CC BY
110
Результаты исследований
Характеристика метаболических сдвигов у больных подагрой
^ Д.А. Набиева, М.З. Ризамухамедова, С.М. Мухаммадиева
Ташкентская медицинская академия, Республика Узбекистан
Целью работы было изучение основных метаболических сдвигов у больных подагрой. Исследовали метаболические показатели у 154 мужчин, страдающих подагрой (средний возраст 57,7 года). Больные были разделены на две группы: без тофусов (п = 69) и с тофусами (п = 85). Изучали такие показатели, как артериальное давление, индекс массы тела, липи-ды крови, мочевая кислота, сахар крови, свертываемость крови, оксид азота. У 2/3 больных зарегистрирована артериальная гипертония, у 89,6% — избыточная масса тела по индексу Кетле, у 83% — атерогенная дислипидемия, у 92% — гиперурикемия, у 52% — гипергликемия, снижение уровня оксида азота. Полученные данные свидетельствуют о выраженных метаболических сдвигах при подагре, что необходимо учитывать при лечении таких больных. Ключевые слова: подагра, метаболический синдром, гиперурикемия.
Ревматические болезни являются наиболее широко распространенными в человеческой популяции. Общая распространенность ревматических болезней за 10 лет увеличилась более чем на 49%, причем наблюдается очевидное преобладание дегенеративных нарушений [1]. Повышение частоты ревматических болезней происходит на фоне захлестнувших мир эпидемий неинфекционных заболеваний, таких как ожирение, артериальная гипертония, ише-мическая болезнь сердца, сахарный диабет 2-го типа и их осложнения. Каждое из этих состояний является тяжелым недугом, чревато фатальными последствиями, но еще опаснее их сочетание у одного больного.
История возникновения эмпирического интереса и изучения метаболических нарушений отражает научно-практические возможности медицины на соответствующих этапах ее развития. От Гиппократа, впервые описавшего клиническую картину подагрического артрита "вследствие переедания и неправильной диеты", и до наших дней метаболические нарушения в организме человека ассоциировались с типом кон-
Контактная информация: Мухаммадиева Севара Муродуллаевна, sevara_mm@mail.ru
ституции и характерными заболеваниями, хотя при этом и не использовался термин "метаболический синдром" (МС). Понимание сущности этих ассоциаций постепенно углублялось от организменного уровня до клеточного, рецепторного и даже генетического.
Одни признаки МС проявляются клинически, другие протекают латентно и выявляются только при помощи лабораторно-инструментальных методов, что затрудняет раннюю диагностику и лечение заболевания. В то же время при адекватной терапии МС подвергается регрессу и, соответственно, с этих позиций может рассматриваться как цель профилактической медицины. Таким образом, актуальность проблемы МС в современном обществе несомненна.
В настоящее время МС рассматривается как комплекс системных метаболических, гормональных и клинических нарушений, служащих факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [2]. Наиболее частые ранние проявления МС — это артериальная гипертония, атерогенная дислипидемия и ожирение, при помощи лабораторных методов определяются гиперинсулинемия, компенсаторная инсу-линорезистентность [2, 3].
Показатель Больные
КонтрПл=аяо))уппа без тофусов(и = 69) с тофусами(и = 85)
Гематокрит, % 36,52 ± 3,13 42,40 ± 4,607* 42,00 ± 2,238*, **
Тромботест, степень 4,04 ± 0,71 5,00 ± 0* 4,86 ± 0,140*, **
Фибриноген, мг/дл 290,71 ± 15,43 292,80 ± 25,53* 323,00 ± 24,76*, **
ПТИ 77,06 ± 4,23 85,17 ± 8,77* 92,02 ± 3,23*, **
Примечание. Здесь и в табл. 2 различия достоверны (р < 0,01): * - по сравнению с показателями контрольной группы; ** - между показателями больных без тофусов и с тофусами. Обозначения: ПТИ - протромбиновый индекс.
Целью работы было изучение основных метаболических сдвигов у больных подагрой.
Материал и методы
Обследовано 154 больных подагрой (все мужчины), обратившихся в ревматологическое отделение и поликлиники специализированного курсового амбулаторного лечения 1-й клиники Ташкентской медицинской академии в период с 2009 по 2013 г. с достоверным диагнозом подагры по критериям S.L. Wallace. Средний возраст больных составил 57,7 года. На момент первого осмотра у 63 больных (40,7%) был диагностирован острый подагрический артрит, у 39 больных (25,4%) артрит носил затяжной характер с длительностью от 3 нед до 3 мес, у 52 пациентов (33,9%) был диагностирован хронический артрит длительностью более 3 мес.
При подагре важное значение имеет исследование показателей не только пурино-вого обмена, но и липидного обмена, коа-гулограммы и других традиционно изучаемых биохимических показателей с позиции течения заболевания в более тяжелой форме, с образованием тофусов. Все больные подагрой были разделены на две группы: без тофусов (n = 69) и с тофусами (n = 85).
Специальные биохимические исследования включали оценку в мембранах эритроцитов состояния КОергической системы, а в сыворотке крови — уровней холестерина (ХС), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеидов низкой
плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), триглицеридов
(ТГ), глюкозы, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, общего белка, аланинами-нотрансферазы, аспартатаминотрансфера-зы, С-реактивного белка.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием современной компьютерной системы Epi Info, которая предназначена для организации подготовки научных исследований. Нами составлен и внесен в базу данных специализированный вопросник, проведен анализ клинико-лабораторного и функционального обследования 154 больных подагрой.
Результаты и обсуждение
Пуску биохимических сдвигов способствуют воспалительные процессы. При обследовании двух групп больных мы уделяли внимание прежде всего скорости оседания эритроцитов, так как она является критерием активности и степени тяжести воспалительного процесса. Среднее значение скорости оседания эритроцитов в группе без тофусной подагры составило 21,420 ± ± 1,885 мм/ч, тогда как у больных с тофусной формой — 25,060 ± 0,733 мм/ч.
Были изучены основные показатели коагулограммы (табл. 1). При исследовании некоторых показателей гемокоагуляции у больных подагрой обеих групп была обнаружена умеренная гиперфибриногенемия и тенденция к повышению протромбинового индекса. Возможно, на нашем материале между сравниваемыми группами досто-
-Лечебное дело Ш1Н!
Результаты исследований
Таблица 2. Показатели мочевой кислоты и липидного профиля у больных подагрой (в ммоль/л; М ± т)
Показатель Контрольная группа (п = 20) Больные
без тофусов (п = 69) с тофусами (п = 85)
Мочевая кислота 0,29 ± 0,001 0,46 ± 0,017* 0,54 ± 0,015*, **
ХС 4,94 ± 0,016 5,90 ± 0,016* 6,92 ± 0,016*, **
ЛПНП 2,90 ± 0,019 3,89 ± 0,018* 5,02 ± 0,016*, **
ЛПВП 1,55 ± 0,005 1,34 ± 0,004* 1,06 ± 0,002*, **
ЛПОНП 0,48 ± 0,001 0,66 ± 0,002* 0,84 ± 0,002*, **
ТГ 1,06 ± 0,003 1,46 ± 0,003* 1,84 ± 0,005*, **
Коэффициент атерогенности 2,18 ± 0,020 3,39 ± 0,024* 5,52 ± 0,029*, **
верных сдвигов не обнаружено, но всё же больные с тофусной подагрой нуждаются в применении лечебно-профилактического подхода в отношении гемокоагуляционного статуса. Это особенно важно для предупреждения кардиоваскулярных осложнений.
Изученные показатели мочевой кислоты и липидного профиля у больных подагрой представлены в табл. 2.
Данные, приведенные в табл. 2, указывают на достоверную разницу в показателях гиперурикемии у больных с тофусной формой подагры (повышение на 14,8%) в сравнении с больными без тофусов. У больных с тофусной формой подагры в липидо-грамме отмечается увеличение содержания ХС на 14,7%, ЛПНП - на 22,5%, ЛПОНП -на 21,4%, ТГ — на 20,6% и снижение уровня ЛПВП на 21%. Коэффициент атерогеннос-ти был выше в группе больных тофусной подагрой на 38,6%. Обнаруженная гипер-холестеринемия у больных с тофусной формой подагры в сравнении с показателями больных без тофусов ассоциировалась с более выраженной дислипидемией и атерогенной триглицеридемией (р < 0,01). Это, в свою очередь, указывает на глубину метаболических сдвигов.
Состояние метаболических показателей, а именно ХС, ЛПНП, ЛПВП, ЛПОНП, ТГ, глюкозы, мочевой кислоты, мочевины, креатинина, общего белка, трансаминаз, С-реактивного белка, влияет на течение процесса, особенно у больных с тофусами. Известно, что развитие патологического
процесса в суставах при ревматических заболеваниях сопровождается также нарушением КОергической системы [4, 5]. Состояние этих показателей при подагре до конца не изучено, что является предметом наших исследований.
Состояние КОергической системы оценивали по изменению основных метаболитов N0 (N0,— и N0—). Важно было определить состояние КОергической системы в зависимости от наличия или отсутствия тофусов.
При анализе полученных результатов было выявлено, что у больных без тофу-сов до лечения в мембранах эритроцитов отмечалось некоторое снижение уровня N0 (9,06 ± 0,022 мкмоль/л). Эти данные отличались от показателей в контроле (10,61 ± 0,029 мкмоль/л), но не достигали статистической значимости. У больных с тофусами наблюдалось статистически значимое уменьшение содержания основных метаболитов N0 до лечения (7,39 ± ± 0,018 мкмоль/л; р < 0,01).
При этом уровень N0 у больных без то-фусов превышал показатели у больных с тофусами. Следует отметить, что нами было выявлено незначительное различие параметров N0ергической системы у больных подагрой без тофусов и с тофусами. Нарушение N0ергической системы в мембранах эритроцитов не носит закономерного динамического характера в зависимости от наличия или отсутствия тофусов, в большей степени оно характерно для развития не-
специфического воспалительного процесса в организме и свидетельствует о системном поражении внутренних органов, вовлеченных в патологический процесс. Вместе с тем выявленное нарушение КОергической системы свидетельствует о важности этого процесса в патогенезе подагры, что имеет принципиальное значение.
Рассматривая нарушения мембраны эритроцитов как патофизиологическую модель поражения мембран на системном уровне, можно предположить, что аналогичные изменения происходят и в суставах у больных подагрой. Учитывая важную роль NO в нормальном функционировании эндотелия, возможно, что изменение его количества у больных подагрой сопровождается дисфункцией эндотелиальных клеток, приводит к поражению сосудов и нарушению состояния гемостаза.
Ожирение является одним из показателей нарушения метаболических процессов в организме. Среди обследованных больных только у 10,4% в каждой группе отмечалась нормальная масса тела по индексу Кет-ле, у остальных 89,6% больных имело место ожирение II и III степени с приблизительно одинаковой частотой. Это соответствует данным литературы и указывает на внутрисистемные связи обменных сдвигов [6].
Таким образом, метаболические сдвиги служат фоном для развития МС при подагре. Результаты проведенного нами анализа эволюции приоритетов в определении критериев МС свидетельствуют о том, что прежние рекомендации опирались в основном на общие симптомы нарушения углеводного и жирового обмена.
Они являются и наиболее доступными в практическом здравоохранении. Однако проблема состоит в том, что к моменту появления клинических признаков МС профилактические возможности медицины уже значительно ограничены. Всё это указывает на высокую ассоциативность метаболических сдвигов с подагрой.
Сложный симптомокомплекс эндогенных нарушений довольно часто встречается у больных подагрой и, возможно, влияет на ее характер и течение. Целенаправленное обследование с целью выявления компонентов МС у больных подагрой будет способствовать адекватной коррекции состояния больного и профилактике грозных осложнений.
Выводы
1. Гиперхолестеринемия у больных с то-фусной формой подагры ассоциируется с более выраженной дислипидемией и ате-рогенной триглицеридемией.
2. Нарушение КОергической системы в мембранах эритроцитов в большей степени характерно для развития неспецифического процесса в организме и свидетельствует о системном поражении внутренних органов, вовлеченных в патологический процесс.
3. Раннее выявление метаболических сдвигов наряду с гиперурикемией и их коррекция благоприятно влияют на течение и прогноз заболевания.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Metabolic Changes in Patients with Gout
D.A. Nabieva, M.Z. Rizamukhamedova, and S.M. Mukhammadieva
The study was aimed to investigate metabolic changes in 154 patients with gout (mean age 57.7 years). The patients were divided into 2 groups: without tophi (n = 69) and with tophi (n = 85). The following parameters were assessed: blood pressure, body mass index, blood lipids, uric acid, blood sugar, blood coagulation parameters, and nitric oxide. Two thirds of patients had arterial hypertension, 89.6% of patients were overweight, and 83% of patients had atherogenic dyslipidemia. Hyperuricemia was registered in 92% of patients, hyperglycemia and decreased nitric oxide levels — in 52% of patients. Therefore patients with gout had serious metabolic changes that were important for the treatment of the disease. Key words: gout, metabolic syndrome, hyperuricemia.
