CC BY
40
УДК 616.344
В. И. ОНОПРИЕВ, П. В. МАРКОВ, С. Э. ВОСКАНЯН, Л. Э. БОДРОВА, А. С. БАПЬЯН
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОМОРФОЛОГИЯ КРОВОТОЧАЩИХ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ И ТЕХНОЛОГИИ ГАРАНТИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА
ФГУ «Российский центр функциональной хирургической гастроэнтерологии Росздрава», г. Краснодар
Кровотечение из хронической дуоденальной язвы как непосредственная причина смерти занимает первое место в структуре смертности от язвенной болезни [1, 2, 5, 6].
Являясь одним из осложнений язвенной болезни, кровотечение быстро начинает играть основную роль в исходе заболевания и требует принятия единственно правильного решения - гарантированно прекратить кровопотерю [1, 4].
К сожалению, до сегодняшнего дня существующие традиционные методики борьбы с кровотечением при язве двенадцатиперстной кишки (ДПК) не могут адекватно решить проблему, т. к. большинство из них не способно радикально ликвидировать источник кровотечения (консервативный медикаментозный и эндоскопический гемостаз, прошивание язвы, резекция желудка на выключение и т. п.).
Материалы и методы
Работа основана на результатах исследований, проведенных у 540 больных хронической дуоденальной язвой, осложненной кровотечением, оперированных в РЦФХГ с 1982 по 2006 г. Возраст больных колебался от 21 до 60 лет, большинство из них составили лица трудоспособного возраста (82%). Мужчин было в 2,8 раза больше, чем женщин. У 72% имелся длительный язвенный анамнез (6 лет и более).
Основным методом исследования явилось интра-операционное изучение патоморфологии и гистотопографии хронических дуоденальных язв, технология которого детально разработана В. И. Оноприевым и соавт. [3, 7]. Во всех случаях проводилось гистологическое исследование резецированных во время операции тканей. Сразу после иссечения операционный материал маркировали и фиксировали в 10%-ном растворе формалина, забуференного по Лилли, по об-
щепринятой методике заливали в парафин. Гистологические срезы толщиной 6-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином, хромотропом и анилиновым синим, пикрофуксином по ван Гизону.
Полученные результаты
Исследование показало, что кровотечение при хронической дуоденальной язве возникает за счет аррозии стенок сосудов, расположенных в дне язвы. Тяжесть кровотечения зависит от калибра аррозированного сосуда и от выраженности периваскулярного фиброза. Аррозии в кратере язвы подвергаются магистральные, терминальные, внутристеночные сосуды ДПК (артерии или вены). Анализ результатов интрадуоденальной ревизии показал, что у всех больных кровотечение в 100% случаев сочеталось с пенетрацией хронической язвы. При этом часто источником кровотечения служили сосуды соседних органов и тканей (поджелудочной железы, сосуды большого и малого сальника, гепатодуоденальной связки).
У 352 больных (65,2%) кровотечение развилось на фоне суб- или декомпенсированного рубцово-язвенного стеноза ДПК. На основании интраоперационного исследования рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК отмечена у 523 больных (96,8%).
Особый интерес представили деформации луковицы после предшествующих вмешательств по поводу перфоративной язвы либо после ушивания кровоточащей язвы. Отмечалась выраженность перипроцесса в области гастродуоденального перехода, тракционная деформация в местах фиксации сальника, укорочение передней стенки луковицы, ятрогенная инвагинацион-ная передняя шпора с нарушенной трофикой вследствие двухрядной герметизации, вовлечение в различной степени сфинктера привратника в линию швов. Нередко встречался неустраненный дистальный стеноз, усугубленный широким ушиванием.
Таблица 1
Локализация язвенного очага, осложненного кровотечением, по уровням ДПК
Уровни ДПК Абс. число больных Относит. число больных, %
Базальный 107 19,8
Корпоральный 169 29,4
Апикальный 115 21,3
Постбульбарный 98 18,1
Множественные язвы с несколькими источниками кровотечения 15 2,8
Гигантские язвы с поражением нескольких уровней ДПК 46 8,5
Всего 540 100
Рис. 1. Кровоточащая язва базального уровня большой кривизны ДПК:
1. Привратник. 2. Язва с тромбированным сосудом. 3. Край печени. 4. Луковица ДПК
При различных уровнях локализации язвенного очага (табл. 1) наблюдалась различная патоморфологическая картина язвенного процесса и различные источники кровотечения.
Локализация язвы по передней стенке базального уровня ДПК обусловливала аррозию стенки коротких веточек двенадцатиперстно-пилорической артерии (рис. 1).
При локализации базальных язв по большой кривизне луковицы ДПК с переходом на заднюю стенку кровотечение, как правило, имело место из веточек гастродуоденальной артерии. При локализации язвенного дефекта в базальном уровне по задней стенке или по задней стенке с переходом на малую кривизну ДПК пилородуоденальные сосуды бассейна желудочно-сальниковой артерии зачастую подтягивались рубцово-спаечным полем к зоне пенетра-ции язвы, что приводило к кровотечению из них.
Кровотечение из аррозированных сосудов кор-порального и апикального уровней в структуре осложненных кровотечением дуоденальных язв составило 50,7%. Источниками кровотечения на этих уровнях служили сосуды бассейна гастродуоденальной артерии - при локализации язв по большой кривизне луковицы и ветви передней и задней верхних панкреатодуоденальных артерий - по малой кривизне луковицы. Кровоснабжение ДПК на этом уровне подобно таковому в желудке: сосуды входят в дуоденальную стенку с двух противоположных сторон. Видимо, этими анатомическими особенностями объясняется высокая частота кровотечений из язв с локализацией по большой и малой кривизнам луковицы на этих уровнях. Среди язв корпорального и апикального уровней ДПК наиболее часто кровотечением осложнялись язвы с локализацией на большой кривизне луковицы (рис. 2).
Кровотечения из язв, локализующихся по малой кривизне луковицы ДПК, встречались реже.
При обширных пенетрирующих язвах задней стенки корпорального или апикального уровней ДПК возможно массивное кровотечение из желудочно-двенадцатиперстной или панкреатодуоденальной артерий.
Кровотечение из язв задней стенки на корпораль-ном и апикальном уровнях ДПК в большей части случаев было обусловлено аррозией коротких сосудов поджелудочной железы. Выскабливание язвенного кратера в этих случаях может привести к активному кровотечению из сосудов поджелудочной железы (рис. 3).
В постбульбарном отделе луковицы кровоснабжение построено по тонкокишечному типу, сосуды входят в дуоденальную стенку только со стороны брыжейки. В результате этого кровотечение из «низких» язв чаще возникало при локализации последних по задней или заднебоковым стенкам постбульбарного отдела ДПК. При этом источником кровотечения служили веточки нижних передней и задней панкреатодуоденальных артерий, а также ветви передних панкреатодуоденальных вен.
Локализация язв по переднебоковым стенкам предопределяет возможность сочетания перфорации с кровотечением, что наблюдалось у 4 больных. У двух из них были обнаружены «зеркальные язвы», при этом перфоративная язва локализовалась на передней стенке, а по заднебоковым стенкам - язвы, осложненные пенетрацией и кровотечением.
У 15 больных (2,8%) имели место два независимых источника кровотечения при множественных язвах ДПК. У 12 (80,0%) из них это были рецидивирующие кровотечения после неэффективного консервативного и эндоскопического гемостаза.
Частота кровотечений из различных сосудов гаст-родуоденопанкреатобилиарного комплекса при хронических дуоденальных язвах представлена на рисунке 4.
Рис. 2. Язва корпорального уровня, осложненная кровотечением из гастродуоденальной артерии: А - интраоперационное фото:
1. Уровень привратника. 2. Кратер язвы по большой кривизне луковицы с аррозированным сосудом и кровотечением. 3. Малый сальник. 4. Край печени. 5. Большой сальник,
Б - макропрепарат иссеченной язвы
Гистологическое изучение иссеченных язв и поврежденных краев стенки ДПК показало, что в пе-риульцерозной зоне отмечались характерные изменения: лимфоплазмоцитарная инфильтрация, трансформация бруннеровых желез, атрофия гладкомышечных волокон мышечного слоя, циркулярная ориентация коллагеновых волокон, проникновение рубцовой ткани в серозную оболочку и перидуоденаль-но, микроабсцессы между ворсинами слизистой, эн-дартериит, периартериит, перикалибровка сосудов, пе-риартериальный фиброз, паретическое расширение капилляров, стазы, тромбозы, фибриноидный некроз
стенок микроциркуляторного русла, аррозия и деструкция одного или нескольких сосудов (рис. 5, 6).
В рубцово-язвенном поле отмечались деструктивно-пролиферативные изменения сосудов. Стенки их были утолщены за счет отека, плазматического пропитывания и полиморфно-клеточной инфильтрации. В отдельных случаях просвет сосудов был резко сужен за счет продуктивного эндартериита и пристеночного тромбоза. Таким образом, происходившие расстройства микроциркуляции приводили к гипоксии тканей ДПК, которая является мощным стимулятором коллагеноге-неза, т. е. ведет к выраженному склерозированию.
Рис. 3. Сегментарная дуоденопластика при гигантской язве ДПК, осложненной кровотечением. Выскабливание кратера язвы:
1. Проксимальный отдел ДПК. 2. Кратер гигантской язвы на поджелудочной железе.
3. Дистальный отдел ДПК. 4. Желчный пузырь
Рис. 4. Распределение источников кровотечения при хронических дуоденальных язвах
Рубцовая трансформация краев язвенного дефекта и периульцерозной зоны с утратой нормальной гистоархитектоники кишечной стенки является фактором, препятствующим остановке кровотечения. Фиксированные в рубцовой ткани сосуды теряют способность к сокращению, и кровотечение из них часто носит про-фузный характер (рис. 5).
Фиброз стенки сосудов как следствие продуктивного эндо- и панартериита также затрудняет их сокращение.
Причиной кровотечения наряду с деструкцией крупных сосудов может быть и повреждение сосудов грануляционной ткани. При этом отмечается отсутствие или секвестрация в дне кровоточащих язв слоя «фиб-риноида», который обеспечивает защиту грануляционной ткани и стенки ДПК, лишенной «слизистого барьера». Эти кровотечения менее интенсивны (рис. 6).
Остановка кровотечения в дне язвы, как правило, происходит путем стойкого спазма крупного сосуда вне зоны рубцового поля, тромбоза сосудов (рис. 7) либо инвагинации артерии на границе зон максимальных и минимальных морфологических изменений (рис. 8), что усугубляет нарушение внутристеночного кровотока, снижает резистентность ткани к протеоли-тическому воздействию дуоденального содержимого и способствует дальнейшему прогрессированию язвы с рецидивом кровотечения.
Наш опыт показывает, что при хронических дуоденальных язвах гемостаз нестоек: вслед за первым эпизодом кровотечения следуют повторные. При этом рецидивные кровотечения более интенсивны, чем предыдущие. В связи с этим факт кровотечения из хронической дуоденальной язвы расценивается нами как абсолютное показание к радикальной дуодено-пластике.
Основными принципиальными моментами радикальной дуоденопластики при кровоточащих дуоденальных язвах являются гарантированное устранение
источника кровотечения и надежное исключение рецидива кровотечения. Учитывая то, что язвенные кровотечения в большинстве случаев возникают из хронической дуоденальной язвы на фоне соответствующих патоморфологических изменений гастродуодено-панкреатобилиарной области - рубцово-язвенной деформации ДПК, околодуоденального рубцово-спаечного процесса, первичной и стенотической язвенных шпор, явлений пенетрации язвы, особенностей и распространенности рубцово-язвенного и рубцово-спаечного поля, а также наличия других язвенных осложнений, необходимы обязательное выявление и устранение всех патоморфологических элементов хронической дуоденальной язвы.
Это достигается на этапах интраоперационного исследования рубцово-язвенного поля, основные принципы которого описаны В. И. Оноприевым и соавт. [3, 4, 7]. Гарантированный гемостаз выполняется лигированием кровоточащего сосуда на протяжении вне зоны рубцово-язвенного очага после его мобилизации и выведения из области язвенной пенетрации, что выгодно отличает данную радикальную технологию от паллиативного прошивания кровоточащего сосуда в язве (рис. 9). Нередко достаточно сложно бывает идентифицировать истинный источник и сосудистый бассейн кровотечения, в связи с чем необходимо тщательно исследовать первичные и вторичные шпоры, язвенный кратер в поиске кровоточащих сосудов и сосудов, вовлеченных в стенотическую рубцовую зону. При кровотечении из магистральных стволов гастродуоденальной либо общей печеночной артерий применяем технологию их прямого протезирования или шунтирования при помощи аутовенозных либо синтетических сосудистых кондуитов после полной ликвидации язвенного кратера (в случае пенетрации язвы в печеночную артерию) или выведения концов сосуда из него (в случае пенетрации язвы в гастродуоденальную артерию).
Рис. 5. Кровоточащий сосуд в «рубцовом поле» хронической дуоденальной язвы. Окраска гематоксилином и эозином, х 140
Рис. 6. Секвестрация слоя фибриноида в просвет ДПК. Деструкция слоя грануляционной ткани, кровотечение из паретически расширенных «вертикальных» сосудов.
Окраска гематоксилином и эозином, х 100
Обсуждение результатов
В РЦФХГ разработан и успешно применяется на протяжении многих лет комплекс хирургических технологий, названный «радикальная дуоденопластика». Он позволяет осуществить гарантированный и радикальный хирургический гемостаз при любых язвах двенадцатиперстной кишки (ДПК) независимо от их размера, локализации и наличия других осложнений (пе-нетрация, стеноз, перфорация) и при этом сохранить и восстановить анатомическую и функциональную целостность гастродуоденопанкреатобилиарного комплекса. Однако разработанная технология насколько универсальна, настолько и сложна. Для прецизион-
ной хирургии осложненной язвенной болезни ДПК кишки необходимы детальные знания патоморфологии дуоденальных язв. Необходимо четко дифференцировать патологически измененные слои ДПК, чтобы точно определить границы резекции иссекаемых тканей. В связи с этим необходимо знать о соответствии интраоперационно выявляемых макроскопических изменений стенки кишки с ее микроскопическими изменениями. Данные сведения можно получить только в результате интраоперационного исследования во время выполнения радикальной дуоденопластики с последующим гистологическим изучением удаленных тканей.
Рис. 7. Неорганизованный тромб в просвете артерии в некротическом слое пенетрирующей язвы. Окраска гематоксилином и эозином, х 100
Рис. 8. Инвагинация артерии на границе зон максимальных и минимальных морфологических изменений в зоне язвенного очага. Окраска альдегид-фуксином-хромотропом-анилиновым синим, х 40
Полученные данные углубляют представление о патоморфологии осложненных дуоденальных язв. Знания особенностей хирургической гистотопографии дают хирургу возможность лучше ориентироваться в локализации рубцово-язвенных деформаций, его отношении к функционально важным структурам ДПК, экст-раорганным сосудам и нервам, окружающим тканям и органам. Эти данные позволяют выбрать оптимальный объем иссечения стенок ДПК в пораженном сегменте и различные варианты восстановления луковицы.
Органосохраняющий метод радикального устранения язвенного очага с аррозированным сосудом позволяет сохранить не поврежденную рубцово-язвенным процессом стенку ДПК с сохранением адекватной васкуляризации, что улучшает ранние и отдаленные результаты хирургического лечения
В основу хирургического вмешательства при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением, положены принципы радикальности и структурной сохранности гастродуоденального
Рис. 9. Схемы мостовидной дуоденопластики при кровоточащей язве по большой кривизне луковицы ДПК с переходом на заднюю стенку
комплекса. Они реализуются в оригинальных методах радикальной дуоденопластики и обеспечивают гарантированный гемостаз с минимальным нарушением структуры гастродуоденального комплекса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ефименко H. А., Лысенко М. В., Асташов В. Л. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения // Хирургия, 2004. № 3. С. 56-60.
2. Луцевич Э. В., Ярема И. В., Бахшалиев Б. Р. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений // Хирургия, 1991. № 9. С. 55-60.
3. Оноприев В. И. Этюды функциональной хирургии язвенной болезни. Краснодар, 1995. С. 60-106.
4. Оноприев В. И., Коротько Г. Ф., Корочанская H. В. Осложненные формы язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Краснодар, 2004. 540 с.
5. Циммерман Я. С. Дискуссионные вопросы медикаментозного и хирургического лечения язвенной болезни // Клин. мед. 2002. № 7. С. 64-68.
6. Blasco C., Petersen R., Cristaldo C. Value of emergency therapeutic endoscopy in gastrointestinal hemorrhage // Acta Gastroenterol. Latinoam., 1996. V. 26. № 4. P. 215-220.
7. Onopriev V. I., Voskanyan S. E., Ponkina O. N. Surgical anatomy of complicated duodenal ulcer and radical duodenoplasty. Krasnodar: Gruppa B. 2006. 222 p.
8. Wanke M. Magen. In: Spezielle pathologische Anatomie Herausg. N. Doerr et al. Springer. Berlin. 1971. S. 17-1045.
V. I. ONOPRIEV, P. V. MARKOV, S. E. VOSKANYAN, L. E. BODROVA, A. S. BALYAN
SURGICAL PATHOMORPHOLOGY OF BLEEDING DUODENAL ULCERS AND THE TECHNOLOGY OF GUARANTEED SURGICAL HEMOSTASIS
Pathomorphology and histotopography of bleeding duodenal ulcers according to datas of intraoperative studies in 540 patients operated from 1982 to 2006. The bleeding ulcer was always combined with penetration, in 352 patients with cicatrical - ulcerative stenosis of duodenum, in 4 patients - with perforation. The revealed peculiarities of surgical histotopography gives the possibility to orientate better in the cicatrical - ulcerative area, in its relation to functionally important structures, to exstraor-ganic vessels and nerves, to surrounding vessels and organs. This datas let us to choose the optimal volume of excision od duodenal walls in the radiated segment and different ways of bulb restoration in radical duodenoplasty. The principle peculiarity of radical duodenoplasty is guaranteed elimination of the origin of the bleeding by legation of bleeding vessel after its mobilization and moving out from the area of ulcer penetration that makes such technology favorably differ from palliative suturing of bleeding vessel in the ulcer.
