CC BY
38
К^Ш /ребёнка
КёУчна пед1атр1я / Clinical Pediatrics
УДК 616.72-002-053.2/.5:616-07-071
ЛЕБЕЦЬ 1.С.1, ПАНЬКО Н.О.2, МАТВ1еНКО О.В.1, ЗАЙЦЕВА е.М.1, ШЕВЧЕНКО Н.С.1 1ДУ«1нститутохорони здоров'я д/тей та п/длшв НАМН Укра'/ни», м. Харюв 2Харьювский нацюнальний ун/верситет ¡мен/ В.Н. Каразна
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕБЮТУ ТА ЕВОЛЮЦП СИМПТОМАТИКИ ЮВЕЫЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТУ НА ПЕРШОМУ РОЦ
РОЗВИТКУ
Резюме. Усmаmmi наведено дат щодоранньоЧ симптоматики ювеныьногоревматоЧдного артриту по-рiвняно зреактивним артритом. Подано характеристику суглобового синдрому, проанал^ована частота уражень окремих суглобiв та рентгенологiчнi змши в них. Поданорозроблений алгоритм диференщ-ально'1 дiагностики мiж ювенльнимревматогдним iреактивним артритом. Ключовi слова: дти, раннш ювенльнийревматогдний артрит, клжка, дiагностика.
Вступ
До нашого часу ювеншьний ревмато'щний артрит (ЮРА) залишаеться захворюванням 1з несприятли-вим щодо перебяу та наслщюв прогнозом. Вщомо, що ця патолог1я характеризуеться невпинним про-гресуванням, швалщизащею хворих, скороченням !х життя. Так, через 3—5 роюв майже в 50 % пащентш 1з ЮРА спостер1гаеться втрата активного способу життя, а у 25—60 % формуеться швалвдтсть. Смертнють сягае 0,5—1,0 % [1]. Найбшьш позитивн1 результати лжування ЮРА пов'язан1 не т1льки з використанням новгттх терапевтичних технолог1й, але й з гх призна-ченням хворим 1з коротким анамнезом ревмато'щного процесу, коли передумови формування деструктив-них зм1н у суглобовому апарап найбгльш агресивн1 [2, 3]. Разом з тим чгтко визначити д1агноз на початкових етапах розвитку хвороби вкрай складно, що обумов-лено неспециф1чн1стю клтчних прояв1в, !х схож1стю при р1знш суглобов1й патологи. На певних етапах нау-кових досл1джень артрит1в у дгтей у зв'язку з под1бною законом1рн1стю були нав1ть запропонован1 таю термь ни, як «ювеншьний хрошчний артрит», «ювеншьний щюпатичний артрит», а на позначення умовно! стада! патолопчного процесу — «раннш артрит» [4, 5]. Пев-не значення з позицш ефективност1 л1кування ЮРА мае уточнення щодо тривалост1 пер1оду ранни його прояв1в. Б1льш1сть ревматолог1в до раннього артриту вщносить наявн1сть запальних зм1н у суглобах до 3 мюящв, 23,9 % — до 6 тижшв, 2,2 % — до 12 мюящв [6]. На цей час рант критери д1агностики для ЮРА не розроблен1, а юнуюч1 для РА у дорослих не вщповща-ють необхщним вимогам для дитячого вжу.
Вищевикладене визначило мету нашого досль дження — ощнити прояви ЮРА у детей у дебютi та протягом окремих мюящв першого року розвитку й виявити найбгльш iнформативнi раннi дiагностичнi ознаки захворювання.
Матер1али та методи досл1дження
У кл1н1ц1 ДУ «1нститут охорони здоров'я д1тей та пщлитав НАМН» обстежено 89 осЮ 2—18 роюв 1з кль н1чними та сонограф1чними ознаками артриту. У 38 хворих встановлено д1агноз: ЮРА, суглобова форма, серед них у 2 виявлено ураження органу зору (основна група). У 51 пац1ента верифжовано д1агноз реактивного артриту (РеА) (група пор1вняння). Тривал1сть за-хворювань на момент первинного обстеження не пе-ревищувала 12 м1сяц1в: до 3 мюяц1в — 33 пащенти, до 6 м1сяц1в — 30 хворих, до 12 мюящв — 26. Серед хворих на ЮРА переважали особи жшочо! стат1 (р < 0,01). При РеА пащенти за статтю не вщр1знялися.
Для встановлення даагнозу керувалися М1жнарод-ною класифiкацiею хвороб X перегляду, протоколами дiагностики кардiоревматологiчних хвороб у да-тей (Наказ МОЗ № 362 вщ 2005 р.). Використовували також схiдноевропейськi дiагностичнi критери ЮРА
Адреса для листування з авторами:
Лебець 1рина Степанiвна E-mail: cardiorevm.iozdp@gmail.com
© Лебець 1.С., Панько Н.О., Матвiенко О.В.,
Зайцева 6.М., Шевченко Н.С., 2015 © «Здоров'я дитини», 2015 © Заславський О.Ю., 2015
(1980) i дiагностичнi критери для раннього ревматоидного артриту в дорослих EULAR/ACR 2010 року. У Bcix хворих вивчено клтчну симптоматику з ре-тельним обстеженням опорно-рухового апарату, що включало огляд, пальпацiю сyглобiв, оцiнкy 1х функ-цюнально! спроможноста, визначення ступеня та ста-ди розвитку запального процесу, кiлькостi активних сyглобiв за iндексом Pi4i, штенсивносп болю за вь зуальною аналоговою шкалою (ВАШ). Оцiнка рент-генолопчних змiн проводилася за даними рентгено-грам уражених сyглобiв, що виконувалися в прямiй проекци. Променеве навантаження не перевищувало 0,01 мЗв.
Ультразвукове дослщження (УЗД) структур су-глобiв проводилося на апаратi Siemens та SLE-101 PS датчиком вщ 5 до 9 МГц. При УЗД сyглобiв ощнюва-ли кiстковi сyглобовi поверxнi (змiни поверxнi суб-хондрально! кiстки — наявнiсть к1ст, ерозш), розмiри суглобово! щiлини, синовiальнy оболонку, навко-лосyглобовi м'як1 тканини, наявнють випоту, змiни зв'язкового апарату.
У вск хворих аналiзyвалися показники гостро! фази запалення (рiвень С-реактивного протешу, се-ромукощу, сiаловиx кислот, глжопроте'щв), ревма-тощний фактор. Останнiй визначався за допомогою латексного тесту.
Статистична обробка отриманих даних проводи-лася за допомогою пакета прикладних програм Excel, Statgrafics-5 i SPSS-17 на IBM PC/Pentium-4. Вико-ристовувався критерiй кутового перетворення Фше-ра, послщовна процедура Вальда — Генкша.
Оцiнка проявiв захворювань проводилась без ура-хування ефективностi лiкyвання, що призначалося хворим вщповщно до загальноприйнятих принципiв ведення таких пацieнтiв.
Результата дocлiджeння
Оцiнкa ктшчно! симптоматики захворювань, яю aнaлiзyвaлися, показала, що незадовшьне самопо-чуття, пщвищена втомлювaнiсть, загальна та м'язова слабк1сть переважно визначались при ЮРА (р < 0,01), а !х частота та вираженють вщповщали aктивностi па-тологiчного процесу.
За ступенем активност пащенти з ЮРА розподь лялися таким чином: 66,3 % хворих мали мшмальний стутнь, 24,7 % — пом1рний (другий) стутнь, 8,9 % — третш стутнь. В1дм1чено, що при РеА третш стутнь не рееструвався, а другий зустр1чався нечасто (р < 0,01).
Слщ акцентувати увагу на так1й вaжливiй даагнос-тичнш ознaцi ЮРА, як ранкова скутють. Вона визна-чалася в 78,9 % хворих починаючи з дебюту хвороби, у 31,6 % пащенпв зберяалася до пiвдня, у 21,1% — 1—2 години, у решти — близько 20 хвилин. Важливо пщ-креслити певну торпiднiсть щодо оборотних проявiв ранково! скyтостi при ЮРА на rai лiкyвaння. Порiв-няно з ЮРА при РеА ранкова скутють зyстрiчaлaся рщко й була переважно короткочасною.
Характерним проявом при обох захворюваннях був бшь у суглобах, переважно в рaнковi часи. Разом з тим при ЮРА артралги зберiгaлися у бшьшосп па-
цieнтiв бшьш тривало, протягом доби. За даними ВАШ Хаскшсона, у хворих на ЮРА виявлялися та-кож i бшьш висок показники iнтенсивностi болю по-рiвняно з пацieнтами з РеА (р < 0,01). Встановлено, що шгенсивнють больових вiдчуттiв у хворих на ЮРА зростала пропорцiйно кiлькостi уражених суглобiв (р < 0,05).
Клтчна оцiнка суглобового синдрому на першо-му роцi розвитку виявила переважання полiартриту при ЮРА (р < 0,01), а моно- та оляоартриту — при РеА (р < 0,01). Зi збшьшенням тривалостi ЮРА кшь-кiсть пацieнтiв з моно- та оляоартритом значно змен-шувалась, а з полiартритом, навпаки, збшьшувалась. Так, якщо в першi 3 мюящ хворих на ЮРА дггей iз моно- та олiгоартритом було 27,31 %, а з жшартри-том — 72,7 %, то на 6-му мюящ — 12,77 i 87,23 % вщповщно, при тривалостi 12 мiсяцiв — 9,09 i 90,91 % вщповщно.
При аналiзi частоти ураження окремих груп су-глобiв визначено, що при обох нозолопчних формах найбшьш часто залучались у процес колшш та гомш-ковостопнi суглоби. Звертав на себе увагу факт зрос-тання при ЮРА числа уражень цих суглобiв iз часом навпъ при вщносно регулярному лiкуваннi, тобто спо-стерiгалась явна тенденц1я до прогресування хвороби на приклад тшьки цих груп суглоб1в. Що стосуеться РеА, то к1льк1сть зазначених суглобiв зi збшьшенням тривалостi процесу поступово зменшувалась.
Оцiнюючи дебют ЮРА, можна вважати, що особливо характерними для нього е ураження променевозап'ясткових (25,0 %) та дрiбних суглобiв кистей (37,5 %), що нерщко одночасно виявлялися при артритах колшних або гомшковостопних сугло-бiв. Для початкового перюду ЮРА можна вважати притаманним включення в запальний процес структур шийного вщдалу хребта та нижньощелепних су-глобiв, що при РеА школи не страждали на рiзних етапах розвитку.
У хворих на ЮРА з 6-мюячною тривалютю хвороби спостерiгалося чгтке збшьшення частоти артритiв у вiдмiчених вище суглобах. Крiм того, приеднували-ся змiни запального характеру в лжтьових та дрiбних суглобах стоп. Наприкшщ цього перiоду з'являлися артрити в кульшових суглобах. У подальшому трива-ло зростання числа уражених суглобiв iз чiтким пере-важанням полiартритiв (р < 0,01). Важливо вщмгтити, що нерщко новий суглоб, залучений до запалення, не мав яскраво! клтчно! симптоматики, але, оцiнюючи темпи зворотних змiн, необхщно пщкреслити гх по-вiльнiсть. Разом з тим при ощнщ мiсцевих проявiв запалення в суглобах загалом виявлено, що гх вира-женiсть за даними шдексу Рiчi була бшьш значною та тривалiше зберiгалася у хворих на ЮРА.
На особливу увагу заслуговують таю ознаки, як симетричнють i парнiсть уражень суглобiв. Саме парне залучення до процесу колшних, гомшковостоп-них, променевозап'ясткових i симетричне — дрiбних суглобiв кистей та стоп було характерним для ЮРА порiвняно з РеА (р < 0,01), що особливо проявлялося зi збшьшенням тривалостi захворювання.
Серед змш у дiлянцi суглоба певно! уваги заслуго-вуе виявлення у хворих з даною патологieю бурсипв, що з бГльшою частотою були притаманш ЮРА у рiзнi строки протягом першого року процесу, особливо в зош променевозап'ясткових суглобiв (р < 0,01).
ВГдомо про формування змiн у м'язах у разi роз-витку запалення в суглобах. За даними нашого спо-стереження, регiональнi гiпомiотрофГi розвивалися як при ЮРА, так i при РеА, але в дГтей з ЮРА вони виявлялися значно частiше (р < 0,01). На !х формування впливала не тГльки вираженють запальних про-цесiв у суглобах, а й !х тривалiсть, що при ЮРА була бГльшою.
Важливим доповненням для дГагностики ЮРА та диференщально! дiагностики його з РеА стали даш УЗД суглобiв, хоча основш сонографiчнi характеристики синовГту при обох захворюваннях були схожими. У всГх хворих iз клiнiчними ознаками артриту запалення в структурах суглоба пщтверджувалося при УЗД, при цьому при РеА клтчно яскравий набряк навколосуглобових тканин нерГдко супроводжувався маловираженими ознаками синовiту при УЗД. У хворих на ЮРА з бГльшою частотою ступеш зовшшнГх клiнiчних ексудативних змiн i проявiв синовiту при УЗД збяалися.
Важливими дiагностичними ознаками захворю-вання поряд iз клiнiчними були рентгенолопчш змь ни в суглобах. До найбГльш частих серед них належали: вогнищевий або дифузний остеопороз епiфiзiв к1сток (23,7 %), остеопороз у поеднанш з кютоподГб-ними просвГтленнями (10,5 %), звуження суглобових щГлин (7,9 %). СлГд зазначити, що в груш порiвняння в 76,6 % пащенпв патологiчних змш на рентгеногра-мах не виявлено, i це суттево вiдрiзняло ЮРА вГд РеА (р < 0,01). Прогресування рентгенологiчних змiн при ЮРА вГдбувалося доволi швидко. Якщо в першi мiсяцi хвороби тiльки 25,1 % мали першу стадiю за Штейн-брокером, то вже у хворих iз 6-мюячним анамнезом цей показник збГльшився до 33,4 %, а друга стадгя дГа-гностувалася у 25,4 %.
Аналiз бiохiмiчних показникiв, що вГдображають активнiсть запального процесу, свГдчить про бiльш вiрогiдне !х збГльшення за частотою та вираженютю при ЮРА (р < 0,01), перш за все з жшартикулярним варiантом захворювання (р < 0,05). Пщвищеш титри С-реактивного бГлка переважно рееструвалися при ЮРА. Стосовно ревматощного фактора усi хворi обох груп були серонегативними.
Важливим показником для ЮРА е порушення функцюнально! спроможностi суглобiв. Виявлено, що в бГльшосп хворих вони розвивалися з дебюту процесу, але не перевищували перший стутнь (89,6 %) i були пов'язанi з больовим синдромом, запальним на-бряком тканин. У подальшому частка таких хворих зменшувалася до 33,4 % при тривалосп ЮРА 3 мiсяцi, до 21,5 % — у пащенпв iз 6-мiсячною тривалiстю та до 17,5 % — при анамнезi ЮРА 12 мюящв. Така тен-денцiя, очевидно, була обумовлена достатньо адек-ватним лiкуванням, як медикаментозним, так i не-медикаментозним, iз включенням фГзично! розробки функци суглобiв.
З метою удосконалення ранньо! дiагностики ЮРА нами розроблено алгоритм для диференщально! дiагностики мГж ЮРА г РеА для пащенпв зГ строком хвороби до 6 мюящв. За допомогою диференщаль-но-дГагностично! таблицГ проводилося послГдовне складання дГагностичних коефГцГентГв ознак (табл. 1). За допустиму помилку прийнято 0,1 %. ПорГг ефек-тивного ршення становив +/— 30. При сумГ дГагностичних +30 та бГльше дГагностуеться ЮРА, при сумГ —30 — РеА. За нашими даними, перевГрка алгоритму на незалежнш вибГрцГ хворих показала, що специфГч-нГсть даного алгоритму становить 97,5 %.
Висновки
Отже, проведене дослгдження дозволило виявити особливостГ раннГх проявгв ЮРА та !х вщмщностГ вГд РеА:
1. Важливе значення для ранньо! дГагностики ЮРА мае ретельна оцшка клшГчно! симптоматики захворювання.
№ Ознака Градацп Дiагностичний коефiцieнт 1нформатившсть
1 2 3 4 5
1 Ураження шийного в^лу хребта е +27,7 3,60
Немае -1,25
2 Дебют iз кульшових суглобiв е -22,40 2,54
Немае +1,06
3 Полiартрит е +5,56 2,03
Немае -3,43
4 Залучення нижньощелепних суглобiв е +24,59 1,57
Немае -0,58
5 Залучення в першi 3 мiсяцi вiд початку хвороби > 3 суглобiв е +5,74 1,49
Немае -2,39
6 Ранкова скутють е +2,25 1,43
Немае -5,83
7 Ураження гомiлковостопних суглобiв е +3,79 1,23
Немае -2,95
Таблиця 1. Диференцально-дагностичний алгоритм ЮРА (+) та РеА (-) для па^ен^в
з! строком хвороби до 6 м 'сяц 'в
За^нчення табл. 1
1 2 3 4 5
8 Ураження променевозап'ясткових cymo6iB е +6,35 1,15
Немае -1,65
9 Ураження дрiбних cymo6iB кистей е +6,35 1,15
Немае -1,65
10 Бурсити е +4,59 0,74
Немае -1,43
11 Моноартрит е -4,44 0,64
Немае +1,28
12 Ураження дрiбних суглобiв стоп е +4,59 0,44
Немае -0,85
13 Одночасне ураження колшних та променевозап'ясткових суглобiв е +4,59 0,44
Немае -0,85
14 Одночасне ураження гомтковостопних та променевозап'ясткових суглобiв е +4,59 0,44
Немае -0,85
15 Ол^оартрит е -2,40 0,34
Немае +1,23
2. Високу дiагностичну цiннiсть для ЮРА ста-новить залучення в першi мiсяцi хвороби 3 i бшьше суглобiв, стшка i тривала (бшьше години) ранко-ва скугiсть, суттеве пщвищення показниюв гостро! фази запалення, особливо С-реактивного бшка, на-явнiсть бурситiв, ураження дрiбних суглобiв кистей, променевозап'ясткових суглобiв, шийного вщдалу хребта, нижньощелепних суглобiв, поступове зрос-тання кiлькостi суглобiв i3 ознаками запалення, рання поява рентгенолопчних змiн, що при тримюячнш тривалостi процесу визначаються в 1/4 хворих.
3. Урахування зазначених ознак i розробленого да-гностичного алгоритму буде сприяти своечасному вста-новленню правильного даагнозу, зниженню темшв про-гресування ЮРА та запобганню швалщизацц хворих.
Список л1тератури
1. Бур 'янов О.А. Сучасний nidxid доранньог дiагносmики юве-ныьногоревматог'дного артриту/ О.А. Бур 'янов, Т.В. Марушко, Т.е. Пшеничний //Травма. - 2011. - № 3 (12). - С. 104-108.
2. Коваленко В.М. Особливостг диагностики ревматоидного артриту в дебютг захворювання / В.М. Коваленко, Д.Г. Ре-калов // Вкник проблем бюлоги i медицини. — 2012. — Вип. 2, т. 2 (93). — С. 84-91.
3. Борткевич О.П. Особливостi перебщ ранньог стади ревматодного артриту за даними 12-мкячного проспективного спостереження / О.П. Борткевич, Ю.В. Бшявська // Укратський ревматологiчний журнал. — 2009. — № 1 (36). — С. 40-43.
4. Early Р. Rheumatoid Arthritis Network. Contemporary patterns of care and disease activity outcome in early rheumatoid arthritis: the ERAN cohort / P. Kiely, R. Williams, D. Walsh // Rheumatology (Oxford). — 2009. — Vol. 48, № 1. — Р. 57-60.
5. Волкова М.В. Ранний артрит: актуальность, иммунология, диагностика / М.В. Волкова, Е.В. Кундер // Вестник ВГМУ. — 2013. — № 3. — С. 13-24.
6. Combe B. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) /В. Combe, R. Landewe, С. Lukas//Ann Rheum Dis. — 2007. — Vol. 66, № 1. — Р. 34-45.
Отримано 09.01.15 ■
Лебец И.С.1, Панько H.A.2, Матвиенко E.B.1, Зайцева E.H.1, Шевченко Н.С.1
1ГУ «Институт охраны здоровья детей и подростков НАМН Украины», т. Харьков 2Харьковский национальный университет имени B.H. Каразина
ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕБЮТА И ЭВОЛЮЦИИ
СИМПТОМАТИКИ ЮВЕНИЛЬНОГО РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА НА ПЕРВОМ ГОДУ РАЗВИТИЯ
Резюме. В статье представлены данные относительно ранней симптоматики ювенильного ревматоидного артрита в сравнении с реактивным артритом. Дана характеристика суставного синдрома, проанализированы частота поражений отдельных групп суставов и рентгенологические признаки. Приведен разработанный алгоритм дифференциальной диагностики между ювенильным ревматоидным и реактивным артритом.
Ключевые слова: дети, ранний ювенильный ревматоидный артрит, клиника, диагностика.
Lebets I.S.1, Panko N.O.2, Matviienko O.V.1, Zaitseva Ye.M.1, Shevchenko N.S.1
1State Institution «Institute of Children and Adolescents Health Care of National Academy of Medical Sciences of Ukraine», Kharkiv
2Kharkiv National University named after V.N. Karazin, Kharkiv, Ukraine
CHARACTERISTICS OF THE ONSET AND EVOLUTION OF JUVENILE RHEUMATOID ARTHRITIS SYMPTOMS DURING THE FIRST YEAR OF ITS DEVELOPMENT
Summary. The article presents the data about early symptoms ofjuvenile rheumatoid arthritis in comparison with the reactive arthritis. Description of the articular syndrome is provided, the incidence of isolated joints affection and radiologic abnormalities in them were analyzed. The designed algorithm for differential diagnosis of juvenile rheumatoid and reactive arthritis is presented.
Key words: children, early juvenile rheumatoid arthritis, clinical picture, diagnosis.
