CC BY
80
УДК 316.6+159.9:61
Вестник СПбГУ. Сер. 12. 2014. Вып. 3
М. М. Орлова
ИДЕНТИЧНОСТЬ БОЛЬНОГО ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА КАК СУБЪЕКТИВНАЯ СОСТАВЛЯЮЩАЯ СИТУАЦИИ БОЛЕЗНИ
Саратовский государственный университет имени Н. Г. Чернышевского, Российская Федерация, 410012, г. Саратов, ул. Астраханская, 83
В статье рассматриваются проблемы трансформации идентичности больных ишемической болезнью сердца (ИБС) в ситуации болезни и ситуации инвалидности. Предлагается исследовать идентичность в структуре внутренней картины болезни как существенный механизм изменения личности больного ИБС и самой ситуации болезни. Автор считает, что трансформация личности в ситуации болезни заключается в угрозе утраты или самой утрате идентичности здорового человека, а также повышении значимости и проблемности опоры на семейную поддержку. Автор рассматривает представления о здоровом и больном человеке как часть самосознания и составную часть идентичности. Библиогр. 15 назв.
Ключевые слова: идентичность, внутренняя картина болезни, ишемическая болезнь сердца, ситуация болезни.
CORONARY HEART DISEASED PERSON'S IDENTITY AS A SUBJECTIVE COMPONENT OF THE SITUATION OF DISEASE
M. M. Orlova
Saratov State University, Astrakhanskaya ul., 83, Saratov, 410012, Russian Federation
The article observes the problems of identity transformation of coronary heart diseased (CHD) in the situations of disease and disablement. The article offers to follow the investigation of the identity as an important transformation mechanism of CHD-diseased person's personality in the structure of disease's inner image and the disease situation's identity itself. In author's opinion, the transformation of personality in the disease situation lies in the threat of loosing or the loss of healthy person's identity itself, and also in the increasing importance and problematic of family support. The author considers notions of a healthy person and an ill person as a part of self-conscience and as an identity's component. Refs 15.
Keywords: identity, disease inner image, coronary heart disease, disease situation.
Исследование проблемы самоопределения больного и инвалида можно рассматривать как перспективное направление развития понятия внутренней картины болезни в рамках клинической и социальной психологии. В социологическом дискурсе социальный статус больного и инвалида рассматривается в контексте процесса социализации, в частности, в концепции социальной стратификации и социальной мобильности, и понятия «социальное пространство» и «личностное пространство» [1, с. 369]. По мере изменения позиций субъекта в социальном пространстве меняются диспозиции, социальные установки, определяющие габитус субъекта [2].
Болезнь и инвалидность приводят к ломке сложившегося динамического стереотипа деятельности и поведения человека, снижая уровень жизнедеятельности личности в целом. Вероятность преодоления болезни определяется сложными взаимосвязями между ситуативным поведением и ходом самореализации личности [3]. Таким образом, переживание болезни и инвалидности могут становиться социальным фактом и влиять на изменения личности в ходе болезни.
Личностные трансформации, сопровождающие болезнь, рассматриваются как новообразования, возникающие в период кризиса развития [4]. Объективная ситуация наличия заболевания и отрыв от привычного социального окружения приводят к изменению положения человека в социальной среде [5].
Идентичность больного как составляющая внутренней картины болезни разработана недостаточно. Вместе с тем, отмечается необходимость ее изучения в рамках целого ряда заболеваний [6]. Прежде всего, обращается внимание на социальную идентичность инвалида [7]. Отмечается, что положение инвалидов в социуме накладывает негативный отпечаток на их социальную идентичность, тормозит их социально-психологическую адаптацию в обществе.
В силу возникающих в ходе болезни ограничений и субъективных реакций на эти ограничения инвалидам приходится дистанцироваться от некоторых социальных ролей или регулировать степень вовлеченности в них [8]. Большинство авторов при анализе проблем идентичности больного и инвалида опирается на концепцию И. Гофмана [9].
Особенно значима проблема целостности социальной идентичности в ситуации тяжелого заболевания, когда привычная система социальных ролей и представлений о себе и других разрушается.
Идентичность существует в контексте непрерывного развития личности и выполняет адаптационные функции [10]. Она может пониматься как структура представлений о себе, жизненных целей человека, переживаемая субъективно через ощущение тождественности и постоянства своей личности при восприятии других, признающих это тождество [11].
При тяжелых инвалидизирующих заболеваниях отмечается снижение количества социальных ролей в описании себя и возрастает уровень рефлексии как следствие разрушения структуры социальной идентичности, сложившейся в премор-бидном периоде.
Целостное изучение личности в контексте телесной и социальной реальности как социально-психологической ситуации опирается на субъектно-ситуационный подход, концепцию социальной ситуации развития (Л. С. Выготский), концепцию жизненного пути (С. Л. Рубинштейн).
Ситуация болезни выступает как жизненная ситуация, поскольку телесный опыт болезни переживается личностью в контексте социальных взаимодействий и всего жизненного пути. При этом взаимосвязь телесного и психического дополняется и опосредуется социальными и духовными процессами, что связано с системой отношений личности к собственной жизни в контексте отношений индивида и общества.
Ситуация как система субъективных и объективных составляющих формируется в результате активного взаимодействия субъекта и среды, имеет как физиологический, так и социальный контекст.
Ситуации болезни относятся к ситуациям-системам, поскольку в них представлены закономерные, причинно-следственные связи, и они могут рассматриваться в контексте понятий «социальная ситуация развития» Л. С. Выготского, «личностный смысл» А. Н. Леонтьева, «жизненный путь» С. Я. Рубинштейна и механизма смыслообразования.
Система идентификаций реализует себя во влиянии ситуации на личность и личности на понимание ситуации. Трансформация идентичности может рассматриваться как
процесс адаптации к ситуации изменения социальной роли и как трансформация ситуации в связи с реализацией себя в определенной роли.
Объективный компонент ситуации включает саму болезнь и ее социальные последствия и может рассматриваться как объективно трудная жизненная ситуация и отражать изменившиеся условия психологической деятельности больного, в том числе, положение среди других людей. Это определяет психологическую «цену» болезни, степень утраты прежних возможностей личности. Суть — в изменении социальных взаимодействий и уменьшении объективных возможностей сохранения мотивационной сферы и формирования идентичности больного, а также способов самореализации в условиях телесной болезни и ее последствий. При определении той или иной ситуации болезни необходимо учитывать тяжесть заболевания, его обратимость, социальный статус больного или инвалида, а также имеющиеся биологические и социальные ресурсы [12].
Субъективный компонент характеризуется степенью активности самой личности больного, ее направленности, механизмами саморегуляции, которые проявляются в представлениях о здоровом и больном человеке, социальных представлениях и когнитивных репрезентациях, характерных для ситуации болезни, в оценке качества жизни, в особенностях социальной и личностной идентичности на когнитивном, эмоциональном, мотивационном и поведенческом уровнях, а также в адаптационных стратегиях.
Объективные факторы болезни, создавая ту или иную ситуацию, при всем их значении не всегда определяют характер изменения личности больного. Влияние, оказываемое ими в целом, опосредовано, прежде всего, субъектностью больного, значимостью для личности тех или иных форм реализации ее мотивов, ограниченных или ставших невозможными в связи с болезнью, а также изменением идентичности «Я — здоровый человек» на идентичность «Я — больной» или «Я — инвалид».
Можно предположить, что характер активности личности в ходе болезни непосредственно связан с ее преморбидными особенностями, прежде всего, с особенностями иерархии мотивов, ее ведущей деятельностью, поли- или мономотивностью, устойчивостью самоотношения.
Рассмотрение ситуаций болезни как социально-психологических представляется реализацией системного подхода и предоставляет возможность исследовать психологические составляющие болезни в контексте социальных взаимодействий.
Необходимость рассмотрения идентичности больного как составной части внутренней картины болезни и субъективной составляющей ситуации болезни связана с тем, что самосознание является неотъемлемым компонентом структуры личности [13] и играет важную роль в процессе саморегуляции поведения, участвуя в осуществлении самоконтроля в самых разных видах деятельности человека, согласуя его поведение с самооценкой, представлениями о своих возможностях и ценностях. Самосознание связано с мотивационной структурой личности, которое побуждает к деятельности, формирует будущие цели, влияет на оценку происходящих событий, жизненную позицию личности, отношение к окружающим, а также стиль и характер общения. Целостное самосознание предполагает способность человека рассматривать жизнь во временной перспективе, что позволяет прогнозировать будущее.
В данной работе мы рассмотрели особенности идентичности больных ишеми-ческой болезнью сердца (ИБС), имеющих и не имеющих инвалидность, во взаимосвязи с адаптационными стратегиями личности.
Многие авторы, анализируя картину личности больных ИБС, пришли к необходимости выделения наиболее характерных для всех клинических форм этого заболевания факторов: агрессия, враждебность, депрессия, чувство обиды, директивность, страх, зависимость.
При этом недостаточно изучена взаимосвязь между объяснительными моделями, характером интерперсональных отношений, типом внутренней картины болезни и удовлетворенностью жизнедеятельностью, а также особенностями самосознания и структуры идентичности. Межличностные отношения больных ИБС характеризуются конфликтностью, преобладанием у большинства пациентов автократич-ности и конкурентности. В структуре объяснительных моделей отмечается наличие пессимистических тенденций [14].
Больные ИБС рассматриваются социально гиперадаптированными, открытыми в поведении и доступными контакту, но, одновременно, демонстрирующими страхи, связанные с ригидностью поведения в целом. Появляется неустойчивость таких личностных качеств как уверенность в себе, что представляет существенный внутренний мотив для стремления к социальному успеху, за счет чего пациенту удается выстроить более или менее стабильное компенсаторное псевдовосприятие [15].
Больные больше ориентируются на социальный успех в профессии, чем в близком семейном окружении, постоянно перенапрягая себя. Конфликты, связанные с перегрузкой, разрешаются за счет стремления быть совершенным.
В связи с вышеизложенным, нами была предпринята попытка исследования идентичности больных ИБС и связи идентичности с адаптационными стратегиями личности, качеством жизни и представлениями о здоровом и больном человеке.
Были исследованы больные ИБС, не имеющие инвалидность, — 37 человек (22 мужчины и 15 женщин) в возрасте от 39 до 60 лет, из них 57% с высшим и 43% со средним специальным образованием; больные ИБС, имеющие 2 группу инвалидности — 19 человек (8 мужчин и 11 женщин) в возрасте от 45 до 60 лет, в том числе, 53% с высшим и 47% со средним специальным образованием. В контрольную группу вошли здоровые испытуемые — 98 человек (44 мужчины и 54 женщины) в возрасте от 30 до 60 лет — 56% с высшим и 44% со средним специальным образованием.
В исследовании использован комплекс методик: методика «Кто Я», анализ представлений о здоровом и больном человеке по материалам анкет и методики «Незаконченные предложения», методика МИС, «Исследование жизненного стиля» Келлермана-Плутчика-Конте, «Исследование копинг-стратегий» Лазаруса, «Шкала семейного окружения» С. Ю. Куприянова, авторская методика «Исследование ретроспективной оценки переживания здоровья и болезни».
Для анализа данных были взяты среднеарифметические значения, рассчитаны стандартные отклонения, выявлена достоверность различий между группами согласно ^критерию Стьюдента с достоверностью 0,05 и 0,01, а также использован метод корреляционного анализа Пирсона с применением компьютерной программы 8Р88-19 с достоверностью 0,05.
Результаты исследования
Анализ показателей идентичности больных ИБС, не имеющих инвалидность
Сравнение выраженности показателей идентичности у больных ИБС без инвалидности и здоровых испытуемых выявило достоверное повышение следующих факторов идентичности: физическое Я (22/9; £= 4,9; р < 0,01), негативные самоописания в структуре идентичности (49/11; £ = 9,2; р < 0,01) и идентификация себя с больным человеком (0,67/0; £ = 12,3; р < 0,05). Значимость переживания «Я здоров» и «Я болен» не имеют достоверных различий. То есть, специфичность идентификации больных ИБС, не имеющих инвалидность, заключается в сужении идентичности до проблем физического Я, значимости идентификации себя с больным человеком и недовольстве собой.
Корреляционный анализ показал, что физическое Я выше у более молодых больных (-,341) с низким уровнем образования (-,433) и профессионального статуса (-,433). Физическое Я коррелирует со снижением субъективного неблагополучия (-,387), принятия ответственности (-,360), значимости переживания здоровья (-,405), повышением дистанцирования (,379), экспрессивности (-,373), независимости в семье (-,418), позитивного переоценивания (,422), ориентации на достижение в семье (,425**), негативных самоописаний (,698), идентификации себя с больным человеком (,339). То есть, актуализация физических проблем при самоопределении выражена у социально незащищенных больных, стимулирует адаптационную активность при отказе от ответственности за ситуацию, снижении опоры на семейные отношения в связи с ожиданием требовательности семьи по отношению к себе и выражением претензий к себе. По-видимому, больные проявляют адаптационную активность в ситуации снижения значимости переживания здоровья, утраты ресурсов социального взаимодействия и ожидания претензий по отношению к себе при невозможности соответствовать требованиям окружающих людей.
Негативное Я характерно для больных невысокого профессионального уровня (-,453). Оно коррелирует со снижением самоценности (-,358), регрессии (-,332), экспрессивности (-,379), значимости переживания здоровья (-,502), повышением представления о том, что здоровье — это возможность достижения целей (,486), позитивного переоценивания (,368), претензий к физическим проблемам (,698), социальным ролям (,368), экономической состоятельности (,504), активности (,492), эмоциональным и интеллектуальным качествам (,539), идентификации себя с больным человеком (,385), значимости переживания болезни (,485).
То есть, негативное самооценивание связано со страхом болезни как события, ограничивающего возможности, снижением ресурсности семейного окружения и стремлением найти позитивное в происходящем. По-видимому, негативное отношение к себе препятствует активному преодолению.
Идентификация с больным более характерна для больных, имеющих низкий профессиональный статус (-,336), повышает значимость переживания болезни (,386), склонность к негативным самоописаниям (,385), субъективную экономическую несостоятельность (,337), снижает идентификацию себя с активным человеком (-,330). То есть, идентификация себя с больным человеком, прежде всего, предполагает идентификацию себя с низкостатусной группой, утратой возможностей и страхом болезни.
Значимость переживания здоровья сочетается с повышением адаптационного потенциала (,401), экспрессивности в семье (,348), снижением негативных самоописаний (-,502), значимости претензий к физическим проблемам (-,419), личностным качествам (-,373). По-видимому, значимость переживания здоровья может рассматриваться как оптимизирующий фактор.
Значимость переживания болезни сочетается с представлением, что здоровье — это возможность достигать цели (,425), что здоровью ничто не поможет (,459), что здоровье невозможно сохранить (-,386), что забота о здоровье недостаточна (,359), снижением принятия ответственности (-,427), качества жизни в сфере окружающей среды (-,463), духовной сфере (-,360) и общего уровня качества жизни (-,372), повышением негативных самоописаний (,485), особенно в отношении социальных ролей (,365) и личностных качеств (,441), идентификации себя с больным человеком (,386). То есть, страх болезни связан с утратой восприятия себя как здорового человека, ограничением социальных возможностей и идентификацией себя с больным. Можно сказать, что страх болезни сопровождает смену идентичности здорового человека на идентичность больного.
Таким образом, специфичность идентичности больных ИБС, не имеющих инвалидности, заключается в обсуждении и осознании себя в качестве больного человека, что вызывает недовольство собой, снижает возможность отвечать за ситуацию и опираться на семейные ресурсы, поскольку больные предполагают, что не смогут соответствовать требованиям, предъявляемым семейным окружением. Свойственные им деструктивные адаптационные процессы связаны со страхом болезни. Негативное отношение к себе препятствует активному преодолению. Обращает на себя внимание, что актуализация физических проблем при самоопределении наиболее выражена у социально незащищенных больных. По-видимому, роль больного для больных ИБС с изначально низким социальным статусом субъективно более выгодна, поскольку не предполагает утрату высокостатусного социального положения.
Анализ показателей идентичности больных ИБС, имеющих инвалидность
Сравнение показателей идентичности больных ИБС — инвалидов второй группы инвалидности и здоровых испытуемых показало, что у инвалидов достоверно выше значимость физического Я (26/9; t = 5,8; р < 0,01), негативных самоописаний (55/11; t = 9,8; р < 0,01) и идентификации себя с больным человеком (0,5/0; t = 8,4; р < 0,01), ниже выраженность деятельного Я (12/21; t = 2,4; р < 0,01). То есть, инвалиды воспринимают себя больными, недовольными собой людьми, для которых не характерна идентификация себя с активностью.
Корреляционный анализ показал, что физические проблемы связаны с представлением, что здоровье дает большие возможности (,468), что здоровью помогают друзья (,554), коммуникативной адаптивностью (,482), снижением сплоченности в семейных отношениях (-,533), значимости социального Я (-,637), повышением негативного Я (,684). Следовательно, физические проблемы сочетаются со значимостью здоровья, неудовлетворенностью собой и снижением опоры на социальное окружение. По-видимому, болезнь — это то, что является основой неудовлетворенности и утраты значимости социальной роли здорового человека, что разрушает прежние социальные взаимоотношения.
Деятельное Я коррелирует с представлением, что быть здоровым — это работать (,594), поиском социальной поддержки (,574), бегством-избеганием (,602), контролем в семейных отношениях (,474), снижением значимости личностных качеств (-,642), претензиями к своей активности (,832), значимостью преодоления в представлениях о больном человеке (,567). Таким образом, снижение активности ослабляет сопротивление болезни.
Негативное Я взаимосвязано со снижением идентификации с социальными ролями (-,612) и повышением значимости физических проблем (,684). По-видимому, неудовлетворенность собой в связи с физическими проблемами снижает смысл прежних социальных достижений.
Идентификация себя с больным человеком коррелирует с представлением о том, что быть здоровым — это не болеть (-,574), идентификацией себя с экономической состоятельностью (,487). То есть, восприятие себя больным предполагает страдания и экономическую несостоятельность.
Значимость переживания здоровья сочетается с меньшим стажем болезни (-,473), представления о том, что здоровье дает возможность работать (-,496), позитивного переоценивания (-,579), морально-нравственной адаптации (-,485), социального Я (-,472), повышением внутреннего конфликта (,463) и самообвинения (,463), внутренней неустроенности (,509), коммуникативного Я (,544), гиперкомпенсации (,463). Видимо, значимость переживания здоровья можно рассматривать источником травматизации, связанным с утратой позитивного отношения к себе.
Значимость переживания болезни коррелирует со снижением сплоченности в семейных отношениях (-,526), экспрессивности (-,473), качества жизни в психической (-,700) и духовной сферах (-,718), общего качества жизни (-,661). То есть, переживание болезни снижает экспрессивность взаимоотношений в семье и оценку качества жизни. Это предполагает, что страх болезни создает недовольство собой и своей жизнью и невозможность опереться на семейную поддержку, поскольку инвалид не воспринимает себя значимым для близких людей.
Таким образом, идентичность инвалидов, больных ИБС, характеризуется неудовлетворенностью собой, которая связана с физической и экономической несостоятельностью и общим снижением активности, что стимулирует смену идентичности здорового человека на идентичность больного, снижение сопротивления болезни, утрату смысла прежних социальных достижений и опоры на социальное окружение. В этом случае можно говорить о реакции капитуляции перед болезнью.
Сравнение результатов, полученных во второй и третьей ситуациях, свидетельствует об отсутствии достоверных различий в выраженности показателей идентификации. Вместе с тем, в третьей ситуации возникают более глубокие личностные изменения, связанные с кризисом идентичности здорового человека и формированием идентичности инвалида. Возникающие во второй ситуации болезни представления о своей несостоятельности и утрата социальной успешности формируют недоверие к семейному и социальному окружению, что в третьей ситуации выражается в утрате ресурсов для сопротивления болезни.
Заключение
Проведенное нами исследование свидетельствует о том, что идентичность является существенным механизмом изменения личности больного ИБС и ситуации
болезни. Личностная трансформация заключается в угрозе утраты или самой утрате идентичности здорового человека и значимости опоры на семейную поддержку, которая затруднена за счет недоверия к близким отношениям, связанным с предъявлением к себе повышенных требований.
Литература
1. Сорокин П. А. Человек, цивилизация, общество. М.: Политиздат, 1992. 542 с.
2. Бурдье П. Социология политики. М.: Socio Logos, 1993. 336 с.
3. Попов Г. Н., Ширенкова Е. В., Серазетдинов О. З. Критерии здоровья: адаптация, социализация, индивидуализация // Вестник ТГПУ 2007. Вып. 5 (68). Серия: Педагогика (физическая культура). С. 83-87.
4. Николаева В. В., Арина Г. А. От традиционной психосоматики к психологии телесности // Вестник Московского ун-та. Сер. 14. Психология. 1996. № 2. С. 8-18.
5. Божович Л. И. Избранные психологические труды: Проблемы формирования личности / под ред. Д. И. Фельдштейна. М.: Международная педагогическая академия, 1995. 209 с.
6. Милейко М. В. Динамика Образа-Я у детей с хронической гастродуоденальной патологией в процессе медицинской и психологической реабилитации: автореф. дис. ... канд. психол. наук. СПб., 2009. 23 с.
7. Жигунова Г. В. Личностная идентичность молодых людей с инвалидностью // Мир науки, культуры, образования. Раздел 6. Социология. 2011. №5 (30). С. 405-408.
8. Симонова О. А. К формированию социологии идентичности // Социологические исследования. 2008. № 3. С. 45-61.
9. Goffmane E. Stigma: Notes on the management of spoiled identity / Englewood Cliffs N. S.: Prentice-Hall, 1990. 176 p.
10. Микляева А. В., Румянцева П. В. Социальная идентичность личности: содержание, структура, механизмы формирования. СПб.: Изд-во РГПУ им. А. И. Герцена, 2008. 118 с.
11. Иванова Н. Л. Структура социальной идентичности личности: проблема анализа // Психологический журнал. 2004. Т. 25, № 1. С. 52-61.
12. Орлова М. М. Условия формирования изменений личности больных заболеваниями легких: автореф. дис. ... канд. психол. наук. М., 1982. 20 с.
13. Грюнталь Н. А. Нарушения регуляторной функции самосознания у больных опийной наркоманией: автореф. дис. . канд. психол. наук. М., 2002. 22 с.
14. Кувшинова Н. Ю. Психокоррекционная работа с больными ишемической болезнью сердца с учетом параметров качества жизни: автореф. дис. ... канд. психол. наук. Самара, 2011. 23 с.
15. Ананьев В. А. Психологическая адаптация и компенсация при заболеваниях внутренних органов: автореф. дис. ... д-ра психол. наук. СПб., 1998. 46 с.
Статья поступила в редакцию 24 марта 2014 г.
Контактная информация
Орлова Мария Михайловна — кандидат психологических наук, доцент; orlova-maria2010@mail.ru
Orlova Maria M. — Candidate of Psychology, Associate Professor; orlova-maria2010@mail.ru
