Гнойная язва роговицы, вызванная синегнойной палочкой. Клинические случаи Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 617.713

DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-1-219-222

ГНОЙНАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ, ВЫЗВАННАЯ СИНЕГНОЙНОЙ ПАЛОЧКОЙ.

КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ

© Е.Ю. Красюк, В.И. Овчинников, Ю.А. Николенко

Синегнойная палочка - тип грамотрицательных аэробных бактерий. Наиболее эффективными антибиотиками против синегнойной палочки являются цефалоспорины, которые используются в сочетании с аминогликозида-ми и фторхинолонами. Фактором риска в развитии гнойной язвы роговицы является длительное ношение контактных линз, нецелевое использование растворов и контейнеров для их хранения, наличие микротравмы роговицы. С целью профилактики язв роговицы нужно избегать травм роговицы, соблюдать правила хранения и использования контактных линз, применять профилактическую антибактериальную терапию. Ключевые слова: синегнойная палочка; гнойная язва; быстрый рост; антибиотики.

ВВЕДЕНИЕ

Синегнойная палочка (лат. Pseudomonas aeruginosa) -вид грамотрицательных аэробных неспорообразующих бактерий. Pseudomonas aeruginosa подвижны и имеют форму прямых или изогнутых палочек длиной от 1 до 5 мкм и диаметром от 0,5 до 1 мкм. Синегнойная палочка обитает в почве, воде, на растениях. Она устойчива к воздействию многих дезинфицирующих средств и может размножаться в их слабых растворах, а также в дистиллированной воде. Синегнойная палочка может встречаться на коже паховой и подмышечной областей, в верхних дыхательных путях, наружном слуховом проходе и толстой кишке здоровых людей. Синегной-ная палочка относится к роду псевдомонады (Pseudomonas), который входит в семейство pseudomonadaceae, порядок pseudomonadales, класс гамма-протеобактерии (y proteobacteria), тип протео-бактерии (proteobacteria), царство бактерии. Синегной-ная палочка поражает в основном людей с ослабленным иммунитетом, с сопутствующими заболеваниями (лейкозы, злокачественные опухоли, пневмония, тромбофлебиты, инфекции мочевых путей), пожилых людей и детей [1]. Инфекции, вызванные синегнойной палочкой, плохо поддаются антибактериальной терапии, что обусловлено частым выделением полирезистентных штаммов. Наиболее эффективными антибиотиками при лечении инфекции, вызванной синегнойной палочкой, являются цефалоспорины (цефепим, цефтазидим), кар-бапенемы [2]. Часто в лечении применяются комбинации этих антибиотиков с аминогликозидами (гентами-цин, амикацин) и фторхинолонами (ципрофлоксацин). Профилактика синегнойной инфекции сложна, т. к. синегнойная палочка устойчива к действию многих антисептиков. Синегнойная палочка может долго существовать в растворах фурацилина, используемого для обработки ран и хранения хирургического инструмента. Она способна вырабатывать вещества, которые нейтрализуют некоторые средства для дезинфекции. Но она чувствительна к высушиванию, действию хлор-содержащих дезинфицирующих веществ, а также бы-

стро погибает под действием высокой температуры и давления [3]. Антибиотики, которые активны в отношении синегнойной палочки: левофлоксацин, ципрофлок-сацин, рифаксимин. Однако некоторые штаммы быстро приобретают резистентность к левофлоксацину и другим препаратам этой группы [4].

Язвы роговицы по этиологии могут быть инфекционными и неинфекционными. Инфекционные язвы возникают на фоне бактериального, грибкового, гер-песвирусного, паразитарного поражения роговицы. С поверхности роговицы в большинстве случаев выделяются стафилококки, стрептококки, пневмококки, диплококки, синегнойная палочка, вирус простого герпеса и ветряной оспы, микобактерии туберкулеза, грибки, хламидии, акантамебы. К экзогенным факторам, способствующим развитию язвы роговицы, относят длительное ношение контактных линз [4-5], в т. ч. использование загрязненных растворов и контейнеров для их хранения; нерациональное лечение кортикосте-роидами, антибиотиками, анестетиками; использование загрязненных офтальмологических препаратов и инструментов при проведении офтальмологических процедур. В плане последующего возникновения язвы роговицы очень опасны сухость роговой оболочки, ожоги глаз, попадание в глаза инородных тел, механические повреждения глаз, ранее проводившиеся оперативные вмешательства на роговице [6]. Кроме местных факторов в патогенезе язвы роговицы большая роль принадлежит общим заболеваниям и нарушениям: сахарному диабету, аутоиммунным заболеваниям (синдрому Шег-рена, узелковому полиартриту, ревматоидному артриту), атопическому дерматиту, истощению, авитаминозу, иммносупрессии. В зависимости от тенденции к распространению язвенного дефекта в глубину или в ширину выделяют разъедающую и ползучую язву роговицы. Ползучая язва роговицы распространяется в сторону одного из краев, тогда как с другого края дефект эпителизируется; при этом происходит углубление язвы с вовлечением глубоких слоев роговицы и радужки, формированием гипопиона. Ползучая язва, как правило, развивается на фоне инфицирования мик-

ротравм роговицы диплобациллой, пневмококком, синегнойной палочкой. Язва роговицы обычно имеет одностороннюю локализацию. Наиболее ранним признаком, сигнализирующим об опасности язвы роговицы, является боль в глазу, которая возникает еще на стадии эрозии и усиливается по мере прогрессирования изъязвления. Клиника язвы роговицы характеризуется сильными болями, слезотечением, блефароспазмом, гнойным, отделяемым из глаза, хемозом, смешанной инъекцией глазного яблока. На роговице определяется инфильтрат желто-серого цвета, который, распадаясь, образует кратерообразную язву с прогрессирующим и регрессирующим краями. За счет прогрессирующего края язва быстро расползается по роговице в ширину и вглубь. При своевременно принятых лечебных мерах удается добиться регресса язвы роговицы: очищения ее поверхности, организации краев, заполнения дефекта фибринозной тканью с последующим образованием рубцового помутнения-бельма [7]. Для обнаружения язвы роговицы осматривают глаз с помощью щелевой лампы (биомикроскопия), окрашивают роговицу раствором флюоресцеина. Признаком наличия язвы роговицы является окрашивание дефекта ярко-зеленым цветом. В этом случае осмотр позволяет выявить даже незначительные язвы роговицы, оценить количество, обширность и глубину повреждений роговицы [8]. Для выявления возбудителя необходимо бактериологическое и цитологическое исследование мазка с конъюнктивы, определение иммноглобулинов сыворотки крови и слезной жидкости, микроскопия соскоба с поверхности и краев язвы роговицы. Так как в исходе язвы роговицы всегда образуется стойкое помутнение, перспектива для зрительной функции неблагоприятна. При отсутствии осложнений после стихания воспаления может потребоваться проведение кератопластики с целью восстановления зрения [9]. При панофтальмите и флегмоне орбиты существует опасность потери органа зрения. В целях профилактики язвы роговицы надо избегать микротравм глаза, соблюдать необходимые правила при хранении и применении контактных линз, проводить превентивную антибактериальную терапию при угрозе инфицирования роговицы, проводить лечение общих заболеваний.

Цель работы: разбор 2 клинических случаев лечения гнойной язвы роговицы, вызванной синегнойной палочкой у больных, пользовавшихся контактными линзами.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В ОГБУЗ «Тамбовская офтальмологическая больница» почти одновременно находились на лечении с диагнозом: гнойная язва роговицы мужчина 46 лет и ребенок 13 лет, у которых инфекция была вызвана си-негнойной палочкой и которые пользовались контактными линзами из-за имеющейся миопии. В обоих случаях в начале лечения (когда еще не было гистологического подтверждения) отмечалась отрицательная динамика, а после коррекции и усиления лечения динамика была уже положительной.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Рассмотрим 2 клинических случая, имевших место в нашей больнице примерно в одно время.

Рис. 1. Глаз больного Д. на 7 сутки после начала лечения в стационаре

В отделение поступил больной Д. 46 лет с диагнозом: гнойная язва роговицы правого глаза. Миопия слабой степени обоих глаз.

При поступлении больной предъявлял жалобы на покраснение правого глаза и боли в глазу. Заболевание началось за 2 дня до поступления в стационар с болей в глазу, на следующий день глаз покраснел, еще через сутки больной обратился к врачу. Больной длительно (более 10 лет) пользовался мягкими контактными линзами, причем в последние месяцы он не всегда соблюдал гигиенический режим по уходу за линзами, иногда даже спал в них, не снимая на ночь.

Объективная картина при госпитализации больного состояла из сильного слезотечения, гнойного отделяемого, смешанной инъекции глазного яблока, наличия в оптической зоне роговицы округлого инфильтрата диаметром около 4 мм, по окружности которого имело место кольцевидное отложение гноя желтого цвета. Вовлечения в процесс радужки не отмечалось, гипо-пиона не было, зрачок реагировал на свет. Зрение было 0,1 (с коррекцией - 2,5 диоптрии).

Больному было назначено противовоспалительное, антибактериальное лечение (общее и местное): дикло-фенак ретард внутрь, метрогил внутривенно капельно, цефотаксим внутривенно; местно были назначены капли нормакс, дикло-ф и баларпан 6 раз в день, капли атропина 1 % 2 раза в день и закладывание тетрацик-линовой мази. Парабульбарно были назначены 2 инъекции антибиотика в день: гентамицин и стрептомицин. Сразу же был взят мазок с роговицы и сделан посев на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. На следующий день при осмотре больного была отмечена отрицательная динамика: гнойного отделяемого стало больше, язва роговицы по всей своей площади была заполнена гнойным налетом, отмечалось истончение роговицы в центре язвы. Лечение усилили: вместо стрептомицина парабульбарно назначили фор-тум, диклофенак внутрь заменен на внутримышечное введение, назначен диакарб внутрь. Уже на следующий день наблюдалась положительная динамика: отделяемое минимальное, центр язвы очистился от гноя, гнойный налет остался только по периферии язвы. Еще через сутки был получен результат посева: возбудителем инфекции оказалась синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa). Затем в течение еще 1 суток гной рассосался полностью, глаз стал спокойнее, началась эпителизация язвы (рис. 1). Так как динамика бы-

ла положительной, метрогил был отменен после 3 суток, через 7 дней перешли на 1 парабульбарную инъекцию в день, цефотаксим делался в течение 10 дней. Из физиотерапевтических процедур делались фонофорез с диоксидином, затем УВЧ и магнитотерапия. Капли нормакс заменили на флоксал. Повторный посев, сделанный на 10 сутки, роста не дал. Курс лечения продолжался до 20 дней: проводилась местная противовоспалительная, эпителизирующая и витаминно-тканевая терапия. Больной выписан со спокойным глазом и стойким помутнением роговицы в исходе. Зрение при выписке (0,03 - 2,5) = 0,2. Низкий visus связан с локализацией помутнения в оптической зоне роговицы.

Больная З. 13 лет находилась на лечении в детском отделении с диагнозом: гнойная язва роговицы на правом глазу. Миопия средней степени обоих глаз.

Жалобы при поступлении: боль в глазу и снижение зрения. Глаз беспокоит в течение 2 дней, ребенок долгое время пользуется мягкими контактными линзами.

Зрение при поступлении на больном глазу: 0,01 н/к. Объективно при осмотре: отек и гиперемия век, смешанная инъекция глазного яблока, на роговице обширная глубокая язва полулунной формы, гипопион в передней камере, влага прозрачная, радужка отечна и изменена в цвете, зрачок узкий, глазное дно за флером.

При поступлении был взят мазок с роговицы на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Результат получен на 4 сутки (синегнойная палочка).

Лечение было начато с в/м инъекций цефазолина, в/в капельного введения метрогила, приема внутрь ко-тримоксазола; местно применялись инъекции гентами-цина п/б, 6 р/д закапывались капли тобрекс и сигницеф. На третьи сутки добавили трихопол внутрь. Из физиотерапевтических процедур делался электрофорез с диоксидином в течение 5 дней. В первые двое суток отмечалось увеличение площади язвы и истончение ее в центре, но на третьи сутки после госпитализации язва очистилась от гноя, тогда же рассосался гипопион. Позже после получения результата посева цефазолин заменили на левофлоксацин внутрь. В/м назначили диклофенак. После того, как язва очистилась от гноя, началась ее эпителизация. Процесс этот происходил медленно, площадь язвы то уменьшалась, то увеличивалась. Так как глаз был раздражен, на 10 сутки в/м

назначен сульперазон, прежние капли заменены на ципрофлоксацин. Посев на 12 сутки стационарного лечения роста не дал. Больная выписана на 22 день после госпитализации. В исходе осталось стойкое помутнение роговицы с высокими визуальными данными (0,1-5,0) = 0,5, т. к. оптическая зона оказалась незатронутой.

ВЫВОДЫ

Достаточно быстрое улучшение состояния глаз в обоих случаях можно объяснить своевременным назначением антибиотиков [10] цефалоспоринового ряда (цефотаксим), фторхинолонов (нормакс) и аминоглико-зидов (гентамицин), а когда состояние стало ухудшаться или затягиваться, присоединением других препаратов цефалоспоринового ряда (сульперазон, фортум), фторхинолона левофлоксацина. Все эти препараты активны в отношении синегнойной палочки, и хотя возбудитель был установлен уже после проведения нескольких дней терапии, правильно назначенное лечение позволило в относительно короткие сроки добиться прогресса в лечении.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Медицинская микробиология / под ред. В.И. Покровского, О.К. Поздеева. М.: ГОЭТАР Медицина, 2001. 765 с.

2. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. Л.С. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. Смоленск: НИИАХ СГМА, 2002. 350 с.

3. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Инфекции в интенсивной терапии. М.: Бионика, 2003. 208 с.

4. Майчук Ю. Ф. Новое в эпидемиологии и фармакотерапии глазных инфекций // Клиническая офтальмология. 2000. Т. 1. № 2. С. 48-51.

5. Майчук Ю.Ф. Фармакотерапия инфекционных заболеваний глаз // Антибиотики и химиотерапия. 1999. № 1. С. 25-30.

6. Майчук Ю. Ф. Глазные инфекции // Русский медицинский журнал. 1999. Т. 7. № 1. С. 16-19.

7. Ковалевский Е.И. Офтальмология. М.: Медицина, 1995. 498 с.

8. Майчук Ю.Ф. Язвы роговицы // Окулист. 1999. № 4. С. 9-10.

9. Тарасова Л.Н., Шаимова В.А. Хирургическое лечение гнойных язв роговицы // Офтальмохирургия. 2001. № 3. С. 10-15.

10. Майчук Ю.Ф. Выбор и дозирование антибиотиков при бактериальных язвах роговицы // Офтальмологический журнал. 1990. № 8. С. 502-506.

Поступила в редакцию 24 декабря 2015 г.

Красюк Елена Юрьевна, Тамбовская офтальмологическая больница, г. Тамбов, Российская Федерация, кандидат медицинских наук, врач высшей категории, главный врач, e-mail: OftB2014@mail.com

Овчинников Виктор Иванович, Тамбовская офтальмологическая больница, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог высшей категории, зав. 3 отделением, e-mail: OftB2014@mail.com

Николенко Юрий Александрович, Тамбовская офтальмологическая больница, г. Тамбов, Российская Федерация, врач-офтальмолог высшей категории, врач детского отделения, e-mail: OftB2014@mail.com

UDC 617.713

DOI: 10.20310/1810-0198-2016-21-1-219-222

PURULENT CORNEAL ULCER CAUSED BY PSEUDOMONAS AERUGINOSA.

MEDICAL CASES

© E.Y. Krasyuk, V.I. Ovchinnikov, Y.A. Nikolenko

Pseudomonas aeruginosa is a type of gram-negative aerobic bacteria. The most effective antibiotics against Pseudomonas aeruginosa are the cephalosporins, which are used in combination with aminoglycosides and fluoroquinolones. Risk factor in the development of purulent corneal ulcer is the prolonged wearing of contact lenses, inappropriate use of solutions and containers for their storage, the presence of microtrauma of the cornea. For the purpose of prevention corneal ulcers people should avoid trauma of the cornea, to observe the rules of storage and use contact lenses, apply preventive antibiotic therapy. Key words: Pseudomonas aeruginosa; purulent ulcer; fast growth; antibiotics.

REFERENCES

1. Pokrovskiy V.I., Pozdeev O.K. eds. Meditsinskaya mikrobiologiya. Moscow, GOETAR Meditsina Publ., 2001. 765 p.

2. Strachunskiy L.S., Belousov Y.B., Kozlov S.N. eds. Prakticheskoe rukovodstvopo antiinfektsionnoy khimioterapii. Smolensk, Smolensk State Medical Academy Publ., 2002. 350 p.

3. Sidorenko S.V., Yakovlev S.V. Infektsii v intensivnoy terapii. Moscow, Bionika Publ., 2003. 208 p.

4. Maychuk Y.F. Novoe v epidemiologii i farmakoterapii glaznykh infektsiy. Klinicheskaya oftalmologiya, 2000, vol. 1, no. 2, pp. 48-51.

5. Maychuk Y.F. Farmakoterapiya infektsionnykh zabolevaniy glaz. Antibiotiki i khimioterapiya, 1999, no. 1, pp. 25-30.

6. Maychuk Y.F. Glaznye infektsii. Russkiy meditsinskiy zhurnal, 1999, vol. 7, no. 1, pp. 16-19.

7. Kovalevskiy E.I. Oftalmologiya. Moscow, Meditsina Publ., 1995. 498 p.

8. Maychuk Y.F. Yazvy rogovitsy. Okulist, 1999, no. 4, pp. 9-10.

9. Tarasova L.N., Shaimova V.A. Khirurgicheskoe lechenie gnoynykh yazv rogovitsy. Oftalmokhirurgiya, 2001, no. 3, pp. 10-15.

10. Maychuk Y.F. Vybor i dozirovanie antibiotikov pri bakterialnykh yazvakh rogovitsy. Oftalmologicheskiy zhurnal, 1990, no. 8, pp. 502506.

Received 24 December 2015

Krasyuk Elena Yuryevna, Tambov Ophthalmologic Hospital, Tambov, Russian Federation, Candidate of Medicine, Doctor of Highest Category, Main Doctor, e-mail: OftB2014@mail.com

Ovchinnikov Viktor Ivanovich, Tambov Ophthalmologic Hospital, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist of Highest Category, Head of 3rd Department, e-mail: OftB2014@mail.com

Nikolenko Yuriy Aleksandrovich, Tambov Ophthalmologic Hospital, Tambov, Russian Federation, Ophthalmologist of Highest Category, Doctor of Children's Department, e-mail: OftB2014@mail.com