CC BY
67
Актуальт проблеми сучасно! медицини
Л1тература
1. Декомпенсований цироз печ1нки /Русин B.I., Сипливий В.О., Русин А.В., Береснев О.В., Румянцев К.С.- Ужгород : ВЕТА-Закарпаття, 2006.-232 с.
2. Декомпенсированный цирроз печени /Буланов К.И., Чук-лин С.Н.- Львов, 1999.-192 с.
3. Современные методы хирургической коррекции асцитического синдрома при циррозе печени / Борисов
Реферат
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ВТОРИННОГО Г1ПЕРСПЛЕН13МУУХВОРИХ НА ЦИРРОЗ ПЕЧ1НКИ Сипливий В.О., Петюжн О.Г., Береснев О.В., Гузь А.Г., Менкус Б.В.
Ключов1 слова: цироз печшки, вторинний пперсплеызм, перев'язка л1во!' шлунково!' артерпта вени, селез1нково!' apTepiï.
В статт!' представлен! результати xipypri4Horo лкування хворих на цироз печшки з синдромом портально!' ппертензп' та вторинним пперсплеызмом. Показана ефективнють операцп' перев'язки niBOÏ шлунково!' apTepiï та вени, селез1нково!' apTepiï як в ранньому пюляоперацмному nepiofli, так i в вщдтеы терм1ни теля операцп'.
Summary
SURGICAL TREATMENT OF SECONDARY HYPERSPLENISM IN PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS. Syplyviy V.O., Petiunin A.G., Beresnev O.V., Gooz A.G., Menkus B.V.
Key words: liver cirrhosis, secondary hypersplenism, ligation of left gastric artery and vein, splenic artery
In the article the results of surgical treatment in liver cirrhotic patients with portal hypertension and secondary hypersplenism were represented. It has shown the effectiveness of the operation ligation of left gastric artery and vein, splenic artery both in early postoperative period and in remote time after surgery.
A.E., Андреев Г.H., Земляной В.П., Борисова Н.А., Кащенко В.А. .- СПб.: Политехника, 2000.- 222 с.
4. Moriyasu F., Nishida O., Ban N., Nakamura T, Miura K., Sa-kai M., Miyake L. Uchino H. Measurement of portal vascular resistance in patients with portal hypertension // Gastroen-terology.- 1986.- Vol. 90, №3.- P.710-717.
УДК 616.36 - 004 -089
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ В СТАДИИ ПАРЕНХИМАТОЗНОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИИ. Сипливый В.А., Петюнин А.Г., Береснев A.B., Петренко Г.Д., Менкус Б.В.
Харьковский национальный медицинский университет
В статье представлены результаты хирургического лечения больных циррозом печени с отечно-асцитическим синдромом. Показана эффективность операции экстраперитонизации правой доли печени с интраоперационным лазерным облучением как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции.
Ключевые слова: цирроз печени, асцит, экстраперитонизация правой доли печени с интраоперационным лазерным облучением.
Цирроз печени (ЦП) в стадии паренхиматоз- [1,2,4,7,8]. Тактика лечения больных ЦП в ста-ной декомпенсации характеризуется наличием у дии паренхиматозной декомпенсации и сегодня
больных такого осложнения как асцит, развивающегося в поздней стадии заболевания у 7080% больных и приводящего к прогрессирова-нию нарушений деятельности сердечнососудистой, дыхательной систем, почечно-печеночной недостаточности [1,2,8]. Асцит - неблагоприятный прогностический признак: 50% больных с этим осложнением погибают в течение первого года и лишь 20% живут более 2 лет [1,2,8]. Консервативная терапия, включая лапа-роцентез, при прогрессирующем асците дает лишь временный эффект, в результате снижения внутрибрюшного давления и усугубления гипопротеинемии (вследствие потери протеинов с транссудатом) при удалении асцитической жидкости процесс транссудации в брюшную полость нарастает, что ведет к прогрессированию гиповолемии с исходом в печеночную кому
не унифицирована - применяются различные оперативные вмешательства, иногда диаметрально противоположные по механизму действия, поэтому поиск эффективных методов оперативного лечения больных ЦП с асцитом остается актуальным для современной хирургической гепатологии. [1-8].
Целью данного исследования явилось изучение эффективности, и клинических последствий операции экстраперитонизации правой доли печени с интраоперационным лазерным облучением (ЭПДП с ЛО) у больных ЦП в стадии паренхиматозной декомпенсации.
Материалы и методы исследования.
В настоящее исследование включены 26 больных ЦП, которым была выполнена операция ЭПДП с ЛО. . Показанием к операции ЭПДП с ЛО у больных ЦП были наличие симптомов
BtCHHK Украгнсъког медичног стожатологЬчног академш
портальной гипертензии и асцит.По полу больные распределились следующим образом: 18 (69,2%) больных - мужчины, 8 (30,8%) больных -женщины. Средний возраст составил 41,5 лет
Этиологический фактор заболевания устанавливался на основе анамнестических данных. У 13 (50,0%) наблюдаемых больных была установлена вирусная этиология цирроза, исходя из наличия в анамнезе перенесенной желтушной формы острого вирусного гепатита, 10 (38,4%) больных в течение от 2 до 15 лет злоупотребляли алкоголем, у 3 (11,6%) больного не удалось выявить этиологический фактор, вызвавший заболевание: в анамнезе отсутствовали указания на перенесенные в прошлом острый вирусный гепатит, хронический алкоголизм, малярию, контакт с гепатотропными ядами.
При обследовании больных при поступлении в стационар и в послеоперационном периоде использовали кпинико-лабораторные, биохимические, инструментальные методы исследования. Общеклиническое обследование больных включало клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов и определением времени свертывания крови по Ли-Уайту, клинический анализ мочи, анализ мочи по Зимницкому, определение группы крови, резус-фактора, электрокардиографию в стандартных и грудных отведениях, функция внешнего дыхания. Кроме того, измерялись суточный диурез, количество принятой жидкости, окружность живота. Проведено изучение функциональных проб печени, характеризующих белковый, пигментный, углеводный обмен. Определялась активность секреторных, индикаторных и экскреторных ферментов, факторов свертывания крови, мочевины, креатинина крови. Для исследования верхних отделов желудочно-кишечного тракта на предмет обнаружения варикозного расширения вен (ВРВ) гастроэзофагальной зоны нами призводилась
фиброэзофагогастродуоденоскопия. При этом о степени ВРВ пищевода судили по диаметру сосуда при эндоскопическом исследовании в соответствии с классификацией А.Г.Шерцингера [2]. Для оценки состояния сосудов и органов ге-патобилиарной системы наряду с УЗИ органов брюшной полости использовали определение портального кровотока методом ультразвуковой допплерофлоуметрии.. Изучали форму, размеры, эхоструктуру печени и селезенки, констатировали наличие или отсутствие жидкости в брюшной полости, а также длину, форму и размер просвета воротной и селезеночной вен. Определение кровотока в портальной системе проводили методом ультразвуковой допплерофлоуметрии. Определяли линейную скорость кровотока (ЛСК) в воротной и селезеночной венах, объемный кровоток (ОК) в воротной и селезеночной венах, индекс портального застоя (ИПЗ) по методу Мопуаэи е! а1. [9].
Статистический анализ материала проводился с использованием параметрических и непараметрических критериев (Стьюдента, Пирсона -Хи-квадрат), многофакторного корреляционно -регрессионного анализа на персональном компьютере с использованием программ "Microsoft Excel 2000" и "SPSS 10.0 for Windows".
Результаты исследования и их обсуждение.
Для реализации поставленных задач нами изучено функциональное состояние печени до операции, в раннем послеоперационном периоде, через 1 год после операции. После операции выжило 25 (96,2 %) больных. В раннем послеоперационном периоде умер 1 больной (3,8 %), причиной смерти явилась печеночная кома. Через один год после операции были изучены результаты лечения у 22 больных (86,4%), перенесших операцию, путем обследования и анкетирования. Двое больных (9,09%) из них умерли от патологии несвязанной с основным заболеванием: один больной умер от двусторонней пневмонии, другой - от инфаркта миокарда. Таким образом, выживаемость через год после операции составила 90,9%.
При изучении протеинограммы оперированных больных, что концентрация общего белка в сыворотке крови оставалась практически неизменной как выписки из стационара так и в отдаленные сроки, концентрация альбумина крови к достоверно увеличивалась как на момент выписки из стационара, так и в отдаленном периоде по сравнению с показателями при поступлении, а содержание у-глобулинов достоверно уменьшалось по сравнению с дооперационными значениями (таблица 1). Эти изменения привели к достоверному увеличению альбумин/глобули-нового коэффициента по сравнению с дооперационными значениями.
При изучении коагулограммы установлено, что протромбиновый индекс увеличился как на момент выписки, так и через один год после операции. Концентрация фибриногена увеличилась при выписке из стационара относительно исходных данных, однако снизилось в отдаленном периоде (таблица 1).
Показатели пигментного обмена (общий, прямой, непрямой билирубин) имели стойкую тенденцию к нормализации по сравнению с дооперационными значениями и в отдаленные сроки нормализовались (таблица 1). Уровень цитоли-тических ферментов также снижался и в отдаленном периоде не отличался от значений физиологической нормы.
При изучении гемограммы установлено, что содержание эритроцитов и тромбоцитов повысилось по сравнению с дооперационными данными, однако различия статистически недостоверны. Количество лейкоцитов в отдаленном периоде несколько превысило исходные показатели, однако оставалось в пределах нормальных значений.
Актуальн проблеми сучасно! медицини
Таким образом, у больных ЦП в стадии паренхиматозной декомпенсации после операции ЭПДП с ЛО отмечается улучшение функции печени, что проявляется нормализацией показателей протеинограммы, коагулограммы, пигментного обмена, маркеров цитолиза как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки после операции.
При УЗИ брюшной полости с определением
Показатели гомеостаза в предоперационном, раннем пос
портального кровотока в позднем послеоперационном периоде сохранялись признаки портальной гипертензии, что проявлялось увеличением размеров селезенки, а также диаметра воротной и селезеночной вен. Несмотря на то, что диаметр сосудов портальной системы в отдаленные сроки после операции не пришел к норме, отмечалось его уменьшение по сравнению с дооперационными значениями (таблица 1).
Таблица 1.
перационном и отдаленном периодах после операции ЭПДП с ЛО у больных ЦП в стадии паренхиматозной декомпенсации.
Показатели При поступлении При выписке В отдаленном периоде
Общий белок, г/л 72,1 + 1,36 71,07 + 1,66 72,38 + 1,63
Альбумин, г/л 54,9 + 0,86 52,56 + 0,81 58,16 + 0,98*,**
у-глобулины, г/л 18,33 + 0,69 19,15 + 0,77 15,12 + 1,19*,**
А/Г коэффициент 1,22 + 0,04 1,11 + 0,04* 1,4 + 0,05*,**
Протромбиновый индекс, % 87,09 + 1,38 91,37 + 1,33* 92,38 + 0,77*
Фибриноген, г/л 3,24 + 0,09 3,73 + 0,14* 3,27 + 0,11**
Общий билирубин, мкмоль/л 31,02 + 5,95 22,0 + 3,79 13,92 + 1,25*,**
Прямой билирубин, мкмоль/л 18,08 + 4,54 10,42 + 1,78 7,26 + 0,99*
Непрямой билирубин, мкмоль/л 12,8 + 1,81 11,57 + 2,37 6,66 + 0,48*
АсАТ, ммоль/ч.л 0,75 + 0,13 0,49 + 0,06 0,18 + 0,02*
АпАТ, ммоль/ч.л 1,22 + 0,16 0,73 + 0,12* 0,21 + 0,02*,**
ЩФ, ед. 219,42 + 13,7 88,2 + 3,41* 86,1 + 5,62*
Эритроциты, 10|2/л 3,9 + 0,02 3,9 + 0,08 4,11 + 0,08
Лейкоциты, 109/л 6,42 + 0,32 8,09 + 0,55 * 7,25 + 0,47
Лимфоциты, % 24,66 + 1,5 20,52 + 1,78 26,55 + 1,53*
Тромбоциты, 109/л 181,28 + 7,22 197,5 + 4,52 203,33 + 3,52
Диаметр воротной вены, см 1,3 + 0,05 1,25 + 0,03 1,21 + 0,02
Диаметр селезеночной вены, см 1,05 + 0,05 0,95 + 0,28 0,93 + 0,08
ЛСК в воротной вене, см/с 8,47 + 0,98 16,16 + 0,6* 15,0 + 0,74*
ОК в воротной вене, мл/мин 620,28 + 66,73 1085,18 + 38,2* 1005,5 + 37,6*
ИПЗ, см х с 0,19 + 0,019 0,07 + 0,007* 0,08 + 0,009*
Достоверность различий: *- по сравнению с дооперацио значениями.
Линейная скорость кровотока в воротной вене в отдаленном периоде достоверно увеличивалась, по сравнению с дооперационными значениями и соответствовала нормальным значениям. Соответственно с увеличением линейной скорости кровотока в воротной вене в отдаленные сроки после операции достоверно увеличивался и объемный кровоток в ней. Увеличение этого показателя происходило только за счет увеличения линейной скорости кровотока, так как диаметр воротной вены после операции не увеличивался. Индекс портального застоя в отдаленные сроки был ниже, что свидетельствовало об улучшении функционального состояния печени.
Уменьшение диаметра сосудов портальной системы у больных в отдаленные сроки после ЭПДП с ЛО позволило говорить о том, что проявления синдрома портальной гипертензии под влиянием оперативного лечения стабилизировались и не имели тенденции к прогрессирова-нию. Увеличение линейной скорости кровотока в воротной вене, а также объемного кровотока в ней, происходившие параллельно с уменьшением диаметра сосудов портальной системы, сни-
и значениями; **- по сравнению с послеоперационными
жением индекса портального застоя, свидетельствовали об улучшении функционального состояния печени под влиянием данного вида оперативного лечения. Подобные изменения портальной гемодинамики можно объяснить эффектом операции, который заключается в образовании в послеоперационном периоде широкой сети органных портокавальных анастомозов между печенью и диафрагмой, и как следствие, снижении портального давления.
Выводы
1. Операция ЭПДП с ЛО является малотравматичным хирургическим вмешательством, которое переносят 96,2% больных ЦП в стадии паренхиматозной декомпенсации, а эффект наблюдается у 90,9% больных в отдаленные сроки.
2. Эффект ЭПДП с ЛО состоит в улучшении функционального состояния пораженного органа и проявляется нормализацией показателей белковосинтетической функции печени и пигментного обмена, регрессией цитолиза гепато-цитов, элиминацией асцита как в раннем послеоперационном так и в отдаленном периоде.
3. Клиническим эффектом ЭПДП с ЛО являет-
BÎCHHK Украгнсъког медичног' cm оматолог in ног' академИ'
ся стабилизация проявлений синдрома портальной гипертензии, что проявляется уменьшением диаметра сосудов портальной системы, увеличением линейной и объемной скорости кровотока, снижением индекса портального застоя.
Литература
1. Декомпенсований цироз печЫки /Русин B.I., Сипливий В.О., Русин A.B., Береснев О.В., Румянцев K.G.- Ужгород : ВЕТА-Закарпаття, 2006.-232 с.
2. Буланов К.И., Чуклин С.Н. Декомпенсированный цирроз печени.- Львов, 1999.- 192 с.
3. Калита Н.Я., Буланов К.И., Бурый А.Н. Эндоскопические вмешательства у больных с осложнениями декомпенси-рованного цирроза печени // Анналы хирургической ге-патологии: Актуальные проблемы хирургической гепатологии: Матер. VIII междунар. конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ.-2000.-Т.5, №2.-С.231.
Котенко О.Г. Xipypri4He л1кування ускладнень цирозу печ1нки: Автореф. дис... д-ра мед. наук: 14.01.03 / 1н-т. xipypriï та трансплантологи АМН Укра'ши.- КиТв, 2001.-33 с.
Русин B.I., Переста Ю.Ю., Русин А.В. та ¡н. Л1кування портально!' ппертензп' у хворих цирозом печ1нки.-УжДУ, 1999.-128с.
Сипливый В.А., Береснев А.В. Отдаленные результаты операции дистального спленоренального шунтирования у больных циррозом печени // Харьковская хирургическая школа.-2001 .-№1.-С.40-43.
Современные методы хирургической коррекции асцитического синдрома при циррозе печени / Борисов А.Е., Андреев Г.Н., Земляной В.П., Борисова Н.А., Кащенко В.А. .- СПб.: Политехника, 2000.- 222 с. Шалимов А.А., Береснев А.В., Короткий В.Н. Хирургическое лечение и профилактика осложнений циррозов печени . - Киев: Здоровья, 1988. -136 с. Moriyasu F., Nishida O., Ban N., Nakamura T, Miura K., Sa-kai M., Miyake L. Uchino H. Measurement of portal vascular resistance in patients with portal hypertension // Gastroenterology.- 1986.- Vol. 90, №3.- P.710-717.
Реферат
Х1РУРГ1ЧНЕ Л1КУВАННЯ ХВОРИХ НА ЦИРРОЗ ПЕЧ1НКИ В СТАДИ ПАРЕНХ1МАТ03Н01'ДЕК0МПЕНСАЦИ Сипливий В.О., Петюшн О.Г., Береснев О.В., Петренко Г.Д., Менкус Б.В.
Ключов1 слова: цироз печшки, асцит, екстраперитонизац1я право!' дол1 печ1нки з ¡нтраоперац1йним лазерним опромшюванням.
В статт!' представлен! результати xipypri4Horo л1кування хворих на цироз печшки з набряково-асцитичним синдромом Показана ефективнють операцп' екстраперитонизаци право!' дол1 печ1нки з ¡нтраоперац1йним лазерним опромшюванням як в ранньому п1сляоперац1йному nepiofli, так i в в1ддтен1 термши п1сля операцп.
Summary.
SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH LIVER CIRRHOSIS IN STAGE OF PARENCHYMATOUS DECOMPENSATION. Syplyviy V.O., Petiunin O.G., Beresnev O.V., Petrenko G.D., Menkus B.V.
Key words: liver cirrhosis, ascitis, extraperitonisation of right hepatic lobe with intraoperative laser irradiation.
In the article the results of surgical treatment in liver cirrhotic patients with edemato-ascitic syndrom were represented. It has been shown the effectiveness of the operation extraperitonisation of right hepatic lobe with intraoperative laser irradiation in early postoperative period and in remote time after surgery.
9
УДК 616.381-002-085:612.017
ДИНАМ1КА П0КАЗНИК1В КЛ1ТИНН0Г0 1МУН1ТЕТУ ПРИ КОМПЛЕКСНОМУ Л1КУВАНН1 ПЕРИТ0Н1ТУ 13 ЗАСТОСУВАННЯМ РЕГ10НАРН01 ЕНД0Л1МФАТИЧН01 К0МБ1Н0ВАН01 ТЕРАП11.
Скрипинець Ю.П, Ôiëin С.С, Вайнагт О.М., Чундак С.С
Ужгородський нацюнальний уыверситет, медичний факультет, м.Ужгород
Експерименталъно встановлено, що застосування регюнарног ендол{мфатичног комбтованог mepanii в комплексному лтувант перитотт1в сприяе бшъш швидшш нормал{зацй показнитв клтинного iмунтету, лтв{даци явищ ттоксикацп та вторинного iмунодефщиту, зумовленого перитоттом.
Ключов1 слова: ¡мунна система, перитоыт, репонарна ендол1мфатична комбЫована тератя.
Вступ.
В лкуванш перитон1ту значну роль вщ1грають фактори ¡мунного захисту, так як при перитонт розвиваеться стан вторинного ¡мунодефщиту, порушення гуморального та кл1тинного ¡мун1тету, пригн1чення функц^'фагоцитозу. При мюцевихта загальних патолог1чних станах л1мфатичы вузли виконують важливу захисну функцш, так як транспорт м1кробних токсишв та метабол1т1в ¡з ендотоксичного вогнища через л1мфатичн1 судини зд1йснюеться в регюнарш та колекторн1 л1мфатичн1 вузли, як1 являють собою 61олог1чний фтьтр, який здатний механ1чно затримувати м1кро- та макроагрегати л1мфи, бактер^', уламки
форменних елемент1в, крупнокорпускулярн1 токсичн1 сполуки, продукують 61олог1чно активн1 речовини [1]. Токсичы сполуки р1зно1 молекулярноТ маси ¡з тканин транспортуються в кров переважно по венозним та л1мфатичним судинам. Л1мфатична система забезпечуе транспорт ¡з пар1етальних тканин та внутр1шшх орган1в грубодисперсних сполук, уламк1в кл1тин, бактер1й та Тх токсин1в, що зумовлюе ефективн1сть застосування ендол1мфатично1 терапп в комплексному л1куванн1 перитон1т1в [6,8].
Мета роботи: вивчити ефективн1сть регюнарноТ ендол1мфатично1 комб1новано1 терапп' в комплекному л1куванн1 перитон1т1в.
