CC BY
291
УДК 617.54: 616.1
А.М Чернявский, А.М. Караськов, С.П. Мироненко, В.А. Ковляков ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МУЛЬТИФОКАЛЬНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА
ФГУ Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина Росздрава
Обобщен самый большой в Сибирском регионе опыт хирургического лечения мультифокального атеросклероза. Представлен алгоритм малоинвазивной диагностики, обоснованы преимущества этапного хирургического лечения больных ИБС в сочетании с мультифокальным атеросклеротическим поражением других сосудистых бассейнов.
Ключевые слова: мультифокальный атеросклероз, ишемическая болезнь сердца, аортокоронарное шунтирование, каротидная эндартерэктомия, мультиспиральная компьютерная ангиография
Несмотря на бесспорные достижения современной кардиологии в области профилактики и лечения атеросклероза, кардиохирургическая клиника по-прежнему сталкивается с тяжелым стенозирующим атеросклеротическим поражением различных сосудистых бассейнов, которые протекают как с клинической манифестацией, так и асимптомно. [4, 5, 7, 9, 10]
В соответствии с определением комитета экспертов ВОЗ атеросклероз представляет собой «вариабельную комбинацию изменений интимы и медии артерий, состоящую из очагового накопления липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, солевых отложений и фрагментов крови» [9]. По данным сводной статистики, частота встречаемости мультифокального атеросклероза варьирует от 18 до 54% [1, 3, 6] (Рис. 1).
При этом наибольшая распространенность сочетанного атеросклеротического поражения различных сосудистых бассейнов выявляется в возрастной категории лиц пожилого (65-74 года) и старческого (75-84 года) возраста (Рис. 2).
Исходя из того, что основной ущерб здоровью населения России наносят ИБС и цереброваскулярная болезнь, усилия по профилактике, своевременной диагностике и лечению в первую очередь должны быть направлены именно на эти заболевания, в основе которых, как известно, главенствующее место занимает атеросклероз [2].
В настоящее время наиболее актуальными для хирургического лечения системного атеросклероза являются вопросы клинической и инструментальной диагностики сочетанных поражений, связанные с информативностью, диагностической ценностью, достоверностью и малоинвазивностью диагностических методов. Огромное внимание уделяется разработке методов хирургического лечения больных с сочетанным поражением различных сосудистых бассейнов и оценке их эффективности. Особую значимость приобретает стратегия дифференцированного отбора больных на сочетанные и этапные хирургические вмешательства.
Целью исследования явилась оценка диагностических возможностей современных методов диагностики и хирургического лечения больных ИБС с сочетанным атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга, брюшной аорты и ее ветвей.
40
35
30
25
20
15
10
5
о -I-
| | Сопутствующий атеросклероз БЦА І I Больные ИБС
3
1 2 | 12
1 5 |
45-54 года 55-64 года 65-74 года
75-84 года
поражения артериального русла
Рис. 2. Распространенность сочетанной патологии на 1000 человек взрослого населения [3]
Материал и методы исследования
Диагностика стенозирующего атеросклероза брахиоцефальных артерий базировалась на данных комплексного клинико-инструментального обследования, учитывающего результаты неинвазивных и инвазивных методов исследования:
— аускультация на уровне угла нижней челюсти и надключичной области;
— дуплексное сканирование (степень стеноза и систолическая/диастолическая скорость кровотока), PSV> 125 см/сек);
— спектральный анализ УЗИ — сигнала (гистограмма);
— транскраниальная допплерография;
— мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) с контрастированием сосудов;
— магнитно-резонансная ангиография (МРА);
— рентгенконтрастная инвазивная ангиография (обзорная дуги аорты и селективная).
«Золотым стандартом» диагностики атеросклероза является традиционная рентген-контрастная ангиография. По данным мировой статистики, количество тяжелых осложнений (энцефалопатий, преходящих нарушений мозгового кровообращения) при проведении этой диагностической процедуры колеблется от 0,5 до 3,6%, число летальных исходов может достигать
0,3-2,4%. Поэтому поиск достоверной, неинвазивной и не требующей госпитализации методики исследования брахиоцефальных артерий, определения показаний к проведению операций на магистральных артериях жизненно важных органов является требованием времени.
В кардиохирургических отделениях ФГУ ННИИ ПК им. акад. Е.Н. Мешалкина Росздрава по поводу мультифокального атеросклероза за период 1998-2005 гг. прооперировано 3215 пациентов. Гемодинамически значимое поражение коронарных артерий имело место у 2528 больных, брахиоцефальных артерий — в 453 случаях, брюшной аорты и артерий нижних конечностей
— у 234 пациентов. У 164 пациентов выполнены операции на нескольких сосудистых бассейнах в одну госпитализацию, вследствие высокого риска развития сосудистой катастрофы.
Таблица 1
Сравнение безопасности инвазивной каротидной ангиографии и МСКТ-ангиографии
Процедура Каротидная ангиография (1998-2002 гг.) МСКТ-ангиография (2002-2005 гг.)
Количество 302 386
Ухудшение 9 (3%) Не было
Летальность 2 (0,6%) Не было
Обследовано амбулаторно 0 301 (78%)
При сравнении безопасности инвазивной каротидной ангиографии и МСКТ-ангиографии нами установлены несомненные преимущества метода МСКТ-ангиографии, при котором во время диагностической процедуры не отмечено клинического ухудшения ни в одном случае, отсутствовала летальность (Таблица 1).
Выявлены достоверные различия частоты встречаемости осложнений после каротидной ангиографии и частоты осложнений после компьютерной ангиографии (р<0,05) по данным дисперсионного анализа для малых выборок (при использовании критерия х2 и критерия х2 с поправкой Йетса) [10]. Таким образом, в результате проведенных исследований мы получили на вооружение современный диагностический метод, позволивший нам избежать жизнеугрожающих осложнений (Рис. 3). МСКТ-ангиография, по нашим данным, имеет диагностическую ценность
— 96,7% (точность в определении степени стеноза и размеров артерии), чувствительность — 100%, специфичность — 98,3%.
Комплексный анализ данных клинико-инструментального обследования позволил выявить ряд клинико-анатомических особенностей больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий. Так, для этой категории больных характерен более пожилой возраст, асимптомное течение поражения брахиоцефальных артерий более чем в половине случаев, более высокая частота двусторонних и множественных поражений брахиоцефальных артерий. Отмечена также более тяжелая клинико-ангиографическая картина поражения коронарного русла по сравнению с обычными больными ИБС, большая
Рис. 3. Сужение левой внутренней сонной артерии по данным контрастной МСКТ-ангиографии (место стеноза обведено кругом)
Рис. 4. Алгоритм хирургической тактики при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий
частота вовлечения в процесс ствола ЛКА и многососудистого поражения коронарных артерий. Обращают внимание более тяжелые клинические проявления ИБС, связанные с нестабильной стенокардией, низкой сократительной способностью миокарда. У этой категории больных в 25% случаев имело место дополнительное поражение третьего сосудистого бассейна.
С момента проведения первой сочетанной операции аортокоронарного шунтирования (АКШ) и каротидной эндартерэктомии (КЭАЭ), выполненной V. Bernhard в 1972 году, прошло более 30 лет, но споры ученых о методологии хирургического лечения множественного атеросклеротического поражения артерий не утихают до сих пор. В настоящее время существует несколько точек зрения на этапность хирургического лечения больных ИБС с сопутствующей патологией сонных артерий. Ряд авторов — Bernhard V. [10], Newman D., Christenson J., Daily P., [11] — привержены проведению одномоментных операций. Другие хирурги рекомендуют первым этапом выполнять каротидную эндартерэктомию, затем операцию коронарного шунтирования (Hertzer N.R., Loop F.D., Taylor P.C. Beven E.G. [14]). Сторонники «ре-версионного» метода Lusiani L. [12], Mackey W. [13] настаивают на реваскуляризации коронарного бассейна с последующей каротидной эндар-
терэктомией. Мы считаем, что в первую очередь наиболее оправдано выполнение операции на сосудистом бассейне с наибольшими клиническими проявлениями заболевания.
Решая задачу хирургических подходов в лечении больных с мультифокальным атеросклерозом, мы обосновали методы одномоментных и этапных реконструкций различных сосудистых бассейнов, что позволило значительно снизить количество периоперационных осложнений и повысить качество лечения. Был разработан алгоритм хирургической тактики при сочетанном поражении коронарных и сонных артерий (Рис. 4).
Разработка алгоритма малоинвазивной диагностики и обоснованного этапного хирургического лечения больных ИБС в сочетании с мультифокальным атеросклеротическим поражением других сосудистых бассейнов способствовала снижению количества осложнений и летальности как в ранние, так и в отдаленные сроки наблюдения после оперативного вмешательства (Таблица 2).
Для оценки результатов лечения все больные с мультифокальным атеросклерозом (п=164) в зависимости от способа хирургического лечения были разделены на две группы: I группа
— больные, которым выполнялись одномоментные операции (п=50); II группа — больные, которым выполняли этапные операции (п=114).
Таблица 2
Результаты использования диагностического и тактического алгоритма при хирургическом лечении сочетанных поражений коронарных и сонных артерий (1998-2005 гг.)
Всего Ранняя послеоперационная смертность Смертность в течение 5 лет
Всего Ишемический инсульт Всего Ишемический инсульт
2528 больных ХИБС 29 (1,2%) 8 (0,3%) 96 (3,8%) 5 (0,2%)
N=114 пациентов | | одноэтапные | | двухэтапные | |трехэтапные
86 пациентов
(53%)
Рис. 5. Виды хирургических вмешательств
Средний возраст больных составил 51,4±6,2 лет. Соотношение мужчины / женщины составило 158/6. Средняя величина ФК стенокардии (CCS) составила 2,6±0,9; ФК сердечной недостаточности по ОТНА — 2,4±0,6.
Распределение больных в зависимости от этапности вмешательства представлено на диаграмме (Рис. 5).
Одномоментные вмешательства выполнены у 50 больных. Это были вмешательства на коронарных и брахиоцефальных артериях (Таблица 3).
Показаниями к одномоментным операциям были: тяжелое поражение коронарного русла с выраженной клиникой стенокардии, нестабильная стенокардия, поражение ствола ЛКА, многососудистое поражение; наличие гемодинамически значимых стенозов БЦА (более 70 %), контрлатеральная окклюзия ВСА с выраженной клинической симптоматикой цереброваскулярной недостаточности; интраторакальное поражение ветвей дуги аорты у больных с тяжелой формой ИБС.
У 86 пациентов были выполнены двухэтапные хирургические операции. При этом первым этапом выполнялась реваскуляризация наиболее пораженного бассейна (Таблица 4).
В 28 случаях было проведено трехэтапное хирургическое лечение. В этой группе больных последним этапом выполнялась реваскуляриза-ция при поражении ветвей брюшной аорты после реконструкции коронарного и церебрального бассейнов (Таблица 5).
Результаты и обсуждение
При разработке современных подходов к проблеме лечения системного атеросклероза нами решались две основные задачи: клиническая диагностика сочетанных поражений и разработка методов хирургического лечения. С целью выявления сочетанных поражений всем больным проводилась неинвазивная (ультразвуковая) и малоинвазивная (МСКТ — ангиография) диагностика.
Сочетание этих двух методов позволило нам на этапе обследования разработать алгоритм топической диагностики стенозирующего мультифокального поражения артерий и значительно снизить количество осложнений от инвазивных контрастных исследований.
28 пациентов 50 пациентов
(17%) (30%)
Таблица 3
Одномоментные хирургические вмешательства
№ Виды хирургических вмешательств Количество
1 АКШ + КЭАЭ 44
2 АКШ + протезирование БЦС с/без КЭАЭ 4
3 АКШ + протезирование БЦС + левой ОСА 2
4 АКШ + КЭАЭ + протезирование АоК 1
Сокращения: АКШ — аортокоронарное шунтирование, КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия, БЦС — брахиоцефальный ствол, ОСА — общая сонная артерия, АоК — аортальный клапан
Таблица 4
Двухэтапные хирургические вмешательства
№ Виды хирургических вмешательств Количество
1 этап 2 этап
1 АКШ КЭАЭ 49
2 КЭАЭ АКШ 15
3 АКШ + протезирование АоК КЭАЭ 1
4 АКШ сонно-подключичное шунтирование 1
5 АКШ + КЭАЭ КЭАЭ 12
6 АКШ + КЭАЭ БАБШ 8
Сокращения: АКШ — аортокоронарное шунтирование, КЭАЭ — каротидная эндартерэктомия, БЦС — брахиоцефальный ствол, ОСА — общая сонная артерия, АоК — аортальный клапан, БАБШ — аортобифеморальное шунтирование
Таблица 5
Трехэтапные хирургические вмешательства у больных с мультифокальным атеросклерозом
№ Виды хирургических вмешательств Количество
1 этап 2 этап 3 этап
1 АКШ КЭАЭ БАБШ 11
2 АКШ КЭАЭ КЭАЭ 5
3 КЭАЭ АКШ КЭАЭ 4
4 АКШ +КЭАЭ КЭАЭ протезирование брюшной аорты 8
При сравнении непосредственных результатов одномоментного и этапного подходов при хирургическом лечении мультифокального атеросклероза установлено, что этапная коррекция является более безопасным и эффективным методом хирургического лечения этой категории больных. Риск развития при данном подходе таких грозных осложнений, как интраоперационный инфаркт миокарда, интраоперационное нарушение мозгового кровообращения, постгипоксическая энцефалопатия, был значительно ниже. В результате разработанных мероприятий удалось снизить летальность с 8,0 до 2,2% (Таблица 6).
Клинический случай этапного хирургического лечения сочетанного поражения коронарных, сонных, почечных артерий: пациент К., 54 года поступил в клинику 2.04.99 с диагнозом: Мультифокальный атеросклероз, ИБС.
Стенокардия напряжения III ФК. Атеросклероз брахиоцефальных артерий. Субокклюзия устья
Сравнение непосредственных результатов при одномоментном и этапном подходе в лечении больных ИБС с сочетанным поражением других сосудистых бассейнов
Таблица 6
Одномоментные (п=50) Многоэтапные (п=114) Общее количество
Интраоперационный инфаркт миокарда 6,3% 2,3% 4,2%
Интраоперационные ОНМК 10,0% 4,3% 7,3%
Постгипоксическая энцефалопатия 22,0% 4,3% 11,5%
Травматический неврит 6,0% 4,9% 5,2%
Летальность 8,0% 2,2% 5,5%
правой внутренней сонной артерии. Стеноз левой внутренней сонной артерии. Инфраренальная аневризма брюшного отдела аорты. Стеноз устья левой почечной артерии. Артериальная гипертензия II.
На рисунке 6 по данным селективной корона-рографии и ангиографии показаны стенозы внутренних сонных артерий с обеих сторон, значимые сужения трех коронарных артерий, стеноз устья левой почечной артерии и инфраренальная аневризма аорты.
8.04.99 выполнен I этап: сочетанная операция коронарного шунтирования и КЭАЭ справа в условиях ИК. Послеоперационный период без осложнений. Далее 22.04.99 выполнен II этап: каротидная эндартерэктомия слева. 29.04.99 выполнен III этап хирургического лечения: эндар-терэктомия из устья левой почечной артерии и протезирование брюшного отдела аорты с реимп-
лантацией нижней брыжеечной артерии в протез. (Рис. 7) Заживление послеоперационных швов первичным натяжением. Пациент выписан на 12-е сутки после третьей операции в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Таким образом, использование малоинвазивных рентгеноконтрастных методов исследования (МСКТ-ангиография) позволяет с высокой точностью проводить топическую диагностику стенотических поражений при мультифокальном атеросклерозе. Наш опыт показывает, что этапная коррекция является более безопасным и эффективным методом хирургического лечения больных с мультифокальным атеросклерозом. Необходим тщательный отбор пациентов к одноэтапной коррекции, которая показана в исключительных случаях при сочетанном критическом поражении коронарного и брахиоцефального
Рис. 6. Данные селективной коронарографии и ангиографии (места сужений артерий обведены кругами) а) субокклюзия устья правой внутренней сонной артерии, стеноз левой внутренней сонной артерии до 40%, б) стеноз ПНА — 70%, ОА — 80%, в) стеноз ПКА — 80 %,
г) стеноз устья левой почечной
артерии 80%,
д) аневризма инфраренального
отдела брюшной аорты (диаметр 62 мм)
Рис. 7. Этапы хирургического лечения: а) I этап — сочетанная операция АКШ и КЭАЭ справа, б) II этап — КЭАЭ слева в) III этап — эндартерэктомия из устья левой почечной артерии и протезирование брюшного отдела аорты с реимплантацией нижней брыжеечной артерии в протез
бассейнов. Разработка алгоритма малоинвазивной диагностики и обоснованного этапного хирургического лечения больных ИБС в сочетании с мультифокальным атеросклеротическим поражением других сосудистых бассейнов позволила значительно снизить количество осложнений и летальность. Наш опыт свидетельствует о том, что около 6,5% больных ИБС имеют значимые сочетанные поражения других сосудистых бассейнов, которые нуждаются в хирургической коррекции. Введение в протокол предоперационной диагностики обследования больных ИБС скринингового ультразвукового обследования брахиоцефальных артерий, брюшной аорты и ее ветвей позволяет выявить группу больных повышенного риска с мультифокальным атеросклерозом.
SURGICAL CORRECTION OF MULTIFOCAL ATHEROSCLEROSIS
A.M Chemyavsky, A.M Karaskov, S.P. Mironenko, V.A. Kovlyakov
We’ve analyzed the largest experience of surgical correction of multifocal atherosclerosis in the Siberian region. Also we’ve presented the algorithm of diagnosis this pathology using the small invasive methods. The advantages of staged correction of multiple atherosclerosis were substantiated in this article.
Литература
1. Бокерия Л.А. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии./ ЛА. Бокерия, И.И. Беришвили. И.Ю. Сигаев // Aннaлы хирургии.
— 1997. — № 4. — С. 31-47.
2. Бураковский В.И. Хирургическое лечение ИБС, сочетающейся с поражением атеросклерозом магистральных артерий — одна из основных проблем сердечно-сосудистой хирургии / В.И. Бураковский, В.С. Работников, A.A. Спиридонов и др. // Грудная хирургия
— 1987. — №4. — С. 64-71.
3. Карпов Р.С Aтеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение / Карпов Р.С., Дудко ВА. — Томск, 1998. — 656 с.
4. Одномоментные операции больных с сочетанным поражением коронарных и брахиоцефальных артерий / Ю.В. Белов, Н.Л. Баяндин, A.H Косенков, Т.Л. Сул-танян // Aнгиология и сосудистая хирургия. — 1995.
— № 3. — С. 35-45.
5. Работников В.С. Хирургическая тактика при сочетанных поражениях коронарных и брахиоцефальных артерий / В.С. Работников, М.М. Aлишбaя, Е.Б. Ку-перберг // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.
— 1996. — № 3. — С. 131-135.
6. Реваскуляризация миокарда у больных мультифокальным атеросклерозом: риск церебральных осложнений / Ю.М. Ботнарь, И.Ю. Сигаев, Г.П. Власов и др. // Хирургическое лечение больных мультифокальным атеросклерозом: материал научной конференции
— М., 1996. — С. 16
7. Сравнительный анализ отдаленных результатов каротидной эндартерэктомии в зависимости от методики операции / A. В. Покровский, Г. И. Кунцевич, Д. Ф. Белоярцев, И. Е. Тимина, Р. В. Колосов // Amro-логия и сердечно-сосудистая хирургия — 2005. — Т. 11.
— № 1. — 93 с.
8. Хирургическое лечение больных ишемической болезнью сердца с поражением брахиоцефальных артерий. / ЛА. Бокерия, В.А Бухарин, В.С., Работников, М.Д. Aлишбaя. — М., 1999. — С. 174.
9. Эпидемиология и профилактика сердечно-сосудистых болезней у пожилых / Бюллетень ВОЗ. — 1995.
— Т. 16. — № 14. — С. 40
10. Bernhard V.M. Carotid artery stenosis. Association with surgery for coronary artery disease / Bernhard V.M., Johnson, W.D., Peterson J.J. // Arch. Surg. 1972. — Vol. 105. — № 12. — P. 837-840.
11. Daily P. O. Cost reduction by combined carotid end-arterectomy and coronary artery bypass grafting / Daily P.O., Freeman R.K., Dembitsky W.P. // J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. — 1996. — Vol. 111. — № 6. — P. 1185-1193.
12. Lusiani L. Prospective evaluation of combined carotid and coronary surgery / Lusiani L.,Visona A., Castel-lani V. // Eur. J. Сardio-thorac. Surg. — 1987. — Vol. 1,
— P. 16-19.
13. Simultaneous carotid endartectomy and coronary bypass: preoperative risk and long-term survival / Mackey W.C., Khabazz K., Bojar R., O’Donnell T.F. // J. Vasc. Surg. — 1996. — Vol. 24. — № 1. — P. 58-64.
14. Staged and combined surgical approach to simultaneous carotid and coronary vascular disease / Hertzer N.R., Loop F.D., Taylor P.C. Beven E.G. // Surgery. — 1978.
— Vol. 84. — № 6. — P. 803-811.
