CC BY
121
УДК 159.923.2:616-006.88 © Орлова М.М., 2014 ИДЕНТИЧНОСТЬ БОЛЬНОГО В КОНТЕКСТЕ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ БОЛЬНЫХ
ОНКОЛОГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ
Аннотация. Статья рассматривает особенности личностной и социальной идентичности в ситуации тяжелого онкологического заболевания и ее адаптационный смысл. В качестве ресурса выступают сохранные социальные роли.
Ключевые слова: идентичность, адаптационные стратегии, внутренняя картина болезни, онкологические заболевания репродуктивной системы.
© Orlova M.M., 2014 PATIENT IDENTITY IN CONTEXT OF INTERNAL DISEASE PATTERN OF PATIENTS WITH ONCOLOGICAL DISEASES OF THE REPRODUCTIVE SYSTEM
Abstract. The article considers the specific features of personal and social identity in a situation of severe cancer and its adaptive sense. Safe social roles act as a resource.
Key words: identity, adaptation strategies, internal aspect of the disease, cancers of the reproductive system.
Актуальность исследования. В контексте непрерывного развития личности идентичность выполняет, прежде всего, адаптационные функции [1]. Это наиболее значимо при рассмотрении трудных жизненных ситуаций. Ситуация тяжелого заболевания, нарушая привычную систему социальных ролей и представлений, лишает структуру идентичности внутренней целостности и может способствовать кризису идентичности.
Мы считаем необходимым рассматривать идентичность больного как составную часть внутренней картины болезни. На наш взгляд, это определяется
тем, что идентичность, как часть самосознания человека, связана с мотиваци-онной структурой личности, побуждая к определенным видам деятельности, формируя будущие цели, влияя на оценку происходящих событий, отношение к окружающим.
Исследование личностных проблем женщин, больных онкологическими заболеваниями малого таза, показывает, что травматичность этих заболеваний обусловлена витальной угрозой [2], необходимостью подвергнуться калечащей операции, страхом перед болезнью, потерей женственности в связи с утратой органов, ее символизирующих [3], актуализацией экзистенциальных проблем [4]. Были выявлены тревожно-депрессивные и астенические проявления, характерные для этой группы больных [3, 5].
Выделяют психосоматические механизмы и ситуации [6, 7], способствующие развитию онкологических заболеваний. К таким ситуациям относится распад брака, утрата эмоциональных отношений, полный отказ от своих интересов [8]. Согласно работам Contrada R. и Eysenck К, выделяют личностный тип «С», характеризующийся чувством отчаяния, беспомощности, отсутствием социальной поддержки, неспособностью выразить отрицательные эмоции [9]. Называют такие характерные для больных черты личности, как неумение настоять на своем, избегание конфликтов, склонность к подавлению эмоций, самопожертвование, психическую ригидность.
Русина Н.А. отмечает, что для онкологических больных характерны экстремальные ситуации в анамнезе заболевания и отсутствие адекватных стратегий совладания [10]. Психологические защиты, характерные для больных, выполняют только временную защитную функцию [10, 11]. Ресурсами копинг-стратегий автор рассматривает «хорошую» Я-концепцию, высокую силу Я, адекватный уровень субъективного контроля, стремление к принятию себя и других, реализуемые жизненные личностные смыслы.
Изменение восприятия образа тела приводит к серьезным последствиям во всех сферах жизни больного: в духовной (через размышление о вере, изоляции, бессмысленности, смерти), в сексуальной (через возникновение чувства собственной непривлекательности, боль, снижение потенции), в психоэмоциональной (через возникновение депрессии, отвращения, страха, изоляции), в социальной (через боязнь быть отвергнутым, неспособность действовать самостоятельно), в семейной (через изменения в отношениях, потерю опорной функции в семье) [12].
Потеря интереса к жизни рассматривается как определяющий фактор в воздействии на иммунную систему. Вместе с тем, ситуация тяжелого заболевания, физические страдания могут быть причиной чувства одиночества и возможной потери семейных отношений и отношений с окружающими, работы, социального статуса, чувства вины перед близкими за имеющиеся проблемы, нарушений восприятия телесности, «сужения» когнитивной сферы, снижения способности к принятию конструктивных решений [4].
В.А. Чулкова и Е.В. Пестерева считают, что значимым фактором эффективности психотерапии является полноценность идентичности больного, в частности, уровень социальной активности [4, 13]. Приведенные исследования свидетельствуют о том, что психологическая адаптация и дезадаптация связаны как с личностной, так и с социальной идентичностью больных онкологическими заболеваниями репродуктивной системы.
Цель. В нашей работе мы исследовали структуру идентичности женщин, больных онкологическими заболеваниями, и ее связь с адаптационными механизмами личности. Были исследованы 28 женщин, больных онкологическими заболеваниями репродуктивной системы.
Методики. Использовался комплекс методов: методика «Кто Я» М. Куна, Т. Макпартленда, анкета «Представления о здоровом и больном человеке», методика «Незаконченные предложения», методика МИС С.Р. Пантелеева, опрос-
ник психологических защит Келлермана-Плутчика-Конте, «Исследование ко-пинг-стратегий» Лазаруса, методика МЛО «Адаптивность» А.Г. Маклакова и С.В. Чермянина, методика «Шкала семейных отношений», авторская методика ретроспективной оценки переживания здоровья и болезни.
Для анализа данных были взяты среднеарифметические значения, рассчитаны стандартные отклонения, выявлена достоверность различий между группами согласно Т-критерию Стьюдента с достоверностью 0,05 и 0,01, а также использован метод корреляционного анализа Пирсона с применением компьютерной программы SPSS-19 с достоверностью 0,05.
Результаты. Сравнительный анализ составляющих идентичности показал, что у больных онкологическими заболеваниями репродуктивной системы по сравнению со здоровыми женщинами достоверно выше выраженность социального Я (36/26 Т=3,5 р<0,01) и физического Я (21/8 Т=6 р<0,01) и ниже идентификация с эмоциональными качествами личности (15/16 Т=3,8 р<0,01) и общительностью (2/10 Т=4,2 р<0,01). То есть больные идентифицируют себя как с социальными ролями, так и с физическими проблемами за счет снижения значимости общительности и эмоциональных качеств личности.
Социальное Я в группе больных сочетается с представлением, что здоровью помогают деньги (0,509), снижает представление, что здоровье сохранить невозможно (-0.434), повышает стратегии преодоления: самоконтроль (0,434), планирование решений (0,492), компенсации (0,430), повышает качество жизни в сфере социального взаимодействия (0,382), духовной сфере (0,507), снижает негативные самоописания (-0,515). То есть в группе больных онкологическими заболеваниями репродуктивной системы социальное Я можно рассматривать как ресурсную идентификацию, позволяющую стимулировать стратегии преодоления и позитивное качество жизни.
Повышение физического Я больных женщин особенно характерно для людей, не имеющих образования (-0,401), сочетается с повышением самоуважения
(0,409), снижением субъективного неблагополучия (-0,376), снижением самоконтроля (-0,604), бегства-избегания (-0,664), повышением позитивного переоценивания (0,664), снижением компенсации (-0,392), повышением качества жизни в физической (0,378), психической сфере (0,426), повышением негативного аспекта физического Я (0,981), снижением опоры на себя в ситуации болезни. То есть идентификация себя с физическими проблемами у больных женщин сочетается со стремлением положительно воспринимать происходящее, что, по-видимому, является следствием стратегий преодоления и негативными самоописаниями в структуре идентичности. Можно предположить, что больные на когнитивном уровне выражают жалобы, но стремятся воспринимать себя позитивно, хотя и не видят в себе опору в сохранении здоровья.
Снижение коммуникативного Я в группе больных онкологией характерно для больных с менее высоким профессиональным статусом (-0,433), сочетается с представлением, что здравоохранение помогает сохранению здоровья (0,429), снижением значимости переживания здоровья (-0,406), самопринятия (-0, 392), субъективного неблагополучия (-0,397), повышением рефлексивного Я (-0,399). Снижение коммуникативного Я может рассматриваться как утрата ресурсов значимости здоровья и позитивного самоотношения.
Снижение рефлексивного Я у женщин, больных онкологическими заболеваниями репродуктивной системы, сочетается с развитием представления, что здоровью помогает образ жизни (0,386), снижением представления, что здоровью помогает семья (-0,422), снижением доверия здравоохранению (-0,422), повышением внутренней неустроенности (0,447), компенсации (0,447), снижением значимости семейных отношений, особенно сплоченности (-0,450) и организации в семье (-0,542), снижением негативных описаний эмоциональных качеств личности (0,415). Снижение рефлексивного Я предполагает утрату ресурсов, связанных с семейной поддержкой и опорой на здравоохранение, но при этом, сохраняет позитивное самоотношение.
Анализ показал, что объективные составляющие идентичности выше в группе больных женщин (67/56; Т=2,7; р<0,01) и ниже субъективные составляющие (33/43; Т=2,6; р<0,01).Это может свидетельствовать о преобладании в группе больных женщин значимости социальной идентичности, над личностной идентичностью. Возможно, что речь идет о «маске», которая демонстрируется.
Объективное Я в группе женщин, больных онкологическими заболеваниями репродуктивной системы, сочетается с представлениями, что деньги помогают здоровью (0,522), снижает представление о том, что здоровье невозможно сохранить (-0,396), повышает восприятие независимости в семье (0,573), качества жизни (0,438), повышает социальное Я (0,652), снижает деятельное Я (-0,652), в том числе претензии к своей активности (-0,454), идентификацию со здоровым человеком (-0,461). То есть в группе больных значимость социальной идентичности дает возможность оптимизировать ситуацию болезни. А личностная идентичность способствует пессимистическому восприятию себя и своих возможностей.
Сравнительный анализ негативных аспектов идентичности показал, что в группе больных они составляют практически половину (45/13; Т=8,8 р<0,01). Негативные самоописания касаются, прежде всего, представлений о своей материальной состоятельности (8/0; Т=10,3; р<0,01) и идентификации себя с физическими проблемами (21/3; Т=11,5; р<0,01). Идентификация себя с больным человеком касается большинства больных женщин (0,89/0,01; Т=24,3; р<0/01). То есть для женщин, больных онкологическими заболеваниями, характерным является критическое отношение к себе при восприятии себя больным человеком, несостоятельным в материальном смысле.
Выраженность негативных самоописаний в структуре идентичности больных онкологическими заболеваниями репродуктивной системы коррелирует со значимостью переживания болезни (0,181), представлениями о том, что здоровью помогает семья (0,237), с повышением самопривязанности (0,202), принятием ответственности (0,177), регрессии (0,202), экспрессивности в семье (0,181), физическим
Я (0,222), рефлексивным Я (0,221). То есть, негативные самоописания подчеркивают тяжесть ситуации и неудовлетворенность собой, что актуализирует стратегии преодоления и стремление получить поддержку в семейном кругу.
Материальная несостоятельность в группе больных связана со снижением позитивного самоотношения, как самоуважения (-0,507), так и аутосимпатии (0,374), снижением позитивного переопределения (-0,422), организации в семейных отношениях (-0,376). Таким образом, материальная недостаточность в группе больных женщин не только не предполагает адаптационных стратегий, но и связана с оценкой личности как таковой. Видимо, это свидетельствует о чувстве вины за отсутствие средств на лечение.
Идентификация с больным в группе женщин, больных онкологическими заболеваниями репродуктивной системы, коррелирует со снижением представлений о том, что быть здоровым - это наслаждаться жизнью (-0,556), что для здоровья нужны деньги (-0,801), снижением планирования решения (-0,580), положительной переоценкой трудной жизненной ситуации (-0,385), значимостью субъективных факторов идентификации (0,462), снижением значимости социальных ролей (-0,495). То есть идентификация себя с больным снижает значимость здоровья, активность адаптационных механизмов, что, по-видимому, снижает сопротивление болезни.
Общее количество идентификаций у больных онкологией репродуктивной системы достоверно ниже (6,7/9,3; Т=3,7; р<0,01).
Широта идентификаций коррелирует с уровнем образования (0,406), самообвинением (0,492), внутренней неустроенностью (0,398), снижает возможность позитивного переопределения (-0,388), повышает компенсацию (0,487), экспрессивность (0,496), ориентацию на активный отдых (0,436), снижает качество жизни в отношении уровня независимости (-0,390), повышает значимость идентификации себя с активностью (0,565). Можно сделать вывод о том, что снижение широты идентичности снижает негативное самоотношение и нега-
тивную оценку ситуации, что можно рассматривать как защитный механизм сохранения самоотношения за счет утраты широты взаимодействия с миром.
Сравнительный анализ значимости переживания здоровья и болезни показал, что существенных различий в выраженности переживания здоровья и более выраженной значимости переживания болезни в группе больных онкологическими заболеваниями репродуктивной системы нет (2,25/1,7; Т=2,2; р<0,05).
Значимость переживания здоровья в группе больных женщин коррелирует со снижением представления, что здоровье - это возможность быть нужным (-0,393), не болеть (-0,554), повышением значимости нормативных ориентаций в семье (0,455), коммуникативного Я (0,406). То есть значимость переживания здоровья в группе больных женщин повышает значимость взаимодействия с ближайшим социальным окружением, что, по- видимому, связано с поиском ресурсов.
Значимость переживания болезни в группе больных онкологическими заболеваниями репродуктивной системы коррелирует с представлением, что здравоохранение помогает здоровью (0,504), повышению значимости позитивного отношения окружающих (0,438), личностного адаптационного потенциала (0,389), интеллектуально-культурных ориентаций в семье (0,403).
Таким образом, значимость переживания болезни стимулирует больных к поиску ресурсов в семейной поддержке, помощи здравоохранения, повышении значимости в оценке других людей, собственных адаптационных возможностей.
Можно сделать следующие выводы.
Для женщин, больных онкологическими заболеваниями репродуктивной системы, характерно опираться на социальную идентичность, снижая значимость личностной идентификации. Склонность к негативным самоописаниям в структуре идентичности может рассматриваться как адаптационный механизм самопринятия в трудной ситуации. Снижение значимости личностной идентичности может рассматриваться как утрата ресурсности в связи с недоверием к собственным чувствам и возможностям.
Идентификация себя с больным приводит к восприятию себя материально недостаточным, что предполагает недовольство собой и снижает сопротивление болезни.
Полученные выводы свидетельствуют о том, что в ситуации онкологического заболевания, несмотря на небольшой стаж болезни, происходит трансформация идентичности, в связи с чем больные пытаются компенсировать утрату восприятия себя здоровым человеком, за счет попытки сохранить социальные роли. Можно увидеть, что конкуренция происходит между идентификацией себя в качестве социального человека и себя в качестве больного человека. Недоверие к собственным силам приводит к поиску помощи в семейных отношениях, здравоохранении и значимости материальных возможностей для получения адекватного лечения.
Сравнительный анализ особенностей самоотношения женщин, больных онкологическими заболеваниями репродуктивной системы, показал, что у них менее выражены уверенность в себе (4,9/6; Т=3,6; р<0,01), саморуководство (5,3/6,5; Т=3,6; р<0,01), самоценность (4,9/7,2; Т=5,7; р<0,01), самопривязанность (4,8/5,6; Т=2,1; р<0,05) и более выражены внутренняя конфликтность (5,6/4,7; Т=3,1; р<0,01) и самообвинение (5,6/4,4; Т=3,2; р<0,01). Анализ обобщенных факторов показал, что у больных снижены самоуважение (22,1/24,6; Т=3; р<0,01), аутосимпатия (15,8/19,4; Т=4,6; р<0,01) и высока внутренняя не-устроенность(11,1/9,1; Т=3,5; р<0,01).
Таким образом, для больных женщин характерно снижение позитивного самоотношения и повышение внутренней неустроенности.
Снижение самоуважения в группе больных снижает оптимизм в отношении сохранения здоровья (-0,422), повышает субъективное неблагополучие (0,0596), бегство избегание (0,0618), замещение (0,418), снижает положительное переоценивание (0,656), сочетается со снижением личностного адаптационного потенциала (-0,481), самоконтроля (-0,457), снижением значимости возможности выражения негативных эмоций (-0,533) и организации в семье (2014 / 3(6) 92
0,565), снижением уровня качества жизни в физической (-0,553), психической (0,537) сфере, снижением уровня независимости (-0,511), удовлетворенности в социальных взаимодействиях (-0,626), общего качества жизни (-0,603), снижает значимость идентификации с материальными возможностями (-0,507), снижает значимость идентификации с физическим Я (-0,408), в том числе, ее негативных аспектов, а также негативных аспектов идентификации с общительностью (-0,412) и материального Я (-0,462). То есть, снижение самоуважения у женщин, больных онкологическими заболеваниями репродуктивной системы, может рассматриваться как утрата опоры на собственные возможности больных и, вместе с тем, снижение претензий к себе.
Снижение аутосимпатии в группе больных коррелирует со снижением представлений, что быть здоровым - это быть полноценным (-0,434), что здоровью помогает работа (-0,585), снижением положительного переоценивания (-0,400), повышением замещения (0,417), компенсации (0,402), снижением морально-нравственной адаптивности (-0,492), сплоченности (-0,542) и организацией в семье (-0,563), снижением качества жизни в сфере независимости (-0,379), повышением идентификации себя с материальным Я, в том числе и с его негативными аспектами. То есть снижение аутосимпатии значимо сужает адаптивные возможности больных, снижает значимость роли здорового человека и акцентирует идентификацию себя с «бедным», экономически несостоятельным человеком. По-видимому, все возможности больного сведены к экономическим возможностям.
Внутренняя неустроенность в группе больных коррелирует со снижением представления о том, что здоровье дает возможность достигать целей (-0,410), социальной одобрительности желания быть здоровым (-0,561), повышением представления, о том, что здоровью помогает образ жизни (0,382), снижает субъективное неблагополучие (0,657), самоконтроль (0,468), поиск социальной поддержки (0,402), снижает позитивное переопределение (-0,388), адаптивность (-0,475), снижает сплоченность (-0,388), и организацию в семье (-0,461) и по-
вышает экспрессивность (0.437), снижает качество жизни (-0,550), идентификацию с эмоциональными качествами личности (-0,577). То есть внутренняя неустроенность снижает благополучие личности и благополучие ситуации, включая снижение семейного благополучия, повышает активность стратегий преодоления. Повышение внутренней неустроенности свидетельствует о значимости неблагополучия и активности преодоления.
Выводы.. Самоотношение женщин, больных онкологическими заболеваниями, характеризуется внутренней неустроенностью и снижением как позитивной оценки своей личности, так и эмоционального принятия себя.
Снижение самоуважения и аутосимпатии, повышение внутреннего неблагополучия снижает благополучие личности и благополучие ситуации, включая снижение возможности опираться на семейную поддержку, повышает активность стратегий преодоления, но без надежды на выздоровление. Негативное самоотношение имеет и защитную функцию, снижая претензии к себе, и сводит проблему к финансовой несостоятельности.
Рассмотрение идентичности больных онкологическими заболеваниями репродуктивных органов показало, что восприятие себя больным человеком предполагает чувство вины за возникновение заболевания и оправдание себя за счет своей беспомощности. Чувство беспомощности стимулирует поиск и обращение за помощью и, вместе с тем, усиливает недоверие к возможности выздоровления. Данные механизмы и их последовательность являются значимыми в структуре внутренней картины болезни. Их адаптационная задача - это сохранение позитивного самоотношения в ситуации утраты контроля за происходящим в ситуации тяжелого соматического заболевания.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Микляева А.В., Румянцева П.В. Социальная идентичность личности: содержание, структура, механизмы формирования. СПб., 2008. 118 с.
2. Марилова Т.Ю. Особенности мотивационной сферы у онкологических больных (рак молочной железы): автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 1984. 26 с.
3. Кузнецова А.А. Эмоционально-аффективные расстройства в структуре внутренней картины болезни у женщин с онкологической патологией репродуктивных органов: дис. ... канд. психол. наук. Архангельск, 2009. 179 с.
4. Чулкова В.А., Пестерева Е.В. Клинико-психологические аспекты в онкологии // Вестник СПбГУ. Сер.12. 2010. Вып. 1. С. 91-99.
5. Кузнецова А.А. Эмоционально-аффективные расстройства в структуре отношения к болезни у женщин с онкологической патологией в зависимости от формы лечения // Обозрение психиатрии и медицинской психологии им. В.М. Бехтерева. 2008. № 1. С. 14-16.
6. Goodkin K. Stress and hopelessness in the promotion of cervical intraepithelial neoplasia to invasive squamous cell carcinoma of the cervix/ K. Goodkin, M. Antony, P. Blaney PH // Psychosomatic Research. 1986. Vol. 30. Pp. 67-76.
7. Стресс и его последствия у больных раком молочной железы / Н.В. Тарабрина [и др.] // Вестник РФФИ. 2006. № 1. С. 10-20.
8. Малкина-Пых И.Г. Психосоматика. Новейший справочник. М., 2003.
928 с.
9. Eysenck H. Cancer, personality and stress: prediction and prevention // Advances in Behaviour Research and Therapy. 1994. Vol. 16. Pp. 167-215.
10. Русина Н.А. Эмоции и стресс при онкологических заболеваниях // Мир психологии. 2002. № 4. С. 152-160.
11. Русина Н.А. Психологические защиты и механизмы совладания: отличия, проявления в психотерапевтической практике, эффективность // Ярославский психологический вестник. М.; Ярославль, 1999. С. 157-173.
12. Шутценбергер А. А. Драма смертельно больного человека. 15 лет работы в психодраме с больными раком // Психодрама - вдохновение и техника / под ред. П. Холмс, М. Карп. М., 1997. С. 217-244.
13. Сидоров П.И., Великолуг А.Н. Медико-социальная реабилитация в онкологии. Архангельск: Издат. центр СГМУ, 2006. 361 с.
