CC BY
26DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.41-44
Хирургическое лечение верхнечелюстного синусита у больного с раком носоглотки после курса телегамматерапии и фотодинамической терапии
С.А.Карпищенко^, М.Ю.Улупов, С.В.Баранская
ФГАОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова» Минздрава России.
197022, Россия, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6/8
ekarpischenkos@mail.ru
Опухоли носоглотки нередко встречаются в практике оториноларинголога. Часто даже объемные образования протекают бессимптомно, и лишь при обтурации хоан и сдавливании глоточных устьев слуховых труб могут себя проявлять. Такие пациенты в основном обращаются с жалобами на заложенность ушей, снижение слуха и, реже, затруднение носового дыхания. При подтверждении диагноза злокачественного образования проводится курс лучевой или химиолучевой терапии. Также имеются сообщения об эффективности фотодинамического лечения. В ходе терапии у пациентов часто развиваются явления постлучевого эпителиита, который захватывает не только область глотки и полости рта, но и околоносовые пазухи. Чаще всего поражаются верхнечелюстные пазухи. Постлучевой синусит плохо поддается консервативной терапии, поэтому более эффективным является хирургическое лечение.
В статье представлен клинический случай. Пациент с раком носоглотки получил курс лучевой и фотодинамической терапии. По завершении курса телегамматерапии (суммарная очаговая доза - 60 Гр) развился правосторонний верхнечелюстной синусит, не поддающийся консервативному лечению, была выполнена эндоскопическая гайморотомия. После курса фотодинамической терапии развился левосторонний верхнечелюстной синусит. Была выполнена левосторонняя гайморотомия. В статье отражены особенности течения синусита после лучевой и фотодинамической терапии, а также интраоперационные находки при гайморотомии. В послеоперационном периоде отмечен полный регресс опухоли на фоне отсутствия воспалительных явлений в околоносовых пазухах.
Ключевые слова: рак носоглотки, новообразование носоглотки, верхнечелюстной синусит, эндоскопическая гайморотомия, телегамматерапия, фотодинамическая терапия.
Для цитирования: Карпищенко С.А., Улупов М.Ю., Баранская С.В. Хирургическое лечение верхнечелюстного синусита у больного с раком носоглотки после курса телегамматерапии и фотодинамической терапии. Consilium Medicum. 2017; 19 (11.1. Болезни органов дыхания): 41-44. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.41-44
CASE REPORT
Surgical treatment of maxillary sinusitis in a patient with nasopharyngeal cancer after a gamma-ray and photodynamic therapy
S.A.Karpischenko^, M.Yu.Ulupov, S.V.Baranskaya
I.P.Pavlov First Saint Petersburg State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation. 197022, Russian Federation, Saint Petersburg,
ul. LVa Tolstogo, d. 6/8
ekarpischenkos@mail.ru
Abstract
In otorhinolaryngologist practice tumors of the nasopharynx occur quite often. Neoplasms are usually asymptomatic and manifest only when choanae obturation and pharyngeal orifice of the auditory tubes squeezing develops. Such patients mainly complain on ears congestion, hearing loss and, more rarely, nasal blockage. When the diagnosis of cancer is confirmed, a course of radiation treatment or chemoradiotherapy is conducted. There are also reports of effective photodynamic treatment. During the course of the therapy, phenomena of post-radiation epithelitis develops, affecting not only the nasopharynx and the oral cavity, but also paranasal sinuses. Most often the maxillary sinuses are affected. Post-radiation sinusitis isn't sensitive for medical therapy, so surgical treatment is more effective.
The article presents a clinical case of patient with nasopharyngeal cancer received a course of radiation and photodynamic therapy. Upon the gamma-ray therapy course (total dose 60 Gr) completed non-sensitive for medical treatment right maxillary sinusitis developed, and so endoscopic antrostomy was performed. After tumor photodynamic therapy session maxillary sinusitis on the left side developed and antrostomy was also performed. In the follow up period complete tumor regression was achieved and no signs of sinus pathology were detected.
Key words: nasopharyngeal cancer, nasopharyngeal neoplasm, maxillary sinusitis, endoscopic antrostomy, gamma-ray therapy, photodynamic therapy. For citation: Karpischenko S.A., Ulupov M.Yu., Baranskaya S.V. Surgical treatment of maxillary sinusitis in a patient with nasopharyngeal cancer after a gamma-ray and photodynamic therapy. Consilium Medicum. 2017; 19 (11.1. Respiratory Organs Diseases): 41-44. DOI: 10.26442/2075-1753_19.11.1.41-44
Рак носоглотки является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований головы и шеи, занимает 2-е место среди опухолей верхних дыхательных путей и составляет, по данным разных авторов, от 0,3 до 4% всех злокачественных новообразований. А среди злокачественных поражений ЛОР-органов достигает 25% [1, 2]. В носоглотке чаще встречаются карциномы и саркомы, но превалируют плоскоклеточные раки (50-60%). Неэпителиальные опухоли (лимфомы, лимфо-саркомы) встречаются в 20% случаев. Реже наблюдаются лимфоэпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитомы и смешанные опухоли [3].
Частота выявления опухолей полости носа, околоносовых пазух носоглотки на ранних стадиях остается очень низкой. Пациенты с новообразованиями носоглотки, среди которых велика доля пациентов детского возраста, часто не предъявляют жалоб со стороны носа. Течение заболевания может быть бессимптомным или представлено симптомами стойкой тубарной дисфункции (боль в ухе по типу иррадиации). Первым проявлением опухоли носоглотки может являться метастатический лимфатический узел на шее. При обследовании обращает на себя внимание асимметрия области носоглотки по данным эндоскопического исследования и компьютерной томографии (КТ).
У детей в большинстве случаев изменения в области носоглотки обусловлены гипертрофией лимфоидной ткани, а у взрослых пациентов обнаружение «плюс» ткани в носоглотке должно насторожить специалиста в отношении злокачественной природы новообразования. С целью диагностики заболевания проводится биопсия новообразования под контролем эндоскопов.
«Золотым» стандартом терапии злокачественных новообразований носоглотки является химиолучевое лечение. Но облучение носоглотки может привести к отсроченным последствиям, включая синусит, мукозит, средний отит, эпифору, тризм и остеорадионекроз, которые в совокупности оказывают влияние на качество жизни после лечения.
Исследования зарубежных авторов (^и и соавт., 2014; С^т и соавт., 2014) показали, что после проведения курса лучевой терапии в первые 3 мес имеется высокий риск развития синуситов [4]. При этом диагностическим критерием постановки синусита являлись заключения КТ или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Наиболее часто постлучевые изменения затрагивают верхнечелюстные пазухи и передние клетки решетчатого лабиринта. Частота развития синусита коррелирует с распространенностью первичного очага опухоли. Течение постлучевых синуситов отличается невыраженным проявлением симптомов и малой эффективностью консервативной терапии.
В результате низких доз облучения (например, суммарная очаговая доза - СОД 40 Гр) у пациентов может развиться острый синусит из-за отека слизистой оболочки, повреждения ресничек и усиления секреции. Более высокие дозы (например, СОД от 60 до 70 Гр) могут вызывать более постоянные изменения эпителия дыхательных путей, включая ишемический некроз и рубцевание синона-зального тракта, что в конечном итоге может привести к хроническому риносинуситу [5]. Одновременная химиотерапия может также повысить риск возникновения муко-зита.
Фотодинамическая терапия является современным и относительно малоизученным методом противоопухолевого лечения. При воздействии лазерного излучения с определенной длиной волны на фотосенсибилизирующее вещество, предварительно введенное в опухоль, развиваются фотохимические реакции, которые приводят к гибели клеток опухоли путем некроза и апоптоза. Окружающие ткани также реагируют специфическим воспалением на данный вид воздействия, однако реакция эта чаще всего обратима, так как здоровые ткани меньше накапливают фотосенсибилизатор. По данным мировой литературы, опыт фотодинамической терапии (ФДТ) рака носоглотки крайне невелик и насчитывает не более нескольких десятков случаев [6-8]. Причем почти во всех случаях ФДТ проводилась с целью лечения рецидива опухоли спустя 2-3 мес после окончания радикального курса лучевой терапии. Данные о развитии синусита у этих больных в статьях не приведены.
Синусит у таких пациентов может проявляться носовой обструкцией, ринореей, постназальной ринореей, халито-зом или головными болями [9]. Пациенты обычно изначально получают консервативную терапию солевыми ирригациями, пероральными антибиотиками и местными или оральными глюкокортикостероидами. Пациентам с неподдающимся консервативному лечению хроническим риносинуситом показано хирургическое вмешательство на пазухах для устранения обструкции и восстановления дренирования синуса. Многие исследования подтвердили преимущества эндоскопической хирургии пазух у населения в целом, остаются неясными особенности эндоскопической ринохирургии у пациентов [10], перенесших хи-миолучевое лечение. Существует опасение, что изменения тканей, возникающие в результате лучевой терапии, могут
Рис. 1. КТ околоносовых пазух и носоглотки: определяется объемное мягкотканое образование, заполняющее носоглотку, правую и частично левую половины полости носа.
ухудшить послеоперационное заживление и нарушить процесс регенерации слизистой оболочки и ресничек.
В литературе не встречаются данные о поражении околоносовых пазух после курса ФДТ, что повышает интерес нашего клинического наблюдения.
Цель исследования - выявить особенности развития, клинического течения и особенности терапии верхнечелюстного синусита у больного с диагнозом рака носоглотки (Т4 N0 М0) после проведения курса лучевой и адъ-ювантной ФДТ.
Клиническое наблюдение
Больной Р. 42 лет, поступил в клинику оториноларингологии ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова» в январе 2014 г. с жалобами на рецидивирующие носовые кровотечения, прогрессирующие в течение 2 лет, затруднение носового дыхания, головную боль в затылочной области, заложенность ушей больше справа, храп. При обследовании выявлено объемное новообразование носоглотки, мелкобугристое, кровоточащее при контакте, об-турирующее просвет хоан с двух сторон. По результатам КТ (рис. 1) головы определялась опухоль носоглотки с деструкцией тела клиновидной кости (ската). При гистологической верификации выявлен переходноклеточный рак умеренной степени дифференцировки с признаками продуктивного воспаления по типу межуточного в подлежащей строме. Проведен курс телегамматерапии (ТГТ) с февраля по апрель 2014 г. (СОД 60 Гр). От предложенного курса химиотерапии пациент отказался по причине репродуктивной функции.
При выполнении разметки для ТГТ 20 марта (заключительные сеансы облучения) на рентгеновском снимке выявлено затенение правой верхнечелюстной пазухи. Произведена пункция пазухи, патологического содержимого не получено. Через 3 нед после окончания курса ТГТ больной стал предъявлять жалобы на заложенность носа, сли-зисто-гнойное отделяемое из носа, повышение температуры до субфебрильных значений. При выполнении конусно-лучевой КТ околоносовых пазух в динамике выявлены субтотальное затенение правой верхнечелюстной пазухи, уровень содержимого в правой лобной пазухе, затенение клеток решетчатого лабиринта (рис. 2). Проведен курс пункционного лечения правой верхнечелюстной пазухи, инфузионная терапия (с введением 8 мг дексаметазона и 20 мг лазикса в конце инфузии), антибактериальное лечение (кларитромицин 500 мг 2 раза в день), сосудосуживающие капли в нос. На фоне проведенной терапии отмечен частичный положительный эффект, однако сохранялось неоднородное субтотальное затенение в правой верхнечелюстной пазухе. Принято решение об эндоназальном эндоскопическом вскрытии правой верхнечелюстной пазухи. При оперативном вмешательстве доступ осуществлял-
Рис. 2. КТ околоносовых пазух: определяется затенение правой верхнечелюстной и лобной пазухи с уровнем жидкостного содержимого.
Рис. 4. КТ околоносовых пазух и носоглотки. определяется затенение верхнечелюстных пазух по типу отека слизистой оболочки.
Рис. 3. Эндоскопическая картина полости носа слева. определяется наличие гнойной дорожки из области среднего носового хода.
ся через область среднего носового хода путем расширения естественного соустья верхнечелюстной пазухи. Обнаружено: слизистая верхнечелюстной пазухи утолщена, ги-перемирована, отечна, имеется умеренное количество гнойного содержимого. Расширено естественное соустье верхнечелюстной пазухи. Операция прошла без осложнений, отделяемое из носа, затруднение носового дыхания купировались, температура тела нормализовалась.
В мае 2014 г. (через 2 мес после окончания курса ТГТ) пациенту был проведен сеанс ФДТ носоглотки с использованием фотодитазина. Через 3 ч после внутривенного введения 50 мг фотодитазина лазером с длиной волны 665 нм было произведено облучение носоглотки. Суммарная энергия облучения составила 300 Дж/см2. Зона лазерного облучения в носоглотке заживала под толстым плотным налетом фибрина, который держался около 3 мес. Спустя 2 мес после ФДТ пациент отметил появление жалоб на заложенность левой половины носа, боли в проекции левой верхнечелюстной пазухи и выраженную головную боль. Диагностирован острый левосторонний гнойный верхнечелюстной синусит (рис. 3). Консервативная терапия без выраженного эффекта. Выполнено эндоскопическое вскрытие левой верхнечелюстной пазухи. Расширена область естественного соустья, а также произведено формирование соустья в нижнем носовом ходе, что позволило лучше визуализировать дистальные отделы синуса. В пазухе обнаружено гнойное отделяемое, а также фибринопо-добный налет толщиной 5-10 мм, выстилающий все стен-
Рис. 5. Эндоскопическая картина носоглотки. определяется звездчатый рубец.
ки пазухи, сходный по внешнему виду с местными изменениями, обнаруживаемыми в области носоглотки после проведения сеанса ФДТ. Гнойное отделяемое из пазухи аспирировано, фибриноподобный налет удален с помощью антральных щипцов и щипцов Блэксли.
На фоне проведенного хирургического лечения больной отметил улучшение общего самочувствия, носового дыхания, отделяемое из носа исчезло, через 1 нед головная боль купировалась.
В настоящее время (3 года после окончания курса ТГТ), по данным эндоскопического осмотра носоглотки, КТ и МРТ с контрастированием области носоглотки, признаков продолженного роста опухоли не получено (рис. 4, 5). При эндоскопическом осмотре носоглотки определяется звездчатый рубец и незначительное количество грануляционной ткани. По результатам повторного гистологического исследования опухолевых клеток в материале не обнаружено. При осмотре через расширенные естественные соустья - патологического содержимого не выявлено, слизистая розовая.
Выводы
Пациенты даже с объемными новообразованиями носоглотки могут не иметь клинической картины или предъявлять жалобы со стороны ушей. Для своевременной диагностики новообразований носоглотки при обследовании пациентов, в том числе профилактических, проводить осмотр носоглотки эндоскопической техникой и в случае необходимости назначать дополнительные методы обследования, такие как КТ.
Гнойный постлучевой синусит является одним из осложнений при лечении рака носоглотки лучевым методом и имеет тенденцию к затяжному течению, что в отдельных случаях требует хирургического лечения. Также данный клинический пример показывает, что после сеанса ФДТ в околоносовых пазухах могут возникать фибринозные изменения, нарушающие их естественный дренаж, что в свою очередь может потребовать хирургической санации.
Преследуя принципы максимальной абластичности и функциональности, эндоскопический подход представляется наиболее щадящим способом санации околоносовых пазух, особенно у онкологических пациентов, получавших лучевую и ФДТ.
Литература/References
1. Qiu QH, Li N, Zhang QH et al. Clinical efficacy of endoscopic nasopharyngectomy for initially diagnosed advanced nasopharyngeal carcinoma. Chin J Otorhin Head Neck Surgery 2017; 52 (5): 365-71.
2. Ayoub N et al. Efficacy of endoscopic sinus surgery for chronic rhinosinusitis following primary radiotherapy and concurrent chemotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Int Forum Allergy Rhinology 2017; p. 1-7.
3. Письменный В.И., Письменный И.В. Опухоли носоглотки, хирургический метод лечения, поиск и оптимизация оперативного доступа. Сиб. онкол. журн. 2016; 15 (6): 106-7. / Pis'mennyi V.I., Pis'mennyi I.V. Opukholi nosoglotki, khirurgicheskii metod
lecheniia, poisk i optimizatsiia operativnogo dostupa. Sib. onkol. zhurn. 2016; 15 (6): 106-7. [in Russian]
4. Hsin CH et al. Sinus mucosa status in patients with nasopharyngeal carcinoma treated with intensity-modulated radiotherapy: A 5 Dyear followDup. Head Neck 2016; 38 (1): 29-35.
5. Feng S et al. Effect of intranasal steroids on rhinosinusitis after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma: clinical study. J Laryngol Otol 2016; 130 (3): 265-71.
6. Succo G et al. Salvage photodynamic therapy for recurrent nasopharyngeal carcinoma. Photodiag photodyn 2014; 11 (2): 63-70.
7. Wildeman MA et al. Temoporfin mediated photodynamic therapy in patients with local persistent and recurrent Nasopharyngeal carcinoma after curative radiotherapy: a feasibility study. The Role of EBV Markers in Diagnosis, Treatment and Monitoring of Nasopharyngeal Carcinoma in Jakarta, Indonesia, 2014; р. 177.
8. Stoker SD et al. Photodynamic therapy as salvage therapy for patients with nasopharyn-geal carcinoma experiencing local failures following definitive radiotherapy. Photodiag photodyn 2015; 12 (3): 519-25.
9. Lan G et al. The clinical experience of transnasal endoscopic approach for skull base os-teoradionecrosis after radiotherapy for nasopharyngeal carcinoma. Chin J Otorhin Head Neck Surgery 2016; 51 (5): 367-71.
10. Qiu WZ et al. A retrospective study of 606 cases of nasopharyngeal carcinoma with or without oropharyngeal candidiasis during radiotherapy. PloS One 2017; 12 (8): 2-7.
11. Карпищенко CA, Зерницкий А.Ю., Болознева Е.В., Баранская С.В. Стоматологические показания к эндоназальному вскрытию верхнечелюстной пазухи. Folia ORL et PR. 2016; 22 (4): 34-40. / Karpishchenko S.A., Zernitskii A.Yu., Bolozneva E.V., Baran-skaia S.V. Stomatologicheskie pokazaniia k endonazal'nomu vskrytiiu verkhnecheliustnoi pazukhi. Folia ORL et PR. 2016; 22 (4): 34-40. [in Russian]
сведения об авторах
Карпищенко Сергей Анатольевич - д-р мед. наук, проф., зав. каф. оториноларингологии с клиникой ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: karpischenkos@mail.ru Улупов Михаил Юрьевич - канд. мед. наук, доц. каф. оториноларингологии с клиникой ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: mike.ulupov@gmail.com Баранская Светлана валерьевна - аспирант каф. оториноларингологии с клиникой ФГАОУ ВО «Первый СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова». E-mail: sv-v-b@yandex.ru
