Хирургическое лечение больных с магнитно-резонансно-негативными фармакорезистентными формами эпилепсии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2016 УДК 616.853-089

NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 4, 2016 DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-4-213-218

RESEARCHES AND CASE REPORTS

КрыловВ.В.1'2, Гехт А.Б.3'4, Трифонов И.С.1'2, Лебедева А.В.34, Каймовский И.Л.5, Синкин М.В.2, Григорьева Е.В.2, ГришкинаМ.Н.3, ШишкинаЛ.В.6, Кочеткова О.О.2

хирургическое лечение больных с магнитно-резонансно-негативными фармакорезистентными формами эпилепсии

ТБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.Е. Евдокимова Минздрава России», 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20, стр. 1;

2ГБУЗ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского», 129090, Москва, Большая Сухаревская площадь, д. 3;

3НПЦ-ГБУЗ Научно практический психоневрологический центр ДЗМ, 115419, Москва, ул. Донская, д. 43;

4ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», 117997,

Москва, ул. Островитянова, д. 1;

5ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.М. Буянова», 115516, Москва, ул. Бакинская, д. 26;

6ФГБНУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко», 125047, Москва, 4-я

Тверская-Ямская ул., 16

Цель: оценить результаты хирургического лечения пациентов с МР-негативными фармакорезистентными формами эпилепсии.

Материалы и методы. Проведено обследование и лечение 33 больных с фармакорезистентными формами симптоматической эпилепсии.

Результаты. У 22 (66%) больных были выявлены височные формы эпилепсии, у 9 - сочетание височной и экстратемпоральной форм и у 2 больных - генерализованная форма эпилепсии. По данным МРТ головного мозга мощностью 3 тесла у 33 (100%) больных видимой патологии выявлено не было. По данным инвазивного видео-ЭЭГ-мониторинга, у 19 больных выявлена односторонняя локализация зоны начала приступа, у 15 - интериктальная и иктальная активность совпадала со стороной поражения, у 4 пациентов выявлена двусторонняя интериктальная активность, у 5 пациентов с полиморфными приступами была выявлена двусторонняя локализация зон начала приступов. Впоследствии 32 из 33 пациентов было выполнено 32 хирургических вмешательства: 30 пациентам проведена передне-медиальная височная лобэктомия с амигдалогиппокампэктомией (АМГЛЭ) и одному пациенту - АМГЛЭ с резекцией экстратемпорального посттравматического рубца. У 6 пациентов объем резекции при АМГЛЭ составлял 60 мм, у 26 - 45 мм. Одному пациенту была выполнена селективная АМГЭ. В послеоперационном периоде у 1 (3%) пациента отмечено транзиторное ишемическое нарушение в виде развития гемипареза, регрессировавшее через 1 сут. При нейроофтальмологическом контроле у 22 (69%) пациентов отмечена гемианопсия, которая преимущественно протекала бессимптомно.

У 69% пациентов после проведения хирургического лечения через 12 мес наступил полный контроль над приступами. Заключение: представленные результаты подтверждают эффективность и безопасность хирургического лечения МР-негативных симптоматических фармакорезистентных форм эпилепсии.

Ключевые слова: эпилепсия; хирургия; фокальная кортикальная дисплазия; склероз гиппокампа; МР-негативная эпилепсия.

Для цитирования: Крылов В.В., Гехт А.Б., Трифонов И.С., Лебедева А.В., Каймовский И.Л., Синкин М.В., Григорьева Е.В., Гришкина М.Н., Шишкина Л.В., Кочеткова О.О. Хирургическое лечение больных с магнитно-резонансно-негативными фармакорезистентными формами эпилепсии. Неврологический журнал 2016; 21 (4): 213-218 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9545-2016-21-4-213-218.

Для корреспонденции: Трифонов Игорь Сергеевич, ассистент кафедры нейрохирургии и нейрореанимации МГМСУ им. А.И. Евдокимова, врач-нейрохирург отделения нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, врач-нейрохирург Клинического медицинского центра МГМСУ им. А.И. Евдокимова; e-mail: Dr.trifonov@mail.ru

Krylov VV.12, Gekht A.B3 4, Trifonov I.S.1,2, Lebedeva A.V.3 4, Kaymovskiy I.L.5, Sinkin M.V.2, Grigoryeva E.V.2, Grishkina M.N.3, Shishkina L.V.6, Kochetkova O.O.2

SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH

MAGNETIC RESONANCE-NEGATIVE DRUG-RESISTANT FORMS OF EPILEPSY

1SFEI A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry of Ministry of health of Russia, Moscow, 127473, Delegatskaya str. 20, building 1

2The Moscow Department of Health N.V. Sklifosovsky Federal Research Institute of Emergency Medicine, Moscow, 129090, Big Sukharevskaya square 3

3Moscow Research and clinical center of neuropsychiatry, Moscow, 115419, Donskaya str.43

4Pirogov Russian National Research Medical University of Ministry of Health of the Russian Federation, 117997,

Moscow, Ostrovityanova str.1

5SBHI "City clinical hospital named after VM. Buyanov", Moscow, 115516, Bakinskaya str. 26

6N.N. Burdenko scientific and research center of neurosurgery of Russian Academy of Sciences, Moscow the 4th

Tverskaya-Yamskaya str. 16

Objective: to evaluate the results of surgical treatment ofpatients with MRI-negative forms of drug-resistant epilepsy. Materials and Methods: Prospective analysis of 33 patients with «MRI-negative» forms of drug-resistant epilepsy.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2016

DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-4-213-218 ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Results: 22 patients (66%) had temporal form of epilepsy, 9 patients had combination of temporal and extratemporal form and 2 patients suffered from generalized form of epilepsy. According brain MRI data (3Tesla) visible structural pathology was not revealed. According invasive EEG-monitoring we revealed: unilateral focus of seizure onset in 19 patients, interictal and ictal activity matched with the side of lesion- in 15 patients, bilateral interictal activity - in 4 patients, and bilateral zones of seizures onset - in 5 patients with polymorphic seizures. Later 32 of 33 patients underwent surgical treatment: 30 patients underwent frontomedial temporal lobotomy with amygdale-hippocampus-lobectomy (AMHLE), one patient underwent AMHLE with resection extratemporal posttraumatic sicatrix. In 6 patients the extend of resection consisted 60 mm, in 26 patients - 45 mm. One patient underwent selective AMHE. In postoperative period in one patient (3%) there was transitory ischemic disorder in the form of hemiparesis, which regressed in a day. Neuro-ophthalmological evaluation in 22 patients (69%) revealed hemianopsia, that predominantly proceeded asymptomic. Results: 69 % patients reached full control on seizures in 12 months after surgical treatment.

Conclusion: the provided results confirm the efficacy and safety of surgical treatment of drug-resistant epilepsy. 69 % patients become «seizure free» in 12 months after surgical treatment.

Keywords: epilepsy; surgery; focal cortical displasia; hippocampal sclerosis; MR-negative epilepsy

For citation: Krylov V.V., Gekht A.B., Trifonov I.S., Lebedeva A.V., Kiymovskiy I.L., Sinkin M.V., Grigoryeva E.V., Grish-

kina M.N., Shishkina L.V., Kochetkova O.O. Surgical treatment of patients with magnetic resonance - negative drug-resistant

forms of epilepsy. Nevrologicheskiy Zhurnal (Neurological Journal) 2016; 21 (4): 213-218 (Russian). DOI: http://dx.doi.org/

10.18821/1560-9545-2016-21-4-213-218.

For correspondence: Trifonov Igor S. - teaching assistant of the department of neurosurgery and neurological resuscitation of A.I. Evdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry (A.I. Evdokimov MSUMD) , neurosurgeon of the neurosurgical department of N.V. Sklifosovsky Federal research institute of Emergency medicine, neurosurgeon of the Clinical medical center of A.I. Evdokimov MSUMD; e-mail: Dr.trifonov@mail.ru Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgements. The study had no sponsorship.

Received 06.05.16 Accepted 25.08.16

МР-негативная эпилепсия - форма заболевания, при которой на магнитно-резонансной томограмме (МРТ) головного мозга, выполненной по рекомендованным протоколам (по программе «эпилепсия»), не выявляются структурные изменения головного мозга, являющиеся возможной причиной приступов, либо выявляются незначительные фокальные изменения - небольшая асимметрия в форме или размере структур головного мозга либо атрофия доли или полушария. Патология, являющаяся причиной МР-негативной формы эпилепсии, может быть распространенной или мультифокальной и, к сожалению, до настоящего времени до конца не изучена [1]. Успех хирургического лечения фармакорезистент-ных форм эпилепсии зависит от точного выявления эпилептогенной зоны и полного ее удаления.

Обязательными методами при предоперационном обследовании пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии являются: клиническое исследование семиологии приступов, скальповый видео-ЭЭГ-мониторинг с регистрацией приступов и выполнение МРТ головного мозга по программе «эпилепсия» [2]. Несмотря на достижения в области структурной и функциональной МРТ, у 20-30% пациентов с височными и у 20-40% пациентов с экстратемпоральными формами эпилепсии, по данным МРТ головного мозга, не выявляют эпилептогенных поражений [3].

Материал и методы

Проведено обследование и лечение 33 пациентов с МР-негативными фармакорезистентными формами симптоматической эпилепсии.

Всем пациентам проводили комплексное обследование, включающее следующие виды исследований: клинический анализ семиотики приступов; неврологическое и нейропсихологическое обследование; нейровизуализационные - МРТ-исследования по

программе «эпилепсия» на томографе мощностью 3 тесла; нейрофизиологические (инвазивные и неин-вазивные методы); гистологическое - изучение удаленных эпилептогенных участков головного мозга.

Первым этапом был выполнен скальповый видео-ЭЭГ-мониторинг с регистрацией приступов. У 24 (72,7%) пациентов четко определить «зону начала приступа» и «ирритативную зону» по данным скальпового видео-ЭЭГ-мониторинга не удплось, поэтому данной группе пациентов были установлены глубинные и корковые электроды для проведения инвазивного видео-ЭЭГ-мониторинга. Средняя длительность инвазивного видео-ЭЭГ-мониторинга составила 96,66 ± 44,07 ч.

Таблица 1

Классификация кортикальных дисплазий I. Blumcke и соавт. (2011)

• I тип - изолированные нарушения

с нарушением кортикальных «колонок» (Ia)

с нарушением слоев коры (Ib) со смешанным характером нарушений (Ic)

• II тип - изолированные нарушения

наличие дисморфических нейронов (IIa)

наличие дисморфических нейронов и «шаровидных» клеток (IIb)

• III тип - ФКД, ассоциированная с другим («основным»)

поражением

склерозом гиппокампа (IIIa) опухолью (IIIb)

сосудистой мальформацией (IIIc)

другими поражениями (ЧМТ, ишемиче-ские изменения, энцефалит и т.п) (IIId)

NEVROLOGICHESKIY ZHURNAL, № 4, 2016 DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-4-213-218

RESEARCHES AND CASE REPORTS

Удаленную ткань подвергали гистологическому исследованию. Исследовали не только ткань из пораженной области, но и фрагменты визуально неизмененной коры в области генерации эпилептической активности.

При оценке гистологического материала использовали классификацию кортикальных дисплазий I. Blumcke и соавт. [4]. (табл. 1).

Исходы оперативных вмешательств после операции оценивали по шкале исходов хирургического лечения J. Engel [5] (табл. 2).

14 пациентам для уточнения локализации речевых зон было выполнено функциональное МРТ-исследование головного мозга.

Результаты

У 22 (66%) пациентов были выявлены височные формы эпилепсии, у 9 пациентов - сочетание височной и экстратемпоральной форм и у 2 пациентов -генерализованная форма эпилепсии.

У 8 (24%) пациентов приступы протекали в виде сложно-парциальных, у 23 (70%) - в виде сложно-парциальных со вторичной генерализацией, а у 2 (6%) пациентов - в виде простых и сложных парциальных и вторично-генерализованных.

Средний возраст пациентов составил 35,6 ± 10,3 года. Средний возраст начала заболевания 14,91 ± 10,9 года. Средняя длительность заболевания до проведенного хирургического лечения составила 20,89 ± 12,28 года.

По данным МРТ головного мозга, ни у кого из пациентов патологии выявлено не было.

Характеристика пациентов представлена в табл. 3.

По данным инвазивного видео-ЭЭГ-мониторин-га, у 19 пациентов выявлена односторонняя локализация зоны начала приступа, у 15 пациентов ин-териктальная и иктальная активность совпадали по стороне поражения, у 4 пациентов выявлена дву-

Table 1

Classification of cortical dysplasia (Blumcke et all., 2011)

Type I- isolated disorders

With abnormal radial cortical lamination (Ia)

With abnormal tangential 6-layer cortical lamination (Ib)

With abnormal radial and tangential cortical lamination (Ic)

Type II- isolated disorders

With dysmorphic neurons (IIa)

With dysmorphic neurons and balloon cells (IIb)

Type III- cortical dysplasia associated with other ("main") disorders

Hypocammpal sclerosis (IIIa) tumors (IIIb)

Vascular malformation (IIIc)

Other disorders (head injury, ischemic disorders, encephalitis, et al) (IIId).

Таблица 2

шкала исходов хирургического лечения эпилепсии по J. Engel (1993)

I класс

I А I В I С

I D

II класс

II А

II В II С

II D

III класс

III А

III В

IV класс

IV А IV В IV С

Отсутствие приступов, отрицательно влияющих на качество жизни Полное отсутствие приступов Наличие только аур

Наличие приступов, нарушающих качество жизни, после операции, но отсутствие таковых в течение последних 2 лет

Генерализованные приступы только при отмене антиконвульсантов

Редкие приступы, нарушающие качество жизни

Полное отсутствие приступов, нарушающих качество жизни, после операции, но наличие редких приступов на момент оценки Редкие приступы, нарушающие качество жизни Частые приступы после операции, но редкие на момент обследования

Приступы, проявляющиеся только во время сна Существенное улучшение Существенное снижение частоты приступов Отсутствие приступов, влияющих на качество жизни, в течение не менее 2 лет после операции, но имеется их рецидив на момент обследования

Несущественное улучшение

Снижение частоты без улучшения качества жизни

Отсутствие динамики

Учащение приступов

Table 2

The scale of outcomes after surgical treatment according to J. Engel, 1993)

I class Free from disabling seizures

I A Completely seizure free

I B Only auras; no other seizures

I c Some disabling seizures after surgery, but free from disabling seizures for > 2 years

I D Generalized convulsions with AED discontinuation only

Class II Rare disabling seizures (almost seizure free)

II A Initially free from disabling seizures, but still has rare seizures

II B Rare disabling seizures since surgery

II c Occasional disabling seizures since surgery, but rare seizures for the last 2 years

II D Nocturnal seizures only

Class III Worthwhile improvement

III A Worthwhile seizure reduction

III B Prolonged seizure-free intervals amounting to >50% of follow-up period, but not <2 years

IV Class No worthwhile improvement

IV A Significant seizure reduction

IV B No appreciable change

IV c Seizure worse

сторонняя интериктальная активность, у 5 пациентов с полиморфными приступами была выявлена двусторонняя локализация зон начала приступов.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2016

DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-4-213-218 ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

Таблица 3 Table 3.

Характеристика пациентов с МР-негативными фар- Summary of patient demographics and pathology of those макорезистентными формами эпилепсии (n = 33) undergoing surgery (n = 33)

№ Пол Воз- Возраст Длитель- Инва- Объем опе- Сторона № Sex Age, Age of Disease Inva- Extend of Side of

п/п раст, начала ность зивныи рации операции years disease dura- sive operation opera-

годы заболева- заболе- видео- onset, tion, video- tion

ния, годы вания, ЭЭГ- years years EEG-

годы монито- moni-

ринг toring

1 ж 28 7 21 + АМГЛЭ справа

2 ж 33 16 17 + АМГЛЭ слева

3 м 44 5 39 + АМГЛЭ слева

4 м 34 10 24 + АМГЛЭ + иссечение посттравматического рубца справа

5 м 31 5 26 + САГЭ справа

6 ж 39 37 2 + Не оперирован

7 ж 18 13 8 + АМГЛЭ слева

8 ж 24 14 10 + АМГЛЭ слева

9 ж 32 4 28 + АМГЛЭ слева

10 м 43 14 29 + АМГЛЭ справа

11 м 29 5 24 + АМГЛЭ слева

12 ж 36 13 26 + АМГЛЭ справа

13 ж 32 24 8 + АМГЛЭ слева

14 м 54 14 40 + АМГЛЭ справа

15 м 48 5 43 + АМГЛЭ справа

16 ж 32 30 2 + АМГЛЭ слева

17 м 25 18 7 + АМГЛЭ слева

18 ж 32 12 20 + АМГЛЭ справа

19 м 29 12 17 + АМГЛЭ справа

20 м 29 17 12 + АМГЛЭ слева

21 ж 27 0,7 26 - АМГЛЭ слева

22 ж 25 0,9 24 + АМГЛЭ слева

23 ж 40 3 37 + АМГЛЭ справа

24 ж 55 2,5 52,5 - АМГЛЭ слева

25 м 54 34 21 - АМГЛЭ слева

26 ж 49 37 12 + АМГЛЭ справа

27 ж 24 7 17 + АМГЛЭ слева

28 м 31 15 16 - АМГЛЭ слева

29 м 35 20 15 - АМГЛЭ слева

30 м 49 40 9 - АМГЛЭ справа

31 ж 20 15 5 - АМГЛЭ слева

32 ж 50 17 33 - АМГЛЭ слева

33 ж 44 25 19 - АМГЛЭ слева

Примечание: АМГЛЭ - амигдалогиппокамполобэкгомия; САГЭ -селективная амигдалогиппокампэктомия.

1 f 28 7 21 + AMHLE Right

2 f 33 16 17 + AMHLE Left

3 m 44 5 39 + AMHLE Left

4 m 34 10 24 + AMHLE + Right

resection

of post-

traumatic

sicatrix

5 m 31 5 26 + SAHE Right

6 f 39 37 2 + No surgical

treatment

7 f 18 13 8 + AMHLE Left

8 f 24 14 10 + AMHLE Left

9 f 32 4 28 + AMHLE Left

10 m 43 14 29 + AMHLE Right

11 m 29 5 24 + AMHLE Left

12 f 36 13 26 + AMHLE Right

13 f 32 24 8 + AMHLE Left

14 m 54 14 40 + AMHLE Right

15 m 48 5 43 + AMHLE Right

16 f 32 30 2 + AMHLE Left

17 m 25 18 7 + AMHLE Left

18 f 32 12 20 + AMHLE Right

19 m 29 12 17 + AMHLE Right

20 m 29 17 12 + AMHLE Left

21 f 27 0,7 26 - AMHLE Left

22 f 25 0,9 24 + AMHLE Left

23 f 40 3 37 + AMHLE Right

24 f 55 2,5 52,5 - AMHLE Left

25 m 54 34 21 - AMHLE Left

26 f 49 37 12 + AMHLE Right

27 m 24 7 17 + AMHLE Left

28 m 31 15 16 - AMHLE Left

29 m 35 20 15 - AMHLE Left

30 m 49 40 9 - AMHLE Right

31 f 20 15 5 - AMHLE Left

32 f 50 17 33 - AMHLE Left

33 f 44 25 19 - AMHLE Left

AMHLE - amygdala-hippocampus-lobectomy; SÄHE - selective amyg-dala-hippocampectomy

Впоследствии 32 из 33 пациентов было выполнено 32 хирургических вмешательства: 30 пациентам проведена передне-медиальная височная лобэкто-мия с амигдалогиппокампэктомией (АМГЛЭ) и од-

ному пациенту - АМГЛЭ с резекцией экстратемпорального посттравматического рубца. У 6 пациентов объем резекции при АМГЛЭ составлял 60 мм, у 26 -45 мм. Одному пациенту была выполнена селектив-

NEVROLOGiCHESKiY ZHURNAL, № 4, 2016 DOi: http://dx .dol .org/10.18821/1560-9545-2016-21-4-213-218

RESEARCHES AND CASE REPORTS

Таблица 4.

Характеристика морфологических данных оперированных пациентов

Table 4

Pathomorphological summary of patient that underwent surgery

Патология Число пациентов Pathology of surgery patients Number of patients

ФКД Ia 5 FCD Ia 5

ФКД Ic l3 FCD Ic 13

ФКД 11а l FCD IIa 1

ФКД IIIa 2 FcD IIIa 2

ФКД IIIc 2 FcD IIIc 2

ФКД IIId 8 FCD IIId 8

Склероз гиппокампа l Hippocampal sclerosis 1

Примечание: ФКД - фокальная кортикальная дисплазия.

Abbreviation: FcD - focal cortical dysplasia

ная АМГЭ (см. табл. 3). Правосторонние резекции выполнены 12 пациентам, левосторонние - 20.

В послеоперационном периоде у 1 (3%) пациента отмечено транзиторное ишемическое нарушение в виде развития гемипареза, регрессировавшее через 1 сут. При нейроофтальмологическом контроле у 22 (69%) пациентов отмечена гемианопсия, которая преимущественно протекала бессимптомно.

Данные морфологических заключений представлены в табл. 4.

Патоморфологические признаки перенесенного менингоэнцефалита отмечены у 7 (21%) пациентов.

Исходы оперативных вмешательств через 12 мес после операции оценены по шкале исходов J. Engel [5] у 13 (40%) пациентов. Исходы I класса были у 9 (69%) пациентов: у 5 (38%) пациентов исходы соответствовали классу Ia, у 4 (31%) пациентов - Ib. Исходы IIb класса наблюдали у 2 (15%) пациентов. Неудовлетворительные исходы IVa класса были отмечены у 2 (15%) пациентов.

Исходы хирургических вмешательств через 6 мес после операции оценены у 21 (65%) пациента. Исходы I класса отмечены у 14 (66%) пациентов: Ia класса - у 7 (33%) пациентов, Ib - у 7 (33%) пациентов. Исходы II класса отмечены у 5 (24%) пациентов: IIa - у 1 (5%) пациента, IIb - у 4 (20%). Неудовлетворительные исходы IVa класса отмечены у 2 (9%) пациентов.

Обсуждение

Хирургическое лечение фармакорезистентных форм эпилепсии является одним из эффективных способов прекращения приступов и позволяет значительно улучшить качество жизни пациентов [9, 10].

При хирургическом лечении височных форм эпилепсии контроль над приступами достигают у 53-84% пациентов [9, 10], при экстратемпоральных формах - у 31-38% [11]. При продолжении проти-восудорожной терапии у пациентов с фармакорези-стентными формами контроля над приступами удается добиться не более чем в 8% наблюдений [9]. Согласно метаанализу J.F. Tellez-Zenteno и соавт. [3], 40 исследований 1251 пациента с МР-негативной

формой эпилепсии, шанс «полного контроля» над приступами у пациентов с МР-позитивными формами в 2,5-2,8 раза выше, чем при МР-негативных. При МР-негативных формах через 12 мес и более контроль над приступами при височной форме эпилепсии достигают у 39-46% пациентов, при экстратемпоральной - у 27-41%, а при МР-позитивных формах контроль над приступами при височных формах достигают у 66-70% пациентов, при экстратемпоральных - у 61-70%.

Увеличить число пациентов с полным контролем над приступами после проведенного хирургического лечения позволяет использование инвазивного видео-ЭЭГ-мониторинга, что подтвердили в исследовании G. Alarcon и соавт. [12]. Авторами для уточнения зоны начала приступов были установлены внутричерепные электроды 19 пациентам с МР-негативными формами эпилепсии. После чего всем пациентам было проведено хирургическое лечение, и при оценке результатов через 12 мес у пациентов с височной формой эпилепсии контроль над приступами был достигнут у 61,6% пациентов, а с экстратемпоральной - у 16%.

В нашем исследовании через 12 мес после операции (n = 13) полный контроль над приступами был достигнут у 69% пациентов. Столь высокий процент положительных исходов, возможно, может быть объяснен тем, что всем 13 пациентам для выявления зоны начала приступов был выполнен инвазивный видео-ЭЭГ-мониторинг с использованием глубинных и корковых электродов и небольшим количеством наблюдений.

Z.I. Wang и соавт. [6] патоморфологически изучили удаленные эпилептогенные участки у 95 пациентов с МР-негативными фармакорезистентными формами эпилепсии: у 45% пациентов была выявлена фокальная кортикальная дисплазия I типа, у 22% -глиоз, у 13% - гамартия и глиоз, у 9% - склероз гиппокампа, а у 11% пациентов патологических изменений выявлено не было. У пациентов с МР-нега-тивными формами отсутствие гистологических изменений в удаленных участках и сохранение после операции приступов может быть свидетельством «ошибочной резекции», при которой

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ, № 4, 2016

DOi: http://dx .doi .org/10.18821/1560-9545-2016-21-4-213-218

ИССЛЕДОВАНИЯ И КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

достоверно не удалось выявить эпилептогенную зону или отсутствовало четко очерченное эпилеп-тогенное поражение. В последнем случае патофизиология эпилептогенеза может включать молекулярные или клеточные аномалии, влияющие на большие участки головного мозга, что представляет собой наличие более распространенной эпилеп-тогенной сети, нежели чем при МР-позитивных формах эпилепсии. Примером данных форм могут быть фокальные эпилепсии, связанные с мутациями: субъединиц никотинацетилхолин рецептора (аутосомно-доминантная ночная лобная эпилепсия) или гена LGI 1 (аутосомно-доминантная фокальная эпилепсия со слуховыми галлюцинациями) или мультифокальная фокальная кортикальная дисплазия I типа [1].

Наиболее распространенной формой ФКД при МР-негативных формах эпилепсии является ФКД I типа [6, 7], однако могут быть выявлены ФКД 11а и IIb типов [8]. При ФКД I типа в 65% случаев выявляют ФКД Ic типа [6].

В нашем исследовании только ФКД Ic типа пато-морфологически была выявлена у 37,5% пациентов, а у 31% - ФКД Ic типа сочеталась с артериовенозной мальформацией (ФКД IIIc, n = 2) или с другими поражениями (ФКД IIId, n = 8, посттравматическими или поствоспалительными).

Заключение

Представленные результаты подтверждают эффективность и безопасность хирургического лечения МР-негативных фармакорезистентных форм эпилепсии, а также необходимость проведения комплексного обследования всех пациентов, страдающих МР-негативными фармакорезистентными формами эпилепсии, для решения вопроса о возможном хирургическом лечении.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES

1. Крылов В.В., Гехт А.Б., Трифонов И.С., Каймовский И.Л., Лебедева А.В., Природов А.В. и др. Клинические рекомендации по предоперационному обследованию и хирургическому лечению пациентов с фармакорезистентными формами эпилепсии. М.; 2015.

Krylov V. V., Gekht A.B., Trifonov I.S., Kaymovskiy I.L., Leb-edeva A.V., Prirodov A.V. et al. [Klinicheskie rekomendatsii po predoperatsionnomu obsledovaniyu i khirurgicheskomu lecheni-yu patsientov s farmakorezistentnymi formami epilepsii]. Moscow; 2015.(in Russian).

2. Téllez-Zenteno J.F., Hernández Ronquillo L., Moien-Afshari F., Wiebe S. Surgical outcomes in lesional and non-lesional epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Epilepsy Res. 2010; 89(2): 310-8.

3. Blumcke I., Thom M., Aronica E. et al. The clinicopathologic spectrum of focal cortical dysplasias: A consensus classification proposed by an ad hoc Task Force of the ILAE Diagnostic Methods Commission. Epilepsia. 2011; 52(1): 158-74. DOI: 10.1111/j.1528-1167.2010.02777.x

4. Engel J.Jr., Van Ness P.C., Rasmussen T.B. et al. Outcome with respect to epileptic seizures. In: Surgical Treatment of the Epilepsies. 2nd Ed. New York: Raven Press; 1993: 609-21.

5. So E.L., Ryvlin P. (Eds.). MRI-Negative Epilepsy. Cambridge University Press; 2015.

6. Wang Z.I., Alexopoulos A.V., Jones S.E., Jaisani Z., Najm I.M., Prayson R.A. The pathology of magnetic-resonance-imaging-negative epilepsy. Modern Pathology 2013; 26(8): 1051-8.

7. Kuba R., Tyrlíková I., Chrastina J., Slaná B. et al. «MRI-negative PET-positive» temporal lobe epilepsy: Invasive EEG findings, histopathology, and postoperative outcomes. Epilepsy & Behav. 2011; 22(3): 537-41.

8. Bien C.G., Szinay M., Wagner J. et al. Characteristics and surgical outcomes of patients with refractory magnetic resonance im-aging-negative epilepsies. Arch. Neurol. 2009; 66(12): 1491-9.

9 Wiebe S., Blume W. T., Girvin J.P. et al. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N. Engl. J. Med. 2001; 345(5): 311-8.

10. Engel J., McDermott M.P., Wiebe S. et al. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. J.A.M.A.. 2012; 307(9): 922-30.

11. See S.J., Jehi L.E., Vadera S. et al. Surgical outcomes in patients with extratemporal epilepsy and subtle or normal magnetic resonance imaging findings. Neurosurgery. 2013; 73(1): 68-77.

12. Alarcon G., Valentín A., Watt C. et al. Is it worth pursuing surgery for epilepsy in patients with normal neuroimaging? J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 2006; 77(4): 474-180.