CC BY
16
of Lung Diseases, Baku
Assess the degree of atopy and respiratory function in asthma in children depending on the form and stage of disease. 68 patients with asthma were under the observation in age from 4 to 15 years. The levels of immunoglobulin E was studied by enzyme immunoassay. External respiration function was studied by spirography and determined the forced vital capacity forced
expiratory volume, the speed of exhaled air flow indicators (MOS25, MOS50, MOS75). igE concentration in atopic form of bronchial asthma was significantly higher than in the combined one. Degree of ventilation violations is in direct proportion to the severity of the disease. _Поступила: 21.04.2016
Хирургическая коррекция коарктации аорты с гипоплазией дистальной дуги у пациентов раннего возраста
Ю.С. Синельников**, Э.Н. Гасанов***, И.А. Сойнов*, Ф.А. Мирзазаде ***
* Новосибирский Научно-Исследовательский Институт Патологии Кровообращения им.
академика Е.Н. Мешалкина Минздрава России ** ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России, г. Пермь *** Научный Центр Хирургии им. академикаМ.А. Топчибашова Минздрава Азербайджана,
г.Баку
Коарктация аорты составляет от 5% до 10% от всех врожденных пороков сердца и часто ассоциируется с другими врожденными аномалиями, такими, как гипоплазия дуги аорты[1,2]. С первых операций по устранению коарктации аорты, выполненными Crafoord более 70 лет назад [3], непосредственные результаты лечения были значительно улучшены. Однако отдаленные результаты нельзя назвать удовлетворительными, клинические проблемы, которые могут сохраняться после коррекции коарктации аорты, включают рекоарктацию, персисти-рующую артериальную гипертензию, аневризмы аорты и цереброваскулярных сосудов, а также раннюю ишемическую болезнь сердца [4]. Существует мнение, что высокую распространенность осложнений с выбранной методикой коррекции и вариантом формирования анастомоза [5-7]. Предпочтение отдается вариантам аортопластики, исклю-
чающим применение чужеродных материалов для сохранения потенциала роста натив-ной аорты и снижению частоты отдаленных осложнений. Однако даже среди методик реконструкции дуги собственными тканями частота осложнений остается высокой [1,68]. В настоящее время нет проспективных, рандомизированных исследований однозначно доказывающих преимущество того или иного способа коррекции коарктации аорты с гипоплазией дистальной части дуги аорты. Целью нашего проспективного исследования явилось сравнение 2-х методов: модифицированной реверсивной пластики и «extended» анастомоза.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИИСЛЕДО-ВАНИЯ. В представленном пилотном рандомизированном исследовании выполнена оценка результатов хирургического лечения 54 пациентов первого года жизни с коаркта-цией и гипоплазией дистальной части дуги
аорты, которые перенесли оперативное лечение в клинике ННИИПК им. акад. Мешал-кина за период с 2013 по 2014 гг. Реконструкция дуги выполнялась двумя методами: с использованием модифицированной реверсивной пластики лоскутом левой подключичной артерии (27 пациентов) и с помощью «extended» анастомоза (27 пациентов) (рис 1). Исследование одобрено локальным этическим комитетом. Письменное информированное согласие было получено от всех родителей, и все данные были обработаны в соответствии с Хельсинской декларацией 1975 года.
Критерии включения: наличие коарктации аорты в сочетании с гипоплазией дистальной части дуги аорты, коррекция которой возможна без искусственного кровообращения.
Критерии исключения:
• Отказ больного от участия в исследовании;
• Пациенты с выраженной гипоплазией проксимальной дуги аорты;
• Пациенты с унивентрикулярной гемодинамикой;
• Возраст на момент операции старше 12 месяцев;
• Гемодинамический значимый порок аортального клапана;
• Коарктация аорты в сочетании с другими врожденными пороками сердца, требующие коррекции в условиях искусственного кровообращения;
• Дооперационная патология почек и надпочечников.
Первичная конечная точка была перси-стирующая артериальная гипертензия.
Вторичные конечные точки были: реопе-рация, эластические свойства аорты, геометрия дуги.
Клинико-демографические характеристики пациентов приведены в Таблице 1. Группы были сопоставимы по возрасту, полу, массе и площади поверхности тела, удельному весу фиброэластоза.
Рис. 1. Дизайн исследования
49
Таблица 1. Клинико-демографические характеристики. Представлена медиана _(25; 75 процентиль) или числовой показатель (%)__
Характеристики MRA (n-27) EEA(n-27) p
Возраст (дни) 63,61 (9;96) 67,55 (21;94) 0,85
Рост (см.) 55,62 (50;58) 56,33 (51;59) 0,91
Вес (кг.) 3,95 (3,2;4,2) 4,51 (3,2;5,1) 0,11
Площадь поверхности тела (м2) 0,24 (0,21;0,26) 0,25 (0,21; 0,29) 0,35
Половое распределение п (%) М-15 (57,7%) Ж-11 (42,3%) М-20 (76,9%) Ж-6 (23,1%) 0,08
Фиброэластоз эндокарда 4 (14,8%) 7 (25,9%) 0,31
Примечание: Кг- килограммы, м2-метр квадратный, см- сантиметры.
Все пациенты проходили стандартное эхокардиографическое исследование. Диагноз «коарктация и гипоплазия дистальной части дуги аорты» устанавливался в том случае, если отклонение Z score перешейка или дистальной дуги аорты составляло < -2. [9].
В послеоперационном периоде через 12 месяцев выполнялось МСКТ исследование для исключения рекоарктации и аневризм аорты. Диагноз аневризмы аорты устанавливался, если диаметр аневризмы превышал диаметр нисходящей аорты на уровне диафрагмы в 1,5 раза.
Ремоделирование дуги аорты оценивались по предложенному методу Ou и соавторов [10].
Кроме того, c помощью ЭХОКГ производились вычисления массы миокарда левого желудочка, согласно рекомендациям Американской национальной образовательной программы по изучению повышенного АД ММЛЖ (г) =0,8х[1,04 х (ТМЖП+ ТЗСЛЖ +КДР)3-КДР3]+0,6 по формуле Devereux et al [11].
Индекс массы миокарда рассчитывался путем деления массы миокарда левого желудочка на площадь поверхности тела.
Эластические свойства аорты оценивались с помощью трансторакального ЭХОКГ с использованием приборов Vivid 7 (США) или General Electric's Vingmed Ultrasound (США) в М-режиме на двух уровнях: 1 -проксимальный отдел восходящей аорты- на 5 мм выше синотубулярного гребня, 2- нисходящая брюшная аорта, проксимальнее чревного ствола. Курсор устанавливался строго перпендикулярно линии, пересекаю-
щей центральную линию аорты. Производились измерения максимальных и минимальных размеров движения стенки аорты.
Оценивались два показателя: растяжимость (D) и индекс ригидности стенки Ао (SI) [12,13].
Индекс растяжимости (D) = ((As -Ad)/(Ad х (Ps - Pd)*1333)x107 (10-3кРа-1)
Индекс ригидности (SI)= (ln(Ps/Pd))/(Ds-Dd)/ Dd), где: A= (D/2)2xn;
As и Ad - площадь в систолу и диастолу в
мм2;
Ps и Pd- AД систолическое и диастоличе-ское в мм рт.ст.
Параллельно производилось измерения артериального давления на правой руке и правой ноге с помощью автоматизированного осциллометрического устройства Philips (Нидерланды) с педиатрической манжетой с радиусом от 7,1-13,1 см и от 14-21 см. Измерения проводились трижды после небольшого отдыха, следуя международным рекомен-дациям[14], средняя величина этих измерений использовалась для расчетов. Измерения эластических свойств аорты проводили два опытных ЭХОКГ специалиста.
Aртериальная гипертензия устанавливалась после трехкратного измерения артериального давления на приеме у детского кардиолога и подтверждалась с помощью суточного мониторирования артериального давления. Критерием диагностики артериальной гипертензии являлось повышение средних значений СAД и/или ДAД выше 95-го перцентиля распределений этих параметров для соответствующих ростовых показа-
телей в соответствии с всемирными рекомендациями «National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents» [14]. Оперативное лечение выполнялось двумя опытными хирургами.
После катетеризации с целью мониторинга артериального давления правых лучевой и бедренной артерий, пациента укладывали на правый бок. Выполнялась заднебоковая то-ракотомия по 3-му межреберью. Осуществлялась мобилизация нисходящей аорты, дуги аорты до брахиоцефального ствола, а также на протяжении 3-4 см выделялась левая подключичная артерия. Открытый артериальный проток лигировался у легочного конца. Аортальные зажимы накладывались следующим образом: проксимальный сразу после отхождения брахиоцефального ствола, ди-стальный на нисходящую аорту на 2-3см ниже суженного участка аорты.
У 27 пациентов выполнялся «extended» анастомоз [1], и у 27 пациентов формирование расширенного косого анастомоза под дугу было дополнено реверсивной пластикой дистальной дуги лоскутом левой подключичной артерии [15].
Анализ данных хирургического лечения проводился с помощью программы «Stata
РАННИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. В раннем послеоперационном периоде было 2 (3,7%) случая летального исхода, по одному в каждой группе (р>0,99). Это были недоношенные новорожденные пациенты поступившие в критическом состоянии, у которых развился некротический энтероколит.
Послеоперационные осложнения представлены в Таблице 2. Cамым частым и специфичным осложнением послеоперационно-
13» (StataCorp LP). Количественные переменные представлены в виде медианы (25; 75 процентиль), если не указаны другие. Качественные переменные представлены в виде чисел (%). Использовались тесты Манн-Уитни, критерии хи-квадрат или Фишера для межгрупповых сравнений. Анализ выживаемости в отношении свободы от возврата артериальной гипертензии и рекоарктации аорты проводился с применением метода Кап-лана-Мейера. Для сравнения двух кривых выживаемости использовался лог-ранк тест. Для выявления предикторных переменных в отношении бинарных исходов использовались простая и множественная логистическая регрессия. Регрессия пропорциональных рисков Кокса использовалась для оценки связи между одной и более непрерывными или категориальными переменными и временем до наступления неблагоприятного события. Уровень значимости для всех использующихся методов установлен как p<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ. Сразу после хирургической коррекции градиент давления (правая лучевая- бедренная артерия) отсутствовал. Остальные интраоперационные данные представлены в таблице 2.
го периода явилась парадоксальная гипер-тензия, которая была значительно выше в группе с «extended» анастомозом -66,6% против 37% у пациентов с реверсивной пластикой подключичным лоскутом (p=0,048). Многофакторный регрессионный анализ выявил, что увеличение возраста пациента до момента операции на каждые 10 дней повышает риск возникновения парадоксальной гипертензии в 1,27 раз (ОШ (95% ДИ) 1,27 (1,06-1,4) p=0,012). Частота прочих осложне-
Таблица 2. Интраоперационные характеристики. Представлена медиана (25; 75 процентиль)
Показатель MRA (n-27) EEA (n-27) Р
Общая окклюзия аорты (мин) 18 (15;20) 13 (10;15) 0,04
Кровопотеря (мл/кг) 3,79 (2,53;5,06) 3,59 (2,41;4,24) 0,62
Инфузионная терапия (мл/кг) 7,46 (4,98;9,51) 7,22 (5.11.9:37) 0,51
Диурез (мл) 58,42 (52;64) 61,11 (54;65) 0,32
Примечание: Мин - минуты; мл- миллилитры; мл/кг - миллилитры на килограмм.
ния статистически достоверно не отличалась между группами.
Таблица 2. Ранние послеоперационные осложнения. _Представлена медиана (25; 75 процентиль) или числовой показатель (%)
Характеристика MRA (n-27) (%) EEA (n-27) (%) P
Сердечная недостаточность, п (%) 2 (7,4%) 1 (3,7%) 0,56
Почечная недостаточность, п (%) 2 (7,4%) 2 (7,4%) >0,99
Полиорганная недостаточность, п (%) 3 (11,1%) 1 (3,7%) 0,3
Некротический энтероколит, п (%) 1 (3,7%) 1 (3,7%) >0,99
Пневмония, п (%) 2 (18,5%) 2 (18,5%) >0,99
Хилоторакс, п (%) 0 (0%) 1 (3,7%) 0,32
Компрессия бронха, п (%) 0 (0%) 1 (3,7%) 0,32
Парадоксальная гипертензия, п (%) 10 (37%) 18 (66,6%) 0,048
При оценке параметров дуги аорты в раннем послеоперационном периоде Z score проксимальной дуги аорты в группе реверсивной пластики составил -0,8 (-1,2; -0,5), в группе «extended» анастомоза -0,75(-1,2; -0,4) (p=0,97). Показатели Z score дистальной дуги аорты достоверно отличались между
Из таблицы 3, видно, что показатели ригидности и эластичности в прекоартацион-ном участке аорты через 6, 12, 24 месяца до-
группами: в группе с реверсивной пластикой показатель составил 0,43 (0;1), в группе «extended» анастомоза 0,15 (-0,9;0,5) (p=0,005).
Эластические свойства аорты. Основные показатели эластических свойств в различные сроки наблюдения представлены а таблице 3.
стоверно отличались между группами. В посткоарктационном участке аорты отличались показатели ригидности и растяжимости через 12 месяцев, а также показатель растя-
Таблица 3. Эластические свойства восходящей и нисходящей аорты.
Характеристики MPA (n-26) EEA (n-26) p
Восходящая аорта
До операции Ригидность 4,45 (3,9;4,9) 4,45 (3,7;5) 0,91
Растяжимость 47,85 (43;54) 47 (40;54) 0,76
После операции Ригидность 2,52 (2,3;2,9) 2,61 (2,3;31) 0,38
Растяжимость 87,51 (70;97) 82,43 (66;97) 0,42
6 месяцев Ригидность 2,75 (2,2;3,3) 3,34 (2,8;3,7) <0,01
Растяжимость 82,44 (62;100) 61,71 (54,5;73) <0,01
12 месяцев Ригидность 3,35 (3;3,95) 3,85 (3,1;4,3) <0,01
Растяжимость 66,23(55;76) 53,72 (45;64) <0,01
24 месяца Ригидность 3,55 (3;4,3) 4 (3,5;4,4) 0,04
Растяжимость 59,30 (46;68) 49,21 (42;57) <0,01
Нисходящая аорта
До операции Ригидность 2 (1,6;2,3) 1,93 (1,6;2,2) 0,22
Растяжимость 151 (131;165) 148 (138;159) 0,54
После операции Ригидность 1,92 (1,5;2,1) 1,83 (1,6;2) 0,22
Растяжимость 118,53 (96;136) 125,91 (109;147) 0,32
6 месяцев Ригидность 2,14 (1,9;2,4) 2,22 (2;2,4) 0,19
Растяжимость 108,86 (85;126) 91,34 (82,5;99,5) 0,02
12 месяцев Ригидность 2,32 (2;2,6) 2,55 (2,3;2,75) 0,02
Растяжимость 94,52 (85;102) 83,51 (71;95) 0,03
24 месяца Ригидность 2,41 (2,2;2,6) 2,48 (2,2;2,6) 0,95
Растяжимость 88 (80;96) 83,72 (73;88) 0,41
жимости через 6 месяцев, и не было отличий через 24 месяца.
ОТДАЛЕННЫЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ. Послеоперационный период наблюдения составили 25 (21;30) месяцев. При оценке ЭХО кардиографических параметров через 12 месяцев индекс массы миокарда в группе модифицированной реверсивной пластики составил 49,3 (44;59,5), в группе «extended» анастомоза 62,8 (52;73) (p=0,006).
При оценке дуги аорты через 12 месяцев Z score проксимальной дуги аорты у пациентов с модифицированной реверсивной пластики составил -0,39 (-0,9; 0), в группе «extended»
анастомоза -0,31(-0,8; 0) (p=0,7). Z score ди-стальной дуги аорты также не отличались между группами: в группе с реверсивной пластикой показатель составил 0,66 (-0,1;1,2), в группе «extended» анастомоза составил 0,39 (-0,1;0,9) (p=0,2).
Ремоделирование дуги аорты оценивалась с помощью МСКТ исследования через 23 (20;27) месяца после операции. При исследовании ремоделированных дуг аорты, готическую дугу имели 4 (15,3%) пациента с «extended» анастомозом, в то время как в группе модифицированной реверсивной пластики случаев готической дуги не отмечено (p=0,01). Амбразурную дугу имели 9 (34,6%) пациентов с модифицированной реверсивной пластикой и 8 (30,7%) пациентов с «extended» анастомозом (p=0,7). Романическую дугу имели 17 (65,4%) пациентов в группе модифицированной реверсивной пластикой и 14 (53,85%) пациентов в группе «extended» анастомоза (p=0,2).
Осложнения в отдаленном периоде имелись у 15 пациентах (28,8%).
Стеноз устья сонной артерии и окклюзия подключичной артерии встречались у одного маловесного пациента ((1,8 кг) 3,8%) в группе модифицированной реверсивной пласти-
кой (p=0,3). Стеноз сонной артерии был успешно устранен путем баллонной дилата-ции. Реканализация подключичной артерии не выполнялась, а оценка функции левой верхней конечности не выявила отклонений в росте и её функции.
Возникновение аневризм аорты были зафиксированы в 2-х случаях (7,7%). Все случаи приходились на группу пациентов с реверсивной пластикой. При анализе аневризм аорты не выявлено достоверной разницы между группами (p=0,15).
Рекоарктация аорты в отдаленном периоде наблюдалась у 3(5,7%) пациентов. Среди пациентов после модифицированной реверсивной пластики рекоарктация наблюдалась у одного (3,8%) пациента, в группе «extended» анастомоза у двоих (7,7%) пациентов (p=0,5). Единственным фактором риска рекоарктации аорты был малый вес пациента ОШ (95% ДИ) 0,016 (0,001-0,51), р=0,047. Все случаи рекоарктации были устранены путем баллонной ангиопластики.
Самым частым осложнением отдаленного периода явилась артериальная гипертензия, которая имелась у 19,2% пациентов. В группе модифицированной реверсивной пластики артериальную гипертензию имели 2 (7,7%) пациента, в группе «extended» анастомоза 8 (30,8%) пациентов (p=0,03). Артериальная гипертензия, требующая приема лекарственных препаратов, выявлена у 4 (15,4%) пациентов в группе «extended» анастомоза, в то время как в группе модифицированной реверсивной пластики такие пациенты отсутствовали (p=0,02). Остальные пациенты имели скрытую артериальную гипертензию: в группе модифицированной реверсивной пластики- 2 (7,7%) пациента, в группе «extended» анастомоза- 4 (15,4%) пациента (p=0,2). Оценка свободы от артериальной гипертен-зии проводилась по методу Kaplan-Meier (рис.1).
Рис. 2. Оценка свободы от артериальной гипертензии проводилась
по методу Kaplan-Meier
Факторы риска артериальной гипертензии представлены в таблице 4.
Одним из факторов риска, который влиял на персистенцию артериальной гипертензию являлся фиброэластоз. Каждый случай фиб-роэластоза повышал риск возникновения артериальной гипертензии в 211,8 раз. Вторым
фактором риска являлась ригидность стенки восходящей аорты в период наблюдения 12 месяцев. Выявлено, что на каждую единицу индекса ригидности стенки восходящей аорты шанс развития артериальной гипертензии увеличивался в 28,5 раз.
Таблица 4. Однофакторный и многофакторный анализ _Кокса для артериальной гипертензии_
Признаки Однофакторный анализ Многофакторный анализ
ОР (95% ДИ) Р ОР (95% ДИ) Р
ЕЕА группа по отношению к группе МРА. 4,81(1,02;22,7) 0,047 - -
Фиброэластоз 25,4(4,8;135) 0,0001 211,8(4,4;1013) 0,007
Ъ Дист. Дуги аорты 12 мес. 0,33 (0,13;0,79) 0,013 - -
Ригидность восх. Аорты 1 год 12,5(3,8;40,9) 0,0001 28,5(2,3;342) 0,032
Растяжимость восх. Аорты 1 год 0,86(0,81;0,92) 0,0001 - -
Готическая дуга 24 (6,2;92,9) 0,0001 - -
Инд.массы миокарда (0,1 ед.) 1,4(1,2;1,7) 0,0001 - -
ОБСУЖДЕНИЕ. Достижения в области летальностью [16,17]. Тем не менее, по-
интенсивной терапии, анестезиологического прежнему остается много споров о выборе
обеспечения у новорожденных пациентов и метода хирургической коррекции коаркта-
младенцев с коарктации аорты позволяет ции аорты, где учитывается не только ле-
выполнить любой метод хирургической кор- тальность, но и отдаленные осложнения, та-рекции коарктации аорты с минимальной
кие, как артериальная гипертензия, реко-арктация и аневризмы аорты [2,8].
В нашем проспективном, рандомизированном исследовании мы впервые сравниваем две хирургические техники для коррекции коарктации и гипоплазии дистальной дуги аорты: модифицированную реверсивную пластику и «extended» анастомоз.
Госпитальная летальность в нашем исследовании составила 3,7% in each group, что сопоставимо с другими многими исследованиями [2,16,17]. Основной причиной летального исхода явился некротический энтероколит у маловесных детей, который развился на 3 сутки после операции у пациента с модифицированной реверсивной пластикой и на 5 день у пациента с «extended» анастомозом соответственно. На аутопсии у обоих пациентов выявлен тотальный некроз тонкого и толстого кишечника.
В раннем послеоперационном периоде у 54% пациентов наблюдалась парадоксальная гипертензия, которая была выше у пациентов с «extended» анастомозом 66% по сравнению с 37% детей с модифицированной реверсивной пластикой. В разных возрастных когортах парадоксальная гипертензия встречается в 56-100% случаев[18,19]. Основными причинами повышения артериального давления в первые 24-48 часов являются измененный барорефлекс, высокий уровень в крови ка-техоламинов и ангиотензинна [18,19]. В нашем исследовании основным фактором риска парадоксальной гипертензии являлся возраст пациента, поэтому ранняя хирургическая коррекция может снижать частоту парадоксальной гипертензии.
Резидуальная артериальная гипертензия в отдаленном периоде после 24 часового мониторинга имелась у 19,2% пациентов. Высокий процент (18-50%) артериальной ги-пертензии отмечен во многих исследовани-ях[4-7], в том числе и O'Sullivan, который как и мы анализировал результаты хирургического лечения коарктации аорты у пациентов, оперированных в возрасте до 12 месяцев [20]. Мы установили, что 11,5% пациентов от общей когорты больных имели скрытую артериальную гипертензию и лишь 7,7 % пациентов имели стойкую гипертензию, требующую приема гипотензивных препаратов.
Hager и коллеги [21] в своем исследовании продемонстрировали несколько иные результаты (25% стойкую гипертензию и 10% скрытую гипертензию), однако их когорта больных включала как детей раннего возраста, так и взрослых пациентов. Мы считаем, что данный факт можно связать с ростом ребенка, когда скрытая артериальная гипертен-зия может переходить в стойкую форму. Этому может способствовать ремоделирова-ние дуги аорты или прогрессирующее снижение упруго-эластических свойств стенки аорты [10,12,13].
Ряд авторов отмечает, что риск развития резидуальной артериальная гипертензия в отдаленном периоде зависит от техники формирования анастомоза [6,7,17]. В нашем исследовании пациенты с «extended» анастомозом имели более высокий процент развития резидуальной артериальной гипертен-зию в отдаленном периоде, в сравнении с группой реверсивной пластики, 30,8% против 7,7%. Высокая частота артериальной ги-пертензии (21-35%) после «extended» анастомоза продемонстрирована во многих ис-следованиях[5-7], в то время как данных частоты развития артериальной гипертензии после реверсивной пластики в мировой литературе не представленно.
Предикторами артериальной гипертензии в нашем исследовании были жесткость стенки прекоарктационного участка аорты и фиброэластоз эндокарда.
Фиброэластоз эндокарда часто ассоциируется с коарктацией аорты и в той или иной степени приводит к дисфункции левого же-лудочка[22]. Существует ряд исследований, которые показывают влияние дисфункции и гипертрофии левого желудочка на артериальную гипертензию [23,24]. Возможно, пациенты с фиброэластозом эндокарда в связи с высоким сопротивлением левого желудочка имеют гипертрофию миокарда, которая часто коррелируется с артериальной гипер-тензией[25] .
Изменения эластично-коллагенового каркаса у пациентов с коарктацией аорты впервые было описано 1997 г., что явилось прорывом в понимании патологического процесса артериальной гипертензии[26]. Как правило, у подобных пациентов наблюдают-
ся морфофункциональные нарушения со стороны крупных артерий: патология гладких миоцитов, коллагена и эластина, что влияет на растяжимость и ригидность стенки аорты [12,13,26].
По мнению ряда авторов, высокая жесткость и низкая эластичность аорты у данной когорты пациентов имеются уже с рождения [12,13]. Vogt и соавторы в своем исследовании предполагают, что такие дети имеют генетический дефект, который приводит как к возникновению коарктации, так и к нарушению эластических свойств аорты [13]. Кроме того, генетическая теория находит объяснение и у морфологов, которые выявили высокое содержание волокон коллагена и низкое - эластина и гладких миоцитов у новорожденных с коарктацией аорты, в отличие от детей, не имеющих врожденную патологию аорты [26].
В настоящее время остается неясным, влияет ли метод коррекции коарктации аорты на упруго-эластические свойства стенки аорты в послеоперационном периоде. Проведенные раннее исследования показывают противоречивые результаты, что может быть связано с типом коррекции порока. Так, de Divitiis и др. показали, что эластические свойства артерий после ранней операции улучшаются, но с пониженной реакционной способностью [27]. В то же время Kuhn и соавторы продемонстрировали, что эластические свойства после операции восстанавливаются за счет устранения механического препятствия, и в течение трех лет упруго-эластические свойства становятся такими же, как были до операции [12].
В нашем исследовании пациенты после реверсивной пластики имели более высокие показатели упруго-эластических свойств аорты, чем пациенты после «extended» анастомоза. Снижение упруго-эластических свойств аорты в различные сроки наблюдения после коррекции коарктации аорты мы связываем c послеоперационным ремодели-рованием дуги аорты. Проведя МСКТ исследование через 12 месяцев после операции мы выявили, что готическая дуга наблюдалась у 15% пациентов с «extended» анастомозом, в то время как у пациентов с реверсивной пластикой она отсутствовала. Ou и соавторы
отметили[28], что пациенты с готической дугой имеют хуже показатели упруго-эластических свойств аорты и более толстую стенку прекоарктационного участка аорты по сравнению с пациентами, имеющими романическую дугу.
Комплекс факторов, таких как дисфункция левого желудочка и жесткость восходящей и дуги аорты напрямую влияет на развитие артериальной гипертензии. Murakami и соавторы показали в своем исследовании, что увеличение скорости пульсовой волны в восходящей аорты ведет к повышению постнагрузки, что вызывает повышения артериального давления [29].
Частота развития рекоарктации в нашем исследовании не отличалась между группами и составила 7,7% в группе «extended» анастомоза против 3,84% в группе реверсивной пластики. Cobanoglu A. и соавторы в своем исследовании полагают, что причиной рекоарктации является остаточная дукталь-ная ткань [30]. Zehr K. отмечает влияние низкой массы тела, менее 3 кг, на возникновение рекоарктации [31]. Poirier N.C. показал, что причиной возникновения рекоаркта-ции у пациентов в 81% случаев явилась не-коррегированная гипоплазия дуги [32]. В нашем исследовании единственным фактором риска являлась низкая масса тела.
Находкой в нашем исследовании явилось развитие 2 случаев аневризм в дистальной части дуги аорты у пациентов с реверсивной пластикой. Подобные случаи были уже описаны в более чем 7 случаях, однако причина образований аневризм при пластики подключичным лоскутом не ясна. Одни авторы предполагают, что причиной может служить остаточная дуктальная ткань, другие же предполагаю, что причиной может служить слабость стенки подключичной артерии [3335]. Мы не располагаем аргументированными данными, позволяющими подтвердить или опровергнуть эти гипотезу.
Заключении. Пациенты с модифицированной реверсивной пластикой и «extended» анастомозом сопоставимы в летальности и ранних послеоперационных осложнениях. Nevertheless, modified reverse aortoplasty with left subclavian artery flap allows to reduce rate of the residual arterial hypertension at mid-term
follow up, however the potential risk of distal aortic arch aneurysm requires further study.
ОГРAНИЧЕНИЕ ИССЛЕДОВAНИЯ. Наше проспективное рандомизированное исследование выполнено на базе одного центра. Мы осознаем, что период наблюдения 24 месяца небольшой. Для полноты исследования не хватает отдалённых результатов на контрольной точки в 5 лет. ЛИТЕРАТУРА
1. Gargiulo G., Pace Napoleone C., Angeli E., Oppido G. Neonatal coarctation repair using extended end-to-end anastomosis // Multimed Man Cardiothorac Surg., 2008, vol.328
2. Kanter K.R., Vincent R.N., Fyfe D.A. Reverse subclavian flap repair of hypoplastic transverse aorta in infancy // Ann Thorac Surg., 2001, vol.71(5), p.1530-6.
3. Crafoord C., Nylin G. Congenital coarctation of the aorta and its surgical treatment // J Thorac Surg., 1945, vol.14, p.347-361
4. Toro-Salazar O.H., Steinberger J., Thomas W. et al. Long-term follow-up of patients after coarctation of the aorta repair // Am J Cardiol., 2002, vol.89(5), p.541-7.
5. Luijendijk P., Bouma B.J., Vriend J.W. et al. Usefulness of exercise-induced hypertension as predictor of chronic hypertension in adults after operative therapy for aortic isthmic coarctation in childhood // Am J Cardiol., 2011, vol.108(3), p.435-9.
6. Sciolaro C., Copeland J., Cork R. et al. Long-term follow-up comparing subclavian flap angioplasty to resection with modified oblique end-to-end anastomosis // J Thorac. Cardiovasc. Surg., 1991, vol.101, p.1-13.
7. Lee M.G., Kowalski R., Galati J.C. et al. Twenty-four-hour ambulatory blood pressure monitoring detects a high prevalence of hypertension late after coarctation repair in patients with hypoplastic arches // J Thorac Cardiovasc Surg., 2012, vol.144(5), p.1110-6.
8. Pandey R., Jackson M., Ajab S. et al. Subclavian flap repair: review of 399 patients at median follow-up of fourteen years // AnnThoracSurg.,2006, vol.81, p.1420-1428
9. Pettersen M.D., Du W., Skeens M.E., Humes R.A. Regression equations for calculation of z scores of cardiac structures in a large cohort of healthy infants, children, and adoles-
cents: an echocardiography study // J Am Soc Echocardiogr., 2008, vol.21(8), p.922-34.
10. Ou P., Bonnet D., Auriacombe L. et al. Late systemic hypertension and aortic arch geometry after successful repair of coarctation of the aorta // Eur Heart J., 2004, vol.25, p. 1853-9.
11. Devereux R.B., Alonso D R., Lutas EM. et al. Echocardiography assessment of left ventricular hypertrophy: comparison to necropsy findings // Am. J. Cardiol., 1986, vol.57, p.450-458.
12. Kuhn A., Baumgartner C., Horer J. et al. Impaired elastic properties of the ascending aorta persist within the first three years of neonatal coarctation repair // PediatrCardiol., 2009, vol.30, p.46-51.
13. Vogt M., Kühn A., Baumgartner D. et al. Impaired elastic properties of the ascending aorta in newborns before and early after successful coarctation repair: proof of a systemic vascular disease of the prestenotic arteries? // Circulation, 2005, vol.111, p.3269-73.
14. The fourth on the diagnosis and treatment of the high blood pressure in children and adolescents. National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents // Pediatrics, 2004, vol..114, № 2, p.555-576.
15. Sinelnikov Y.S., Gorbatyh A.V., Ivantsov S.M. et al. Reverse subclavian flap repair and maintenance of antegrade blood flow within the left subclavian artery in neonates with aortic coarctation and distal arch hypoplasia // Heart Surg Forum., 2013, vol.16(1), p.52-56.
16. Kaushal S., Backer C.L., Patel J.N. et al. Coarctation of the aorta: midterm outcomes of resection with extended end-to-end anastomosis // Ann Thorac Surg., 1988, vol.6, p.1932-8.
17. Thomson J.D., Mulpur A., Guerrero R. et al. Outcome after extended arch repair for aortic coarctation // Heart., 2006, vol.92(1), p.90-4.
18. Sahu M.K., Manikala V.K., Singh SP. et al. Use of dexmedetomidine as an adjunct in the treatment of paradoxical hypertension after surgical repair of coarctation of the aorta in infants // Ann Card Anaesth., 2015, vol.18(3), p.437-40.
19. Fox S., Pierce W.S., Waldhausen J A. Pathogenesis of paradoxical hypertension after coarctation repair // Ann Thorac Surg., 1980, vol.29(2), p.135-41.
20. O'Sullivan J.J., Derrick G., Darnell R. Prevalence of hypertension in children after early repair of coarctation of the aorta: a cohort study using casual and 24 hour blood pressure measurement // Heart, 2002, vol.88, p.163-166
21. Hager A., Kanz S., Kaemmerer H. et al. Coarctation long term follow up: significance of arterial hypertension in a cohort of 404 patients up to 27 years after surgical resection of isolated coarctationevenin the absence of recordation and prosthetic material // J. Thorac Cardiovasc Surg., 2007, vol.134, p.738-45.
22. Kaplinski M., Cohen M.S. Characterising adequacy or inadequacy of the borderline left ventricle: what tools can we use? // Cardiol Young., 2015, vol.25(8), p.1482-8.
23. Crepaz R., Cemin R., Romeo C. et al. Factors affecting left ventricular re-modelling and mechanics in the long term follow-up after successful repair of coarctation of the aorta // Car-diol Young., 2005, vol.15, p.160-167.
24. Lombardi K, Northrup V, McNamara R. et al Aortic stiffness and left ventricular diastol-ic function in children following early repair of aortic coarctation // Am J Cardiol., 2013, vol.112, p. 1828-1833.
25. de Divitiis M., Pilla C., Kattenhorn M. et al. Ambulatory blood pressure, left ventricular mass, and conduit artery function late after successful repair of coarctation of the aorta // Journal of the American College of Cardiology, 2003, vol.41, p.2259-2265.
26. Machii M., Becket A. Hypoplastic aortic arch morphology pertinent to growth after surgical correction of aortic coarctation // Ann. Thorac. Surg. 1997. V. 64. P. 516-520.
27. de Divitiis M., Pilla C., Kattenhorn M. et al. Vascular dysfunction after repair of coarctation of the aorta: impact of early surgery // Circulation, 2001, vol.104, p.165-170.
28. Ou P., Celermajer D.S., Mousseaux E. et al. Vascular remodeling after "successful" repair of coarctation: impact of aortic arch geometry // J Am Coll Cardiol., 2007, vol.49, p.883-890.
29. Murakami T., Takeda A., Yamazawa H. et al. Aortic pressure wave reflection in patients after successful aortic arch repair in early infancy // Hypertens Res., 2013, vol.36, p.603-607.
30. Poirier N.C., Van Arsdell G.S., Brindle M. et al. Surgical treatment of aortic hypoplasia
in infants and children with biventricular hearts // AnnThoracSurg., 1999, vol.68, p.2293-2297.
31. Cobanoglu A., Teply J.F., Grunkemeier G.L. et al. Coarctation of the aorta in patients younger than three months: a critique of the subclavian flap operation // J ThoracCardio-vascSurg., 1985, vol.89, p.128-135.
32. Zehr K., Gillinov M., Redmond M. et al. Repair of coarctation of the aorta in neonates and infants: a thirty year experience // Ann ThoracSurg, 1995, vol.59, p.33-41
33. Fiore A.C., Fischer L.K., Schwartz T. at.al. Comparison of angioplasty and surgery for neonatal aortic coarctation // Ann Thorac Surg., 2005, vol.80, p.1659-65.
34. Unnikrishnana M.,Theodorea S., Peter A.M. Late thoracic aortic dissecting aneurysm following balloon angioplasty for recoarctation after subclavian flap aortoplasty in childhood— successful surgical repair under circulatory arrest // Eur. J. of Car.-thor. Sur., 2005, vol.27, p.520-522.
35. Theodore S., Varma P.K., Neema P.K. et. al. Late aneurysm formation with destruction of the left lung after subclavian flap angioplasty for coarctation of aorta // J Thorac Cardiovasc Surg., 2005, vol.129, p.468-9.
SUMMARY Surgical correction of coarctation of aorta with hypoplasia of the distal arch In young patients
Y.S.Sinelnikov, E.N.Hasanov, LA.Soynov, F.A.Mirzazade
Coarctation of the aorta is 5% - 10% of all congenital heart disease and is often associated with other congenital anomalies such as hypo-plasia of the aortic arch. Since the first operations to eliminate aortic coarctation performed Crafoord more than 70 years ago, the immediate results of the treatment were significantly improved. However, long-term results are not satisfactory, the clinical problems that may persist after correction of aortic coarctation include re-coarctation, persistent hypertension, aortic aneu-rysm and cerebrovascular vessels, as well as early coronary heart disease. It is believed that the high prevalence of complications with the selected method of correction and one for the formation of the anastomosis. Preference is given to options aortoplasty precluding the use of foreign materials to maintain the capacity of the
native aortic growth and reduce the frequency of long-term complications. However, even among the arch reconstruction techniques own tissue complication rate remains high. There is currently no prospective, randomized trials clearly show the advantage of a method of correction of aortic coarctation with hypoplasia of the distal
aorta. The aim of our prospective study was to compare 2 methods: the modified plastics and reverse «extended» anastomosis.
_Поступила: 26.04.2016
Результаты клинических исследований препарата «лавомакс» при лечении хронического сальпингоофорита
Н.М.Камилова, Э.А.Исламова, У.Г.Алиева
Азербайджанский медицинский университет, кафедра «Акушерства и гинекологии I», г.Баку
По данным ВОЗ частота воспалительных заболеваний половых органов составляет 1 -4% от общего числа населения. В промышленных странах Европы и в США ежегодная частота воспаления маточных труб у женщин в возрасте от 15 до 40 лет составляет 1017 на 1000 женщин [1]. Около 1 млн женщин в год болеют воспалительными заболеваниями матки и придатков, из них 20% нуждаются в стационарном лечении. Однако эти цифры не отражают объективной реальности, поскольку нередко при стертых формах ВЗПО пациентки не обращаются за диагностической и лечебной помощью в лечебные учреждения[2].
Эта патология обычно развивается в молодом, репродуктивном возрасте, зачастую принимает затяжное, хроническое, рецидивирующее течение. Каждая пятая женщина перенесшая воспаление маточных труб, становится бесплодной, а для других риск развития внематочной беременности возрастает приблизительно в 10 раз [2,3].
Последнее десятилетие ХХ века- качественно новый период формирования концепции этиопатогенеза большинства инфекционных заболеваний, их лечения и профилактики осложнений.
Хронические воспалительные процессы внутренних половых органов у женщин репродуктивного возраста следует рассматривать как общее полисистемное заболевание, при котором кроме патофизиологических и патоморфологических изменений в пора-
женных тканях в патологический процесс вовлекаются иммунная, нервная, эндокринная, репродуктивная и ряд других систем организма [7].
Возрастает частота стертых клинических форм, что, как правило, связано с изменениями реактивности организма, но и биологическими особенностями возбудителей. ХС могут быть следствием острых не излеченных до конца заболеваний, а могут иметь характер первично хронических процессов. Также в последние годы увеличилась частота ХС, вызываемых условно-патогенными или оппортуническими микроорганизмами [4,5].
К большому сожалению, в наше время, которое характеризуется ухудшением экологического равновесия, высокой резистентностью к антибиотикам и самое главное, ухудшением репродуктивного здоровья населения остро встает вопрос правильной диагностики и лечения. Несвоевременное и неадекватное диагностирование и лечение ХС провоцируют развитие диспареуний, контактных кровотечений, формирование опухолевидных образований шейки, тела и придатков матки, нередко становятся причинами хронических тазовых болей, бесплодия и невынашивания беременности, приводят к стойкому нарушению менструальной, половой, репродуктивной функции, что способствует инвалидизации [2,3,7].
Ведущую роль в лечении пациенток с ХС играет антибактериальная терапия. Вместе с тем, несмотря на все достижения клиниче-
