CC BY
28
УДК 617.7
имплантация клапана AHMED у пациентов с иеоваокуляриой ГлАукОмОй:
оценка непосредственных и отдаленных результатов
© о. г. Павлова, в. П. николаенко
СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2», Санкт-Петербург
G цель работы: оценить результаты имплантации клапана Ahmed у пациентов с неоваску-лярной глаукомой. Методы: стандартная методика имплантации выполнена 87 пациентам в возрасте 57—86 лет. Контрольные осмотры осуществлялись спустя 1 неделю, 1, 3 6, 9, 12 и 36 месяцев после вмешательства. Результаты: в раннем послеоперационном периоде (спустя месяц после операции) внутриглазное давление нормализовалось у 48 пациентов. В позднем послеоперационном периоде (спустя 6—36 месяцев после операции) нормализация внутриглазного давления достигнута у 69 человек (79,2 %), из них у 62 пациентов (71,2 %) на фоне гипотензивной терапии. Основным осложнением явилось кровотечение из новообразованных сосудов угла передней камеры и радужки, отмеченное у 37 пациентов (42,5 %), в четверти случаев потребовавшее вымывание гифемы. У трех пациентов развилась стойкая гипотония, в одном случае приведшая к субатрофии глазного яблока. Двум наблюдаемым выполнена энуклеация в связи с возобновлением болевого синдрома. выводы: у 79,2 % пациентов с неоваскулярной глаукомой имплантация клапана позволила нормализовать внутриглазное давление, хотя в 71,2 % случаев для этого потребовался возврат к гипотензивной терапии.
G ключевые слова: неоваскулярная глаукома; хирургическое лечение; дренажная система Ahmed; осложнения.
AHMED vALvE iMPLANTATMN REsuLTs iN NEoVAsCULAR GLAucoMA PATiENTs: EVALUATmN oF short-term and remote
© O. G. Pavlova, V. P. Nikolaenko
City hospital #2, Saint-Petersburg
G Objective: to evaluate Ahmed valve implantation results in neovascular glaucoma patients. Methods: standard implantation method was used in 87 patients aged 57-86 years. Check-up examinations were performed in 1 week, 1, 3, 6, 9, 12 and 36 months after surgery. Results: during short-term post-op period (one month after surgery), intraocular pressure normalized in 48 patients. During remote post-op period (6-36 months after surgery), intraocular pressure normalization was achieved in 69 patients (79.2 %), among them in 62 patients (71.2 %) — against the background of IOP-lowering treatment. The main complication was a hemorrhage from anterior chamber angle and iris new vessels that was found in 37 patients (42.5 %), in a quarter of cases it required hyphema washout. In three patients, sustained hypotony developed, in one case it brought to globe sub-atrophy. In two of observed patients, enucleation was performed because of pain syndrome rebound. conclusions: In 79.2 % neovascular glaucoma patients, the valve implantation led to IOP normalization, while in 71.2 % of cases it required a return to IOP-lowering therapy.
G Key words: neovascular glaucoma; surgical treatment; Ahmed valve; complications.
актуальность
Неоваскулярную глаукому, осложняющую течение сахарного диабета, окклюзий центральной вены сетчатки, атеросклеротических поражений каротидного бассейна справедливо считают самой тяжёлой из рефрактерных форм заболевания [2, 4, 10].
Данная разновидность вторичной глаукомы отличается агрессивным и тяжёлым течением, плохо поддается медикаментозной терапии, неизбежно переходит в терминальную стадию, зачастую сопровождающуюся выраженным болевым синдромом. Вероятность успеха классической гипотензивной хирургии в данном случае весьма невелика, в первую очередь, из-за интра-операционных и послеоперационных геморрагических осложнений с последующим рубцеванием созданных путей оттока. В этой ситуации выбор методики лечения неоваскулярной глаукомы зависит от степени выраженности процесса, состояния зрительных функций, угла передней камеры и сетчатки, внутриглазного давления.
Пусковым моментом неоваскулярной глаукомы является ишемия внутренних слоев сетчатки, вызывающая высвобождение ангиогенных факторов, включающих VEGF, стимулирующих нео-васкуляризацию радужки и угла передней камеры [5, 15]. Формирование новых неполноценных сосудов начинается вокруг зрачкового края и в области угла передней камеры, что и обуславливает кровотечение во время хирургических вмешательств.
В достаточно частых случаях наличия рубеоза угла передней камеры и нормального внутриглазного давления используется панретинальная лазерная коагуляция. По данным Т. Tatsumi с соавт. (2013), у пациентов с открытым углом передней камеры частота регресса новообразованных сосудов достигает 80 %, в случае закрытоугольной глаукомы — 22,7 % [13].
Терапевтические возможности возрастают при сочетании панретинальной лазеркоагуля-ции и интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза (ИВВИА), таких как Ранибизумаб ^исеп^). Эта комбинация позволяет свести к минимуму применение диод-лазерной транссклеральной контактной циклокоагуляциии (ДЛТКЦ) с её слабой степенью дозирования эффекта. Однако широкое использование препарата ограничено его высокой стоимостью. К тому же, при развитой и далекозашедшей стадиях неоваскулярной глаукомы регресс новообразованных сосудов после ИВВИА далеко не всегда
сопровождается нормализацией внутриглазного давления [8, 11, 14].
Лишь при утрате предметного зрения целесообразно использовать ДЛТКЦ, выгодно отличающаяся своей неинвазивностью и простотой техники выполнения. Так как существующие методики лечения не исключают развитие тяжёлых осложнений, таких как вялотекущий увеит, субатрофия глазного яблока, дистрофия роговицы
[1, 3, 6].
Исходя из перечисленных выше фактов, в настоящее время в лечении неоваскулярной глаукомы все активнее используется дренажная хирургия, представляющаяся наиболее эффективным способом борьбы с этой разновидностью заболевания [7].
цель
Оценить возможности имплантации клапана Ahmed у пациентов с неоваскулярной глаукомой.
материалы и методы
Применялась стандартная техника имплантации клапана Ahmed в верхне-латеральном или верхне-медиальном квадранте. Передняя камера заполнялась когезивным вискоэластиком для предотвращения кровотечения. Имплантация была выполнена 87 пациентам с неоваскулярной глаукомой в возрасте 57—86 лет. У 21 пациента (24 %) операция носила органосохраняющий характер. 50 пациентов (57,4 %) имели остроту зрения до 0,1; у 16 пациентов (18,3 %) острота зрения находилась в пределах 0,1—0,5. Ранее 29 пациентам (33 %) была выполнена диод-лазерная транссклеральная контактная циклокоагуляция, 62 пациентам (71,2%) — гипотензивная операция. Сахарный диабет имелся у 57 человек (65,5 %), 30 пациентов (34,5 %) перенесли окклюзию центральной вены сетчатки. В большинстве случаев сахарному диабету сопутствовала хроническая ишемическая и гипертоническая болезни. Осмотр пациентов осуществлялся спустя 1 неделю, 1, 3, 6, 9, 12 и 36 месяцев после операции.
результаты и обсуждение
Спустя месяц после операции, компенсация внутриглазного давления достигнута у 48 человек (55,1 %), в 9 случаях для этого потребовалось назначение инстилляционной гипотензивной терапии.
У 37 пациентов (42,5 %) ранний послеоперационный период осложнился кровотечением из новообразованных сосудов угла передней ка-
меры и радужки. S. №ка1аке. с соавт. (2014) и С. С. Shen с соавт. (2011) отметили, что в послеоперационном периоде гифема возникает в 35 % случаев и является наиболее распространёнными осложнением.
Вымывание гифемы потребовалось в 9 случаях (24,3 %) ввиду неэффективности консервативной терапии. У четырех пациентов отмечалась рецидивирующая гифема, в силу малого объёма не требовавшая вымывания.
В трех случаях отмечалась механическая блокада трубочки сгустком крови, что потребовало извлечения сгустка из передней камеры и промывания трубочки клапана физиологическим раствором.
В позднем послеоперационном периоде «полный успех» (Р1 < 26 мм рт. ст. без гипотензивной терапии и тяжёлых осложнений) отмечен у 7 пациентов (8 %), 62 наблюдающихся (71,2 %) составили «частичный успех» (Р1 < 26 мм рт. ст. с дополнительным назначением гипотензивных препаратов). Таким образом, нормализация внутриглазного давления достигнута в 79,2 %, что превосходит данные зарубежных авторов — достигших успех в 60 — 66,7 % случаев [7, 12].
В шести случаях (6,8 %) отмечено улучшение остроты зрения. У 7 пациентов (8 %) в среднем на 10° расширились границы поля зрения.
Четырем пациентам потребовалось иссечение фиброзной капсулы над резервуаром клапана.
В отдалённые сроки после операции у четырех пациентов отмечено возобновление болевого синдрома, в двух случаях боль удалось купировать медикаментозно, в двух случаях выполнена энуклеация.
У трех пациентов в позднем послеоперационном периоде наблюдалась гипотония, в одном случае приведшая к субатрофии глазного яблока. Однако, очевидная причинно-следственная связь между гипотонией и имплантацией клапана вызывает сомнение, т. к. снижение внутриглазного давления могло быть связано с неуклонным прогрессированием основного заболевания.
«Полной неудачей» (Р1 > 26 мм рт. ст., с прогрессирующим снижением зрительных функций вплоть до слепоты, необходимость повторных гипотензивных операций, развитие тяжёлых осложнений) лечение закончилось у 18 пациентов (20,6 %). Из них — у пяти пациентов отмечена утрата зрительных функций, связанная с про-грессированием диабетической ретинопатии.
выводы
Достижение в 79,2 % случаев стойкой нормализации внутриглазного давления с сохранением зрительных функций при отсутствии серьёзных осложнений, купирование стойкого болевого синдрома при терминальной глаукоме позволяет считать имплантацию клапана Ahmed эффективным методом лечения неоваскулярной глаукомы.
список литературы
1. Егорова Э. В., Буссарабов А. Н., Дробница А. А. Прогнозирование результатов контактной транссклеральной диод-лазерной циклофотокоагуляции на основе оценки исходного состояния ЦТ у больных с терминальной болящей глаукомой методом ультразвуковой биомикроскопии. Сборник научных статей XI международного конгресса Глаукома: теории, тенденции, технологии.»^ клубРоссия-2013».М.;20Ш25-129.
2. Кушнир В. Н., Русу А. А., Кушнир В. В. Неоваскулярная глаукома — проблемы лечения и пути их возможного решения. Клиническая офтальмология. 2011; 12 (4): 129-130.
3. Chang S. H., Chen Y. C., Li C. Y., Wu S. C. Contact diode laser transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma: comparison of two treatment protocols. Can J Ophthalmol. 2004; 39 (5): 511-516.
4. Chen H. E., Chen M. C., Lai C. C., Yeung L., Wang N. K., Chen H. S., Ku W.C., Wu S. C., Chang S. H., Chuang L. H. Neovascular glaucoma after central retinal vein occlusion in preexisting glaucoma. BMC 0phthalmol.2014; 14 (1): 119.
5. Horsley M. B., Kahook M. Y. Anti-VEGF therapy for glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2010; 21 (2): 112-117.
6. Iliev M. E., Gerber S. Long-term outcome of transscleral diode laser cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. Br J Ophthalmol. 2007; 91 (12):1631-1635.
7. Li Z., Zhou M., Wang W., Huang W., Chen S., Li X., Gao X., Zhang X. A prospective comparative study on neovascular glaucoma and nonneovascular refractory glaucoma following Ahmed glaucoma valve implantation. Chin Med J. (Engl). 2014;127 (8):1417-1422.
8. Martinez-Carpio P. A., Bonafonte-Marquez E., Heredia-Gar-cia C. D., Bonafonte-Royo S. Efficacy and safety of intravitreal injection of bevacizumab in the treatment of neovascular glaucoma: systematic review. Arch Soc Esp Oftalmol. 2008; 83 (10):579-588.
9. Nakatake S., Yoshida S., Nakao S., Arita R., Yasuda M., Kita T., Enaida H., Ohshima Y., Ishibashi T. Hyphema is a risk factor for failure of trabeculectomy in neovascular glaucoma: a retrospective analysis. BMC Ophthalmol. 2014; 14: 55.
10. Ryu C. L., Elfersy A., Desai U., Hessburg T., Edwards P., Gao H. The effect of antivascular endothelial growth factor therapy on the development of neovascular glaucoma after central retinal vein occlusion: a retrospective analysis. J Ophthalmol.2014:317694
11. Sevim M. S., Buttanri I. B., Kugu S., Serin D., Sevim S. Effect of in-travitrealbevacizumab injection before Ahmed glaucoma valve im-
plantation in neovascular glaucoma. Ophthalmologica. 2013; 229 (2):94-100.
12. Shen C. C., Salim S., Du H., Netland P. A. Trabeculectomy versus Ahmed Glaucoma Valve implantation in neovascular glaucoma. Clin Ophthalmol. 2011; 5: 281-286.
13. Tatsumi T., Yamamoto S., Uehara J., Sugawara T., Baba T., In-oue M., Hata H., Mitamura Y. Panretinal photocoagulation with simultaneous cryoretinopexy or intravitreal bevacizumab for neovascular glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013; 251 (5):1355-1360.
14. Wakabayashi T., Oshima Y., Sakaguchi H., Ikuno Y., Miki A., Gomi F., Otori Y., Kamei M., Kusaka S., Tano Y. Intravitreal bevacizumab to treat iris neovascularization and neovascular glaucoma secondary to ischemic retinal diseases in 41 consecutive cases. Ophthalmology. 2008; 115 (9):1571-1580.
15. Zhang H. T., Yang Y. X., Xu Y. Y., Yang R. M., Wang B. J., Hu J. X. Intravitreal bevacizumab and Ahmed glaucoma valve implantation in patients with neovascular glaucoma. Int J Ophthalmol. 2014; 7 (5): 837-842.
список литературы
1. Egorova E. V., Bussarabov A. N., Drobnitsa A. A. Prognozirovanie rezul'tatov kontaktnoy transskleral'noy diod-lazernoy tsiklofotokoagulyatsii na osnove otsenki iskhodnogo sostoyaniya TsT u bol'nykh s terminal'noy bolyashchey glaukomoy metodom ul'trazvukovoy biomikroskopii. [The forecasting results of contact transscleral diode laser cyclophotocoagulation based on the assessment of the initial state of CT in patients with terminal balasa glaucoma using ultrasound biomicroscopy]. Sbornik nauchnykh statey XI mezhdunarodnogo kongressa Glaukoma: teorii, tendentsii, tekhnologii.»HRT klubRossiya-2013».M.;2013:125-129.
2. Kushnir V. N., Rusu A. A., Kushnir V. V. Neovaskulyarnaya glaukoma — problemy lecheniya i puti ikh vozmozhnogo resheniya. [Neovascular glaucoma — treatment problems and ways of their possible solution]. Klinicheskaya oftal'mologiya. 2011; 12 (4): 129-130.
3. Chang S. H., Chen Y. C., Li C. Y., Wu S. C. Contact diode laser transscleral cyclophotocoagulation for refractory glaucoma: comparison of two treatment protocols. Can J Ophthalmol. 2004; 39 (5): 511-516.
4. Chen H. E., Chen M. C., Lai C. C., Yeung L., Wang N. K., Chen H. S., Ku W.C., Wu S. C., Chang S. H., Chuang L. H. Neovascular glaucoma after central retinal vein occlusion in preexisting glaucoma. BMC Ophthalmol.2014; 14 (1): 119.
Сведения об авторах:_
Павлова Ольга Геннадьевна — врач-офтальмолог отделения микрохирургии глаза №1. СПб ГБУЗ « Городская многопрофильная больница №2». 194354, Санкт-Петербург, Учебный пер.,5. E-mail: olga-g-p@rambler.ru
Николаенко Вадим Петрович — д.м.н., заместитель главного врача по офтальмологии. ГМПБ №2. 194354, Санкт-Петербург, Учебный пер., 5. E-mail: dr.Nikolaenko@mail.ru
5. Horsley M. B., Kahook M. Y. Anti-VEGF therapy for glaucoma. Curr Opin Ophthalmol. 2010; 21 (2): 112-117.
6. Iliev M. E., Gerber S. Long-term outcome of transscleral diode laser cyclophotocoagulation in refractory glaucoma. Br J Ophthalmol. 2007; 91 (12):1631-1635.
7. Li Z., Zhou M., Wang W., Huang W., Chen S., Li X., Gao X., Zhang X. A prospective comparative study on neovascular glaucoma and nonneovascular refractory glaucoma following Ahmed glaucoma valve implantation. Chin Med J. (Engl). 2014;127 (8):1417-1422.
8. Martinez-Carpio P. A., Bonafonte-Marquez E., Heredia-Gar-cia C. D., Bonafonte-Royo S. Efficacy and safety of intravitreal injection of bevacizumab in the treatment of neovascular glaucoma: systematic review. Arch Soc Esp Oftalmol. 2008; 83 (10):579-588.
9. Nakatake S., Yoshida S., Nakao S., Arita R., Yasuda M., Kita T., Enaida H., Ohshima Y., Ishibashi T. Hyphema is a risk factor for failure of trabeculectomy in neovascular glaucoma: a retrospective analysis. BMC Ophthalmol. 2014; 14: 55.
10. Ryu C. L., Elfersy A., Desai U., Hessburg T., Edwards P., Gao H. The effect of antivascular endothelial growth factor therapy on the development of neovascular glaucoma after central retinal vein occlusion: a retrospective analysis. J Ophthalmol.2014:317694
11. Sevim M. S., Buttanri I. B., Kugu S., Serin D., Sevim S. Effect of in-travitrealbevacizumab injection before Ahmed glaucoma valve implantation in neovascular glaucoma. Ophthalmologica. 2013; 229 (2):94-100.
12. Shen C. C., Salim S., Du H., Netland P. A. Trabeculectomy versus Ahmed Glaucoma Valve implantation in neovascular glaucoma. Clin Ophthalmol. 2011; 5: 281-286.
13. Tatsumi T., Yamamoto S., Uehara J., Sugawara T., Baba T., In-oue M., Hata H., Mitamura Y. Panretinal photocoagulation with simultaneous cryoretinopexy or intravitreal bevacizumab for neovascular glaucoma. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2013; 251 (5):1355-1360.
14. Wakabayashi T., Oshima Y., Sakaguchi H., Ikuno Y., Miki A., Gomi F., Otori Y., Kamei M., Kusaka S., Tano Y. Intravitreal bevacizumab to treat iris neovascularization and neovascular glaucoma secondary to ischemic retinal diseases in 41 consecutive cases. Ophthalmology. 2008; 115 (9):1571-1580.
15. Zhang H. T., Yang Y. X., Xu Y. Y., Yang R. M., Wang B. J., Hu J. X. Intravitreal bevacizumab and Ahmed glaucoma valve implantation in patients with neovascular glaucoma. Int J Ophthalmol. 2014; 7 (5): 837-842.
Pavlova Olga Gennadievna — MD. City Ophthalmologic Center, City Multifield Hospital №2. 194354, Saint- Petersburg, Uchebny pereulok, 5. E-mail:olga-g-p@rambler.ru
Nikolaenko Vadim Petrovich — MD, PhD, Doc.Med.Sci., head of department. Ophthalmology Department, City Multifield Hospital №2. 194354, Saint-Petersburg, Uchebny pereulok., 5. E-mail: dr.Nikolaenko@ mail.ru
