CC BY
109
Lecture
© Шевченко Ю.Л., 2016
УДК 616.126-002-022.7-089 Шевченко Ю.Л.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННОГО ЭНДОКАРДИТА: 35-ЛЕТНИЙ ОПЫТ
ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Нижняя Первомайская, 70, Москва, 105203, Российская Федерация
В статье представлен опыт хирургического лечения более 3500 больных инфекционном эндокардитом. В эволюционном спектре рассмотрены вопросы этиологии, патогенеза, особенностей клиники и диагностики внутрисердечной инфекции. Центральное место уделено специфике хирургических вмешательств при различных формах клапанного эндокардита, а также при наиболее тяжелых его вариантах, сопровождающихся деструкцией паравальвулярных структур и сочетанным поражением других органов. Проанализированы результаты лечения и возможности их улучшения.
Ключевые слова: инфекционный эндокардит; хирургическое лечение; внутрисердечная инфекция.
Для корреспонденции: Шевченко Юрий Леонидович, доктор мед. наук, профессор, академик РАМН, E-mail: yur.leon@mail.ru
Для цитирования: Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита: 35-летний опыт. Анналы хирургии. 2016; 21 (1-2): 42-51. DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-42-51
Shevchenko Yu.L.
SURGICAL TREATMENT OF INFECTIVE ENDOCARDITIS: 35-YEAR EXPERIENCE
N.I. Pirogov National Medical Surgical Center, Moscow, 105203, Russian Federation
The experience of surgical treatment of more than 3,500 patients with infective endocarditis is analyzed in the article. The questions of etiology, pathogenesis, clinical features and diagnosis of intracardiac infection are considered in the evolutionary spectrum. The central place is given to the peculiarities of surgical interventions in various forms of valvular endocarditis, as well as in its most severe cases, accompanied by destruction of cardiac paravalvular structures and combined lesion of other organs. The results of treatment and the possibilities of their improvement are given. Keywords: infective endocarditis; surgical treatment; intracardiac infection.
For correspondence: Shevchenko Yuriy Leonidovich, MD, PhD, DSc, Professor, Academician of RAMS, E-mail: yur.leon@mail.ru
For citation: Shevchenko Yu.L. Surgical treatment of infective endocarditis: 35-year experience. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2016; 21 (1-2): 42-51 (in Russ.). DOI: 10.18821/1560-9502-2016-21-1-42-51
Information about the author:
Shevchenko Yu.L., http://orcid.org/0000-0001-7473-7572
Funding. The study had no sponsorship.
Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
Введение
Проблема инфекционного эндокардита (ИЭ), возникнув на заре развития кардиохирургии, была и продолжает оставаться одной из ключевых в лечении, диагностике и профилактике. В последние десятилетия отмечается рост заболеваемости ИЭ во всем мире. Пациенты с ИЭ составляют 3,2% среди всех больных с пороками сердца в Европе [1]. Заболеваемость ИЭ в разных странах не одинакова и варьируется от 30 до 100 человек на 1 млн населения в год, имея тенденцию к дальнейшему росту. В России заболеваемость существенно отли-
Received 29 March 2016 Accepted 12 April 2016
чается по разным регионам, самая высокая отмечена в Новосибирске — 150 человек на 1 млн жителей [2]. Заболеваемость ИЭ в США возросла с 38 случаев на 1 млн жителей в 1950—1980 гг. до 70 случаев в 2000 г. [3]. Около 15—20 тыс. человек в США ежегодно впервые заболевают ИЭ, подвергая высокому риску пациентов клиник [4].
Следует отметить, что это заболевание из категории исключительно терапевтической стало всецело хирургической патологией. Сейчас ни у кого не вызывает сомнений тот факт, что наличие внутрисердечной инфекции обусловливает необходимость лечения в специализированном кардио-
хирургическом стационаре, входящем в структуру многопрофильного лечебного учреждения [5]. Однако продолжаются поиски антибактериальных препаратов, позволяющих эффективно подавлять внутрисердечную инфекцию до развития выраженных структурно-функциональных изменений.
Спасая больных от неминуемой смерти вследствие тяжелого поражения клапанного аппарата, кардиохирургия способствовала развитию особой формы эндокардита — ИЭ искусственного клапана сердца (ИКС), заболеваемость и летальность при котором превышает таковую при ИЭ естественного клапана (12,3—18%) [6—8]. Частота развития ИЭ ИКС колеблется в пределах 0,18—0,39% пациентов в год, а при неотложной хирургии активного ИЭ — до 0,5% пациентов в год. Риск повторного развития ИЭ ИКС у больных, перенесших операцию по поводу ИЭ протезированного клапана, довольно высок и достигает 0,91—1,36% пациентов в год [9—11]. Летальность при комбинированном меди-каментозно-хирургическом лечении ИЭ ИКС высокая — до 24—31%, при медикаментозном лечении - 46% [12].
Исследования в области диагностики и лечения ИЭ на протяжении многих десятилетий были преисполнены высочайшим драматизмом, разочарованиями и новым обретением надежд на спасение больных, ранее считавшихся обреченными. В данной лекции подытожен 35-летний опыт лечения внутрисердечной инфекции, основанный на результатах анализа хирургического лечения 3500 пациентов с ИЭ.
Этиология и патоморфология внутрисердечной инфекции
Характер течения ИЭ в процессе многолетних поисков наиболее эффективного воздействия на внутрисердечную инфекцию претерпел значитель-
Лекция
ные эволюционные изменения. Решающее значение при этом имеет появление полирезистентных возбудителей, обусловливающих гораздо более злокачественное течение ИЭ, характеризующееся обширными деструктивными изменениями, склонностью к рецидивированию [5, 13].
Анализ результатов микробиологической диагностики у больных ИЭ показал, что положительных результатов можно достичь в 65—85% случаев в зависимости от характера исследуемого материала. Наиболее информативно дооперационное исследование артериальной гемокультуры (до 75—85% в зависимости от исследуемых групп и использованного оборудования), что обусловлено прежде всего процессами биологической тканевой и капиллярной фильтрации (рис. 1). Последнее предположение было обосновано и успешно подтверждено серией экспериментальных работ.
Те же особенности обусловливают существенно меньшую (около 35—48%) информативность выполняемых параллельно анализов крови на венозные гемокультуры. Следует отметить, что спектр возбудителей, выделенных на различных этапах обследования больных, был довольно разнообразным, однако преобладала стафилококковая инфекция (наиболее часто S. aureus — 35—43%). В 14—23% случаев выделялись различные микробные ассоциации. Положительные артериальные гемокультуры до операции были получены от 3 до 5 раз у 85% больных. Соответствующие штаммы микроорганизмов высеяны и из операционного материала этих пациентов. Положительные венозные гемокультуры были получены лишь у 29% больных от 1 до 2 раз (см. таблицу).
Полученные клинические данные позволяют считать, что бактериологическое исследование артериальной крови по своей диагностической значимости существенно выше, чем аналогичное изолированное исследование венозной гемокультуры. С одной стороны, по-видимому, артериовенозный
Рис. 1. Принципиальная схема механизма очищения крови, обусловливающего разницу между напряженностью артериальной (Ва) и венозной (Ву) бактериемии
Lecture
Частота положительных результатов бактериологического исследования крови и операционного материала у больных инфекционным эндокардитом с различными его клиническими проявлениями
Степень клинических проявлений ИЭ Положительные гемокультуры до операции, % Высев бактерий
венозные артериальные из сердца, %
ИЭ с развернутой клинической картиной 49 93,5 100
ИЭ без ярких клинических проявлений 27 89 100
ИЭ без клинических проявлений - 25 100
градиент напряженности бактериемии обусловлен биологической и механической фильтрацией крови тканями, а с другой, возможно, что качество микроорганизмов, прошедших через тканевой фильтр и попавших в венозную часть большого круга кровообращения, в определенной степени изменяется и, таким образом, вероятность их полноценного роста в искусственных питательных средах уменьшается.
Анализ антибиотикорезистентности показал довольно высокое ее развитие в отношении к антибиотикам различных групп (до 70% к препаратам пенициллинового ряда, до 35—40% к цефалоспо-ринам, до 42% к аминогликозидам и т. д.).
Подробная оценка микробиологической картины при ИЭ позволила заключить, что последняя постоянно изменяется, а спектр возбудителей увеличивается. Сохраняется превалирование стафилококков, однако резистентность их несколько различна в зависимости от возможностей используемых в том или ином стационаре антибактериальных средств. Основой же развития ИЭ прежде всего является возникновение факторов для инокуляции инфекции во внутрисердечные структуры (врожденные аномалии и особенности строения, перенесенные воспалительные и ревматические заболевания и атаки, ранения и опухоли сердца, иммунодефицит).
При клинико-морфологическом анализе современного ИЭ (материал аутопсий) отмечено увеличение среднего возраста больных с внутрисердеч-ной инфекцией. Так, в 53% случаев пациенты были старше 60 лет. Признаки активной инфекции отмечены у 61,9% больных в возрастной группе до 60 лет и у 66,7% пациентов старше 60 лет.
Острый ИЭ чаще протекал с поражением митрального клапана (МК) (40%), однако при развитии подострой формы ИЭ незначительно преобладало поражение аортального клапана (АК) (44,4%). Поражение носило многоклапанный характер у 27,6% пациентов: 20,7% с поражением МК и АК, 6,9% — АК, МК и трикуспидального клапана (ТК).
Массивные разрушения внутрисердечных структур выявлены у 17,2% пациентов, абсцессы сердца — у 10,3% больных. Кальциноз клапанов наблюдали у 69% больных (обызвествление МК у 34,5% и АК у 34,5% пациентов). Тромбоз левых камер сердца отмечен у 13,8% больных.
Развитие пневмонии осложнило течение заболевания у 27,6% пациентов с внутрисердечной инфекцией (в 3 раза преобладали больные с острыми формами ИЭ по сравнению с подострыми — 35 и 11,1% соответственно). Гнойные осложнения — абсцесс легкого и эмпиема — отмечены у 6,8% пациентов. Признаки тромбоэмболии ветвей легочной артерии выявлены в 27,6% случаев, в том числе инфаркта легкого — у 13,8% больных. Частота этих осложнений также преобладала в группе умерших с острыми формами ИЭ.
Поражение почек диагностировали у 69% пациентов с приблизительно одинаковой частотой как при острых, так и при подострых формах ИЭ. Инфаркты почек отмечены у 34,5% пациентов, причем в 2 раза чаще они наблюдались у больных острыми формами ИЭ (40 и 22,2% соответственно). Инфаркты селезенки выявлены в 30% случаев при остром ИЭ и у 24,1% больных — при подостром ИЭ. Эмболии в сосуды головного мозга наблюдали в 20,7% случаев (в 25% — среди больных с острой формой ИЭ). Поражение печени с развитием печеночной недостаточности отмечены у 68,9% больных. Тяжелая фоновая патология (хронический В-клеточный лимфолейкоз, миеломная болезнь, рак эндометрия, апостематозный нефрит, тяжелая ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, системная красная волчанка и др.) отмечена более чем у половины (51,7%) пациентов. Полученные результаты свидетельствуют о дальнейшем утяжелении профиля больных с внутрисердечной инфекцией. В подавляющем большинстве случаев это пациенты с множественными органными дисфункциями как функционального, так и органического характера, представляющими существенный неблагоприятный фон для выполнения предстоящего оперативного вмешательства.
Трансформация клинической картины современного инфекционного эндокардита
Клиника ИЭ отличается значительным многообразием и трудна для диагностики. Поэтому почти у 40% больных поражение сердца инфекционным процессом длительное время остается нераспознанным или не диагностируется вообще. Средний срок установления диагноза составляет от 50 до 90 сут, а при ИЭ правых камер сердца может
и превышать эти показатели. В течение 1-го месяца внутрисердечная инфекция диагностируется только у 1/4 пациентов, еще у 40—50% больных заболевание выявляется в сроки до 3 мес, а приблизительно у 1/3 пациентов период постановки диагноза достигает 8—12 мес. В 32% случаев при поступлении больного в стационар ИЭ даже не учитывался в дифференциальном диагнозе, а частота впервые выявленного на операции или при патологоанатомическом вскрытии инфекционного эндокардита достигает 25%.
Позднее появление так называемых кардиаль-ных клинических проявлений при ИЭ часто ведет к задержке полноценного инструментального, в частности эхокардиографического, обследования. Это обусловлено прежде всего тем, что аус-культативная картина формирующегося порока носит вначале непостоянный характер и часто при нерегулярном и невнимательном выслушивании может быть пропущена. Устойчивые шумы регур-гитации зачастую появляются не ранее 3-4-й недели после начала заболевания.
У значительной части больных (по данным ряда авторов — до 40%) начало ИЭ может протекать под различными «масками» (рис. 2).
Особое место занимают «маски» с различными изменениями психоэмоционального статуса пациента (так называемый синдром хронической усталости, астенический синдром и др.). Даже простое внезапное отсутствие аппетита без каких-либо других проявлений заболевания может быть первым признаком внутрисердечной инфекции.
Результаты исследований ряда отечественных кардиохирургических и терапевтических стационаров свидетельствуют о довольно низкой выявляе-мости ИЭ на амбулаторном этапе. Так, эхокардио-графия (ЭхоКГ) в поликлиническом звене выполняется только 1/3 пациентов, частота выполнения посевов крови на стерильность не превышает 5%. Как следствие, частота установления ошибочных диагнозов достигает 75%. С большим прискорбием приходится констатировать, что все вышеперечис-
Лекция
ленное свидетельствует о недостаточной профессиональной компетенции наших коллег.
В современных условиях клиническое проявление внутрисердечной инфекции приобрело определенные особенности:
— взаимодействие макро- и микроорганизма происходит в условиях раннего начала антибактериальной терапии;
— давно вышедшее из-под контроля медицинских работников применение населением антибиотиков широкого спектра действия (в силу их доступности и коммерческой рекламы) обусловливает непредсказуемую селекцию микроорганизмов;
— патологический процесс развивается на фоне иммунодефицита;
— возросла роль аллергизации в развитии генерализованных форм инфекции;
— увеличилась доля подострых и хронических форм внутрисердечной инфекции с атипичным и малосимптомным течением.
Диагностика инфекционного эндокардита в современной хирургии
Массивная и ранняя антибиотикотерапия формирует малосимптомную клиническую картину ИЭ, вследствие чего течение внутрисердечной инфекции приобрело полиморфный характер. Это значительно усложняет диагностику заболевания. Ошибки в диагностике ИЭ могут достигать 40-60% [5, 14].
Наиболее важным в диагностике внутрисердечной инфекции является ЭхоКГ-исследование. Метод обладает огромными возможностями в распознавании локализации и распространенности поражения, позволяет не только составить достаточно полное представление о частных вопросах внутри-сердечной патологии, но и определить в каждом конкретном случае дальнейшую лечебную тактику. Прежде всего это касается абсцессов сердца и протезного эндокардита. На протяжении трех десятилетий мы отметили значительное увеличение
Рис. 2. Наиболее частые «маски» дебюта инфекционного эндокардита
Lecture
информативности ЭхоКГ: от 69% случаев (в период 1983-1987 гг.) до 95% (в период 2004-2014 гг.) при первичном ИЭ; от 58% (в период 1983-1987 гг.) до 86% (в период 2004-2014 гг.) при вторичном ИЭ, от 53% (в период 1983-1987 гг.) до 85% (в период 2004-2014 гг.). Не останавливаясь на успехах этого ставшего за несколько десятилетий рутинным метода исследования, хотелось бы отметить сложные, по нашему опыту, его стороны.
Весьма трудным является эхокардиографичес-кое выявление абсцессов сердца. Именно поэтому в неясных случаях с целью уточнения диагноза «абсцесс сердца» необходимо выполнение чреспи-щеводной ЭхоКГ. Особо должно настораживать выявление вегетаций на кальцинированных клапанах. Такая комбинация органических изменений зачастую свидетельствует о затяжном течении процесса, а также с большой долей вероятности заставляет предположить наличие более обширных и тяжелых поражений клапанного аппарата.
Так, информативность ЭхоКГ при ИЭ ИКС в выявлении вегетаций составила 56,1%, абсцессов сердца - 56,9%, параклапанного сообщения (фистулы) - 85,6%, тромбоза ИКС - 72,4%. Чреспище-водная ЭхоКГ оказалась более чувствительным (93%) и специфичным (96%) методом диагностики как абсцессов сердца, так и ИЭ ИКС по сравнению с трансторакальным исследованием.
При обследовании пациентов с ранним и поздним ИЭ ИКС полного соответствия между выявляемой ультразвуковой картиной и макроскопическими находками не наблюдалось. При макроскопической оценке определялся гораздо больший объем разрушений и реальная картина инфекционного поражения была значительно тяжелее ультразвуковых данных.
Трудности диагностики, обусловленные особенностями течения внутрисердечной инфекции, подтолкнули нас к применению радиоизотопных методов с использованием меченых лейкоцитов. Так, у пациентов с подозрением на развитие ИЭ ИКС при однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (ОФЭКТ) области сердца из 95,5% пациентов с выявленными очагами гиперфиксации радиофармпрепаратов (РФП) у 37% обнаружены интракардиальные очаги гиперфиксации РФП: в области миокарда (миокардит) -у 8,6% больных, и в области клапанов сердца -у 28,6%. Полученные данные позволили у всех этих пациентов диагностировать протезный ИЭ и установить показания к повторной операции. В последующем, при проведении повторных операций, удалось подтвердить правильность заключений по результатам радиоизотопных исследований во всех наблюдениях. Четко отграниченные фокусы максимального накопления РФП в проекции протезов на операции оказались абсцессами в области фиброзного кольца клапана (рис. 3).
Рис. 3. Томосцинтиграмма сердца с 99тТс-аутолейкоцита-ми больного П., 39 лет. Очаги гиперфиксации радиофармпрепаратов в проекции протеза аортального клапана
Таким образом, ОФЭКТ с помощью аутолейко-цитов, меченных 99тТс-гексаметилпропилен-аминоксимом, зарекомендовала себя неинвазивным и весьма информативным методом в дифференциальной диагностике лихорадок неясного генеза у больных после протезирования клапанов сердца. При отсутствии убедительных данных ЭхоКГ и компьютерной томографии он может служить методом выбора в ранней диагностике внутрисер-дечной инфекции и экстракардиальных источников бактериемии у кардиохирургических больных.
Показания и противопоказания к оперативному вмешательству
В современных условиях по мере разработки методов санации камер сердца, изучения результатов хирургического лечения инфекционного эндокардита, а также совершенствования методов его ранней диагностики показания к оперативному лечению существенно расширились. Основной тенденцией в хирургическом лечении этой патологии стало раннее оперативное вмешательство на сердце при минимальных внутрисердечных разрушениях, а порой и без них, до развития других тяжелых осложнений.
Опыт выполнения более 3500 операций по поводу ИЭ позволил выделить следующие показания к оперативному лечению:
— острое разрушение клапанов сердца;
— артериальные тромбоэмболии;
— признаки формирования абсцесса сердца;
— грибковый эндокардит;
— инфекционный эндокардит клапанного протеза;
— внутрисердечные очаги инфекции вследствие ранений сердца;
— неэффективность этиотропной терапии в течение 3 нед.
Основные наши положения перекликаются с рекомендациями Американского колледжа кар-
диологов и Европейского кардиологического общества. Мы придерживаемся концепции раннего оперативного вмешательства, которое возможно в ряде случаев и до возникновения выраженной деструкции внутрисердечных структур и развития функциональной несостоятельности (например, при ранениях и инфицированных опухолях сердца, протезном эндокардите, наличии крупных эмболоопасных вегетаций без деструкции клапанного аппарата).
Опыт клиники свидетельствует о том, что при острой несостоятельности других клапанов, независимо от ее степени, также целесообразна неотложная операция. Всякие попытки продолжения консервативной терапии, как правило, приводят к усугублению тяжести расстройств кровообращения вследствие неминуемо возникающего истощения резервов миокарда. Кроме того, при более позднем вмешательстве практически не удается сохранить собственный клапан, так как он подвергается более тяжелым разрушениям. Поэтому отсроченная операция заканчивается, как правило, протезированием клапанов.
Операции на сердце у больных ИЭ предпринимаются по жизненным показаниям и, как правило, носят срочный или неотложный характер. Наличие тяжелых необратимых изменений во внутренних органах, развившихся в результате ИЭ (глубокие склеротические изменения миокарда, легких, почек и печени, тяжелые необратимые изменения в центральной нервной системе вследствие эмбо-лий сосудов головного мозга и др.), могут быть противопоказаниями к вмешательству. Такие больные подлежат симптоматической терапии.
Хирургия активных форм эндокардита: особенности и результаты
Анализ собственного (более 3500 больных) опыта клиники и данных литературы по оперативному лечению ИЭ убеждает в том, что вопросы техники вмешательства на сердце при активном инфекционном процессе в нем имеют особое практическое значение.
В основу хирургического лечения ИЭ должна быть положена щадящая по своему характеру операция на сердце с целью санации его камер и радикальной коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики, что продиктовано особой тяжестью состояния таких больных. Задача заключается в максимальном уменьшении всех видов лекарственной и общей хирургической агрессии по отношению к пациентам.
Для уменьшения общей травмы при операции на «сухом» сердце и снижения вероятности развития тяжелых послеоперационных осложнений мы используем для доступа к сердцу правостороннюю переднебоковую торакотомию в четвертом
Лекция
или пятом межреберье (рис. 4), иногда с пересечением одного-двух хрящей верхних ребер, но без пересечения грудины. Она позволяет получить необходимые пространственные отношения в ране, обеспечивающие достаточную свободу действия хирурга, подключить аппарат искусственного кровообращения (ИК), провести радикальную коррекцию клапанных пороков, санацию камер сердца и дает возможность для выполнения надежной профилактики воздушной и материальной эмболии. У больных с поражением митрального и три-куспидального клапанов этот доступ особенно удобен. Он обеспечивает хорошую экспозицию и позволяет выполнить любой объем вмешательства на пораженной структуре, а также не сопровождается сильными болевыми ощущениями и легко переносится больными.
При анализе результатов хирургического лечения групп больных ИЭ, оперированных из различных доступов (стернотомия и правосторонняя пе-реднебоковая торакотомия), не выявлено достоверных различий по таким показателям, как длительность операции, длительность ИК. Объем кровопотери после операций, выполненных из стернотомного доступа, был достоверно выше (р <0,05). В группе больных, которым проводилась операция из стернотомного доступа, несколько чаще отмечено кровотечение (6,8%), медиастинит развился в 4,5% случаев. Несмотря на то что при правосторонней торакотомии доступ осуществляется через правую плевральную полость, частота развития экссудативного плеврита в этой группе была не выше, а даже несколько ниже, чем после операций, выполненных из стернотомного доступа (13,2 и 18,2% соответственно, р <0,05).
Цель хирургического вмешательства в настоящее время заключается в санации внутрисердечного инфекционного очага, профилактике возможной эмболии и коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики путем замещения разрушенных структур. Наиболее важными задачами в период проведения искусственного кровообращения, как и на других этапах хирургического лечения ИЭ, мы считаем санацию организма в целом, борьбу с гипоксией и эндотоксемией. С этой целью в клинике разработана и проводится комплексная программа осуществления искусственного кровообращения в санирующем режиме.
Клапансохраняющие оперативные вмешательства проведены только в 4,9% случаев из всего числа больных ИЭ. Из них реконструктивную операцию удалось выполнить у 52,8% больных. В 36% случаев клапансохраняющая операция на одном из клапанов сочеталась с протезированием других внутрисердечных структур, а у 11,2% пациентов протезирование МК осуществлялось с сохранением задней створки и подклапанных структур или ограничивалось протезированием хорд МК.
Lecture
а
в
Рис. 4. Правосторонняя переднебоковая то-ракотомия:
а — схема доступа, вид сердца из правосторонней переднебоковой торакотомии (1 — аорта, 2 — правое предсердие, 3 — верхняя полая вена, 4 — стенка левого предсердия); б — интраоперационный вид сердца после выполненной правосторонней торакотомии; в — протезирование аортального клапана из переднебоковой торакотомии; г — ревизия митрального клапана из переднебоковой торакотомии; д — интраоперационная ревизия у больной с инфекционным эндокардитом трикус-пидального клапана из правостороннего торако-томного доступа (видна крупная вегетация на передней створке клапана)
б
г
д
В последние десятилетия сохраняется устойчивая тенденция к увеличению количества операций при инфекционном эндокардите с частичным сохранением или полной реконструкцией клапанного аппарата. Так, если на начальных этапах частота выполнения этих оперативных вмешательств составляла 3%, то в последующем удельный вес таких операций увеличился до 7,6% и продолжает увеличиваться.
Клапансохраняющие оперативные вмешательства чаще удавалось выполнить по поводу изолированного поражения задней створки МК (62,7%). Операции при поражении передней створки включали пластику ее клиновидной заплатой (23,5%) в случае разрыва створки или после экономного иссечения перфорационного отверстия с вегетациями. Ушивание перфорации передней створки предпринято у 13,7% пациентов. Кроме того, часто уда-
валось выполнить фиксацию швами свободного края лишенной опоры створки к противоположной (27,5%). У 21,6% больных произведено ушивание перфорации задней створки, а у 13,7% — протезирование задней створки МК заплатой из ксе-ноперикарда.
При развившемся ИЭ ТК преобладала аннуло-вальвулопластика по Кею—Бойду в сочетании с ве-гетэктомией и иссечением задней створки ТК (29,4%). Другие комбинированные вмешательства выполнялись значительно реже: аннулопластика по Де Вега в сочетании с вегетэктомией и шовной вальвулопластикой — в 12% случаев, только вегет-эктомия и шовная вальвулопластика — у 9,8% пациентов с клапансохраняющими оперативными вмешательствами на ТК.
Клапанзамещающие оперативные вмешательства изолированно или в сочетании с другими эле-
ментами операции составили 91% от всех вмешательств. АК был чаще поражен инфекционным процессом (55,2%), чем МК (33,7%). Многоклапанные оперативные вмешательства при ИЭ выполнены у 5% больных, из них 78% составили операции на двух клапанах, и только 22% — вмешательства на трех клапанах сердца.
В процессе эволюции гнойно-септической кардиохирургии отмечается устойчивая тенденция к снижению частоты развития протезного ИЭ. Так, если на первых этапах частота возникновения этого осложнения составляла 4,7—5,5% и более, то в настоящее время вероятность развития протезного ИЭ не превышает 1,5—2,8%.
Среди оперативных вмешательств преобладало протезирование МК без сохранения клапанных или подклапанных структур (90,1%). Активность инфекционного процесса, оцениваемая доопера-ционно и во время операции, оказывала существенное влияние на объем и характер коррекции порока. Наличие вегетаций с абсцессами исключало сохранение, даже частичное, этих структур, так же как и протезирование подклапанного хор-дального каркаса сердца. В то же время признаки перенесенного инфекционного процесса без клинических и морфологических признаков его активности позволяли выполнить эти процедуры без риска инфицирования используемого искусственного или биологического материала. Повторные оперативные вмешательства на МК предприняты у 5,2% пациентов в связи с развитием протезного ИЭ. Причем 84% этих операций осуществлены в период до 2001 г., то есть до внедрения в практику серебросодержащих клапанных протезов.
Наиболее часто выполняли изолированное протезирование АК (88,3%). Замена АК в сочетании с другими оперативными вмешательствами (пластика восходящей аорты, аортокоронарное шунтирование, клапансохраняющие вмешательства на других внутрисердечных структурах и т. д.) проведена у 3,8% больных. У 48% пациентов вегетации имели краевое расположение на створках. Однако в 11% случаев отмечалось вовлечение в инфекционный процесс фиброзного кольца. Повторные оперативные вмешательства потребовались у 8% пациентов. Кальциноз структур АК отмечен у 28,8% больных с признаками внутрисердечной инфекции, причем более чем у половины из них при интраоперационной ревизии выявлено наличие обызвествленных абсцессов фиброзного кольца.
Среди анализируемой группы с ИЭ трикуспи-дального клапана в 90,8% случаев выполнены операции его протезирования. Следует отметить, что частота репротезирования достаточно высока и составляет 9,2%. Основными причинами репротези-рования были тромбозы механических протезов и рецидив внутрисердечной инфекции.
Лекция
Хирургия эндокардита с массивным разрушением паравальвулярных структур и внесердечными поражениями
Абсцессы корня аорты были выявлены у 17,4% больных с ИЭ АК, фиброзного кольца митрального клапана — у 12,9% больных с ИЭ МК и у 5,2% пациентов с поражением ТК. Среди больных с ИЭ, которым было выполнено протезирование МК и АК, абсцесс корня аорты наблюдался у 36,7%. В последние десятилетия отмечается неуклонный рост частоты развития абсцедирующей внутрисер-дечной инфекции (с 14 до 24,6% при поражении АК и с 9 до 23,8% при поражении МК).
Наиболее часто при хирургическом лечении аб-сцедирующей внутрисердечной инфекции приходилось прибегать к реконструкции фиброзного кольца путем ушивания абсцесса непрерывным об-вивным швом или П-образными швами на прокладках (у 38% пациентов с абсцессами корня аорты и у 39% больных с абсцессами фиброзного кольца МК). Более чем в половине случаев (67%) при вторичном ИЭ и у 34% больных с первичным ИЭ наблюдали кальциноз клапанного аппарата с распространением процесса на прилежащие структуры. В таких случаях сложность заключалась не только в технических аспектах декальцинации, но и во временных. При вовлечении в процесс стенки аорты с разрушением фиброзного кольца АК иссечение всех некротизированных тканей и закрытие дефекта в стенке аорты являются наиболее важными моментами операции. Для более прочной фиксации искусственного клапана использовали швы, проведенные через стенку аорты с фиксацией на нескольких прокладках. В местах разрушенного фиброзного кольца для укрепления стенки и более надежной фиксации протеза применяли двойные швы.
Отдельным направлением хирургии ИЭ стали сочетанные операции при наличии других, внесер-дечных инфекционных поражений — абсцессов селезенки, легких, микотических аневризм. Наша клиника обладает опытом более 50 операций одномоментного вмешательства по поводу абсцесса селезенки и ИЭ левых камер сердца. Выработана активная хирургическая тактика в отношении данной группы пациентов, заключающаяся в первоочередном выполнении спленэктомии с последующим осуществлением второго этапа операции — санации камер сердца и коррекции соответствующего порока сердца. Такая тактика оправдала себя у подавляющего числа пациентов. Несмотря на оперативное вмешательство в условиях тотальной гепариниза-ции, мы не наблюдали в послеоперационном периоде внутрибрюшных кровотечений, а также рецидива внутрисердечной инфекции.
Аналогичная тактика нами предпринята и в отношении микотических аневризм. В большинстве случаев проводили одномоментную их резекцию
Lecture
и протезирование магистрального сосуда с параллельным выполнением вмешательства на сердце. При развитии эмболии в крупные артерии (в 85% случаев — в артерии нижних конечностей) осуществляли эмболэктомию с последующей санацией камер сердца через 1—2 нед.
Тесное сотрудничество с неврологами позволило выработать оптимальную тактику при возникновении эмболических осложнений со стороны головного мозга. Так, при развитии кардиоэмболи-ческого инсульта оперативное вмешательство осуществляли после проведенного лечения по поводу ишемического поражения головного мозга, но не ранее 3 нед после возникновения эпизода и при условии исключения геморрагической трансформации последнего. Исследования, посвященные данной проблеме, легли в основу нового направления — кардионеврологии.
Результаты и перспективы лечения внутрисердечной инфекции
Оценка результатов хирургического лечения больных ИЭ свидетельствует о том, что в комплексе с антибактериальной терапией оперативное вмешательство у подавляющего большинства таких пациентов надежно устраняет внутрисердечный очаг инфекции и реальную опасность генерализации инфекционного процесса. Несмотря на тяжелые разрушения внутрисердечных структур, в условиях активного ИЭ возможна адекватная коррекция различных пороков сердца. Плохие непосредственные результаты оперативных вмешательств на сердце обусловлены прежде всего поздней диагностикой ИЭ и длительной консервативной терапией, в результате чего больные поступают в кардиохирургическое отделение с тяжелыми осложнениями заболевания и без достаточных миокардиальных резервов. Вот почему основной причиной послеоперационной летальности оперированных по поводу ИЭ является острая сердечная недостаточность.
100
80
60
40
20
Существует отчетливая и достоверная зависимость послеоперационной летальности от продолжительности дооперационного лечения больных ИЭ (рис. 5).
Необходимо отметить, что подавляющее большинство больных, погибших в ближайшие сроки после операции от острой сердечной недостаточности, дольше других лечились консервативно. И несмотря на то, что у многих из них оперативное вмешательство было предпринято на фоне относительно купированного инфекционного процесса, в послеоперационном периоде они оказались без достаточных миокардиальных резервов.
Наиболее часто острая сердечная недостаточность развивалась у больных, которым выполнены коррекция митрально-аортального порока и протезирование аортального клапана. С одной стороны, это связано с наиболее тяжелыми изменениями миокарда при аортальных пороках, а с другой, этот вид коррекции нарушений внутрисердечной гемодинамики требовал более длительной окклюзии аорты во время главного этапа операции.
Частота острой сердечной недостаточности у пациентов после изолированного митрального протезирования также достаточно высока, но связана в основном с продолжительностью дооперацион-ного консервативного лечения таких больных. Выраженная недостаточность кровообращения, которая становится показанием к операции, у них наступает обычно в более поздние сроки, чем при острой аортальной недостаточности, и обычно уже при далеко зашедших и порой необратимых дистрофических изменениях миокарда. Следует также отметить, что острая сердечная слабость была более закономерна после неотложных операций, которые, как правило, выполнялись при катастрофических и бурно прогрессирующих нарушениях внутрисердечной гемодинамики.
Рецидив ИЭ в разные сроки после операции развивается у 4—5,6% больных, которым было предпринято протезирование клапанов. Причиной
3456789 10 11 Продолжительность консервативного лечения, мес
Митральные пороки -о- Аортальные пороки Митрально-аортальные пороки
12
Рис. 5. Зависимость послеоперационной госпитальной летальности от продолжительности предоперационного консервативного лечения
0
рецидива преимущественно являются послеоперационные гнойные осложнения в ране, а также наличие абсцессов в сердце, санация которых была затруднена в силу особенностей их локализации. Необходимо отметить также, что рецидив инфекции в отдаленные сроки после санации камер сердца и протезирования его клапанов у больных ИЭ встречается не чаще, чем после протезирования клапанов при неинфицированных ревматических пороках.
У больных, оперированных по поводу первичного ИЭ, независимо от стадии заболевания и формы его клинического проявления получены примерно одинаковые хорошие отдаленные результаты. Отдаленные результаты в группе больных с врожденными пороками сердца, осложненными ИЭ, определяются в основном исходной степенью легочной гипертензии, а в группе больных с осложненными ИЭ ревматическими пороками — давностью порока сердца, а также степенью выраженности дистрофических изменений в миокарде и других внутренних органах, то есть стадией заболевания (порока сердца).
В отношении ликвидации инфекционного процесса и восстановления нарушений внутрисердеч-ной гемодинамики отдаленные результаты не зависят от стадии заболевания и являются в одинаковой степени хорошими у всех пациентов, переживших операцию и послеоперационные осложнения.
В целом отдаленные результаты операций по поводу ИЭ практически не отличаются от таковых при протезировании клапанов у больных с неин-фицированными пороками сердца. В некоторой степени они даже лучше, что связано, по-видимому, с более тщательной охраной этих больных и более пристальным вниманием к ним в послеоперационном периоде.
Наилучшие функциональные результаты получены у пациентов, оперированных на ранней стадии заболевания, когда удавалось корригировать нарушения внутрисердечной гемодинамики без протезирования клапанов. Как следует из приведенных выше данных, общие результаты оперативного лечения больных ИЭ определяются в основном непосредственными исходами операций. Главные резервы улучшения этих исходов — ранняя диагностика ИЭ, лечение пациентов в кардио-хирургическом стационаре и своевременное оперативное вмешательство.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Литература
1. Tornos P., Lung В., Permanyer-Mirelda G. et al. Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Heart. 2005;
91 (5): 571-5.
Лекция
2. Демин А.А., Дробышева В.П., Вельтер О.Ю. Инфекционный эндокардит инъекционных наркоманов. Новосибирск: Экор-книга; 2002.
3. Tleyjeh I.M., Steckelberg J.M., Murad H.S. et al. Temporal trends in infective endocarditis. A population-based study in Olmsted County, Minnesota. JAMA. 2001; 293 (6): 3022-8.
4. Bolger A.F. Endocarditis beyond the annulus: eat your heart out. JACC. 2002; 39 (7): 1212-3.
5. Шевченко Ю.Л. Хирургическое лечение инфекционного эндокардита и основы гнойно-септической кардиохирургии. М.: Династия; 2015.
6. Амирагов Р.И., Муратов Р.М., Бабенко С.И. Инфекционный эндокардит с обширным поражением трикуспидального клапана: новый подход к реконструкции с использованием ауто-и ксеноперикарда и неохорд. Анналы хирургии. 2014; 6: 23-30.
7. Mansur A.J., Dal Во C.M., Fukuchima J.T. et al. Relapses, rec-curences, valve replacements, and mortality during the long-term follow-up after infective endocarditis. Am. Heart J. 2001; 141 (1): 78-85.
8. Vilacosta I., Grapner C., San Roman J.A. et al. Risk of embolization after institution of antibiotic therapy for infective endocarditis. JACC. 2002; 39 (4): 1489-95.
9. Медведев А.П., Королев Б.А., Чигинев В.А. и др. Современный взгляд на инфекционный эндокардит. Медицинский альманах. 2007; 1: 54-7.
10. Муратов Р.М., Малашенков А.И., Скопин И.И. и др. Влияние протеза на результаты хирургического лечения активного протезного эндокардита аортального клапана. Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2014; 3: 43-5.
11. Akowuah E.F., Davies W., Oliver S. et al. Prosthetic valve endocarditis: early and late outcome following medical or surgical treatment. Heart. 2002; 89 (1): 269-72.
12. Сулаймонов Х.М. Диагностика и лечебная тактика при протезном эндокардите митрального клапана. Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Сердечно-сосудистые заболевания. 2005; 6 (5, приложение): 52.
13. Todd A.J., Leslie S.J., MacDougall M., Denvir M.A. Clinical features remain important for the diagnosis of infective endocarditis in the modern era. QJM. 2006; 99 (1): 23-31.
14. Prendergast B.D. The changing face of infective endocarditis. Heart. 2006; 92 (4): 879-85.
References
1. Tornos P., Lung В., Permanyer-Mirelda G. et al. Infective endocarditis in Europe: lessons from the Euro heart survey. Heart. 2005; 91 (5): 571-5.
2. Demin A.A., Drobysheva V.P., Vel'ter O.Yu. Infectious endocarditis in injection drug users. Novosibirsk: Ekor-kniga; 2002 (in Russ.).
3. Tleyjeh I.M., Steckelberg J.M., Murad H.S. et al. Temporal trends in infective endocarditis. A population-based study in Olmsted County, Minnesota. JAMA. 2001; 293 (6): 3022-8.
4. Bolger A.F. Endocarditis beyond the annulus: eat your heart out. JACC. 2002; 39 (7): 1212-3.
5. Shevchenko Yu.L. Surgical treatment of infective endocarditis and the basics of septic cardiac surgery. Moscow: Dinastiya; 2015 (in Russ.).
6. Amiragov R.I., Muratov R.M., Babenko S.I. Extensive infective endocarditis of tricuspid valve: novel approach to repair technique with auto(xeno)pericardium and neochords. Annaly khirurgii (Annals of Surgery, Russian journal). 2014; 6: 23-30 (in Russ.).
7. Mansur A.J., Dal Во CM., Fukuchima J.T. et al. Relapses, rec-curences, valve replacements, and mortality during the long-term follow-up after infective endocarditis. Am. Heart J. 2001; 141 (1): 78-85.
8. Vilacosta I., Grapner C., San Roman J.A. et al. Risk of embolization after institution of antibiotic therapy for infective endocarditis. JACC. 2002; 39 (4): 1489-95.
9. Medvedev A.P., Korolev B.A., Chiginev V.A. et al. The modern view on infectious endocarditis. Meditsinskiy al'manakh (Medical Almanac, Russian journal). 2007; 1: 54-7 (in Russ.).
10. Muratov R.M., Malashenkov A.I., Skopin I.I. et al. The influence of prosthesis type on the results of surgical treatment of prosthetic aortic valve active endocarditis. Grudnaya i serdechno-sosudistaya khirurgiya (Thoracic and Cardiovascular Surgery, Russian journal). 2004; 6: 34-40 (in Russ.).
11. Akowuah E.F., Davies W., Oliver S. et al. Prosthetic valve endocarditis: early and late outcome following medical or surgical treatment. Heart. 2002; 89 (1): 269-72.
12. Sulaymonov Kh.M. Diagnosis and treatment tactics of patients with prosthetic endocarditis of the mitral valve. The Bulletin of A.N. Bakoulev Scientific Center for Cardiovascular Surgery. Cardiovascular diseases (Russian journal). 2005; 5 (Suppl.): 52 (in Russ.).
13. Todd A.J., Leslie S.J., MacDougall M., Denvir M.A. Clinical features remain important for the diagnosis of infective endocarditis in the modern era. QJM. 2006; 99 (1): 23-31.
14. Prendergast B.D. The changing face of infective endocarditis. Heart. 2006; 92 (4): 879-85.
Поступила 29.03.16 Принята к печати 12.04.16
