Хронический гломерулонефрит, гематурическая форма в детском возрасте: клинические проявления и особенности морфологических изменений почечной ткани Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Актуальт проблеми сучасно! медицини

Реферат

PIBEHb М1КР0ЕЛЕМЕНТ1В, ЩО БЕРУТЬ УЧАСТЬ В ПУРИНОВОМУ 0БМ1Н1, В 0РГАН13М1 ХВОРИХ НА РЕВМАТ01ДНИЙ АРТРИТ

ГерасименкоА.М., Москаленко О.В., Новкова Ю.В., Гомозова О.А. Ключов1 слова: ревматоТдний артрит, мкроелементи, пуриновий обмЫ.

РевматоТдний артрит супроводжуеться збтьшенням у 25 разш вмюту в opraHi3Mi молЮдену i майже BflBi4i Mifli на тл1 зниження концентраци марганцю (вщповщно у 97%, 93% i 97% хворих), причому показники прямо корелюють м1ж собою й залежать вщ тривалост1 захворювання, а мкроелементний склад визначае стан пуринового обмшу та системи ¡муытету, розвиток порушень електричноТ пров1дност1 серця, змши його клапанного аппарату й камер, залежить вщ ураження легежв, але не вщ характеру суглобовоТ патологи.

Summary

LEVEL OF MICROELEMENTS PARTICIPATING IN PURINE METABOLISM IN PATIENTS WITH RHEUMATOID ARTHRITIS. Herasymenko A.M., Moskalenko O.V., Novikova Yu.V., Homozova O.A. Key words: rheumatoid arthritis, microelements, purine metabolism.

Rheumatoid arthritis is associated with increase in 25 times of molybdenum and in about twice of copper in the human body against the decrease of magnesium concentration (accordingly in 97%, 93 % and 97% of patients), and the indices are in direct correlation between each others and depend on the duration of the disease. Micro-elemental composition determines the purine metabolism and the condition of immune system, the development of heart electroconductivity, the change of its valvular apparatus and chambers and depends on the damage of lungs but not on the type of articular pathology.

УДК 616.611-002:616.634.15]-036.12-053.2

ХРОНИЧЕСКИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, ГЕМАТУРИЧЕСКАЯ ФОРМА В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ОСОБЕННОСТИ МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ПОЧЕЧНОЙ ТКАНИ

Герасименко О.Н., Бурбело E.H.

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Представлена современная клиническая, морфологическая, иммуногистохимическая характеристика гематурической формы хронического гломерулонефрита (ГФХГН) в детском возрасте. На основании клинико-морфологических сопоставлений разработана тактика, направленная на повышение эффективности диагностики заболевания. Обоснована диагностическая значимость прижизненного гистологического исследования почечной ткани при ГФХГН у детей. Представлены показания для проведения чрескожной нефробиопсии у детей с ГФХГН.

Ключевые слова: хронический гломерулонефрит, гематурическая форма, дети, клинические особенности, морфология.

Введение

В структуре нефрологической патологии гломерулонефрит (ГН) не является ведущим заболеванием, но по серьезности прогноза считается одним из лидирующих [1,2]. Часто встречающаяся в детском возрасте гематурическая форма хронического гломерулонефрита (ГФХГН) сохраняет свою актуальность в связи с трудностями диагностики, несовершенной терапией, плохим прогнозом некоторых морфологических форм [1,7]. В настоящее время в международной неф -рологии для распознавания наиболее ранних стадий патологического процесса в почках и прогноза течения хронического ГН ведущая роль отдается морфологическим изменениям почечной паренхимы [6,8]. При этом в современной литературе имеются единичные сведения о морфологической и иммуногистохимической характеристике почечной ткани при ГФХГН у детей [3,4,9], отсутствует информация относительно корреляции морфологических изменений и клинических особенностей заболевания.

Целью исследования явилось повышение эффективности диагностики ГФХГН в детском возрасте на основе изучения клинических и морфологических особенностей заболевания.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 102 ребенка, больных ГФХГН, в возрасте от 1,5 до 17 лет (в среднем, 9,5±0,4 лет). ГФХГН достоверно чаще регистрировалась у детей школьного возраста, чем дошкольного (67,7±4,7 % против 32,4±4,7 %, р<0,001).

Девочки и мальчики встречались с одинаковой частотой (50,0±5,0%). Средняя длительность заболевания до поступления в клинику составила 28,8±3,1 мес.

Больным проводился комплекс общеклинических (анализы мочи и крови, суточная протеину-рия, проба по Зимницкому, проба по Нечипорен-ко), биохимических (белок и белковые фракции, общий холестерин, мочевина, креатинин сыворотки крови, кпубочковая фильтрация и реаб-сорбция по пробе Реберга), бактериологических, иммунологических (количественное определение иммуноглобулинов А, М, G методом радиальной иммунодиффузии в геле по методу Манчини), инструментальных (ультрасонография почек), чрескожная нефробиопсия, морфологических (световая микроскопия, окраска гематоксилином и эозином, PAS-peaкция) исследований.

Морфологическая характеристика ГФХГН изу-

BÎCHHK Украгнсъког медичног' cm оматолог in ног' академИ'

чена у 47 детей в возрасте от 4 до 17 лет на основании прижизненного гистологического исследования почечной ткани, полученной путем чрескожной нефробиопсии показанием для проведения которой были наличие протеинурии более 1 г/сут, рецидивирующая макрогематурия [5]. Иммуногистохимическое исследование проведено 3 больным с использованием антительных сывороток DAKO (A/S Denmark) с IgA (F204), IgG (F202), IgM (F203).

Результаты и обсуждение

Изучение анамнестических данных показало, что у половины обследованных (49,0±5,0 % детей) семейный анамнез был отягощен. Достоверно чаще встречалась наследственная отя-гощенность по заболеваниям органов мочевой системы (31,4+4,6 %, р<0,001), что подчеркивает предрасположенность к поражению почек у больных с ГФХГН.

Очаги инфекции и сопутствующая патология встречались более чем у половины больных (58,8+4,9 %). В анамнезе у пациентов достоверно чаще имела место связь развития ГН с острой респираторной вирусной инфекцией (34,3+4,7 %, р<0,001) по сравнению с бактериальной (стрептодермия, скарлатина, ангина, гнойно-воспалительные заболевания) - 13,7+3,4 % больных.

При анализе клинической картины ведущим симптомом ГФХГН являлся мочевой синдром в виде различной степени выраженности эритро-цитурии. Макрогематурия отмечалась достоверно реже и зафиксирована у 43,1 ±4,9 %, р<0,05 больных. Поскольку макроскопическое изменение цвета мочи не являлось ведущим симптомом у детей с ГФХГН, это приводило к поздней диагностике заболевания. Средняя длительность ГФХГН до поступления в клинику у детей с макрогематурией была достоверно меньше, чем в группе больных без макроскопического изменения цвета мочи (16,95±3,89 мес против 37,83±4,23 мес, p<0,001). Выявлена взаимосвязь длительности заболевания до поступления в клинику с наличием макрогематурии: у детей с длительностью заболевания до 6 месяцев макрогематурия отмечалась достоверно чаще, чем в более поздних сроках от начала заболевания (61,4±7,4 % пациентов против 24,1±5,7 %, p<0,001). У большинства больных наблюдался минимальный уровень протеинурии: 77,5±4,2 %, p<0,001 детей. Протеинурия более 1 г/сут регистрировалась у 22,5±4,2 %, p<0,001 больных. Незначительная лейкоцитурия отмечалась менее чем у половины обследованых: 47,1+5,0 %, р>0,05. Низкая частота бактериурии (17,6+3,8 %, р>0,05 пациентов) позволяет сделать вывод, что имевшая место лейкоцитурия не связана с инфекцией мочевой системы.

У большинства детей с ГФХГН уровень мочевины и креатинина крови соответствовал возрастной норме: 90,2+3,0 %. Преходящее повышение уровня мочевины крови зафиксировано

только у 9,8+3,0 % детей, креатинина - в 3,9+1,9 % случаях.

Изучение клиренса по эндогенному креатини-ну показало, что средний уровень клубочковой фильтрации не отличался от возрастных нормативов и составил 107,9+3,4 мл/мин, реабсорб-ции - 98,1+0,2 %.

Снижение относительной плотности мочи по данным пробы по Зимницкому констатировано у 27,5+4,4 % пациентов, что свидетельствовало о нарушении у них концентрационной способности почек.

При ультразвуковом исследовании почек у детей с ГФХГН достоверно чаще регистрировалась нормальная сонографическая картина (73,5+4,4 %, р<0,001).

По данным прижизненного гистологического исследования почечной ткани основной морфологический вариант ГФХГН - мезангиопролифе-ративный ГН (85,1±5,2 % больных). В большинстве случаев выявлен диффузный мезангио-пролиферативный ГН (61,7±7,2%). У всех пациентов отмечена пролиферация мезангиальных клеток, в большинстве случаев - увеличение мезангиального матрикса (83,0±5,5 %). Половина детей имели очаговое утолщение базальной мембраны капилляров (46,8±7,4 %).

Изменения со стороны капсулярного пространства имели место у 59,6±7,2 % обследованных в виде наличия экссудата (14,9±5,2 %), белковых масс (29,8±6,7 %), тенденции к пролиферации эпителия капсулы (25,5±6,4 %), образования микрополулуний и полулуний у единичных больных (17,0±4,1 %). Утолщение базальной мембраны капсулы отмечались у 42,6±7,3 % пациентов.

У всех обследованных выявлены тубулярные изменения в виде дистрофии эпителия. Некроз эпителия отдельных клеток отмечался в большинстве случаев (80,9±5,8 %, р<0,001). Признаки атрофии эпителия канальцев документированы у 36,2±7,1 % больных. Инфильтрация ин-терстиция выявлена у 57,4±7,3 % пациентов. Клеточный состав инфильтрата был представлен в основном лимфоцитами и гистиоцитами (77,8±8,2 % детей).

Признаки начального сморщивания почек в виде склероза клубочков отмечались в 17,0±5,5 %, гиалиноза клубочков - в 27,7±6,6 %, сращения капилляров с капсулой клубочка - в 53,2±7,4 % случаях.

Иммуногистохимическое исследование проведено 3 больным с ГФХГН. У двух больных с про-теинурией более 1 г/сут иммуногистохимически регистрировалась 1дА-нефропатия. Гранулярные массивные отложения 1дА отмечались в эндотелии капилляров клубочка, мезангиуме, капсуле клубочка, строме. Кроме этого, выявлены отложения !дС и 1дМ от слабой до умеренной степени выраженности в эндотелии капилляров клубочка и в строме между канальцами.

У одного ребенка с протеинурией менее 1 г/сут иммуногистохимически регистрировалась !дО-

Актуальн проблеми сучасно! медицини

нефропатия. Гранулярные массивные отложения ^ отмечались в эндотелии капилляров, листках капсулы клубочка, зоне тубуло-интерстициального компонента. Умеренные отложения 1дМ имели место в капиллярах части клубочка и микрополулунии. При исследовании 1дА в эндотелии капилляров клубочка, в мезан-гиуме изредка документировались небольшие слабо красящиеся отложения, в большинстве канальцев окраска не отмечалась.

С целью анализа влияния макрогематурии на течение ГФХГН в детском возрасте проведено сопоставление показателей больных, условно разделенных на подгруппы в зависимости от наличия или отсутствия данного симптома: 44 пациента с наличием макрогематурии (II группа) и 58 больных без таковой (I группа).

В группе больных с макрогематурией основной морфологической формой являлся диффузный мезангиопролиферативный ГН (65,2±10,2 %). Пролиферативный ГН встречался чаще, чем в группе больных без макрогематурии (17,4±8,1 % против 8,3±5,8 % пациентов).

Увеличение мезангиального матрикса наблюдалось в большинстве случаев (83,0±5,5 %). В группе больных с макрогематурией увеличение мезангиального матрикса было умеренным (43,5±10,6 % против 16,7±7,8 %, р<0,05). Пролиферация мезангиальных клеток отмечалась у всех больных. У пациентов с макроскопическим изменением цвета мочи отмечалась умеренная, неравномерно выраженная пролиферация мезангиальных клеток (60,9±10,4 % против 29,2±9,5 %, р<0,03).

Изменение базальной мембраны капилляров клубочка существенного влияния на частоту встречаемости макрогематурии не оказывало.

При оценке содержимого просвета канальцев выявлено, что гиалиновые цилиндры в сочетании с эритроцитами и эритроцитарными цилиндрами достоверно чаще встречались в группе больных с макрогематурией (30,4±9,8 % против 4,2±4,2 %, р<0,04). Тубулярные изменения не оказывали влияния на частоту макрогематурии, т.к. имели место у всех пациентов в изучаемых группах. У больных с макрогематурией наблюдалась тенденция к более частому выявлению очагового склероза в интерстиции (43,5±10,6 % против 33,3±9,8 %, р>0,05) и его лимфо-гистиоцитарной инфильтрации (81,3±10,1 % против 72,7±14,1 %, р>0,05).

С целью анализа влияния протеинурии на течение ГФХГН в детском возрасте проведено сопоставление показателей больных, условно разделенных на группы в зависимости от уровня суточной протеинурии: 23 пациента с протеину-рией более 1 г/сут (I группа) и 79 больных с про-теинурией менее 1 г/сут (II группа).

Варианты морфологических типов ГН у пациентов обеих групп не отличались: очаговый мезангиопролиферативный ГН (17,6±9,5 % больных в I группе и 26,7±8,2 % во II группе), диффузный мезангиопролиферативный ГН

(64,7±11,9 % и 60,0±9,1 %), пролиферативный (11,8±8,1 % и 13,3±6,3 %), мезангиокапиллярный ГН регистрировался только в группе детей с протеинурией более 1 г/сут (5,9±5,9 %).

Увеличение мезангиального матрикса, пролиферация мезангиальных клеток, изменение базальной мембраны капилляров клубочка не влияло на частоту встречаемости протеинурии более 1 г/сут.

Утолщение базальной мембраны капсулы клубочка достоверно чаще встречалось в I группе детей (б4,7±11,9 % против 30,0±8,5, р<0,02).

Тенденция к пролиферации эпителия капсулы достоверно чаще отмечалась в группе детей с протеинурией более 1 г/сут (52,9±12,5 % против 20,0±7,4 %, р<0,02).

Наличие белковых масс и экссудата в капсу-лярном пространстве зарегистрировано чаще у детей с минимальной протеинурией (63,3±8,9 % против 52,9±12,5 %). Степень выраженности по-лулуний и микрополулуний не отличалась у больных обеих групп: 11,8±5,9 % в I группе и 20,0±5,6 % во II группе (р>0,05).

Признаки хронизации ГН в виде гиалиноза клубочков отмечались достоверно чаще (52,9±12,5 % против 13,3±6,3 %, р<0,004). Склероз клубочков чаще имел место у детей с протеинурией более 1 г/сут (35,3±11,9 % против 6,7±4,6 %, р<0,01).

У детей I группы достоверно чаще регистрировались тубулярные изменения в виде выраженной дистрофии (47,1±12,5 % против 16,7±6,9 %, р<0,03) и некроза групп клеток эпителия канальцев (76,5±10,0 % против 30,0±8,5 %, р<0,002). Тенденция к развитию изменений в интерстиции в виде мелко- и крупноочаговой инфильтрации регистрировалась в I группе детей (70,5±11,0 % против 43,4±6,8 %), при этом характер инфильтрата не влиял на частоту встречаемости протеинурии более 1 г/сут.

Таким образом, с учетом клинико - морфологических сопоставлений установлено, что у больных ГФХГН с макрогематурией регистрируются умеренные признаки морфологической активности патологического процесса, у больных с протеинурией более 1 г/сут - выраженные.

Выводы

1. Клиническими проявлениями ГФХГН у детей является мочевой синдром в виде различной степени выраженности эритроцитурии и минимальной протеинурии. Протеинурия более 1 г/сут регистрируется у 22,5±4,2 % больных. Макроскопическое изменение цвета мочи встречается у 43,1 ±4,9 % детей. Наличие макрогематурии дает возможность диагностировать ГФХГН в более ранних сроках от начала заболевания (р<0,001).

2. Фильтрационная и азотвыделительная функция почек при ГФХГН у детей в большинстве случаев не нарушены. Снижение концентрационной способности почек наблюдается у 27,5+4,4 % пациентов.

BÎCHHK Украгнсъког' медичног cm оматолог in ног' академш

3. У детей с ГФХГН чаще регистрируется нормальная ультрасонографическая картина почек. Наиболее частым ультрасонографиче-ским изменением является гиперэхогенность кортикального слоя почек. При макрогематурии, протеинурии более 1 г/сут также отмечается утрата дифференцировки почечной ткани. Кроме этого, при протеинурии более 1 г/сут наблюдается увеличение почек.

4. По данным чрескожной нефробиопсии ГФХГН у детей является гетерогенной группой гломерулопатий, так как представлена несколькими формами ГН (мезангиопроли-феративный, пролиферативный, мезангиока-пиллярный) с различной иммуногистохими-ческой характеристикой (IgA, IgM, IgG), признаками активности и хронизации. Основным морфологическим вариантом ГН является мезангиопролиферативный. Экстракапиллярные изменения регистрируются в виде наличия экссудата и белковых масс в просвете капсулы, тенденции к пролиферации эпителия капсулы, образования микрополу-луний и полулуний, утолщения базальной мембраны капсулы. Тубуло-интерстициальный компонент наблюдается у 57,4±7,3 %, тубулярные изменения - у всех больных. Признаки начального сморщивания почек отмечаются в виде склероза и гиали-ноза клубочков, сращения капилляров с капсулой клубочка.

5. Основной морфологической формой ГН у детей с макрогематурией является диффузный мезангиопролиферативный ГН. Характерными морфологическими изменениями почечной ткани являются умеренные увеличение мезангиального матрикса и пролиферация мезангиальных клеток, тенденция к появлению интерстициальных изменений в виде очагового склероза и лимфо-гистиоцитарной инфильтрации.

6. При протеинурии более 1 г/сут документируются выраженные морфологические изменения почечной ткани: утолщение базальной

Реферат

ХРОН1ЧНИЙ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ, ГЕМАТУРИЧНА ФОРМА УДИТЯЧОМУ В1Ц1: КЛ1Н1ЧН1 ПРОЯВИ Й ОСОБЛИВОСТ1 МОРФОЛОГ1ЧНИХ 3MIH НИРК0В01' ТКАНИНИ Герасименко О.М., Бурбело О.М.

Ключов1 слова: хроннний гломерулонефрит, гематурична форма, д1ти, клшны особливост1, морфологт.

Представлена сучасна кпУчна, морфолопчна, ¡мунопстохЫчна характеристика гематурично!' форми хроннного гломерулоне-фриту (ГФХГН) у дитячому вщк На niflCTaei клЫко-морфолопчних зютавлень розроблена тактика, спрямована на пщвищення ефективност1 д1агностики захворювання. Обгрунтоване д1агностичне значения прижиттевого пстолопчного дослщження нирко-воТтканини при ГФХГН у д1тей. Представлен! показания для проведения крЬьшфно!' нефробюпсп' у д1тей з ГФХГН.

Summary

CHRONIC GLOMERULONEPHRITIS AND ITS HEMATURIA FORM IN CHILDREN: CLINICAL MANIFESTATIONS AND PECULIARITIES OF MORPHOLOGICAL CHANGES IN RENAL TISSUE. Herasimenko O.N., Burbelo Ye.N.

Key words: chronic glomerulonephritis, hematuria, children, clinical characteristics, morphology.

The paper represents up-to-date clinical, morphological and immunohistochemical characteristics of hematuria form of chronic glomerulonephritis in children. The analysis of clinical and morphological findings we have worked out the approach in more effective diagnostics of the disease. Diagnostic significance of intravital histological identification of renal tissue in children with hematuria form of chronic glomerulonephritis has been proved. We have also established indications for intracutenuous nephrobiopsy in children with such pathology.

мембраны капсулы клубочка, изменения в капсулярном пространстве в виде тенденции к пролиферации эпителия капсулы, наличия экссудата и белковых масс, микрополулуний и полулуний. Признаки хронизации представлены наличием гиалиноза и склероза клубочков.

7. Проведение чрескожной биопсии почек с последующим гистологическим исследованием нефробиоптата при ГФХГН показано детям с протеинурией более 1 г/сут, поскольку это дает возможность уточнить степень активности и хронизации патологического процесса в почках, определить терапевтическую тактику и прогноз заболевания. В связи с отсутствием выраженных морфологических изменений почечной ткани у больных с макрогематурией проведение чрескожной нефробиопсии при таком варианте течения ГФХГН не целесообразно.

Литература

1. Возианов А.Ф., Майданник В.Г., Видный В.Г., Багдасаро-ва И.В. Основы нефрологии детского возраста.-Книга плюс, 2002.- С. 101-164.

2. KniHi4Ha нефролопя / За ред. Л.А. Пирога.- К.: Здоров'я, 2004. - С. 153-187.

3. Игнатова М.С. Гематурия при наследственных нефропа-тиях // Нефрология и диализ, 2006,т.8, №4. - с. 363-369.

4. Беспалова В.М., Цвирко Т.Н. Соотношение между клиническими и морфологическими формами первичных гломерулопатий // Нефрология и диализ, 2005, т.7, №2. -С. 181-185.

5. Колесник М.О., Непомнящий В.М., Романенко A.M., За-барко Л.Б., Тумарша М.В. Пстологнна класифкацт, глосарш та морфолопчна характеристика первинних гломерулярних захворювань: Метод. Рекомендацп. - Ки-IB, 2003. -24 с.

6. Майданник В.Г. Гломерулярные болезни почек у детей.-К.: Знания Украши, 2002. - 228 с.

7. Meyers K.E. Evaluation of hematuria in children. // Urol Clin North Am. - 2004; 31(3). - P. 559-73.

8. Kincaid-Smith P., Fairley K. The investigation of hematuria. // Semin Nephrol. - 2005; 25(3). - P. 127-35.

9. Wang Y.Y., Savage J. The epidemiology of thin basement membrane nephropathy. Semin Nephrol, 2005; 25(3). - P. 136-139.