol% at first inspiration, without the respiratory circuit being prefilled. After loss of consciousness, further saturation was carried out using Fianesth, 5 vol%. Combination anesthesia (CA) was that which was induced by successive administration of dormicum, ketamine, propo-fol, and fentanyl. The trachea was intubated during total myoplegia under the control of TOF (TOF-Watch, Organon, the Netherlands). Results. In all the patients under CA, its induction was made during infusion of dopamine (5 lg^kg"'^min"'), the dose of which had to be increased up to 10 fg • kg-1 • min-1 in 6 (75%) patients. Nevertheless, there were decreases in mean blood pressure (BPmean) to 46±6 mm Hg and in cardiac index (CI) to 1.5±0.3 fig • kg-1 • min-1 (by 32% of the outcome value). In the sevoflurane inhalation induction group, only 3 (12.5%) patients needed dopamine. Its dose producing a cardiotonic effect was near-minimal; its average maintenance infusion rate was 5.3±0.3 ig^kg"'^min"'. The reduction in CI was statistically insignificant; despite a 9% decrease in BPmean, this indicator in the sevoflurane group remained within acceptable ranges. Conclusion. The use of a sevoflurane-based inhalation induction technique permits
__higher hemodynamic stability in patients at high risk
for cardiac events. Key words: inhalation induction, Адрес для корреспонденции (Correspondence to): sevoflurane, ketamine, elderly patients.
Лихванцев Валерий Владимирович E-mail: lik0704@gmail.com
Индукция — весьма ответственный этап анестезии, так как предполагает не только перевод пациента из состояния бодрствования в состояние сна, но и угнетение ауторегуляции с переносом всей тяжести управления процессами жизнеобеспечения на плечи анестезиолога. Этот груз ответственности становится на порядок тяжелее при проведении анестезии пациентам с сердечной недостаточностью ввиду того, что минимальные изменения основных показателей гемодинамики могут иметь фатальные последствия для больного. В нашей специальности прекрасно известна безошибочная примета: «как больной перенес вводный наркоз, так и будет протекать ранний послеоперационный период». И именно по тому, как пациент перенес индукцию, опытный анестезиолог зачастую судит о безопасном течении предполагаемой операции.
Все анестетики в той или иной степени обладают кардиодепрессивным действием [1], за исключением, может быть, кетамина и десфлурана, для которых характерен симпатомиметический эффект [2, 3]. Дес-флуран в России пока не зарегистрирован, кетамин же в настоящее время находит ограниченное применение [4] по причинам, обсуждение которых выходит за рамки настоящего исследования.
Для смягчения кардиодепрессивного эффекта разработаны различные методы и приемы — от рекомендаций использовать «поверхностную» индукцию [5], до включения в ее состав кардиотоников и вазопрессоров [6].
Вместе с тем, имеются сведения, что севофлуран, рекомендованный и для вводного наркоза, обладает минимальным влиянием на сердечный выброс и сосудистый тонус [7]. Данный препарат широко применяется для поддержания анестезии, однако немногие исследователи рекомендуют его рутинное использование для вводной анестезии у взрослых [8].
В этой связи, целью настоящей работы стало изучение гемодинамических эффектов севофлурана во
время индукции в анестезию у пожилых пациентов с высоким риском развития кардиальных осложнений.
Материал и методы
В настоящее исследование были включены 32 больных, у которых в ходе предоперационного обследования фракция изгнания левого желудочка была < 30%. Общая характеристика больных представлена в табл. 1.
Распределение больных в зависимости от предполагаемого объема оперативного вмешательства представлено на рис. 1.
Все больные получали стандартную терапию сердечной недостаточности, включая прием бета-блокаторов до дня операции.
Всем больным проводили стандартную премедикацию в палате за 0,5 часа до транспортировки в операционную; вводили дормикум в дозе 0,7 мг/кг в/м. В зависимости от предполагаемого варианта анестезии пациентов в случайном порядке включали в одну из двух исследуемых групп:
1. «Севофлуран» — больным данной группы на фоне инфузии фентанила (1 мкг/кг/час) проводили вводный наркоз севофлураном, используя максимальную концентрацию препарата (8 об%) с первым вдохом, без предварительного заполнения дыхательного контура. После потери сознания дальнейшее насышение проводили при Fianesth — 5 об%. Учитывая наши предыдущие данные (в печати), интубацию трахеи выполняли на 4-й-5-й мин индукции на фоне тотальной миопле-гии (нимбекс) под контролем TOF (TOF-Watch, Organon, Нидерланды) и мониторинга BIS (59—60 отн. ед.). Поддержание анестезии проводили севофлураном на фоне постоянной ин-фузии фентанила. Дозы препаратов представлены в табл. 2.
2. «Комбинированная анестезия» (КОА) — вводный наркоз проводили последовательным введением дормику-ма, кетамина, пропофола и фентанила (табл. 2). Интубацию трахеи выполняли на фоне тотальной миоплегии под контролем TOF (TOF-Watch, Organon, Нидерланды). В данном случае BIS являлся производным от выбранной дозы в/в препаратов и составил в среднем по группе 55±4 отн. ед. Поддержание анестезии осуществляли теми же препаратами.
Всем пациентам проводили ИВЛ в режиме CMV аппаратом Fabius GS+ с интегрированным монитором Infinity M (Dräger, Германия).
В нашем исследовании Гарвардский стандарт мониторинга был дополнен определением МОС (PICCO+) и мониторинга E^sth.
Таблица 1
Общая характеристика больных
Показатель Севофлуран Кетамин + пропофол
Количество больных 24 8
Средний возраст 71±9 69±8
Сопутствующая ИБС (чел) 21 8
Сопутствующая кардиомиопатия 3 0
Функциональный класс по КУИЛ III—IV X 4 раза III—IV X 4 раза
Класс риска развития кардиальных осложнений по шкале Goldman
(L. Goldman, D. Caldera, 1978) III—IV X 4 раза III—IV X 4 раза
Пересмотренный индекс сердечно-сосудистого риска Lee (Lee T. H. et al., 1999). >3 >3
Таблица 2
Дозы препаратов, использованных для вводного наркоза
Препарат Севоран КОА
Севоран 0,9—1,2 МАК
Дормикум 0,5 мг/кг
Кетамин 1—2 мг/кг
Пропофол 1—1,2 мг/кг
Фентанил 1 мкг/кг/час 1 мкг/кг/час
Нимбекс 0,05 мг/кг 0,15 мг/кг
Рис. 1. Распределение больных в зависимости от характера оперативного вмешательства.
ЛХ — лапароскопическая холецистэктомия; ЛОР - операция; КЭ - каротидная эндартерэктомия.
Севофлуран
I-
т -I
5 1 "о 7,2
-1-
11 сходный Индукция 0,5 часа после
Исходный Индукция 0,5 часа после
I I АДср (мм Н^) СИ (л/мин'м ') ----Допмин (мкг/кг-мин)
Рис. 2. Изменение АДср и СИ в процессе индукции в анестезию.
В связи с данными, полученными в ходе исследования, после 8-и человек набор в группу КОА был прекращен.
Полученные данные обработаны методом вариационной статистики с вычислением ¿-критерия Стьюдента.
Результаты и обсуждение
Уже беглого взгляда на рис. 2. достаточно, чтобы понять, что в случае с КОА гемодинамика страдает гораздо существеннее. Следует отметить, что всем больным обсуждаемой группы индукцию проводили на фоне инфузии допамина (5 мкг/кг/мин), дозу которого приходилось увеличивать до 10 мкг/кг/мин у 6-и (75%) пациентов. И, тем не менее, АДср уменьшалось до 46±6 мм а СИ — до 1,5±0,3 л/мин/м (на 32% по отношению к исходу, р<0,05). Стабилизировать, и то относительно, гемодинамику удавалось только через 15—30 мин после интубации трахеи, средний темп инфузии допамина во время операции составил у больных обсуждаемой группы — 7,3±1,7 мкг/кг/мин (на 46% выше, чем в группе сравнения (р<0,05) (рис. 2).
У оставшихся двух пациентов, наоборот, происходило увеличение МОС и АДср. Таким образом, это
именно тот случай, когда среднее значение обсуждаемых показателей только маскирует драматическое их снижение у оставшихся 6-и больных в обсуждаемой группе.
В группе больных с ингаляционной индукцией севораном введение допамина потребовалось только 3-м (12,5%) пациентам. Доза препарата была близка к минимальной, вызывающей кардиотонический эффект; у них же средний темп инфузии препарата в периоде поддержания составил 5,3±0,3 мкг/кг/мин. Обозначенное на рис. 2 снижение СИ было статистически недостоверно, несмотря на уменьшение АДср на 9%, данный показатель в группе «севоран» оставался в пределах допустимых значений.
Хотелось бы обратить внимание и на следующий факт: несмотря на прилагаемые усилия, у 2-х (25%) больных группы КОА в периопераци-онном периоде развился острый инфаркт миокарда, приведший к смерти одного пациента (летальность 12,5%). В группе «севоран» только один пациент погиб на 24-е сутки п/о периода от перитонита, связанного с несостоятельностью наложенного энтеро-энте-роанастомоза (летальность 4,1%). У него же на 21-е сутки развился острый инфаркт миокарда, что, учитывая прошедшее время, вряд ли можно связать с методом вводного наркоза.
Выявленные различия и послужили основанием для прекращения набора больных в группу 2.
Если и возникали сомнения относительно реальности представленной величины фракции изгнания в дооперационном периоде, то они полностью рассеивались после анализа интраоперационной динамики ударного индекса (УИ) (рис. 3). Представленные на рис. 3 данные подтверждают закономерности, выявленные ранее (рис. 2).
Проведение анестезии пациентам с сердечной недостаточностью всегда представляет определенные трудности, особенно у пациентов с фракцией изгнания <30%.
В этих условиях важна каждая мелочь, а тот выигрыш в гемодинамической стабильности, который предоставляет вводный наркоз на основе севорана, куда больше, чем просто мелочь.
Почему в качестве контрольной взята группа с многокомпонентной анестезией, а не как это принято, например, ТВА на основе пропофола и фентанила? Дело в том, что ранее, при операциях аорто-коронарного шунтирования были убедительно продемонстрированы пре-
ОБЩАЯ РЕАНИМАТОЛОГИЯ, 2011, VII; 3
61
имущества анестезии на основе сево-рана [9]. В то же время, отдельные авторы рекомендуют использовать небольшие дозы кетамина (кетафола) в составе многокомпонентной анестезии для профилактики ожидаемого снижения СИ и АД [10]. Если бы последняя модификация действительно оказалась эффективной, то побочным действием кетамина (расстройства ЦНС) у обсуждаемой категории больных можно пренебречь.
В нашем исследовании подобная модификация (то, что мы определили как КОА) в приложении к некардио-хирургическим вмешательствам оказалась неэффективной. Ограниченный (к счастью!) поток больных с тяжелой сердечной недостаточностью не позволил расширить исследование и выделить еще одну группу сравнения (исследование проводилось в течение 3-х лет и будет продолжено). Но и приведенных данных, на наш взгляд, достаточно, чтобы продемонстрировать относительную безопасность предложенного варианта ингаляционной индукции в анестезию.
Конечно, к приведенным цифрам частоты развития осложнений и летальности надо относиться сдержанно. Статистика, основанная на исследованиях, выполненных у 8-и больных, выглядит не слишком убедительной. Вместе с тем, каждая подобная анестезия по-своему уникальна, эффективность (рассматриваемая как достигнутая цель относительно затраченных усилий) не всегда может быть выражена языком цифр. Авторы настоящего исследования — практикующие анестезиологи с немалым опытом работы по специальности, на собственном опыте убедились в преимуществе ингаляционной индукции на основе севорана. К уже перечисленным можно добавить и существенно меньшую дозу миорелаксантов. Следовательно, уменьшается и риск развития аллергической (как следствие гиста-миногенного эффекта релаксантов) реакции на их введение, что не часто, но с пугающей регулярностью все-таки встречается. В развитие этого положения нами исследуется возможность проведения общей анестезии без миоплегии [11].
Рис. 3. Изменение ЧСС; ЦВД и УИ в процессе индукции в анестезию.
Конечно, требуются определенные усилия и воля, чтобы преодолев неизбежный период освоения, «прочувствовать», наконец, ингаляционную индукцию, о которой прочно забыли даже те, кто помнит эфир и гало-тан. Что уж говорить о поколениях современных анестезиологов, для которых в/в вводный наркоз и привычен, и хорош. Он действительно хорош, но, как нам представляется, есть лучший. А следовательно, необходимо осваивать технику ингаляционной индукции в анестезию.
Нельзя забывать еще одну профессиональную аксиому: «лучший метод тот, которым в совершенстве владеет анестезиолог». Поэтому при освоении ингаляционной индукции не стоит делать поспешных выводов после 1—2-х и даже 10—20-и попыток. Стоит добиться известного автоматизма действий и только после этого проводить сравнение. У авторов процесс адаптации к ингаляционной индукции занял, в лучшем случае, год, а то и годы.
Заключение
Возвращаясь к теме настоящей публикации, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что грамотное использование техники ингаляционной индукции в анестезию на основе севофлурана позволяет добиться большей ге-модинамической стабильности у пациентов с высоким риском развития кардиальных осложнений.
Литература
1. Морган-мл Дж. Э, Михаил М. С. Клиническая анестезиология. 1-й том. СПб.: Невский диалект; 1998. 156.
2. Weiskopf R. B, Eger E. I. 2nd, Daniel M, Noorani M. Cardiovascular stimulations inducted by rapid increases in desflurane concentration in humans results from activation of tracheopulmonary and systemic receptors. Anesthesiology 1995; 83 (6): 1173—1178.
3. Reich D. L, Silvay G. Ketamine: An update on the first 25 years of clinical experience. Can. J. Anaesth. 1989; 36 (2): 186—197.
4. Лихванцев В. В. Практическое руководство по анестезиологии. М.: МИА; 1998. 358.
5. McConachie I. Anaesthesia for the high risk patient. London: Greenwich Medical Media Ltd; 2002. 678.
6. Atlee J. L. Complications in Anesthesia. Ph (USA): Saunders Elsilver; 2007. 977.
7. Malan T. P., DiNardo J. A, Isner R. J. et al. Cardiovascular effects of sevoflurane compared with those of isoflurane in volunteers. Anesthesiology 1995; 83 (5): 918—928.
8. Замятин М. Н., Теплых Б. А. Вводная анестезия севофлураном у взрослых (учебно-методические рекомендации). 2007. 47.
9. DeHert S. G. Anesthetic preconditioning: How important is it in today cardiac anesthesia. J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. 2006; 20 (4): 473—476.
10. Calimaran A. Compatibility of propofol and ketamine in propofol-keta-mine mixture. Br. J. Med. Pract. 2009; 2: 27—31.
11. Мороз В. В., Лихванцев В. В, Федоров С. А. и соавт. Общая анестезия с сохраненным спонтанным дыханием через интубационную трубку. Общая реаниматология 2010; VI (4): 43—48.
Поступила 07.12.10
