CC BY
43
therapeutic gaetroenterolog
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ
Смирнова О. А., Костюченко Л. Н., Сагынбаева В. Э., Кузьмина Т. Н., Подкопаев Д. В.
Московский клинический научно-практический центр (ЦНИИГ)
Смирнова Ольга Андреевна E-mail: dr.smirnovaoa@gmail.com
РЕЗЮМЕ
В статье представлены данные об оценки нутриционного статуса с учетом гуморальных иммунологических критериев у больных язвенным колитом.
Ключевые слова: нутриционная поддержка; иммунологические критерии;язвенный колит SUMMARY
The article presents the data on the assessment of nutritional status, taking into account humoral immunologic criteria of patients with ulcerative colitis. Keywords: nutrition support; immunological criteria; ulcerative colitis
Среди критериев оценки нутриционного статуса одно из ведущих мест занимает иммунологический статус. По данным ряда авторов (А. В. Пугаев, Е. Е. Ачкасов, 2007; И. Е. Хорошилов, П. Б. Панов, 2009 и др.) иммунный статус входит в оценочные критерии нутриционной недостаточности в виде характеристик: абсолютного числа лимфоцитов, кожной реактивности на антигены и пр. В то же время углубленное изучение иммунных проявлений в качестве диагностического теста нутриционных нарушений в литературе практически не отражено, в том числе и при такой патологии, как язвенный колит (ЯК).
Тем не менее именно ЯК, по одной из теорий, является аутоиммунной патологией, характер иммунологической недостаточности при которой должен учитываться при назначении алиментацион-ной коррекции (А. С. Ермолов, М. М. Абакумов, 2001; Л. Н. Костюченко, 2012; Ю. Н. Лященко, 2013 и др.).
Нами перед назначением нутриционного лечения больным с различной выраженностью (степенью активности) ЯК проводилась оценка функционального состояния иммунной системы и воспалительной реакции (иммуноглобулины G, М,
А; молекулы межклеточной адгезии из суперсемейства 81САМ-1, 81САМ-2, зГСАМ-3; интерлей-кин-6 и ТFR-P; с-реактивный белок и стандартные
биохимические и клинико-лабораторные методики). Кроме того, исследовалось абсолютное число лимфоцитов в крови (нормальное значение лимфоцитов — более 1,8 тыс. в мкл, легкая степень недостаточности питания соответствует 1,8 - 1,5 тыс. в мкл, средняя степень недостаточности питания — от 1,4 до 0,9 тыс. в мкл, тяжелая степень недостаточности питания — менее 0,9 тыс. в мкл). Общая оценка степени недостаточности питания проводилась в соответствии с известными параметрами алиментационно-волемического диагноза — АВД (Л. Н. Костюченко, 1998; 2013 и др.).
Обследование проведено 30 больным до и после лечения, включающего назначение нутрицион-ной поддержки. До лечения и в конце госпитализации всем больным оценивались параметры АВД, которые, как оказалось, коррелировали со степенью активности ЯК и иммунным статусом. Так, были проведены исследования молекул межклеточной адгезии из суперсемейства 81САМ-1, 81САМ-2, 81САМ-3 (см. вклейку, рис. 1 -4). При этом в начале лечения у больных с ЯК зГСАМ-1 колебалось между 13,4 и 69,3 нг/мл (М = 26,74 ± 11,06), после лечения 8ГСАМ-1 колебалось в пределах от 14,7 до 75,4 нг/мл (М = 26,91 ± 14,12), 81САМ-2 до лечения Мтт 8,1 нг/мл, Мтах 29 нг/мл (М = 17,05 ± 5,85), после лечения Мтт 5 нг/мл, Мтах 27,1 нг/мл (М = 16,73 ± 6,36), з!САМ-3 до лечения Мтт 4,4 нг/мл, Мтах 42,3 нг/мл
ПАРАМЕТРЫ АВД, СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ЯК И ИММУННОГО СТАТУСА
Параметры алиментарно-волемического диагноза Степень активности язвенного колита (по D. Rachmilewitz) Иммунный статус
Легкая степень нутриционной недостаточности: — альбумин в норме, — функциональный резерв печени сохранен (АСТ, АЛТ, ГГТП в пределах нормы), — трофологическая недостаточность 1-й степени Минимальная активность Незначительные сдвиги (тенденция) (^ О, М, А, имеется тенденция к понижению уровня молекул адгезии 81САМ-1, 81САМ-2, зЮАМ-З, интерлейкин-6 — без изменений)
Умеренная активность —
Высокая активность Незначительные сдвиги (^ О, М, А, имеется тенденция к понижению уровня молекул адгезии 81САМ-1, 81САМ-2, зЮАМ-З, интерлейкин-6 — без изменений)
Умеренная степень нутриционной недостаточности: — белково-энергетическая недостаточность; дисфункция поджелудочной железы и билиарной системы; — сдвиги синтетической функции печени без выраженных дезинтоксика-ционных нарушений органа; — функция почек сохранена; — трофологическая недостаточность 1 - 2-й степени Минимальная активность —
Умеренная активность Статистически значимые сдвиги (^ О, М, А, имеется тенденция к понижению уровня молекул адгезии з1САМ-1, зЮАМ-2, зЮАМ-З, интерлейкин-6 — без изменений)
Высокая активность
Тяжелая степень нутриционной недостаточности: — выраженная белково-энергетиче-ская недостаточность; — сниженный функциональный резерв органов, лимитирующих усвоение нутриентов: — дисфункция поджелудочной железы и билиарной системы; — снижение выделительной функции почек; — сниженные возможности сердечнососудистого русла; — III степень волемических и электролитных нарушений; — критические дефициты белка, альбумина как критерии синтетической функции печени, а также мочевина, лактат как критерии дезинтоксикаци-онного резерва; — трофологическая недостаточность 3-й степени Минимальная активность Статистически значимые сдвиги (р < 0,05) (^ О, М, А, имеется тенденция к понижению уровня молекул адгезии $1САМ-1, зЮАМ-2, зЮАМ-З, интерлейкин-6 — без изменений)
Умеренная активность —
Высокая активность Статистически значимые сдвиги (р < 0,001) (^ О, М, А, имеется тенденция к понижению уровня молекул адгезии $1САМ-1, зЮАМ-2, зЮАМ-З, интерлей-кин-6 — без изменений)
(М = 19,42 ± 11,42), после лечения Мmin 3,4 нг/мл, Mmax 34,2 нг/мл (М = 14,64 ± 7,99). Все данные были обработаны программой Statistica 6,0.
Также у 10 из 30 больных до и после лечения (без применения нутриционной коррекции и с ее применением) были проанализированы данные ИЛ-6, СРБ, ТФР-бета, IgG, ^М, ^А. Выявлена тенденция к нормализации этих параметров (см. вклейку, рис. 5 - 8) при использовании противовоспалительной и иммуносупрессивной терапии при дополнительном включении в программу лечения препаратов нутритивной коррекции (модулен).
При этом степень нутритивной недостаточности коррилировала не только с активностью ЯК, но и с иммунным статусом (таблица).
Это позволило использовать описанную зависимость для уточнения нутриционной коррекции и ее успешного использования в алгоритме лечения ЯК. В результате количество койко-дней по данной нозологии снизилось в среднем на 4% (по данным материала общей статистики лечебного учреждения). Также было оценено качество жизни больных по опроснику (SF-36 health status survey), в котором учитывается физический и психологический компонент здоровья.
со
ВЫВОДЫ
1. Углубленная оценка иммунологических параметров может использоваться для уточнения степени НН у больных с различной активностью ЯК.
2. Применение препаратов НП направленного действия с учетом степени выраженности
ЛИТЕРАТУРА
1. Хендерсон Дж. М. Патофизиология органов пищеварения /
Дж. М. Хендерсон. — М.: Бином, 2010. — С. 271.
2. Ермолов, А. С. Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии / А. С. Ермолов, М. М. Абакумов. — М.: Триада, 2001.
3. Комаров, Ф. И. Неспецифический язвенный колит / Ф. И. Комаров, А. М. Осадчук, М. А. Осадчук, И. М. Кветной. — М., 2008. — 250 с.
4. Костюченко,Л. Н. Нутриционная поддержка в гастроэнтерологии / Л. Н. Костюченко. — М.: Бином, 2012.
5. Орлов, Р. С. Нормальная физиология: учебник; 2-е изд., испр. и доп. / Р. С. Орлов, А. Д. Ноздрачев. — М., 2010. — 832 с.
6. Румянцев, В. Г. Язвенный колит / В. Г. Румянцев. — М.: МИА,
2007. — С. 420.
7. Сагынбаева, В. Э. Нарушения экспрессии HLA-DR-антигенов на моноцитах и CD64 на нейтрофилах у больных после хирургических вмешательств на органах брюшной полости как предикторы осложненного течения послеоперационного периода / В. Э. Сагынбаева // Совр. мед наука. — 2013. — № 4. — С. 6 - 11.
8. Хачатурова, Э. А. Энтеральное и парентеральное питание Неспецифические воспалительные заболевания кишечника / Э. А. Хачатурова, Т. Д. Ерошкина; под ред. акад. РАМН, проф. Г. И. Воробьева и проф. И. Л. Халифа. — М.: Миклош, 2008. — С. 273.
9. Хорошилов, И. Е. Клиническая нутрициология / И. Е. Хорошилов, П. Б. Панов. — СПб.: Элби-СПб, 2009. — С. 279.
воспаления и иммунных нарушений обеспечивает более эффективное лечение больных ЯК.
3. При введении препаратов НП в структуру алгоритма ведения пациентов с ЯК снижает койко-день на процент и повышает качество их жизни, удлиняя период ремиссии.
10. Щербакова, Г. Н. Искусственное лечебное питание в многопрофильном хирургическом стационаре / Г. Н. Щербакова, А. А. Рагимов, В. В. Никода. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — С. 124.
11. Ярилин, А. А. Иммунология / А. А. Ярилин. — М.: ГЭОТАР-Ме-диа, 2010. — С. 752.
12. Casini-Raggi, V Mucosal imbalance of IL-1 and IL-1 receptor antagonist in inflammatory bowel disease. A novel mechanism of chronic intestinal inflammation / V. Casini-Raggi, L. Kam, Y. J. F. Chong, C. Fioc-ci, T. T. Pizarro, F. Cominelli // J. Immunol. — 1995. — Vol. 154. — P. 2434 - 2440.
13. Dalton, H. R. The immunology of inflammatory bowel disease // Inflammatory Bowel Disease / H. R. Dalton, D. P. Jewell; ed. by G. Jam-erot. — 1992. — 125 - 147.
14. Gonzalez-Huix, F. Enteral versus parenteral nutrition as adjunct therapy in acute ulcerative colitis / F. Gonzalez-Huix, F. Fernandez Banarez, M. Esteve et al. // Am. J. Gastroenterology. — 1993. — P. 227 - 232.
15. O'Sullivan, M. Nutritional Treatments in Inflammatory Bowel Disease / M. O'Sullivan, C. O'Morain // Curr. Treat Options Gastroenterol. — 2004. — Vol. 7, № 3. — P. 191 - 198.
16. Shurmann, G. Soluble IL-2r, IL-6 and IL-1 beta in patients with CD and UC: preoperative levels and postoperative changes in serum concentrations / G. Shurmann, M. Bretzler, S. Meuer et al. // Digestion. — 1991. — Vol. 51. — P. 51 - 59.
Б >
CT
So L о
0-ïï
<s oe
и о НУ
m n о -
h6
и ID L
Б ID
s/
û <u T
s
1-
(D <U С ID
a ш
I-
ИЛЛЮСТРАЦИИ К СТАТЬЕ
ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ НУТРИЦИОННОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ ЯЗВЕННОМ КОЛИТЕ (стр. 7-9)
80 70 60 50 40 30 20 10 0
Рис. 1. sICAM-1
-до лечения -после лечения
35 30 25 20 15 10 5 0
1-"
0 10 Рис. 2. sICAM-2
20
30
♦ до лечения ■ после лечения
40
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
Рис. 3. sICAM-3
г
/
к \ к \
№ К и уА \
Ч Л щ г \ л
\ А \\ 1 \ 14
"У
до лечения после лечения
80 70 60 50 40 30 20 10 0
»* ж*ЖЖ* ** •----- "'
**
♦ sICAM-1 до
■ sICAM-1 после
sICAM-2 до х sICAM-2 после ж sICAM-3 до
• sICAM-3 после
0 10 20 30 40
Рис. 4. Сводная таблица sICAM-1, sICAM-2, sICAM-3
1600
1200
800
200 0
Рис. 5. Иммуноглобулины IgG, IgM, IgA 0,8
0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0
□ Ig G До ■ IgG после □ ^М До □ IGM после ■ ^ A До □ IgA после
1 У А
□ СРБ до ■ СРб после
900 800 700 600 500 400 300 200 100 0
—*— ТФРбета до —■— ТФРбета после
\\ /У \\ л
V/ / V \ /\ *
\ / у Л //
Рис. 6. ТФР-бета до и после лечения с включением нутритивной поддержки
3 2,5 2 1,5 1
0,5 0
-ИЛ 6 до - ИЛ 6 после
Рис. 7. СРБ до и после лечения с включением нутритивной поддержки
Рис. 8. ИЛ-6 до и после нутритивной поддержки
