CC BY
159
УДК 616.37 - 002:615.37
ИММУНОКОРРИГИРУЮЩИЕ ЭФФЕКТЫ ПОЛИОКСИДОНИЯ И ИМУНОФАНА
ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
© Назаренко Д.П., Конопля А.И., Иванов С.В., Локтионов А.Л.
Кафедра хирургических болезней № 2, кафедра биологической химии Курского государственного медицинского университета
У больных острым отечным и мелкоочаговым панкреатитом выявлены серьезные нарушения иммунного статуса. Применение средств фармакологической иммунокоррекции (имунофана и полиоксидония) позволило с различной степенью скорригировать большинство нарушенных показателей иммунного статуса, при этом полиоксидоний в условиях данной патологии оказался более эффективным в отношении показателей иммунофенотипированных лимфоцитов, иммуноглобулинов и цитокинов, а имунофан в отношении нейтрофильного звена антиинфекционной защиты.
Ключевые слова: острый панкреатит, иммунный статус, иммунокоррекция, иммуномодуляторы.
THE IMMUNOCORRECTING EFFECTS OF POLYOXIDONIY AND IMUNOFAN
IN ACUTE PANCEATITIS Nazarenko D.P., Konoplya A.I., Ivanov S. V., Loktionov A.L.
The Department of Surgery № 2, Biochemistry Department of the Kursk State Medical University
The serious impairments of immune status have been found in patients with acute edematic and microfocal pancreatitis. The use of pharmacological immunocorrecting remedies (Imunofan and Polyoxidoniy) allowed to correct the majority of the disturbed immune status indices. In case of such pathology Polyoxidoniy was more effective regarding immunophenotype lymphocyte indices, immunoglobulins and cytokines, and Imunofan regarding neutrophil link of antiinfection defense.
Key words: acute pancreatitis, immune status, immunocorrection, immunomodulators.
Панкреатит и его деструктивные осложнения являются одной из актуальных проблем современной клинической медицины. Больные с острым панкреатитом (ОП) составляют 5-10% от общего числа пациентов, причем в 15-20% случаев наблюдается тяжелый, осложненный характер заболевания (Резолюция Волгоградского IX Всероссийского съезда хирургов, 2000 г.). Общая летальность при панкреатите по Российской Федерации за последние годы составляет от 1,94 до 2,08 на 1000 населения, а доля инфекционных осложнений среди причин смертности больных с деструктивным панкреатитом составляет до 80% [6].
До настоящего времени нет единого подхода к комплексной консервативной терапии ОП, результаты лечения больных с данной патологией остаются неудовлетворительными, что делает необходимостью поиск новых путей решения этой проблемы. Применение иммунокорректоров у больных такого профиля открыло новые возможности для повы-
шения эффективности проведения консервативной терапии, оперативных вмешательств, уменьшения летальности и сроков пребывания в стационаре [1, 2, 14], но при этом недостаточно определена роль и эффективность различных групп иммуномодуляторов при ОП, что требует дальнейшего изучения и доказательных многоцентровых исследований (Резолюция Волгоградского IX Всероссийского съезда хирургов, 2000 г.). Кроме этого, при использовании различных средств и способов иммунокоррекции необходим учет не только патогенетических механизмов болезни, но и факторов, влияющих прямо или косвенно на показатели иммунного статуса, в первую очередь это арсенал лекарственных средств, применяемых при лечении данной патологии.
В этом отношении большой интерес представляют препараты полипептидной природы полиоксидоний и имунофан. Первый обладает выраженной иммуномодулирующей, де-токсикационной, мембраностабилизирующей
и антиоксидантной активностью. Препарат снижает цитотоксичность химических, лекарственных веществ и инфекционных агентов. Применение полиоксидония в комплексном лечении ряда хирургических заболеваний позволяет повысить эффективность терапии, существенно снизить дозу антибактериальных и противовирусных средств, сократить продолжительность лечения [7, 8].
Имунофан обладает иммунорегулирую-щим, детоксикационным, гепатопротектив-ным действием и вызывает инактивацию сво-боднорадикальных и перекисных соединений
[9].
В связи с этим целью нашего исследования стала оценка эффективности иммунокор-ригирующего влияния полиоксидония и иму-нофана у больных острым панкреатитом.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинические исследования проведены на базе хирургических отделений МУЗ ГБ № 4 г. Курска и ГУЗ КОБ на ст. Курск МЖД с 2000 по 2005 г. Под постоянным наблюдением находилось 83 пациента, средний возраст которых составлял 42,3 года. В исследуемую группу включались больные с острым отечным или мелкоочаговым панкреатитом на основании осознанного информированного согласия пациента. С билиарным панкреатитом в анализируемой совокупности был 61 больной (34 с отечным и 27 с мелкоочаговым), с небилиарным - 22 человека (3 с отечным и 19 с мелкоочаговым). Постановку диагноза осуществляли на основании жалоб, анамнеза заболевания, объективного и лабораторного обследования, инструментальных данных: УЗИ, ФГДС, обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
Все больные были разделены на 3 рандомизированные по полу, возрасту и проводимому лечению группы: 1-ю группу составили 27 пациентов (12 с отечным панкреатитом и 9 с мелкоочаговым панкреонекрозом), получавших лечение, не включавшее иммунокор-ригирующих препаратов (инфузионная терапия со спазмолитиками и аналгетиками; бло-каторы Н2-гистаминовых рецепторов - омез; антибактериальная терапия - гентамицин, цефазолин); 2-ю группу - 28 пациентов (11 с
отечным панкреатитом и 9 с мелкоочаговым панкреонекрозом), дополнительно получавших полиоксидоний (10 мг/кг, внутримышечно 10 раз через 24 часа); в 3-ю группу вошло 28 больных (11 с отечным панкреатитом и 9 с мелкоочаговым панкреонекрозом), которые в составе комплексного лечения получали имунофан (0,005% - 1 мл, внутримышечно 10 раз с интервалом 24 часа). Контрольная группа пациентов состояла из 15 здоровых доноров-добровольцев того же возраста.
В работе исследован иммунный статус больных и здоровых лиц с помощью наборов тестов I и II уровней по Р.В. Петрову [3]. Фенотип лимфоцитов определялся методом иммуноферментного анализа с помощью моноклональных антител (ООО "Сорбент", г. Москва) к структурам CD3 (общие Т-лимфоциты), CD22 (В-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD8 (цитотоксические клетки), CD16 (Ж-клетки), CD25 (рецептор к ИЛ-2).
Содержание иммуноглобулинов классов М, G, А и секреторного иммуноглобулина А, С3-, С4-компонентов комплемента определяли методом радиальной иммунодиффузии, используя диагностический набор ООО НПЦ "Медицинская иммунология" (г. Москва).
Количественная оценка уровней ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-4 в сыворотке крови проводилась с помощью набора реагентов РгоСоп (ООО "Протеиновый контур", г. Санкт-Петербург) методом твердофазного иммуно-ферментного анализа.
Кроме того, определяли функциональную активность нейтрофилов периферической крови. Полинуклеары выделяли из цельной крови с помощью фиколл-верографина ^=1,077). Фагоцитарную активность нейтро-филов оценивали по фагоцитарному индексу (ФИ, процент фагоцитирующих из 100 подсчитанных нейтрофилов), фагоцитарному числу (ФЧ, среднее количество поглощенных частиц латекса на один фагоцит) и индексу активности фагоцитоза (ИАФ). Кислородза-висимую активность - по спонтанному и стимулированному зимозаном тесту восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-сп. и НСТ-ст.), индексу стимуляции (ИСН) и функциональному резерву нейтрофилов (ФРН) [5, 13].
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью программ "Microsoft Excel", "Biostat", "Statistica 6.0", используя непараметрические методы: критерии Вилкоксона, Крускала-Уоллиса, Фридмана и непараметрический вариант критерия Ньюмена-Кейлса. Статистически значимыми считали различия с p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Следует отметить, что анализ показателей иммунного статуса у больных с острым отечным панкреатитом и мелкоочаговым панкре-онекрозом не дал статистически достоверных различий, в связи с чем в группе больных, отличающихся по проводимому лечению, были включены поровну пациенты с обеими формами заболевания.
Изучение фенотипа лимфоцитов больных ОП выявило, что до лечения достоверно сниженным было абсолютное и относительное содержание общих Т-лимфоцитов (CD3+), T-хелперной (CD4) и цитотоксической (CD8) субпопуляций, относительного содержание NK-клеток (CD16+), повышенным оказался процент клеток, экспрессирующих ранние (CD25+) маркеры активации, а также относительный и абсолютный уровень В-лимфоцитов (CD22+) (рис. 1).
На фоне традиционного лечения установлено повышение процентного и абсолютного числа общих Т-лимфоцитов даже по сравнению со здоровыми донорами, нормализация содержания CD4+ и CD8+-лимфоцитов, при этом уровень CD16+, CD25+, CD22+-лимфоцитов оставался таким же, как и у больных до лечения (рис. 1).
Применение имунофана нормализовало относительный и абсолютный уровень CD3+-клеток, абсолютное количество B-лимфоцитов и процентное содержание T-хелперов, NK-клеток и клеток, экспресси-рующих ранние маркеры активации, при этом сниженным даже по сравнению с традиционным лечением оставалось абсолютное содержание CD4+ и CD8+-лимфоцитов, процентный уровень Т-хелперов и В-лимфоцитов был таким же, как и после традиционного лечения. После применения полиоксидония отно-
сительное и абсолютное содержание CD3+ CD4+, CD8+, CD22i -клеток не отличалось от показателей здоровых доноров, исключение составляли CD16+ и CD25+-лимфоциты, уровень которых был ниже, чем в контрольной группе (рис. 1).
При изучении содержания иммуноглобулинов в сыворотке крови больных ОП выявлено, что на момент поступления в стационар, а также после различных схем лечения концентрация 1§М достоверно не изменялась. Содержание IgG, ^А и sIgA было повышенным. Традиционная терапия снижала уровень IgG, sIgA и повышала концентрацию ^А по сравнению с показателями больных до лечения, но при этом нормализации показателей не происходило (рис. 1). Включение имуно-фана в комплексную консервативную терапию снижало до уровня здоровых доноров концентрацию IgG, содержание ^А изменялось так же, как и в группе больных, получавших традиционное лечение, а уровень sIgA был такой же, как на момент поступления. Полиоксидоний нормализовал концентрации ДО, ^А и sIgA.
На момент поступления у больных ОП обнаружено существенное повышение в плазме крови уровня основной доминирующей секреторной формы ИЛ-1, а именно ИЛ-1Р (в 2,1 раза), который является основным медиатором развития местной воспалительной реакции, острофазного ответа на уровне организма, способный запустить продукцию около 100 цитокинов, многих гормонов, ферментов, ростовых факторов, других биологически активных веществ и их рецепторов [11]. Традиционное лечение и таковое с включением имунофана не изменяло повышенный уровень плазменного ИЛ-1р. Нормализация показателя происходила только под влиянием полиоксидония (табл. 1).
Еще в большей степени у больных ОП повышался (в 6,6 раза) уровень ФНОа - первичного медиатора воспаления, играющего значительную роль в координации воспалительного ответа и цитокинового каскада, например, ИЛ-1Р, ИЛ-6 и ИЛ-8. Традиционное лечение почти на 50% снижало концентрацию ФНОа, применение имунофана аналогичным образом влияло на изученный
Лимфоциты
Рис. 1. Изменение показателей иммунофенотипированных лимфоцитов и иммуноглобулинов до и после различных схем лечения.
Обозначения: 1 - радиус окружности - показатели здоровых доноров;
2 -- - показатели больных ОП после традиционного лечения (1 группа);
3 -------- показатели больных ОП после традиционного лечения
+ имунофан (2 группа);
4 ------------ показатели больных ОП после традиционного лечения
+ полиоксидоний (3 группа);
5 - • - р < 0,05 по отношению к показателям здоровых доноров.
показатель, более эффективным оказался по-лиоксидоний, на фоне которого концентрация ФНОа повышалась в большей степени, но не до уровня здоровых доноров (табл. 1).
Выявлено повышение ИЛ-6 в плазме крови больных на момент поступления в 2,7 раза. Традиционное лечение снижало его содержание, но не до уровня контрольной группы. В группах больных, получавших в составе комплексной терапии имунофан и полиоксидо-
ний, концентрация ИЛ-6 нормализовалась (табл. 1).
Многочисленные биологические функции ИЛ-4 включают индукцию переключения продукции иммуноглобулинов плазматическими клетками на продукцию ^Е и стимуляцию субпопуляции Т-хелперов (^2) второго типа, которые регулируют формирование ГИО. Дисрегуляция секреции ИЛ-4 является ключевой в развитии аллергопатологии.
Таблица 1
Цитокины и компоненты комплемента у больных острым панкреатитом после различных способов лечения
Показатели Единицы измерения 1 2 3 4 5
Здоровые Больные
До лечения Традиционное лечение Традиционное лечение + имунофан Традиционное лечение + полиоксидоний
ИЛ-1Р пкг/мл 1388,6±390,7 2832,6±321,2*1 2388,6±335,4*1 1929,0±166,4*1 1230,2±155,3*2-3
ФНОа пкг/мл 65,7±9,7 439,5±58,8*1 247,8±33,2*1,2 201,1±23,3*1,2 145,1±35,2*1-4
ИЛ-6 пкг/мл 87,9±23,4 234,2±61,2*1 146,0±34,3*1,2 95,4±22,1*2,3 99,1±13,2*23
ИЛ-4 пкг/мл 96,0±11,5 533,2±94,7*1 168,3±41,0*1,2 103,2±33,1*2,3 88,8±11,3*2-4
Сэ мг/л 94,3±11,3 37,2±8,1*1 40,5±10,2*1 39,5±5,8*1 91,1±10,5*2-4
С4 мг/л 728,1±103,7 293,5±47,1*1 487,3±101,3*1,2 855,3±51,3*2,3 443,2±39,1*1,2,4
В наших наблюдениях уровень ИЛ-4 у больных ОП на момент поступления был выше в 5,7 раза, чем у здоровых доноров. Так же, как и в предыдущих случаях после традиционного лечения концентрация снижалась, но не до уровня нормы, после комплексной терапии, включавшей имунофан или полиоксидоний, уровень цитокина не отличался от показателей здоровых доноров (табл. 1).
Исследование содержания С3- и С4-компонентов комплемента выявило при поступлении их значительное снижение по сравнению со здоровыми донорами. Традиционная терапия повышает их концентрацию, но не до уровня здоровых доноров. На фоне имунофана содержание С3-компонента комплемента не отличалось от предыдущей группы больных, а концентрация С4-компонента комплемента достигала значений здоровых доноров. Максимальный эффект отмечался на фоне полиоксидония, применение которого повышало до уровня нормы оба показателя (табл. 1).
На момент поступления в клинику отмечалось снижение фагоцитарной активности нейтрофилов (ФП, ФЧ и ИАФ), при этом в отношении кислородзависимых механизмов активности (спонтанный и стимулированный зимозаном НСТ-тесты, ФРН) было выявлено повышение, исключение составлял ИСН, который не отличался от группы здоровых доноров (рис. 2). Данная ситуация, по нашему
мнению, объясняется тем, что на фоне воспаления выделяется большое количество медиаторов, которые активируют нейтрофилы, а последние проявляют свою активность за счет кислородзависимых механизмов стресса, так как они по сравнению с процессом фагоцитоза менее энергоемки. Традиционное лечение не нормализовало функциональную активность нейтрофилов периферической крови: из всех предложенных схем лечения на его фоне отмечалось максимальное снижение фагоцитарной и кислородзависимой активности полинуклеаров. На фоне применения имунофана отмечалось повышение ФП, нормализация ФЧ и ИСН, НСТ-сп. теста, НСТ-ст тест снижался, но не до уровня здоровых доноров, чем объясняется уменьшение резервов кислородзависимой активности клеток, проявляющихся в снижении ФРН и ИСН. После включения в комплексную терапию полиоксидония показатели функциональной активности нейтрофилов периферической крови не отличались от контрольной группы (рис. 2).
Таким образом, у больных с острым отечным и мелкоочаговым панкреатитом обнаружены значительные нарушения иммунного статуса. Возможная цепочка изменений обусловлена активацией процесса воспаления: повышение уровня активированной амилазы в крови вызывает повреждение мембран клеток, в ответ на это "запускается" каскад ара-
ФП
ФРН
ИАФ
НСТ-стим.
НСТ-сп.
Рис. 2. Изменение показателей неспецифической резистентности организма до и после различных схем лечения.
Обозначения: 1 - радиус окружности - показатели здоровых доноров;
2 -- - показатели больных ОП после традиционного лечения (1 группа);
3 -------- показатели больных ОП после традиционного лечения
+ имунофан (2 группа);
4 ------------ показатели больных ОП после традиционного лечения
+ полиоксидоний (3 группа);
5 - - р < 0,05 по отношению к показателям здоровых доноров.
хидоновой кислоты, выделяется большое количество биологически активных веществ (простагландинов, лейкотриенов), в результате чего в очаг воспаления мигрирует большое количество активных нейтрофилов [10], последние выделяют провоспалительные цито-кины и еще больше стимулируют воспаление, за счет кислородзависимого метаболизма усиливают процессы перекисного окисления липидов, что дополнительно является причиной развития иммунопатологических реакций [4]. Полученные нами данные во многом пе-
рекликаются с работами отечественных и зарубежных авторов и вписываются в картину SIRS (системного воспалительного ответа) [12].
Применение средств фармакологической иммунокоррекции, в данном случае имуно-фана и полиоксидония, позволило с различной степенью скорригировать большинство изученных показателей иммунного статуса, при этом полиоксидоний в условиях данной патологии оказался более эффективным в отношении показателей иммунофенотипиро-
ванных лимфоцитов, иммуноглобулинов и цитокинов, а имунофан - в отношении ней-трофильного звена антиинфекционной защиты.
Резюмируя вышесказанное, нам представляется перспективным применение этих препаратов для коррекции иммунных нарушений в составе комплексной консервативной терапии у больных с острым панкреатитом.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ашрафов, А.А. Диагностика и тактика лечения острого панкреатита / С.А. Алиев // Материалы 1-го Москов. междунар. конгр. хирургов. -М., 1995. - С. 188-189.
2. Доценко, А.П. Профилактика острого послеоперационного панкреатита / В.Е. Вансович // Клинич. хирургия. - 1996. - № 11. - С. 48-64.
3. Клиническая иммунология и аллергология: Краткий справочник. Учеб. пособие /
A.М. Земсков, В.М. Земсков, А.В. Караулов, Л.А. Новикова. - Воронеж: ВГУ, 1997. -169 с.
4. Коррекция иммунологических нарушений у больных с панкреонекрозом / В.Л. Аверкиев,
B.С. Тарасенко, Т.В. Латышева, Л.В. Авер-киева // Terra Medica. - 2003. - № 3. - С. 9-12.
5. Медведев, А.Н. Способ исследования поглотительной фазы фагоцитоза / В.В. Чаленко // Лаб. дело. - 1991. - № 2. - С. 19-20.
6. Опыт применения озонированного физиологического раствора как метаболического им-муномодулятора при остром панкреатите в эксперименте / Ю.С. Винник, Г.В. Булыгин,
C.С. Дунаевская, С.В. Якимов // Аллергология и иммунология. - 2001. - Т. 2, № 2. - С. 139.
7. Перспективы применения полиоксидония в комплексной терапии панкреонекроза / В.Л. Аверкиев, Т.В. Латышева, В.С. Тарасен-
ко, Л.В. Аверкиева // IX Рос. нац. конгр. "Человек и лекарство" (9-13 апреля 2002 г.; г. Москва). - М., 2002. - С. 11.
8. Станулис, А.И. Применение нового отечественного иммуномодулятора полиоксидония в лечении больных панкреонекрозом и его осложнениями / А.П. Гольдберг, А.Г. Жевлюк // IX Всерос. съезд хирургов (20-22 сентября 2000 г., г. Волгоград). - Волгоград, 2000. -С. 130.
9. Станулис, А.И. Хирургическое лечение гаст-родуоденальных кровотечений язвенной этиологии // Р.Е. Кузеев, А.П. Гольдберг, М.А. Митрофанов, С.В. Голубев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2001. - № 3. -С. 48-50.
10. Трухан, Д.И. Флогогенные факторы иммунного происхождения при воспалительных заболеваниях поджелудочной железы // Топ медицина. - 1999. - № 6. - С. 83-85.
11. Хирургическое лечение острого панкреатита / В.Н. Шабалин, В.И. Ковальчук, Л.Д. Серова,
B.Н. Кравец // Хирургия. - 1989. - № 7. -
C. 76-79.
12. Шабанов, В.В. Роль цитокинов и других сигнальных молекул в патогенезе острого панкреатита // Вестник Российской Академии медицинских наук. - 2003. - № 9. - С. 44-47.
13. Щербаков, В.И. Применение НСТ-теста для оценки чувствительности нейтрофилов к стимуляторам // Лаб. дело. - 1989. - № 1. -С. 30-33.
14. Эффективность иммунокоррекции у больных с острым деструктивным панкреатитом / Н.В. Боровкова, Г.В. Булава, А.В. Гришин, Г.А. Бердников // Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармако-логии (29-31 мая 2001 г.; г. Москва). - М., 2001. - Т. 2. - С. 317.
