Хорея вследствие лакунарного инфаркта

Вахнина Наталья Васильевна; Цой Александр Эрнестович; Воскресенская Ольга Николаевна; Дамулин Игорь Владимирович

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР

ХОРЕЯ ВСЛЕДСТВИЕ ЛАКУНАРНОГО ИНфАРКТА

Вахнина Н.В., Цой А.Э., Воскресенская О.Н., Дамулин И.В.

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра нервных болезней и нейрохирургии, 119021 Москва, ул. Россо-лимо, д. 11, стр. 1. Клиника нервных болезней им. А.Я. Кожевникова

Лакунарный инфаркт может приводить к обширному спектру симптоматики у пациентов, вызывая двигательные (пирамидные и/или экстрапирамидные), чувствительные и координаторные расстройства, в зависимости от размеров очага и его локализации в функционально значимых зонах. В литературе описаны случаи возникновения экстрапирамидных двигательных расстройств, возникших вследствие острого нарушения мозгового кровообращения. Подобные экстрапирамидные расстройства могут возникать как остро, сразу после возникновения инсульта, так и отсроченно, спустя несколько недель или даже месяцев. На сегодняшний день насчитывается более 20 лакунарных синдромов, среди которых наиболее редкими в клинической практике являются синдром гемихореи/гемибаллизма и дистония, которые вызываются глубинными инфарктами базальных ганглиев.

В статье представлено клиническое наблюдение пациента с остро возникшей гемихореей в результате лакунарного инфаркта в области скорлупы с последующим регрессом симптоматики в короткие сроки. Приведены данные зарубежных источников, где описываются обширные клинические исследования пациентов с различными экстрапирамидными расстройствами в разных возрастных группах, перенесших острое нарушение мозгового кровообращения, которые находились под наблюдением в течение 1 года после дебюта экстрапирамидной симптоматики. Также представлены данные, описывающие взаимосвязь между вариантами развития клинических проявлений и топографической локализацией очагов в той или иной области. Рассматриваются вариации медикаментозной терапии и механизм действия препаратов на звенья регуляции экстрапирамидной системы.

Ключевые слова: лакунарный инфаркт; постинсультная гемихорея.

Для цитирования: Неврологический журнал. 2015; 20 (4): 46-50.

CHOREA AS A RESULT OF LACUNAR INFARCTION

VAKHNINA N.V., TSOYA.E., VOSKRESENSKAYA O.N., DAMULINI.V.

Neurological and Neurosurgical Department of I.M. Sechenov First Moscow State Medical University A.Ya. Kozhevnikov Clinic of Nervous Diseases, Moscow

Lacunar infarction may lead to wide spectrum of symptoms from motor (pyramidal and\or exrapyramidal), sensor to coordination disorders that depends on lesion size and its localization in functional zones. Literature review revealed some cases of extrapyramidal disorders due to acute stroke. Such extrapyramidal disorders can appear both acutely after stroke and later in some weeks or even months. Nowadays more than 20 syndromes have been described, and the rarest of them is a syndrome of hemichorea/ hemiballism due to lesion of deep areas of basal ganglia.

The article presents a case report of a patient with acute hemichorea due to lacunar infarct in putamen. The symptoms regressed rapidly. The articles from foreign sources present the results ofsome clinical researches ofpatients ofdifferent age with extrapyramidal disorders due to acute stroke in which patients have been followed up for one year after extrapyramidal symptoms debut. The paper presents correlation data between clinical symptoms and lesion location in basal ganglia. Drug treatment and mechanism of action of some medicines and their influence on regulation of extrapyramidal system are considered.

Key words: lacunar infarcts, post-stroke hemichorea.

For citation: Nevrologicheskiy zhurnal. 2015; 20 (4): 46-50.

Хорея (хореический гиперкинез, ранее «Виттова пляска» или «пляска святого Витта»; от греческого Xopsía, вид танца) — синдром, характеризующийся насильственными, беспорядочными, отрывистыми движениями, различными по амплитуде и интенсивности. В основе возникновения синдрома хореи лежит дисфункция базальных ганглиев, в частности патология стриатума и субталамического ядра; хорея связана с повышением активности центральных до-фаминергических путей [1].

Частота встречаемости хореического синдрома как осложнения сосудистых заболеваний головного мозга варьирует от 0,2 до 1% [2].

Представляем клиническое наблюдение развития

гемихореи вследствие лакунарного инфаркта, локализованного в скорлупе на контрлатеральной стороне.

Пациентка А., 65 лет, поступила в клинику с жалобами на насильственные движения в проксимальных и дистальных отделах левой руки, мышцах шеи, подергивания левой щеки, непроизвольные повороты головы в левую сторону.

Анамнез заболевания: утром, после пробуждения, заметила насильственные движения в левой руке и левой половине лица. Была доставлена бригадой скорой помощи в центральную районную больницу по месту жительства, где состояние было расценено как острое нарушение мозгового кровообращения

(ОНМК) в бассейне средней мозговой артерии справа. Проведена терапия реополиглюкином, винпоце-тином, мексидолом, кардиомагнилом. Через 4 дня поступила для обследования и лечения в нашу клинику.

Пациентка длительное время (более 20 лет) страдает артериальной гипертензией. Нерегулярно принимала капотен, коринфар. Последний год по собственной инициативе отказалась от приема гипотензивных препаратов.

Анамнез жизни: поздний ребенок в семье - при ее рождении матери было 40 лет. Родилась в двойне (разнояйцевые близнецы), 8-м ребенком. Первые 7 детей умерли в перинатальном периоде (причины их смерти неизвестны). Развивалась нормально. Перенесенные заболевания: корь в детстве, ОРВИ. Аллергия на новокаин. Образование - высшее (инженер-экономист). Вдова, 1 сын (30 лет) - здоров.

Наследственный анамнез: мать пациентки страдала артериальной гипертензией, в 67 лет перенесла инсульт, в 77 лет умерла (присоединение вторичных осложнений). Про отца ничего не известно.

Родной брат пациентки также страдает артериальной гипертензией.

Соматический статус: общее состояние удовлетворительное. Больная повышенного питания. АД 150/95 мм рт. ст. Другой патологии в соматическом статусе нет.

Неврологический статус: сознание ясное. Менин-геальных симптомов нет. Ориентирована в месте и времени, критика к своему состоянию снижена. Поля зрения не ограничены. Глазодвигательных расстройств нет, глазные щели и зрачки D=S, фотореакции сохранены. Чувствительность на лице сохранена. Мимические пробы выполняет удовлетворительно. Слух не нарушен. Нистагм отсутствует. Глоточный рефлекс живой. Поднимание плеч и повороты головы не ограничены. Язык по средней линии. Положительный хоботковый рефлекс. Мышечная сила в конечностях нормальная. Тонус несколько снижен. Сухожильные и периостальные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы отсутствуют. Пальценосовую и пяточно-коленную пробу выполняет удовлетворительно. Проба на дисдиадохоки-нез отрицательная. Проба Ромберга отрицательная. Походка не изменена. Поверхностная и глубокая чувствительность не нарушена. Тазовые функции

Сведения об авторах:

Вахнина Наталья Васильевна - канд. мед. наук, доц. каф. нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. e-mail: nvakhnina71@mail.ru; Цой Александр Эрнестович - клинический ординатор каф. нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова. e-mail: alexchoi1989@gmail.com; Воскресенская Ольга Николаевна - д-р мед. наук, проф. каф. нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова;

Дамулин Игорь Владимирович - д-р мед. наук, проф. каф. нервных болезней и нейрохирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова.

контролирует. Наблюдаются постоянные, нерегулярные, беспорядочные, отрывистые движения в левой руке, различные по амплитуде.

Нейропсихологическое обследование: пациентка в ясном сознании, контактна, ориентирована в месте и времени. Критика снижена, отмечает снижение памяти, которое, по ее словам, «ее не волнует». В сфере памяти: выраженная недостаточность воспроизведения, корригируемая семантическим опосредованием; двигательная сфера: выявляется умеренная конструктивная диспраксия, преимущественно в пробах с рисованием трехмерных изображений; восприятие, речь: без существенной патологии; управляющие функции: выраженная недостаточность когнитивного контроля, импульсивность, которая проявляется во всех пробах и в поведении пациентки. Заключение: умеренные когнитивные нарушения, обусловленные дисфункцией орбито-фронтальных отделов коры лобных долей и подкорковых базаль-ных ганглиев.

Лабораторные методы исследования. В общем анализе крови и мочи - без особенностей. В биохимическом анализе крови: повышение уровня глюкозы до 6,5 ммоль/л (гликемический профиль: повышение уровня глюкозы в 16:00 - 6,2 ммоль/л; 20:00 - 6,9 ммоль/л; норма 4,1-5,9 ммоль/л), что свидетельствует о нарушении толерантности к глюкозе, повышение коэффициента атерогенности до 3,68. Серологический анализ крови: HBs-Ag, НСУ, RW, ВИЧ - не обнаружены. Коагулограмма: повышение активированного частичного тромбопластинового времени до 1,30, фибриногена до 4,29 г/л. Иммунологический анализ крови: повышение ревматоидного фактора, С-реактивного белка и антистрептолизина-О не выявлено. ДНК-диагностика на выявление частых мутаций гена 1Т15: Число копий CAG-повторов локализованных в 5'-области гена НТТ в пределах нормы, что исключает болезнь Гентингтона.

Инструментальные методы исследования: ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 55 в 1 мин. Синусовая бради-кардия. ЭЭГ: на фоне диффузных изменений электрической активности - выраженные признаки дисфункции срединных структур головного мозга.

Ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы (МАГ): атеросклеротические изменения экстракраниальных отделов МАГ со стенози-рованием бифуркации правой общей сонной артерии (ОСА) на 30-40%. S-образный изгиб левой ОСА в проксимальном отделе. Деформация хода правой внутренней сонной артерии (ВСА) с S-образным изгибом в дистальном отделе. S-образный изгиб с перегибом и «избытком длины» правой ВСА в дистальном отделе. S-образный изгиб правой подключичной артерии в проксимальном отделе. Деформация хода обеих позвоночных артерий в канале поперечных отростков шейных позвонков. S-образный изгиб с перегибом левой позвоночной артерии (ПА) в экс-травертебральном отделе. S-образный изгиб правой ПА в экстравертебральном отделе.

Консультация окулиста: ОD=1,0. ОS=0,5 с корр. +1,0 Д = 1,0. Ангиопатия сетчатки гипертоническо-

шашишг

Лг

J

t:1

Рисунок. МР-томограммы головного мозга пациентки А. от 08.09.14 г.

го типа. Кольцо Кайзера-Флейшера не выявлено.

МРТ головного мозга (см. рисунок): на магнитно-резонансных томограммах глиоз и кисты в области чечевицеобразных ядер, в области базальных ганглиев с обеих сторон. В белом веществе лобных и теменных долей определяются множественные очаги, без перифокальной инфильтрации размером до 0,20,7 см. Стрелкой обозначена область лакунарного инфаркта в проекции скорлупы справа. Заключение: на МР-томограммах отмечаются признаки лакунарного инфаркта в проекции базальных ганглиев.

Диагноз: лакунарный инфаркт в правом полушарии головного мозга. Постинсультный хореический синдром. Дисциркуляторная энцефалопатия II стадии. Умеренные когнитивные расстройства. Метаболический синдром (ожирение, сахарный диабет). Артериальная гипертензия.

Лечение: лориста 0,025 мг 2 раза в день, тромбо-АСС 0,05 г вечером; сонапакс 0,01 г на ночь; тиаприд 0,05 г утром.

На фоне проведенной терапии у пациентки отмечен регресс гиперкинеза, нормализация артериального давления.

Рекомендации: регулярные физические упражнения, рациональное питание, снижение избыточной массы тела, контроль уровня артериального давления и глюкозы в крови. Прием лозартана (лориста) 25 мг 2 раза в день, клопидогреля (плавикс) 75 мг 1 раз в день вечером, аторвастатина (липримар) 20 мг 1 раз в день, мемантина с постепенным повышением до 20 мг в день.

Обсуждение

Таким образом, у нашей пациентки имеет место развитие хореического синдрома вследствие лаку-нарного инфаркта в области базальных ганглиев справа.

Как известно, лакунарные инфаркты - это малые глубинные инфаркты с максимальным диаметром 1,5 см и объемом 0,2-3,4 см3. Некоторые глубинные инфаркты, диаметр которых превышает 1,5 см, обо-

значаются как «гигантские лакуны», часто такие инфаркты являются следствием эмболии в среднюю мозговую артерию, одновременно окклюзирующей несколько лентикулостриарных перфорантных сосудов. Перфорантные сосуды, поражение которых лежит в основе образования лакунарного инфаркта, имеют диаметр 100-400 мкм.

Среди основных лакунарных синдромов выделяют следующие: чисто двигательный инсульт, чисто чувствительный инсульт, сенсомоторный инсульт, атак-тический гемипарез, синдром дизартрии и неловкой руки. Среди редких вариантов лакунарных синдромов следует отметить синдром гемихореи/гемибал-лизма, который наблюдался у нашей больной.

«Сосудистая хорея» возникает вследствие нарушения мозгового кровообращения при мозговых инфарктах или кровоизлияниях, затрагивающих область хвостатого ядра, скорлупы, бледного шара, таламуса, субталамического ядра. Эти структуры кровоснабжаются мелкими перфорантными артериями, отходящими от средней мозговой артерии, и лентикулостриарными артериями. Диаметр лентику-лостриарных артерий колеблется от 150 до 660 мкм, что способствует довольно высокому риску развития лакунарных инфарктов в зонах их кровоснабжения.

Окклюзия перфорантной артерии может быть следствием различных патогенетических механизмов. Превалирует мнение, что основной причиной лакунарного инфаркта является микроангиопатия — липогиалиноз (обусловленный длительно существующей артериальной гипертензией) или микроатероматоз (вследствие атеросклеротического поражения пенетрирующих артерий). Однако в последнее время все чаще появляются сообщения о кардиогенной и артерио-артериальной эмболии как причине лаку-нарного инфаркта. Прижизненное выявление механизма окклюзии перфорантной артерии у пациентов с лакунарным инфарктом позволяет провести у них адекватные мероприятия по вторичной профилактике ишемического инсульта [3].

К появлению хореического гиперкинеза могут при-

водить не только ОНМК с локализацией в базальных ганглиях и таламусе, но и очаги в среднем мозге, а также диффузное поражение белого вещества, что часто затрудняет сопоставление имеющейся клинической картины с данными нейровизуализации. В случае генерализованной хореи при цереброваску-лярных заболеваниях обычно описываются двусторонние поражения вещества головного мозга. После перенесенного инсульта соответствующей локализации обычно возникает контралатеральный синдром гемихореи/гемибаллизма. Особенно предрасположены к указанному виду осложнения инсульта люди преклонного возраста (старше 70 лет), тогда как у более молодых пациентов при сосудистом поражении базальных ганглиев чаще возникают дистония и тремор, нежели хорея [4].

Исследование, проведенное в Бразилии, в которое были включены 119 пациентов, имеющих синдром хореи, показали частоту встречаемости разных форм хореи: хорея Сиденгама - 51,3%, болезнь Гентингто-на - 18,5%, постинсультная хорея - 9,2%, что говорит об относительно высокой частоте встречаемости в Бразилии пациентов с хореей вследствие перенесенного инсульта [5].

В исследование, проведенное в Южной Корее, были включены 27 пациентов с гемихореей, возникшей вследствие инсульта [6]. Частота развития геми-хореи после инсульта составила 0,54% (27 из 5009 пациентов). Очаги повреждения были локализованы в следующих областях: в хвостатом ядре и скорлупе (n = 6), коре головного мозга (в статье отсутствуют указания на локализацию корковых очагов) (n = 6), в таламусе и субталамическом ядре (n = 4), субтала-мическом ядре (n = 4), скорлупе (n = 3), хвостатом ядре (n = 2), бледном шаре (n = 2). При наблюдении в течение 22 мес гемихорея регрессировала у 56% пациентов. Период регресса гемихореи был значительно короче у пациентов с корковым поражением, чем в случаях с поражением субталамического ядра.

В исследование, проведенное в Эквадоре, вошли 56 (3,7%) из 1500 пациентов, включенных в Stroke Data Registry, у которых были экстрапирамидные расстройства после инсульта [4]. Средний возраст составлял 63,3 года (возрастной диапазон 17-90 лет). Было отмечено, что хореический гиперкинез был самым распространенным синдромом экстрапирамидных расстройств (35,7%), а пациенты с хореей были старше (74,5 года) пациентов с другими экстрапирамидными расстройствами. У пациентов с хореей был самый короткий временной интервал между постановкой диагноза и началом двигательных расстройств (4,3 дня) (для сравнения: у пациентов с паркинсонизмом был самый длинный интервал - 117,5 дня). У 7 пациентов экстрапирамидные расстройства возникли в первый день от момента инсульта. Самое позднее начало экстрапирамидных расстройств - через 10 мес от момента инсульта - отмечено у пациентов с паркинсонизмом.

15 пациентов с хореей, возникшей в результате инсульта, были включены в наблюдение в госпитале Валь д'Эброна (Барселона, Испания) [7]. Средний

возраст составил 73 года. У 8 (53%) пациентов симптомы регрессировали без медикаментозного лечения. За 17 мес гемихорея регрессировала у 11 (73%) пациентов, у большинства из них - до конца второго месяца после появления.

Исследование, проведенное в Италии, включало 21 пациента в возрасте от 62 до 95 лет (средний возраст 75,86 года) с хореей вследствие инсульта [8]. В результате данного исследования было выявлено: у 10 (47,62%) из 21 пациента наблюдался острый дебют хореического гиперкинеза, еще у 10 (47,62%) - подо-стрый дебют и у 1 (4,76%) пациента отмечено медленно прогрессирующее начало хореи. У 8 (38,1%) пациентов имелась правосторонняя гемихорея, у 6 (28,57%) - левосторонняя гемихорея, у 6 (28,57%) -генерализованная форма и у 1 (4,76%) пациента -фокальная форма хореи. У 4 (19,05%) из 21 пациента был выявлен гемипарез, тогда как у остальных пирамидных расстройств не наблюдалось. В течение 6 мес наблюдения у 8 (38,1%) пациентов имелся пер-систирующий характер гиперкинеза, в то время как у 13 (61,9%) пациентов было отмечено полное восстановление.

Патофизиология гемихореического синдрома при поражении полосатого тела с противоположной стороны, согласно доминирующей концепции о системной организации экстрапирамидной системы, представляется в виде недостаточного торможения бледного шара и как следствие растормаживания возбуждающих таламо-кортикальных и кортико-суб-таламических проекций.

Для лечения постинсультных гиперкинетических расстройств используются нейролептики (типичные: галоперидол, пимозид, перфеназин, флуфена-зин; атипичные: оланзапин, кветиапин, сульпирид, клозапин, тиаприд) и противоэпилептические препараты (клоназепам, вальпроат натрия, леветираце-там, топирамат) [9]. Типичные нейролептики, блокирующие дофамин 1 ф1) и D2-рецепторы полосатого тела, служат препаратами первого ряда для лечения синдрома гемихореи/гемибаллизма. В частности, в исследовании, проведенном А. ^^йс и соавт., которое длилось в течение 30 мес, изучалась эффективность терапии галоперидолом (<10 мг/сут) у 27 пациентов с синдромом гемихореи/гемибаллизма, возникшим вследствие ишемического инсульта. Получены следующие результаты: отсутствие эффекта терапии у 2 (7%) больных, полный регресс симптоматики у 15 (56%) больных и значительное уменьшение у 10 (37%) пациентов [10].

Атипичные нейролептики являются антагонистами D3 и D4, и их широкое использование связано с низким риском возникновения синдрома паркинсонизма и дискинезий. Кроме того, при лечении атипичными нейролептиками, такими как рисперидон и оланзапин, не было зарегистрировано ни одного случая повышенного риска возникновения повторного цереброваскулярного конфликта [11]. Из анти-конвульсантов леветирацетам и топирамат имеют несколько механизмов действия: торможение высвобождения кальция из внутринейронального депо и

модуляция токов через ГАМК- и глицин-зависимые каналы. Данные препараты показали эффективность в лечении пациентов с синдромом гемихореи/геми-баллизма вследствие цереброваскулярных конфликтов [12, 13], а также при генерализованной форме сосудистой хореи [14].

В представленном нами наблюдении синдром ге-михореи развился остро, будучи главным проявлением острого нарушения мозгового кровообращения вследствие лакунарного инсульта в скорлупе у пациентки пожилого возраста с метаболическим синдромом, с последующим полным регрессом симптоматики в короткие сроки, на фоне гиоптензивной, антиагрегантной терапии и применения «малых» нейролептиков в небольшой дозе.

ЛИТЕРАТУРА

1. Mink J. The basal ganglia and involuntary movements: impaired inhibition of competing motor patterns. Arch. Neurol. 2003; 60(10): 1365-8.

2. Юдина Е.Н., Коновалов Р.Н., Федин П.А., Клюшников С.А., Иллариошкин С.Н. Дифференциальная диагностика хореи: случай из практики. Атмосфера. Нервные болезни. 2011; 3: 36-9.

3. Домашенко М.А., Дамулина А.И. Лакунарный инфаркт. Российский медицинский журнал. 2013; 3: 42-8.

4. Alarcón F., Zijlmans J., Dueñas G., Cevallos N. Post-stroke movement disorders: Report of 56 patients J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2004; 75: 1568-74.

5. Mendes M., de Andrade L., Ferraz H. Chorea: clinical analysis of 119 cases. Arq. Neuropsiquiatr. 1996; 54(3): 419-27.

6. Chung S., Im J., Lee M., Kim J. Hemichorea after stroke, clinical-radiological correlation. J. Neurol. 2004; 251: 725-9.

7. Pareés I., Hernández-Vara J., Álvarez-Sabín J. Post-stroke hemichorea: observation based study of 15 cases. Rev. Neurol. 2010; 51(8): 460-4.

8. Piccolo I., Defanti C.A., Soliveri P. et al. Cause and course in a series of patients with sporadic chorea. J. Neurol. 2003; 250: 429-35.

9. Siniscalchi A., Gallelli L., Labate A. et al. Post-stroke movement disorders: clinical manifestations and pharmacological management. Curr. Neuropharmacol. 2012; 10(3): 254-62.

10. Ristic A., Marinkovic J., Dragasevic N. et al. Long-term prognosis of vascular hemiballismus. Stroke. 2002; 33: 2109-11.

11. Liperoti R., Gambassi G., Lapane K. et al. Cerebrovascular events among elderly nursing home patients treated with conven-

tional or atypical antipsychotics. J. Clin. Psychiatry. 2005; 66: 1090-6.

12. Driver-Dunckley E., Evidente V. Hemichorea-hemiballismus may respond to topiramate. Clin. Neuropharmacol. 2005; 28: 142-4.

13. Gatto E., Uribe R., Raina G. et al. Vascular hemichorea/hemibal-lism and topiramate. Mov. Disord. 2004; 19: 836-8.

14. Siniscalchi A., Gallelli L., Davoli A., De Sarro G. Efficacy and tolerability of topiramate in vascular generalized chorea. Ann. Pharmacother. 2007; 41: 1915.

REFERENCES

1. Mink J. The basal ganglia and involuntary movements: impaired inhibition of competing motor patterns. Arch. Neurol. 2003; 60(10): 1365-8.

2. Yudina E.N., Konovalov R.N., Fedin P.A., Klyushnikov S.A., Il-larioshkin S.N. Differential diagnosis of chorea: case study. Atmosfera. Nervnye bolezni. 2011; 3: 36-9. (in Russian)

3. Domashenko M.A., Damulina A.I. Lacunar stroke. Rossiyskiy meditsinskiy zhurnal. 2013; 3: 42-8. (in Russian)