CC BY
50
Городские самоуправления России
И ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ: ЭКСКУРС В ИСТОРИЮ
PEMffllUM
МЕНЕДЖМЕНТ
Е.В. ШЕРСТНЕВА, к.и.н., Национальный НИИ общественного здоровья им. Н.А. Семашко 10.2151/1561-5936-2016-5-52-54
В статье отражена деятельность городских общественных самоуправлений дореволюционной России в сфере лекарственного обеспечения населения, рассмотрены проблемы снабжения медикаментами лечебных учреждений, организации оптовых закупок и розничной (вольной) торговли лекарственными средствами.
МАЙ 2016
52
Лекарственное обеспечение населения городов, где сосредоточено большое число жителей и лечебных учреждений, — одна из наиболее острых проблем современного муниципального здравоохранения. Но проблема эта не нова. Вопросы финансирования, организации доступной лекарственной помощи, обеспечения лечебных учреждений медикаментами были болевыми точками и для городской медицины Российской империи. Обратимся к истории. Начало формированию системы муниципального здравоохранения России положили две крупные реформы в области местного самоуправления — земская (1864) и городская (1870), проведенные вслед за отменой крепостного права (1861). Органам местного самоуправления было предоставлено право организации медицинской, а следовательно, и лекарственной помощи населению подведомственных территорий на средства, формируемые из местных налогов и сборов. Земская медицина, обслуживавшая преимущественно сельское население, стала по праву гордостью России. А деятельность городских самоуправлений в сфере охраны здоровья населения была не столь динамичной и новаторской и потому менее привлекательной для исследователей. Согласно «Городовому положению» 1870 г., к предметам ведения органов городского самоуправления (дум и управ) было отнесено «участие в мероприятиях по охранению народного здравия, развитие средств врачебной помощи городскому населению» [1]. Однако законом эта деятельность не была вменена в обязанность, а оставалась всего лишь правом городских властей, и осознание не-
Ключевые слова:
лекарственное обеспечение, городские самоуправления, вольные аптеки
обходимости заниматься вопросами здравоохранения приходило, как правило, лишь с очередной вспышкой эпидемии. Кроме того, закон, определив широкое поле деятельности, предоставил городам очень слабые финансовые возможности, не обременяя собственников городских земель, домовладельцев, фабрикантов и торговцев большими сборами на городские нужды, что делало бюджеты большинства городов весьма скудными. В свою очередь, состав городских дум, где преобладали представители торгово-промышленного капитала (а не просвещенного дворянства, как в земстве), определял подход к решению социальных вопросов.
Keywords: drug provision, municipalities, free pharmacies
The article tells about the activity of public municipal governments in pre-revolutionary Russia in the field of drug supply of the population; problems of drug supply for healthcare institutions, and organization of wholesale and retail (free) trade of drugs are considered. E.V. SHERSTNEVA, Ph.D. in History, National Research Institute of Public Health named after N.A. Semashko. RUSSIAN MUNICIPALITIES AND DRUG SUPPLY OF THE POPULATION: HISTORICAL BACKGROUND.
По сравнению с земствами городские самоуправления тратили на медицинскую помощь населению значительно меньшие средства — в среднем лишь около 5%, в то время как земства — до трети своего бюджета [2]. Лишь в Москве, Петербурге, Риге и Одессе расходы на врачебно-санитарные нужды составляли от 15 до 20% городской сметы [3]. Свыше 30% городов приступили к организации медицинской помощи населению только в начале XX в. В 1903 г. лишь 26% городов предоставляли населению медицинскую помощь в том или ином виде (больницы, амбулатории, родильные приюты, скорая помощь и др.), а к 1914 г. доля таких городов возросла уже до 64,8% [4, с. 159].
Формирование сети муниципальных лечебных учреждений предполагало и их соответствующее лекарственное обеспечение. Оно осуществлялось путем экс-темпорального приготовления лекарств в больничных аптеках, а также путем закупки медикаментов у дрогистов (оптовиков-посредников). Слабые финансовые возможности городов изначально определили преобладающее развитие амбулаторной помощи, которая была организована к 1913-1914 гг. в 117 городах, в то время как больницы городских общественных самоуправлений имелись лишь в 81 городе [4, с. 158]. Посещение больным амбулатории или приход городского врача на дом не всегда означали выдачу лекарства, а предполагали лишь получение врачебного совета и рецепта, с которым пациенту приходилось обращаться в частную аптеку. Для открытия городскими самоуправлениями собственных вольных аптек (где производилась розничная продажа лекарств по ценам аптекарской таксы) имелось серьезное препятствие. В городах прочные позиции заняли частные аптеки, что, с одной стороны, создавало иллюзию обеспеченности горожан лекарственной помощью (мало-
ГОРОДСКИЕ САМОУПРАВЛЕНИЯ РОССИИ И ЛЕКАРСТВЕННОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: ЭКСКУРС В ИСТОРИЮ
ршшиим
МАЙ 2016
53
доступной для большинства населения), а с другой — формировало острую конкурентную среду. Дело в том, что, согласно действующим правилам (1873, 1881 гг.), открыть вольную аптеку можно было при соблюдении довольно высоких норм, определявших допустимое расстояние между ближайшими вольными аптеками, количество обслуживаемого населения и число рецептов. Новая аптека могла быть открыта только при наличии «излишка против нормы и только в той части города, где такой излишек имелся» [5]. По закону городские самоуправления, как и земские, могли претендовать на открытие вольной аптеки лишь на общих с частными лицами основаниях. Важно отметить и тот факт, что в самой поздней редакции Аптекарского устава (он был частью Устава врачебного 1905 г.) говорилось, что при решении вопроса об открытии новой аптеки необходимо учитывать не только местную потребность, но и мнение уже обосновавшихся на данной территории аптекарей (положение, введенное еще Аптекарским уставом 1836 г.) [6]. В таких условиях конкурировать с частными лицами городским самоуправлениям было практически невозможно. Это и подтверждают материалы «Сборника по городскому врачебно-санитарному делу в России» (сост. Д.Н. Жбанков, СПб., 1914), свидетельствующие, что к 1913 г. только в 27 из 224 городов, предоставивших сведения, самоуправления смогли открыть аптеки с правом вольной продажи лекарств населению. Это удалось осуществить в 9 крупных (с населением более 100 тыс.), 6 средних (от 50 тыс. до 100 тыс. жителей) и 12 мелких (менее 50 тыс. жителей) городах [7, с. 424— 441].
Вполне закономерно, что городские вольные аптеки появились раньше в тех городах, которые не представляли большого интереса для частных аптекарей. Это были либо городские поселения с небольшим числом жителей, либо города на национальных окраинах Российской империи. Так, в Ташкенте аптека городского самоуправления с правом вольной продажи лекарств появилась уже в 1878 г. [7, с. 169]. А в столице Российской империи Санкт-Петербурге единственная вольная аптека город-
ского самоуправления была открыта лишь в 1911 г., в то время как частных аптек было 114 [8]. Следует подчеркнуть, что при этом город содержал и обеспечивал медикаментами 49 лечебных учреждений [9]. Вольной городской аптеки не было в Москве, осуществить это было довольно сложно при наличии в городе большого количества частных аптек: в 1913 г. их было 78 [10]. В то же время московское городское самоуправление содержало и обеспечивало медикаментами 52 лечебных учреждения (13 больниц, 10 больничных и 14 самостоятельных амбулаторий, 15 родильных приютов).
Лекарственное обеспечение лечебных учреждений создавало ощутимую нагрузку на городской бюджет и определяло поиск наиболее выгодных оптовых поставок. В 1897 г. в Москве, по примеру земств, был открыт городской аптекарский склад с целью самостоятельной закупки непосредственно у производителей (в т. ч. и зарубежных) больших объемов медикаментов, перевязочных средств и прочих товаров аптечного ассортимента для снабжения всех лечебных городских учреждений. Опыт Москвы показал, что такой способ лекарственного обеспечения больниц обходился на 30% дешевле, чем практиковавшаяся ранее закупка лекарств у дрогистов [11]. Для покрытия части расходов многими городами был введен т. н. больничный сбор (по закону 1890 г.), который распространялся на всех лиц, занимающихся в черте города каким-либо ремеслом или работой по найму. Его уплата давала право на получение бесплатной медицинской помощи.
В начале ХХ в. ситуация в России была такова, что муниципалитеты (земства и города) играли ведущую роль в обеспечении медикаментами гражданских лечебных учреждений, но были очень слабо представлены в сфере вольной торговли лекарствами. Согласно официальным данным Министерства внутренних дел, в 1910 г. в общем объеме всех затрат на здравоохранение в империи расходы земских самоуправлений составляли 34,4%, а городских — 12,4%, при том что доля правительственных расходов (т. е. совокупных расходов различных министерств и ве-
домств, включая Военное министерство) составляла 35,8% [12]. Следовательно, совместные расходы земств и городов составляли 46,8% и превосходили казенные расходы. Что касалось вольной торговли медикаментами, то, по данным Министерства внутренних дел (их следует считать более полными, чем данные Д.Н. Жбанкова), к началу 1910 г. в России насчитывалось 35 аптек городских самоуправлений, губернскими земствами было открыто 12, а уездными — 152 вольные аптеки. В руках частных лиц было сосредоточено 4 259 аптек — 94% от их общего количества. Совокупная доля аптек общественных самоуправлений (земств и городов) была катастрофически мала — всего 4,4%, при этом доля городских аптек не достигала и 1% (всего 0,8%) [13]. Столь ничтожное количество муниципальных аптек не позволяло в масштабе России решать проблему доступности лекарственной помощи. А именно эту задачу ставили перед собой передовые земские и городские врачебно-санитарные организации. Городские врачи и фармацевты, вовлеченные в работу Пироговских съездов, где в начале ХХ в. шла активная разработка теоретических основ городской медицины, стали приверженцами идеи доступности медицинской помощи.
Деятельность городских, как и земских аптек, соприкасавшаяся с самыми широкими слоями населения, как правило, носила социально ориентированный характер, в ней можно увидеть зачатки льготного лекарственного обеспечения. Так, городская аптека в Петербурге отпускала лекарства со скидкой 25% относительно аптекарской таксы, в Ново-зыбкове — со скидкой 30—35%. В Хвалынске подходили к этому вопросу дифференцированно, отпуская лекарства для беднейшего населения бесплатно, бедным — со скидкой 75%, служащим правительственных и общественных учреждений — со скидкой 25 и 50% соответственно, а богатым горожанам и иногородним — по аптекарской таксе [14]. Городская аптека в Ташкенте осуществляла бесплатный отпуск лекарств чинам полиции, школьникам и неимущим. С 1907 г. при ней начал работать химико-бактериологический кабинет, производивший бесплатно ис-
МЕНЕДЖМЕНТ
54 i ;„« i pemeduum
следования для городских учреждений и за плату для частных лиц. В 1909 г. при аптеке была открыта амбулатория, принимавшая до 5 тыс. населения ежегодно. За счет этого аптека, несмотря на свою «миссионерскую» деятельность, не несла убытки, а оставалась вполне успешным предприятием с годовой прибылью более 15 тыс. руб. [7, с. 169—170]. В Томске городское самоуправление пошло по другому пути: открыло две аптеки — одну вольную и одну для бесплатного обеспечения бедных [7, с. 176]. Наличие двух аптек позволяло за счет коммерческой деятельности осуществлять социальную миссию. Однако самоуправления некоторых крупных городов (Ростова-на-Дону, Казани, Тифлиса и Иркутска), получив возможность открыть вольную аптеку, предпочли сдать ее в аренду частным лицам, ничуть не облегчив участи горожан.
Учитывая огромную социальную значимость работы земских и городских аптек, общественность с начала ХХ в. выступала за муниципализацию всего аптечного дела в империи. Правительство не шло на такую меру, однако приняло под нажимом общественности 12 февраля 1912 г. закон «О некоторых изменениях в порядке открытия аптек», предоставивший общественным самоуправлениям право открывать вольные аптеки т. н. явочным порядком, т. е. в любом месте, без соблюдения предписанных норм, а лишь по постановлению городской думы (или земского собрания). Закон запрещал эти аптеки наследовать, продавать или иным образом передавать в чье-нибудь владение или пользование, что дозволялось частным аптекам [6].
Принятие закона оживило деятельность Московской городской думы, которая разработала проект городской вольной аптеки, планируя открыть ее в 1915 г. Уже была определена смета на устройство и оборудование (22 930 руб.). При этом подчеркивалось, что аптека создается с целью «как прямого удешевления цен на медикаменты в ней самой, так и косвенного со стороны частных аптек», она должна быть «строго обоснованным и правильно поставленным коммерческим предприятием, но не преследовавшим цели извлечения
доходов» [7, с. 26]. Новый закон подтолкнул к открытию аптек и городские самоуправления Харькова, Владивостока, Екатеринбурга, Мариуполя, Полтавы. Но начало Первой мировой войны нарушило многие планы городов и обострило проблемы, порожденные соотношением сил в сфере лекарственного обеспечения, слабым развитием отечественного фармацевтического производства и зависимостью от импорта лекарственных средств [15]. В годы войны в условиях критического для страны дефицита медикаментов именно организации общественных самоуправлений — Всероссийские земский и городской союзы — приложили наибольшие усилия к решению проблемы снабжения армии и гражданского населения лекарственными средствами. С началом войны и прекращением торговли с Германией (основным импортером в Россию лекарственных средств) Всероссийский союз городов занялся организацией доставки медикаментов из Швеции, Японии, Англии,
ИСТОЧНИКИ
Америки, даже с о. Ява, налаживанием собственного производства перевязочных материалов и некоторых лекарственных средств [16], в то время как в сфере частной торговли аптечными товарами наблюдалось неудержимое взвинчивание цен, процветала подпольная торговля спиртным (в условиях сухого закона, введенного в 1914 г.) и продажа фальсификата. Сложившаяся ситуация побудила Министерство внутренних дел признать «своевременною муниципализацию в столице аптечного дела» «в целях обеспечения населения Петрограда в должной мере медицинскими средствами» [17]. Это могло стать первым шагом к муниципализации аптек в масштабе страны. Однако решение Министерством было принято 12 октября 1917 г., и свершившаяся вскоре революция определила иной путь развития лекарственного обеспечения в нашей стране — национализацию аптек и всей фармацевтической отрасли.
1. Фрейберг Н.Г. Врачебно-санитарное законодательство в России. Изд. 3-е. СПб., 1913, с. 120.
2. Грацианов П.А. Очерк врачебно-санитарной организации в русских городах. Минск, 1899, с. 181.
3. Чертов А.А. К вопросу о положении врачебно-санитарного дела в русских городах. В кн: Восьмой Пироговский съезд. Вып. 2. М., 1901, с. 52-55.
4. Поддубный М.В., Егорышева И.В., Шерстнева Е.В. и др. История здравоохранения дореволюционной России (конец XVI — начало XX в.). Под ред. Р.У. Хабриева. М., 2014.
5. ПСЗРИ-2. Т. 48. отд. 2. № 52611.
6. Свод законов Российской империи. Под ред. И.Д. Мордухай-Болтовского. Книга 5. Т. 13. СПб., 1913, с. 218-219.
7. Жбанков Д.Н. Сборник по городскому врачебно-санитарному делу в России. СПб., 1915.
8. Сведения о вольных аптеках в России. Российский медицинский список на 1911 год. СПб., 1911, с. 107.
9. Врачебные и санитарные учреждения г. Санкт-Петербурга. СПб., 1910, с. 3-4.
10. Сведения о вольных аптеках в России. Российский медицинский список на 1913 год. СПб., 1913, с. 79.
11. Чертов А.А Городская медицина в Европейской России. М., 1903, с. 86-94.
12. Цифровые сведения о расходах на врачебно-санитарную часть. Труды Высочайше учрежденной междуведомственной комиссии по пересмотру врачебно-санитарного законодательства. СПб., 1913. Т. 2, с. 1-16.
13. К статистике аптечного дела в России. Фармацевтический журнал, 1910, 32: 348-349.
14. Жбанков Д.Н. Некоторые итоги устройства городского врачебно-санитарного дела. Общественный врач, 1915, 7: 449-485.
15. Шерстнева Е.В. Зависимость фармацевтического рынка Российской империи от импорта лекарственных средств в начале ХХ в. Ремедиум, 2015, 11: 43-45.
16. Очерк деятельности Всероссийского Союза Городов в 1914—1915 гг. М., 1915, с. 69-73.
17. Муниципализация аптечного дела. Административные известия. Петроград. Вестник Временного Правительства. 1917. №175 (221) (12 /25/ октября), с. 4.
