CC BY
36
маску, применение которой позволило избежать послеоперационных осложнений со стороны верхних дыхательных путей.
Для оценки отдаленных результатов хирургической коррекции мы использовали предложенные В.К. Урмонасом, Н.И. Кондрашиным (1983) следующие характеристики: хорошие - у больного нет жалоб, антропометрические данные в пределах возрастной нормы, полностью устранена деформация грудной клетки, нет функциональных нарушении со стороны легких и сердечно-сосудистой системы; удовлетворительные - незначительное западение грудной клетки или её гиперкоррекция, возможны функциональные нарушения при отсутствии жалоб больного; неудовлетворительные - рецидив ВДГК, отсутствие улучшения субъективных показателей.
В раннем послеоперационном периоде у 5 пациентов наблюдался ряд осложнений: пневмоторакс выявлен у 3(3,3%) больных, в двух случаях пневмоторакс разрешен путем плевральных пункции, в одном случае потребовалось дренирование плевральной полости по Бюлау. Гидроторакс наблюдали у 2(2,2%) пациентов-им было выполнено от 2 до 5 пункций плевральной полости, в результате которых эти явления были купированы.
В отдаленном послеоперационном периоде хирургической коррекции ВДГК были получены следующие результаты: хороший результат - у 59 (64,2%) больных, удовлетворительный - у 28 (30,4%), неудовлетворительный - у 5 (5,4%).
Список литературы
1. Абдрахманов А.Ж. Об оперативном лечении воронкообразной груди // Комплексное лечение больных с повреждениями и заболеваниями костей, суставов и полостных органов. Сборник научных трудов -Алма - Ата, 1987, С. 164 - 166.
2. Баиров Г. А. Врожденные деформации грудной клетки //Костно-
пластические операции у детей - Киев, 1974, С. 216 - 246.
3. Баиров Г. А., Фокин А. А. Принципы хирургического лечения воронкообразной и килевидной груди. Возможные ошибки и осложнения. // Ошибки и осложнения, диагностика и лечение заболеваний опорно -двигательного аппарата у детей - Л., 1986, С. 142 - 146.
4. Рудаков С. С. Изолированные и синдромальные дефекты развития грудной клетки и их лечение /Автореф. дис.... д-ра мед. наук -М., 1988, С. 22 С.
5. Тихая Л.Н. Управляемая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки //Автореф. дис.... канд. мед. наук - Днепропетровск, 1990, 19 С.
6. Урмонас В. К. Этиология и патогенез воронкообразной деформации грудной клетки //Педиатрия, 1982, N:7. С. 63-66, 158.
7. Hebra A, Swoveland B, Egbert M, Tagge EP, Georgeson K, Othersen HB Jr, Nuss D.Outcome analysis of minimally invasive repair of pectus excavatum: review of 251 cases.J PediatrSurg 2000 Feb;35(2):252-7.
8. Малахов О.А., С.С. Рудаков, К.А. Лихотай. Дефекты развития грудной клетки и их лечение: Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, № 4, 2002, с., 63-67.
9. Wu P.C., Krauer E.M., McGowan. et. all. Repair of pectus excavatum deformities in children: a new perspective of treatment using minimal access surgical technique. Arch. Surg. 2001; 136:419-242.
10. Ravitch M.M: Disorders of the sternum and thoracic wall, in Sabiston DC, Spencer FC (eds): Gibson's Surgery of the Chest, 4th ed. Philadelphia, Saunders, 1983.
11. Шамик В.Б. Оптимизация реконструктивной торакопластики при врожденных деформациях грудной клетки у детей и подростков: Дис. ... д-ра мед. наук. - Ростов-н/Д., 2003.
12. Губа А.Д. Способ торакопластики воронкообразной деформации грудной клетки. Детская хирургия № 5, 2005. С 16-18.
13. Разумовский А.Ю., Павлов А.А. Хирургические методы лечения воронкообразной деформации грудной клетки. Детская Хирургия № 3, 2005. С. 44-47.
Хирургическое лечение стенозов трахеи
Лукьянченко П. П.
АО «ННЦХ им. А.Н.Сызганова» г.Алматы
Самые различные заболевания трахеобронхиального дерева (травмы, длительная ИВЛ, трахеостомия, инородные тела органической и неорганической природы, доброкачественные и злокачественные новообразования и др.) впервые проявляются симптомами стеноза трахеобронхиального дерева (одышка и удушье). Нередко приходится срочно купировать эти симптомы без диагноза заболевания, вызвавшего симптомы стеноза.
В связи с развитием медицинских технологий (компьютерная томография, магнитнорезонансная томография, видеоэндоскопия, эндостенты и др.) расширяется арсенал и возможности лечебных мероприятий, проводимых при стенозах трахеоброн-хиального дерева.
С ростом дорожно-транспортного травматизма, природных и техногенных катастроф увеличилось число больных, нуждающихся в интубации трахеи. Длительная интубация трахеи и трахеостомия наиболее часто являются причиной стенозирования трахеи (Перельман М.И., 1999; Харченко В.П., 1999; Кассиль В.Л. и др., 2004; Кичинин В.В. и др., 2006; Grace R.F., 2002).
Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности и социальной значимости лечения рубцовых стенозов трахеобронхиального дерева.
Основной целью современной этапной эндоскопической хирургии рубцовых стенозов трахеи является восстановление просвета дыхательных путей как механическими способами (скусывание грануляций биопсийными щипцами, бужирование), так и путем воздействия на рубцовую ткань различными физическими агентами (электрокоагуляция, лазерная деструкция) (Гудовский Л.М. и др., 1999; Зенгер В.Г., 1999; Козлов К.К. и др., 2002). Предупредить повторное сужение можно введением в дыхательные пути различных каркасных конструкций, поддерживающих их просвет. Для этой цели в последнее время
Тыртыц стеноздары бар 89 емделуш/лер жэне гортанонын бузылуларымен тексерткен - кен/рдек бел/'к тыныс бек/ту/'рек. Операция жасаган 57 емделуш/лер болды. 42 емделуш/лерде сыртцы руцсат кен/рдекте батыл операциялар /ске асырган, трахеофиссуру арцылы. 37 емделуш1лерд1н операцияла-рында ашыц мойын руцсаттарымен орындалды. Калпына келт/р/лген санылаудын сацтаулары Yшiн кен/рдект/н алдынты цабыргасынын м/'н/'н/'н келес/ пластикасы бар узац мерз/мне т сияцты турбасын кен/рдект/н протез жасауы енд/р/п алды. Ерте операциядан кешнг/ кезенде келес/' кедерглер болды: (8, 7%) 5 емделуш/лерде, шем/'ршект/'н тарауы аяц - булшыц етт/к курацтагы бейшаралыцтын дамытуы бар сYрiгi жэне ж'ктерд/'н т/с шыгуын елкел/к некроз тер/ асты - тер/ асты цоя - май /рк/лген клетчаткасына (3, 5%) 2 емделуш/лерде хряшасы (5, 3%) 3 емделуш/лерде, тYсiп калу май /рк/лген клеткчаткес/'. (1, 8%) 1 емделуш/де кен/рдект/н стенозынын цайталанатынын дамытты. Эл/'ммен аяцталу интраоперациялыц болды, тыныс жолдарда интраоперациялыц цан кетуд/ пайда болумен байланысты жэне асфиксиялар дамытумен.
Обследовано 89 пациентов с рубцовыми стенозами и повреждениями гортано-трахеальной части дыхательных путей. Оперировано было 57 пациентов. У 42 пациентов были осуществлены радикальные операции на трахее наружным доступом, через трахеофиссуру. У 37 пациентов операции выполнялись открытым щейным доступом. Для сохранения восстановленного просвета производилось протезирование трахеи Т-образной трубкой на длительный срок с последующей пластикой дефекта передней стенки трахеи. В раннем послеоперационном периоде были следующие осложнения: краевой некроз кожи с развитием несостоятельности и
16
Вестник хирургии Казахстана №2, 2012
используют специальные стенты: Т-образные или линейные (Русаков М.А., 2009; Dumon J.F., 2007; Ducic Y. et al., 2008).
В настоящее время циркулярная резекция трахеи с наложением анастомоза «конец в конец» - наиболее эффективный вид лечения, позволяющий удалить пораженный сегмент и восстановить проходимость воздухопроводящих путей в короткие сроки (Русаков М.А., 2009; Noppen M. et al., 1997; Grilto Н.С., 2004; Яицкий Н.А. и др., 2008). Безопасность операции так же остается актуальной проблемой. Послеоперационные осложнения резекции трахеи составляют 6,2-28%, а послеоперационная летальность по некоторым данным может достигать 10% (Паршин В.Д. и др., 2001, 2002; Courand L. et al., 1995; Bonnette P. et al., 1998).
При обследовании пациентов использовались лабораторные методы, лучевые методы (рентгенография, компьютерная и магнитно-резонансная томография), эндоскопические и пато-морфологические исследования.
Обследовано 89 пациентов с рубцовыми стенозами и повреждениями гортано-трахеальной части дыхательных путей. Среди них было 41 женщина и 48 мужчин в возрасте от 5 до 65 лет. Патологические изменения трахеи были связаны с длительной интубацией, трахеостомией или возникли в результате бытовых и транспортных травм.
Хирургическое устранение рубцовых стриктур гортани и трахеи проводилось двумя доступами: через естественные пути - эндотрахеально и открытым наружным способом в условиях трахеотомии.
Хирургическое лечение стенозов трахеи является многоэтапным и длительным. Большинство пациентов обращаются за медицинской помощью уже при наличии трахеостомы. Около 10% больных поступают в клинику с наличием стеноза трахеи без трахеостомы. Этим пациентам в экстренном порядке, по жизненным показаниям выполняется трахеостомия. Затем они получают многоэтапную хирургическую коррекцию.
Оперировано было 57 пациентов, при этом эндоскопические вмешательства в качестве самостоятельного способа лечения рубцовых стенозов верхних дыхательных путей были применены в 15 случаях. Эндоскопическое удаление из дыхательных путей рубцовых тканей, грануляций выполнялось эндоскопическими электрохирургическими инструментами.
У 42 пациентов были осуществлены радикальные операции на трахее наружным доступом, через трахеофиссуру.
Среди методов хирургической коррекции стенозов и повреждений средней и нижней трети трахеи определенное место получила циркулярная резекция пораженного участка с анастомозом «конец в конец». Эта операция была проведена 5 пациентам, у которых стенозы были непротяженными, не более 3-4 см. или 7-8 колец. Однако такая операция, особенно при наличии хондроперихондрита или гнойного трахеобронхита, являлась технически сложной и опасной. В отдаленном послеоперационном периоде у 2 пациентов развился стеноз зоны анастомоза. В последующем эти пациенты были оперированы через формирование трахеостомы и трахеофиссуры.
У 37 пациентов операции выполнялись открытым щейным доступом. Производилась трахеотомия на уровне выявленного ранее стеноза с учетом оптимальных хирургических манипуляций и возможных при этом осложнений. Реканализация трахеи осуществлялась путем электроэксцизии рубцовых стриктур и диатермокоагуляции грануляций или мягких тканей, перекрывающих просвет. Как правило эту манипуляцию приходилось выполнять от двух до пяти раз, в зависимости от темпов роста грануляций. Для сохранения восстановленного просвета производилось протезирование трахеи Т-образной трубкой на длительный срок с последующей пластикой дефекта передней стенки трахеи. У трех пациентов протезирование трахеи осуществлено установкой эндотрахеального стента. В связи с прогрессивным ростом эндотрахеальных грануляций выше и ниже краев установленного стента двум пациентам пришлось удалить эндопротезы примерно через два месяца и продолжать восстановление просвета трахеи путем выполнения комплекса
прорезывания швов на кожно-мышечном лоскуте у 5 (8,7%) пациентов, рассасывание гомохряща в подкожно-жировой клеткчатке у 3 (5,3%) пациентов, выпадение хряша из ложа в подкожно-жировой клетчатке у 2 (3,5%) пациентов. У1 (1,8%) пациента развился рецидив стеноза трахеи. Интраопераци-онно было 2 (3,5%) летальных исхода, в связи с возникновением интраоперационного кровотечения в дыхательные пути и развитием асфиксии.
A total of 89 patients with scar stenosis and tracheal lesions of the laryngo-respiratory tract. 57 patients were operated on. In 42 patients have been carried out radical surgery on the trachea outside access through traheofissuru. In 37patients the operation performed scheynym open access. To save the reconstructed lumen tracheal prosthesis made of T-tube for a long period, followed by grafting of the defect front wall of the trachea. In the early postoperative period were the following complications: marginal necrosis of the skin with the development of insolvency and the eruption of seams on the musculocutaneous flap in 5 patients (8.7%) patients, resorption gomohryascha in adipose kletkchatke in 3 (5.3%) patients, loss of cartilage of the bed in the subcutaneous fat in 2 (3.5%) patients. In 1 (1.8%) patients relapsed stenosis of the trachea. Intraoperatively there were 2 (3.5%) deaths in connection with the occurrence of intraoperative bleeding in the airways and the development of asphyxia.
хирургических мероприятий (трахеофиссура, эндоскопическое иссечение грануляций). При эндопротезировании были использованы трахеальные и бронхиальные стенты фирмы Micro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.
После получения достаточного просвета трахеи, а также полного прекращения роста грануляций проводили следующий этап оперативного вмешательства на трахее - восстановление ее анатомической целостности (герметичности). Закрытие дефекта передней стенки трахеи производили двумя методами. Выбор способа восстоновления целостности трахеи зависел от размеров трахеофиссуры, а также просвета трахеи.
Первый способ трахеопластики заключается в ушивавнии дефекта передней стенки трахеи местными тканями, кожно-мышечным лоскутом, такой способ использован у 11 (19%) пациентов, причем одному пациенту закрытие дефекта пришлось устранять при помощи микрохирурга, путем пересадки кожно-мышечного лоскута на питающей ножке.
Второй способ закрытия дефекта передней стенки трахеи двухэтапный. Первым этапом выполнялась подсадка гомохряща в подкожную клетчатку по одному из краев трахеофиссуры. Через три месяца после этой процедуры выполнялось закрытие дефекта трахеи путем перемещения кожного лоскута с подсаженным ранее гомохрящем.
После операций на трахее в нашей практике было 2 (3,5%) летальных исхода, в связи с возникновением интраоперацион-ного кровотечения в дыхательные пути и развитием асфиксии. У одного пациента интраоперационно была перфорация трахеи с развитием подкожной эмфиземы. В раннем послеоперационном периоде были следующие осложнения: краевой некроз кожи с развитием несостоятельности и прорезывания швов на кожно-мышечном лоскуте у 5 (8,7%) пациентов, рассасывание гомохряща в подкожно-жировой клеткчатке у 3 (5,3%) пациентов, выпадение хряша из ложа в подкожно-жировой клетчатке у 2 (3,5%) пациентов. У 1 (1,8%) пациента развился рецидив стеноза трахеи.
Таким образом, пациенты со стенозами трахеи неопухолевой этиологии должны лечиться в клиниках, оказывающих высокоспециализированную медицинскую помощь, имеющих большой практический опыт, а также соответствующее материально-техническое обеспечение (фибробронхоскоп, компьютерную томографию, бактериологическую лабораторию и т.д.) радикальное хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи производилось при неэффективности эндоскопического лечения (наличие очевидных повреждений структуры трахеаль-
ной стенки, циркулярного протяженного стеноза), циркулярные резекции трахеи выполняются при стенозах, протяженность которых не более 3-4 см., но широкого применения циркулярные резекции не находят в связи с наличием хондроперихондрита или гнойного трахеобронхита, применение трахеальных эндо-протезов ограничено из-за выраженного и неконтролируемого роста грануляций.
Литература
1.Зингер В.Г., Наседкина А.Н. Повреждения гортани и трахеи. -М.; Медицина. -1991. -221 с.
2.Светышева Ж.А., Иоффе Л.Ц., Рехтман А.Г. Диагностическая и оперативная эндоскопия при органических стенозах трахеи и крупных бронхов //Гоудная хирургия. -1987. -№ 6. -С.47-52. З.Чирешкин Д.Г., Дунаевская А.М., Тимен Г.Э. Лазерная эндоскопиче-
ская хирургия верхних дыхательных путей. -М, Медицина. -1990. -192 с.
4. Charnsagavej C, Carrasco C.H., Wright K.C. et al. A new Expandable metallic Stent for Dilatation of Stenotic Luburas Structures: Experimental and Clinical Evaluation //Houston Med. J. -1987. -v. 13. -p. 41-51.
5. Astrachan D.J., Kirchner J.C., Goodwin W.J. Prolonged intubation vs tracheotomy: Complications, practical and psychological considerations // Laringoscope. -1988. vol. 68. -P.1160-1169.
6. Gerhardt H.J. Ursachen schwerer intubations bedingter schaden an laryngs und Trachea und Moglichkeiten und Grenzenlines alloplastischen Tracheaersatzen //HNO Prax. -1988. -v. 3. -№ 4. -p.229-235. 7.Чернеховская Н.Е., Федченко Г.Г., Андреев В.Г., Поваляев А.В. Рентгено-эндоскопическая диагностика заболеваний органов дыхания. М.:Медпресс-информ. 2007. 237 С.
8.Русаков М.А. Эндоскопическая хирургия опухолей и рубцовых стенозов трахеи и бронхов. М.: РНЦА РАМН 1999; 92 С.
