CC BY
36
Original data
УДК 614.245:159.9-055.2:364.632
ГОТОВНОСТЬ ВРАЧЕЙ И МЕДИЦИНСКИХ СЕСТЕР ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ К ОКАЗАНИЮ ЛЕЧЕБНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ЖЕНЩИНАМ, ПОДВЕРГАВШИМСЯ ПАРТНЕРСКОМУ НАСИЛИЮ
Н. В. Лохматкина, Э. Г. Эйдемиллер, О. Ю. Кузнецова ГОУ ДПО Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава,
Россия
GENERAL PRACTITIONER PROFESSIONAL ATTITUDE TOWARDS INTIMATE PARTNER ABUSE AGAINST WOMEN
N. V. Lokhmatkina, E. G. Eidemiller, O. Yu. Kuznetsova St-Petersburg Medical Academy of Postgraduate Studies, Russia © Н. В. Лохматкина, Э. Г. Эйдемиллер, О. Ю. Кузнецова, 2010 г.
В 24 отделениях общей врачебной практики поликлиник Санкт-Петербурга, отобранных методом простой рандомизации, проведено одномоментное поперечное анонимное анкетирование 111 врачей и медицинских сестер для изучения их готовности к оказанию лечебно-психологической помощи пациенткам, подвергавшимся партнерскому насилию. Большинство респондентов (84/92; 91%; 95% ДИ 84-96%) имели заниженное представление о распространенности данной проблемы среди женщин, обращающихся за медицинской помощью к врачам общей практики. Менее половины респондентов сочли уместным задавать при сборе анамнеза вопросы о физическом и психологическом насилии супругом/партнером. Только 18 врачей и медицинских сестер согласились с уместностью опроса для выявления сексуального насилия в семье. Отношение к опросу на предмет выявления факта насилия со стороны супруга/партнера не было взаимосвязано ни с социально-демографическими характеристиками медицинских работников, ни с их личным опытом проживания насилия. Обнаруженная неготовность врачей и медицинских сестер общей практики к общению с пациентками на предмет насилия между супругами/партнерами требует дополнительной профессиональной подготовки по медицинской психологии с целью повышения коммуникативной компетентности и освоения методов психологической коррекции.
Ключевые слова: домашнее насилие, насилие в отношении женщин, семейное насилие, супружеское насилие.
Anonymous questionnaires were distributed to 111 nurses and general practitioners at 24 randomly selected general practices in St-Petersburg, Russia (response rate 57%). Only 9. 0% (95% CI=4. 0-16. 0%) of respondents estimated that 10% or more of their female patients had experienced some type of intimate partner abuse. Less than a half of respondents would agree to ask their female patients about intimate partner abuse. Associations between socio-demographic characteristics, personal experience of intimate partner abuse, and aspects of knowledge and attitudes in bivariate and multivariate comparisons did not remain significant in logistic regression analysis. The majority or nurses and general practitioners practicing in a major Russian city appear not to be in a favour of asking female patients about and screening for intimate partner abuse. The predominantly negative and uncertain attitude of primary care providers towards asking about intimate partner abuse is a challenge to future domestic violence interventions in Russian practices. Such barrier can be overcome through a specially designed training.
Keywords: domestic violence, intimate partner violence, intimate partner abuse, family practice, primary care.
Введение. Насилие между супругами/партнерами является показателем нарушения семейных отношений и указывает на необходимость медицинской, психологической и социальной помощи [1]. В подавляющем большинстве случаев субъектом насилия является мужчина, а объектом — женщина [2]. Данный вариант семейной дисфункции встречается в популяции в 10— 50% и еще чаще среди женщин, обращающихся
за медицинской помощью к врачам общей практики [3, 4]. Доказаны статистическая и причинно-следственная взаимосвязь между насилием со стороны супруга/партнера и худшими показателями физического и психического здоровья у женщин [5]. В силу объективных и субъективных обстоятельств пострадавшие редко обращаются по своей инициативе с проблемой семейного насилия к психологам/психотерапев-
Оригинальное научное исследование
там, специалистам по социальной работе. В то же время женщины, подвергавшиеся партнерскому насилию, наблюдаются у врачей общей практики по поводу травм, соматических заболеваний и невротических расстройств, не сообщая врачу о стрессогенной ситуации в близких отношениях [6]. Такие пациентки зачастую попадают в ситуацию «медицинского лабиринта», когда от одного специалиста они переходят к другому, подвергаясь многочисленным повторным обследованиям [7].
Зарубежные клинические рекомендации обязывают врачей общей практики активно выявлять среди пациенток женщин, подвергавшихся насилию, и направлять их к специалистам — психологам, психотерапевтам, социальным работникам и юристам [8—11]. За последние 10 лет в России опубликовано немало переводной литературы по организации медицинской, социальной и психологической помощи жертвам семейного насилия [12, 13]. В то же время единичные отечественные публикации по этой проблеме подчас реферируют зарубежные источники и не учитывают российские особенности данного феномена, которые практически не изучались в условиях учреждений здравоохранения [14-16].
Все изложенное диктует необходимость исследования готовности российских врачей и медицинских сестер общей практики к оказанию лечебно-психологической помощи пациенткам, подвергавшимся насилию со стороны супруга/ партнера.
Материалы и методы. В период с апреля по октябрь 2007 г. было проведено одномоментное поперечное исследование. На первом этапе из списка отделений и кабинетов, перечисленных в «Справке о развитии общей врачебной практики на 01.06.2006 г. » Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга методом простой рандомизации была сформирована случайная выборка (п = 24). На втором этапе в каждом из отделений выборки было анкетировано от 2 до 11 медицинских работников. Работа в отобранных отделениях общей практики осуществлялась по 3-5 дней в утренние и вечерние часы приема. В дни работы в отделении исследователь обращалась ко всем врачам и медицинским сестрам, которые вели прием, с предложением принять участие в анонимном анкетировании. Критериями включения в исследование был действующий сертификат по специальности «врач общей практики» или «медицинская сестра врача общей практики». При положительном отклике медицинские работники подписывали информированное согласие, получали пакет опросников, которые самостоятельно запол-
няли в удобное для них время. По возвращении заполненных опросников врачи и медицинские сестры получали буклет «Домашнее насилие» с телефонами и адресами служб и организаций Санкт-Петербурга, предоставляющих специализированные услуги.
С целью изучения представлений медицинских работников о проблеме насилия между супругами/партнерами и отношения к опросу на предмет его выявления был использован кли-нико-психологический метод, который включал применение: 1) социально-демографической анкеты; 2) разработанной нами русской версии методики самоотчета «Составная шкала насилия» [17] для изучения распространенности насилия супругом/партнером; 3) анкеты «Вы и Ваши пациентки» [18]. В этой анкете врачей и медицинских сестер сначала просили указать, сколько женщин в среднем обращается к ним на прием в течение рабочего дня, как часто среди них встречаются те, кто подвергался насилию со стороны интимного партнера (менее чем в 5%, от 5 до 10%, более чем в 10%). Четыре вопроса с вариантами ответов, в том числе «не уверена», выявляли отношение врачей и медицинских сестер к опросу женщин на предмет физического, психологического и сексуального насилия при наличии признаков последнего, а также при обращении женщин за медицинской помощью по другому поводу (вариант скрининга).
Всего в анкетировании приняли участие 111 человек: 68 врачей и 43 медицинские сестры. Среди них было 97 женщин и 14 мужчин. Отклик составил 57,0% (от 33,3% до 100,0% по отделениям выборки). Большинство медицинских работников состояли в близких отношениях с супругом/партнером в течение последнего года (80/ 110; 72%), 29 человек (27%) указали, что имели такие отношения в прошлом. Средний возраст медицинских работников составил 40,6 лет (возрастной диапазон 20-70 лет, среднее квадра-тическое отклонение (СКО) = 11,6). Среднее количество лет, затраченных на получение образования — 16,8 (СКО = 11,6). Средний опыт работы в системе здравоохранения составил 15,2 года (СКО = 4,1). Семейное положение медицинских работников было следующим: 55 из 111 человек состояли в зарегистрированном браке (50%), 15 (14%) — в сожительстве, 17 (15%) были разведены, 7 (6%) человек были вдовами и 17 (15%) никогда не состояли в браке. У 83 медицинских работников (75%) были дети.
Результаты. Врачи и медицинские сестры указали, что в среднем у них на приеме бывает 12 женщин в день (диапазон от 5 до 30, СКО = 4). Всего 92 анкетированных ответили на вопрос
Original data
«Как часто среди Ваших пациенток встречаются женщины, которые в настоящем или прошлом испытывали на себе жестокость, принуждение супруга/партнера?». 45 человек (49%, 95% ДИ 39-59%) выбрали ответ «менее чем в 5%»; 39 респондентов (42%, 95% ДИ 32-52%) отметили «от 5 до 10%» и только 8 человек (9%, 95% ДИ 4-16%) указали «более чем в 10%».
По отношению к опросу на предмет эмоционального и физического партнерского насилия медицинские работники разделились следующим образом. Большая часть респондентов (47/101; 47%; 95% ДИ 37-56%) ответила «не уверен/а». Менее половины опрошенных (43/101; 43%; 95% ДИ 33-52%) посчитали, что задавать женщинам вопросы об угрозах, побоях, жестоком обращении настоящего или бывшего супруга/партнера уместно. 11 человек (11%; 95% ДИ 6-18%) посчитали такие вопросы неуместными. Отношение врачей и медицинских сестер к опросу женщин на предмет сексуального насилия также оказалось преимущественно неопределенным: 58 из 101 (57%; 95% ДИ 48-67%). Четверть респондентов (25/101; 25%; 95% ДИ 17-34%) ответила отрицательно. Только 18 врачей и медицинских сестер (18%, 95% ДИ 11-26%) ответили положительно. Преимущественно не определенным было и отношение врачей и медицинских сестер к скринингу женщин на предмет насилия со стороны интимного партнера. Из 100 респондентов, ответивших на вопрос «Считаете ли Вы уместным задавать пациенткам вопросы о жестокости и насилии в их близких отношениях, если они обратились на прием совершенно по другому поводу?» 46 человек (46%, 95% ДИ 36-56%) ответили «не уверен/а». 36 медицинских работников (36%, 95% ДИ 27-46%) ответили отрицательно. Лишь 18 человек (18%, 95% ДИ 11-26%) посчитали скрининг на предмет партнерского насилия уместным.
При сравнении методом Пирсона и критерием ?2 двух групп медицинских работников (подвергавшихся и не подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера) по их отношению к опросу и скринингу на предмет выявления данной проблемы статистически значимых различий найдено не было. Также не выявлено статистически значимых различий по отношению к опросу на предмет партнерского насилия между группами врачей и медицинских сестер, мужчин и женщин.
Обсуждение результатов. Представление медицинских работников о частоте встречаемости на приеме женщин, подвергавшихся насилию со стороны супруга/партнера , оказалось занижено в 3-5 раз относительно реально существующей [4].
Преобладающим ответом медицинских работников на вопросы об уместности опроса женщин для выявления насилия между супругами/ партнерами был «не уверен/а». Менее половины медицинских работников посчитали такие вопросы приемлемыми. Полученная нами доля положительных ответов в 2-3 раза ниже данных зарубежных исследований [4]. Среди медицинских работников не выявлено взаимосвязи между социально-демографическими характеристиками, личным опытом проживания насилия и положительным отношением к опросу на данную тему.
Таким образом, установленное нами отсутствие знаний о распространенности перенесенного насилия со стороны супруга/партнера среди женщин, наблюдающихся в общей врачебной практике, так же, как и преимущественно неопределенное отношение к опросу на данный предмет говорит о неготовности медицинских работников к оказанию лечебно-психологической помощи данному контингенту. Очевидно, что обнаруженные особенности доказывают недостаточность профессиональной подготовке врачей по медицинской психологии, которая может быть преодолена в результате дополнительного образования по программе тематического усовершенствования.
Медицинские работники демонстрировали преимущественно отрицательное отношение к выявлению перенесенного насилия при обращении женщины на прием по поводу, не связанному с его прямыми последствиями, то есть варианту скрининга. Полученные результаты согласуются с доминирующим в современной литературе индивидуальным подходом к выявлению перенесенного насилия со стороны супруга/партнера. В отличие от скринингового подхода, при котором на данную тему опрашивают всех женщин, первично обратившихся на прием, при индивидуальном подходе подобные вопросы задают только тем пациенткам, у которых имеются клинические и социальные маркеры перенесенного насилия [8-11].
Обращает на себя внимание преимущественно неопределенное или отрицательное отношение медицинских работников к опросу на предмет сексуального насилия. Можно предположить, что врачи и медицинские сестры считают сексуальную жизнь супругов наиболее закрытой областью близких отношений, а социокультурные и психологические барьеры не позволяют открыто говорить на такие темы в кабинете врача общей практики. Возможно, более подходящим местом для обсуждения данной сферы считается кабинет гинеколога, сексопатолога, психолога,
Оригинальное научное исследование
психотерапевта и т. п. В любом случае обнаруженная нами особенная «закрытость», неопределенность и неготовность медицинских работников к общению на предмет сексуального принуждения в супружеских отношениях позволяет рекомендовать уделить особое внимание выработке у врачей общей практики адекватных коммуникативных навыков при общении на данную тему, чтобы избежать психотравматизации женщин.
Заключение. Исследование отношения врачей и медицинских сестер общей практики к опросу
женщин на предмет насилия интимного партнера показало, что медицинские работники имеют заниженное представление о частоте встречаемости данной проблемы и не имеют определенного мнения о ней. Обнаруженная неготовность медицинских работников к оказанию лечебно-психологической помощи пациенткам, подвергавшимся насилию со стороны супруга/партнера, может быть преодолена с помощью внедрения образовательной программы тематического усовершенствования по медицинской психологии.
Литература
1. Эйдемиллер Э. Г., Никольская И. М. Семейная психотерапия и клиническая психология семьи // Российский семейный врач. — 2005. — Т. 9, № 2. — С. 16-21.
2. Аналитическая записка по проблемам роста насилия в семье в различных его формах // Вестник Комитета Совета Федерации по вопросам социальной политики. — 1999. — № 2-3. — С. 10-16.
3. Garcia-Moreno C., Jansen H. A., Ellsberg M., et al. Prevalence of intimate partner violence: findings from the WHO multi-country study on women's health and domestic violence // Lancet. — 2006. — Vol. 368, № 9543. — P. 1260-1269.
4. Feder G., Hague G., Arsene C., et al. How far does screening women for domestic (partner) violence in different health-care settings meet the criteria for a screening program? Systematic reviews of nine UK National Screening Committee criteria // Health Technol. Assess. — 2009. — Vol. 13, № 16. — P. 30-130.
5. Ellsberg M., Jansen H. A., Heise L., et al. Intimate partner violence and women's physical and mental health in the WHO multi-country study on women's health and domestic violence: an observational study // Lancet. — 2008. — Vol. 371, № 9619. — P. 1165-1172.
6. Разорвать круг молчания. О насилии в отношении женщин / Под ред. Н. М. Римашевской. — М.: КомКнига, 2005. — 352 с.
7. Практический подход к насилию на гендерной почве: программное руководство для медицинских и административных работников здравоохранения / Фонд народонаселения ООН (UNFPA). — США, Нью-Йорк: Фонд народонаселения ООН (UNFPA), 2001. — 64 с.
8. Family violence intervention guidelines: child and partner abuse / New Zealand Ministry of Health. — http:// www.moh.govt.nz/moh.nsf/pagesmh/4220/$File/family-violence.pdf. — Последний визит на сайт 06.11.10.
9. Heath I. Domestic violence: the general practitioner's role / London: Royal College of General Practitioners. — 1998. — http://www.rcgp.org.uk/news_and_events/college_viewpoint/position_statements/domestic_violence-the_gps_role.aspx. — Последний визит на сайт 06.11.10.
10. National consensus guidelines on identifying and responding to domestic violence victimization in health care settings / Family Violence Prevention Fund. — San Francisco, CA: Family Violence Prevention Fund. — 2002. — 72 p.
11. Taft A., Broom D. H. General practitioner management of intimate partner abuse and the whole family: qualitative study // BMJ. — 2004. — http://www.bmj.com/content/328/7440/618.long. — Последний визит на сайт 06.11.10.
12. Грабер М. А., Лантернер М. Л. Руководство по семейной медицине: пер. с англ. — М.: Бином-Пресс, 2002. — 752 с.
13. Уоршоу К., Риордан К. Насилие в семье. В кн.: Общая врачебная практика по Джону Нобелю / Под ред. Дж. Нобеля, Г. Грина, В. Левинсон и др.: Пер. с англ. — М.: Практика, 2005. — С. 495-504.
14. Костина Л., Синельников А. Здоровье женщины и насилие: руководство по проведению семинаров для медицинских работников. — М., 2002. — 46 с.
15. Медицинским работникам о насилии в семье: методическое пособие // Под ред. О. Ю. Злобиной, И. Я. Шевцовой. — Иркутск, 2001. — 76 с.
16. Денисов И. Н., Власов В. В., Дедеу Т. и др. Опрос женщин на предмет домашнего насилия // Краткие рекомендации по ведению пациентов с наиболее распространенными состояниями в общей врачебной практике. — http:// familymedicine.ru/content/view/25/32/. — Последний визит 06.11.10.
17. Hegarty K., Bush R., Sheehan M. The Composite Abuse Scale: further development and assessment of reliability and validity of a multidimensional partner abuse measure in clinical settings // Violence Vict. — 2005. — Vol. 20, № 5. — P. 529-547.
18. Richardson Jo., Coid J., Petruckevich A. et al. Identifying domestic violence: cross-sectional study in primary care // BMJ. — 2002. — Vol. 324, № 7332. — P. 274-278.
Авторы:
Лохматкина Наталья Викторовна, ассистент кафедры семейной медицины СПбМАПО
Эйдемиллер Эдмонд Георгиевич, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой детской психиатрии и психотерапии СПбМАПО
Кузнецова Ольга Юрьевна, д. м. н., профессор, заведующая кафедрой семейной медицины СПбМАПО
Адрес для контакта: lokhmatkinan@yahoo.com
