CC BY
310
УДК 617.7-007.681
HRT И OCT В ДИАГНОСТИКЕ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЫ
© В.А. Мачехин
Ключевые слова: глаукома; ранняя диагностика; HRT; OCT.
Цель работы. С помощью методов HRT и OCT на одних и тех же глазах провести сравнительный анализ р е-зультатов исследования больных с нормальными глазами и при различных стадиях глаукомы. Материал и методы. Обследовано 119 глаз 92 пациентов, среди них: контрольная группа - 34 глаза, начальная глаукома - 44, 2-я и 3-я - 20 и 21. На ОСТ анализировалась толщина слоя нервных волокон сетчатки (СНВС), на HRT - mean RNFL thickness, rim area, MRA и rim vol.
Результаты. Выявлено, что при начальной стадии глаукомы процент патологических отклонений параметров СНВС и MRA полностью совпадают.
Заключение. Клинические наблюдения показывают, что метод HRT не уступает ОСТ в ранней диагностике глаукомы.
Первичная открытоугольная глаукома, которая в большинстве случаев развивается у человека медленно и незаметно, является одной из главных причин необратимой слепоты. Только раннее ее выявление и своевременное активное лечение при постоянном наблюдении офтальмолога может замедлить и даже остановить этот процесс [1-5]. В конце ХХ века офтальмологи получили такую возможность благодаря появлению более точных автоматизированных приборов для исследования центрального поля зрения и диска зрительного нерва, т. е. методов, позволяющих выявить глау-комную оптическую нейропатию. Среди них наибольшее распространение в России и за рубежом получили два метода: лазерная сканирующая ретинотомография диска зрительного нерва (HRT) и оптическая когерентная ретинотомография (ОСТ). В большинстве опубликованных работ, сравнивающих чувствительность и специфичность обоих методов, предпочтение отдается методу ОСТ [6-10]. Однако наши клинические наблюдения, при которых приходилось сравнивать результаты, полученные на HRT и ОСТ у одного и того же больного, часто значительно отличались между собой [11].
Цель работы. На одних и тех же больных провести сравнительный анализ результатов исследования параметров диска зрительного нерва (ДЗН) у больных с нормальными глазами и с различными стадиями первичной открытоугольной глаукомы с помощью методов HRT и OCT.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проанализировано 119 глаз 92 пациентов, которые были разделены на 4 группы: пациенты со здоровыми глазами (n = 34); пациенты с начальной стадией глаукомы (44 глаза); пациенты с развитой стадией глаукомы (20 глаз); пациенты с далекозашедшей стадией глаукомы (21 глаз).
Средний возраст пациентов составил 65,8 ± 7,6 лет, среди них мужчины составили 42 %, женщины - 58 %.
Для установления диагноза глаукомы использовались традиционные методы обследования: анамнез и жалобы, визометрия, рефрактометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, ультразвуковая биометрия, а также методы для выявления глаукомной оптической нейропатии.
Стандартная автоматизированная периметрия центрального поля зрения (Hamphry Field Analyser 30-2) проводилась на оборудовании фирмы Carl Zeiss Meditec (США). При этом, помимо таких параметров, как MD, PSD, Pattern deviation, определяли суммарную чувствительность сетчатки отдельно в каждом квадранте: нижне-носовом, верхне-носовом, верхневисочном и нижне-височном.
Исследование морфометрических параметров диска зрительного нерва проводилась с помощью лазерного сканирующего ретинотомографа HRT 3 германской фирмы Heidelberg Engineering Company. Мы использовали цифровую таблицу программы HRT 3, но анализ патологических изменений параметров проводили по разработанной нами программе, основанной на учете индивидуальных размеров ДЗН [12-14].
C помощью оптического когерентного ретинотомо-графа Optopol Technology (SOCT Copernicus), используя традиционную технологию, проводили анализ толщины слоя нервных волокон сетчатки (ТСНВС) как в целом по окружности диска, так и по секторам (височный, верхний, носовой и нижний). HRT, OCT и компьютерная периметрия у всех больных проводилась в день обследования одновременно. Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерной программы Excel 2007.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Поскольку нашей задачей являлось выявление количества патологических изменений изучаемых параметров, то мы использовали нижние границы нормы толщины слоя нервных волокон, полученных на 396 здоровых глазах в наших предыдущих исследованиях на HRT [12]. Нижние границы нормы толщины слоя
Таблица 1
Нижние границы нормы толщины слоя нервных волокон по данным HRT и ОСТ в целом
и по секторам (в микронах)
Параметры В целом по диску Височный сектор Верхний сектор височный носовой Носовой сектор Нижний сектор височный носовой
Нижние границы (HRT-RNFL) 150 50 130 190 140 120 200
Нижние границы (OCT-ТСНВС) 88 48 103 66 106
Таблица 2
Средняя толщина СНВС по данным HRT и OCT в целом по диску и по секторам в норме и при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы по данным наших исследований (M ± m, мкн)
Параметры В целом по диску Височный сектор Верхний сектор височный носовой Носовой сектор Нижний сектор височный носовой
Норма 267 ± 13 HRT Mean RNFL thickness
94 ± 5,0 298 ± 15 367 ± 17 315 ± 20 290 ± 16 365 ± 19
1-я стадия 182 ± 16 66 ± 4,8 207 ± 20 262 ± 22 205 ± 21 183 ± 15 248 ± 25
2-я стадия 214 ± 20 70 ± 4,8 207 ± 19 290 ± 28 250 ± 26 210 ± 23 290 ± 35
3-я стадия 118 ± 23 53 ± 6,5 158 ± 23 190 ± 20 146 ± 34 81 ± 28 156 ± 39
Норма 103 ± 18 OCT средняя толщина СНВС
65 ± 4,8 115 ± 4,8 85 ± 5,9 118 ± 4,4
1-я стадия 90 ± 4,2 61 ± 3,3 103 ± 6,6 77 ± 6,1 103 ± 6,0
2-я стадия 75 ± 5,0 60 ± 5,0 85 ± 7,4 71 ± 4,3 76 ± 8,1
3-я стадия 63 ± 3,3 50 ± 5,0 65 ± 3,0 65 ± 9,9 60 ± 2,4
нервных волокон по данным ОСТ были определены на 160 глазах в соответствии с компьютерной программой, заложенной производителями данного прибора. Они оказались близкими с данными других авторов, особенно в целом по окружности [8; 10].
По программе HRT толщина слоя нервных волокон (mean RNFL thickness) измерялась по краю ДЗН, соответственно его клинико-анатомическим границам как в целом по диску, так и в 6 его секторах. По программе OCT измерение толщины СНВС проводилось в пери-папиллярной зоне сетчатки диаметром 3,4 мм (в целом и в 4-х секторах), с чем и связано заметное различие в цифровых величинах этих параметров с данными HRT. Только в височном секторе, соответствующем расположению папилло-макулярного пучка, нижняя граница нормы при обоих методах практически полностью совпадала (50 и 48 мкн). В обеих группах минимальные границы параметров определялись в доверительном интервале 95 %.
В табл. 2 представлены средние значения толщины СНВС по данным HRT и OCT в различных стадиях глаукомы. По данным HRT, средние значения параметра mean RNFL в 1-й стадии глаукомы во всех секторах статистически достоверно отличаются от нормы, практически остаются неизменными при 2-й стадии глаукомы и значительно поражаются при 3-й стадии глаукомы. Что касается средней толщины СНВС по данным OCT, то различие между нормой и 1 -й стадией глаукомы недостоверно во всех секторах, кроме показателя в целом (t = 2,45). Вместе с тем следует отметить более четкую тенденцию к уменьшению величины этого параметра с развитием глаукомы в верхнем и нижнем секторах и в целом.
Табл. 3 представляет процент патологических отклонений толщины слоя нервных волокон по данным HRT и ОСТ в различных стадиях глаукомы. При этом учитывались нижние границы нормы для каждого параметра и для каждого метода исследования, и патологическими считались те параметры, которые в каждом отдельном случае были меньше указанных границ нормы. При таком подходе уже не было необходимости сравнивать цифровой материал, а только подсчитать количество параметров, находящихся ниже положенного норматива.
Можно видеть, что в группе нормальных глаз (без признаков глаукомы) процент патологических изменений по данным ОСТ заметно выше по сравнению с данными HRT. В то же время уже в начальной стадии глаукомы патологические изменения толщины СНВС по данным ОСТ заметно превышают данные HRT в верхнем и нижнем секторах, и эта тенденция сохраняется по мере развития глаукомы.
Однако программа HRT позволяет анализировать и другие параметры ДЗН, среди которых чаще всего используются Rim area (площадь нейроретинального ободка - НРП), MRA (взаимоотношение площади экскавации и площади НРП) и Rim vol. (объем НРП).
Табл. 4 показывает процент патологических отклонений этих параметров ДЗН и среди них следует отметить параметр MRA (практически его отражает параметр отношение площади экскавации к площади ДЗН), патологические изменения которого также часто выявляются в начальной стадии глаукомы, как и слой нервных волокон по данным ОСТ.
Результаты стандартной автоматизированной периметрии представлены в табл. 5, в которой видны зако-
Таблица 3
Процент патологических отклонений толщины слоя нервных волокон по данным HRT и OCT в норме и при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы
Стадии Наименование В целом Височный Верхний Носовой Нижний
глаукомы по диску сектор сектор сектор сектор
Здоровые HRT (2) 5,9 % (1) 2,9 % (0) (1) 2,9 % (1) 2,9 %
глаза OCT (5) 14,7 % (6) 17,6 % (7) 20,6 % (3) 8,8 % (7) 20,6
1-я стадия HRT (14) 32 % (6) 14 % (11) 25 % (11)5 % (13) 30 %
OCT (18) 41 % (6) 14 % (20) 45 % (16)6 % (22) 50 %
2-я стадия HRT (8) 40 % (1) 5 % (5)25 % (3)15 % (7) 35 %
OCT (14) 70 % (5)25 % (14) 70 % (7) 35 % (14) 70 %
3-я стадия HRT (16)76 % (7) 33 % (12) 57 % (8) 38 % (15) 71 %
OCT (17)81 % (6)29 % (18) 86 % (16)76 % (21) 100 %
Таблица 4
Процент патологических изменений параметров ДЗН по секторам в норме и при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы по данным НЕТ3
Параметры Височный сектор Верхневисочный сектор Нижне-височный сектор Носовой сектор Верхненосовой сектор Нижне-носовой сектор
Rim area норма 0 % 0 % 7 % 0 % 0 % 0 %
1-я стадия (10)23 % (17) 39 % (12) 27 % (17) 39 % (15)34 % (12) 27 %
2-я стадия (8) 40 % (5) 25 % (7) 35 % (6) 30 % (4) 20 % (6) 30 %
3-я стадия (12) 57 % (15)71 % (17) 81 % (15)71 % (17)81 % (14) 67 %
MRA норма 0 % 0 % 7 % 0 % 3 % 0 %
1-я стадия (15)34 % (23) 52 % (21) 48 % (19) 43 % (24) 55 % (18) 41 %
2-я стадия (10)50 % (8) 40 % (11) 55 % (10) 50 % (8) 40 % (9) 45 %
3-я стадия (14) 67 % (18) 86 % (17) 81 % (17) 81 % (19) 90 % (16) 76 %
Rim vol норма 13 % 0 % 0 % 0 % 0 % 0 %
1-я стадия (19) 43 % (11) 25 % (16) 30 % (13) 30 % (14) 32 % (8) 18 %
2-я стадия (13)65 % (4) 20 % (1) 5 % (5)25 % (4) 20 % (6) 30 %
3-я стадия (16) 76 % (14) 67 % (11) 52 % (11) 52 % (16)76 % (13)62 %
Примечание: нижние границы нормы для Rim area и Rim vol. и верхняя для MRA основаны на наших предыдущих исследованиях [12].
Таблица 5
Результаты компьютерной периметрии (НЕА) по секторам в норме и при различной стадии глаукомы ^В)
Название Нижне-носовой Верхне-носовой Верхне-височный Нижне-височный
сектор сектор сектор сектор
М ± О (норма) 405 ± 32,5 395 ± 27,5 388 ± 29 397 ± 33,5
Глаукома 1-й стадии 354 ± 62 313 ± 79 325 ± 78 329 ± 62
2-й стадии 215 ± 92 191±110 237±108 274 ± 90
3-й стадии 89 ± 84 68 ± 90 122 ± 63 149±120
Нижняя граница нормы 340 340 330 330
Таблица 6
Процент патологических отклонений чувствительности сетчатки (в dB) по секторам в норме и при различных стадиях глаукомы (%)
Название Нижне-носовой Верхне-носовой Верхне-височный Нижне-височный
сектор сектор сектор сектор
Группа нормы 7 0 0 7
Глаукома 1-й стадии 78 78 65 70
2-й стадии 100 100 100 100
3-й стадии 100 100 100 100
номерные и статистически достоверные различия между нормой и начальной глаукомой и далее по мере про-грессирования глаукомы. Табл. 6 иллюстрирует процент патологических отклонений суммарной чувствительности сетчатки от нижней границы нормы в каждом из 4-х квадрантов центрального поля зрения. При этом, начиная со второй стадии глаукомы, патологические изменения в поле зрения наблюдаются в 100 % случаев во всех квадрантах, а при начальной глаукоме только в 65-78 %, что вполне закономерно, поскольку патология центрального поля зрения является главным в определении стадий глаукомы.
ОБСУЖДЕНИЕ
Для нас оказалось неожиданностью то, что в группе пациентов с нормальными глазами по данным ОСТ выявлен значительно больший процент патологических отклонений толщины СНВС по сравнению c параметром mean RNFL thickness (HRT). Этот факт требует объяснения. Что это? Результат обстоятельств, связанных со случайной выборкой, или реальная действительность, обусловленная другими причинами, приведшими к атрофии нервных волокон сетчатки, не имеющими отношения к глаукоме? [15].
Средние значения параметра mean RNFL thickness и СНВС показывают статистически достоверную закономерность, касающуюся уменьшения толщины слоя нервных волокон по мере прогрессирования глаукомы. Однако, когда мы провели подсчет патологических изменений этих параметров по стадиям глаукомы, то оказалось, что по данным ОСТ процент этих отклонений в 1 -й стадии глаукомы заметно превышал результаты аналогичного параметра по данным HRT. Для нас это не было неожиданным, поскольку мы давно убедились, что в программе HRT этот параметр не занимает ведущей роли в ранней диагностике глаукомы [14]. Наиболее чувствительным параметром по нашим данным оказался MRA, который в начальной стадии глаукомы ничем не уступает ОСТ. Этот факт находит подтверждение и в других работах [16-17].
Между тем ставить диагноз глаукомы только на основании толшины СНВС по данным ОСТ вряд ли возможно, тем более что другой параметр ОСТ, так называемый DDLS, во многих случаях не соответствует реальной клинической картине [11]. Программа HRT предлагает для анализа около 20 более или менее значимых параметров, которые при различных комбинациях позволяют более правильно оценить состояние глаза в начальных стадиях глаукомы. Попытки исследователей использовать морфометрический анализ ДЗН для определения стадий глаукомы [9; 16; 18] пока не увенчались успехом, поэтому в литературе часто можно встретить их условное разделение на 1-2-ю и 23-ю стадию, что подтверждает и настоящая работа. Современная компьютерная периметрия центрального поля зрения в этом плане является более точным и надежным методом [19-22].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наши исследования, проведенные с использованием HRT и ОСТ у одних и тех пациентов, в противовес существующим литературным данным, не обнаружили
преимущества результатов ОСТ в сравнении с данными HRT при выявлении пациентов с ранней стадией глаукомы. Более того, большой процент патологических отклонений толщины СНВС по данным ОСТ в группе здоровых глаз может стать в ряде случаев причиной гипердиагностики глаукомы.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. Оценка эффективности диспансерного наблюдения больных с первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. Проблемы и решения. М., 2004. С. 393-396.
2. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. М., 2008. 348 с.
3. Либман Е.С., Шахова Е.В., Чумакова Е.А., Елькина Я.Э. Инвалидность вследствие глаукомы в России // Глаукома. Проблемы и решения. М., 2004. С. 430-432.
4. Либман ЕС. Медико-социальные проблемы в офтальмологии // Тез. докл. 9 съезда офтальмологов России. М., 2010. С. 70-71.
5. Мачехин В.А., Фабрикантов О.Л. К вопросу о раннем выявлении и диспансеризации больных глаукомой // Практическая медицина. Офтальмология. Казань, 2013. № 1-3 (70). С. 45-47.
6. Шпак А.А. Сравнительная ценность гейдельбергской ретинотомо-графии и спектральной оптической когерентной томографии в диагностике начальной глаукомы // Офтальмохирургия. 2011. № 4. С. 40-44.
7. Шпак А.А. Оценка диска зрительного нерва методами спектральной оптической когерентной томографии и гейдельбергской рети-нотомографии в диагностике первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмохирургия. 2014. № 1. С. 60-63.
8. Leung C.K., Ye C., Weinreb N.R. et al. Retinal nerve fiber layer imaging with spectral-domain optical coherence tomography // Ophthalmology. 2010. V. 117. № 2. P. 267-274.
9. Petrova K., Anguelov B. Diagnostic accuracy of ganglion cell complex parameters in early, moderate advanced glaucoma // Bulgarian forum glaucoma. 2014. V. 4. № 2. P. 53-58.
10. Rao H.L., Zangwill L.M., Weinreb N.R. et al. Comparison of different spectral-domain optical coherence tomography scanning areas for glaucoma diagnosis // Ophthalmology. 2010. V. 117. № 9. P. 1692-1699.
11. Мачехин В.А. Ранняя диагностика глаукомы (HRT и/или ОСТ) // HRT Клуб Россия-2011: сб. науч. ст. М., 2011. С. 192-196.
12. Мачехин В.А. Ретинотомографические исследования диска зрительного нерва в норме и при глаукоме. М., 2011. 434 с.
13. Мачехин В.А. Наш опыт оценки морфометрических параметров диска зрительного нерва у больных глаукомой // Вестник Тамбовского университета. Серия Естественные и технические науки. Тамбов, 2013. Т. 18. Вып. 1. С. 265-273.
14. Мачехин В.А., Фабрикантов О.Л. Цветная топография патологических параметров ДЗН с помощью лазерного сканирующего рети-нотомографа HRT III // Български Форум Глаукома. 2014. Т. 4. № 1. С. 13-20.
15. Каменских Т.Г., Колбенев И.О. HRT-томографические признаки частичной атрофии зрительного нерва неглаукоматозного генеза // HRT Клуб Россия-2005: сб. науч. ст. М., 2005. С. 123-125.
16. Куроедов А.В., Городничий В.В. Информативность стереометрических и интегральных показателей топографической структуры диска зрительного нерва у больных глаукомой по данным компьютерной ретинотомографии // Клиническая офтальмология. 2007. Т. 8. № 3. С. 92-97.
17. Toshev A., Anguelov B., Stoycheva M. Diagnostic sensitivity of the Moorfields regression analysis included in version 3.1.2 of the Heidelberg retina tomography II // Bulgarian forum glaucoma. 2013. V. 3. № 1. P. 15-20.
18. Anguelov B., Toshev A. New system for stage determination of the structural changes in primary open-angle glaucoma based on morpho-metric analysis of the optic disc performed by Heidelberg Retina Tomograph II (version 3.1.2) // Bulgarian forum glaucoma. 2013. V. 3. № 5. P. 259-266.
19. Куроедов А.В., Городничий В.В. Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность. М., 2007. 231 с.
20. Нероев В.В. Основные пути развития офтальмологической службы Российской Федерации // Тез. докл. 9 съезда офтальмологов России. М., 2010. С. 52-55.
21. НестеровА.П. Первичная глаукома. М.: Медицина, 1995. 247 с.
22. Foo L.L., Perera S.A., Cheung C.Y. et al. Comparison of scanning laser ophthalmoscopy and high-definition optical coherence tomography measurements of optic disc parameters // Br. J. Ophthalmol. 2012. V. 96. № 4. P. 576-580.
Поступила в редакцию 7 апреля 2015 г.
Machekhin V.A. HRT AND OCT IN THE DIAGNOSIS OF PRIMARY OPEN ANGLE GLAUCOMA
Purpose. To conduct a comparative analysis of the examination results on the same eyes in patients with normal eyes and different stages of glaucoma by means of HRT and OCT.
Material and methods. 92 patients (119 eyes) were examined, including control group - 34 eyes, primary glaucoma -44, 2nd and 3rd stages - 20 and 21. Retinal nerve fiber layer
(RNFL) thickness was analyzed using OCT, mean RNFL thickness, rim area, MRA and rim vol. were measured by HRT.
Results. It was noted that in primary glaucoma the percentages of RNFL and MRA pathological deviation parameters completely coincide with each other.
Conclusion. Clinical observations show that HRT method doesn't yield to OCT in the early diagnosis of glaucoma.
Key words: glaucoma; early diagnosis; HRT; OCT.
Мачехин Владимир Александрович, Тамбовский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова, г. Тамбов, Российская Федерация, главный научный консультант; Тамбовский государственный университет им. Г.Р. Державина, г. Тамбов, Российская Федерация, доктор медицинских наук, профессор кафедры глазных и нервных болезней, е-mail: naukatmb@mail.ru
Machekhin Vladimir Aleksandrovich, Academician S.N. Fyodorov FSBI IRTC "Eye Microsurgery", Tambov branch, Tambov, Russian Federation, Main Scientific Adviser; Tambov State University named after G.R. Derzhavin, Tambov, Russian Federation, Doctor of Medicine, Professor of Eye and Nervous Diseases Department, е-mail: naukatmb@mail.ru
