CC BY
178
Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: avk@cardio-tomsk.ru. Аптекарь Владимир Дмитриевич, докт. мед. наук, старший научный сотрудник отделения сердечной недостаточности НИИ кардиологии. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: avd@cardio-tomsk.ru. Пушникова Елена Юрьевна, канд. мед. наук, научный сотрудник отделения сердечной недостаточности НИИ кардиологии.
Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: peu@cardio-tomsk.ru. Андриянова Анна Владимировна, младший научный сотрудник отделения сердечной недостаточности НИИ кардиологии.
Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: andriyanovaann@mail.ru. Синькова Маргарита Николаевна, канд. мед. наук, ассистент кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Минздрава России.
Адрес: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. E-mail: MargoV@inbox.ru. Исаков Леонид Константинович, канд. мед. наук, ассистент кафедры подготовки врачей первичного звена здравоохранения ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Минздрава России. Адрес: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. E-mail: isakovy@inbox.ru.
УДК 617-089.844
ГИБРИДНАЯ ХИРУРГИЯ ДУГИ АОРТЫ
Б.Н. Козлов, Д.С. Панфилов, К.В. Завадовский, В.В. Саушкин, М.С. Кузнецов, Г.Г. Насрашвили, А.В. Андриянова, В.М. Шипулин
Федеральное государственное бюджетное научное учреждение "Научно-исследовательский институт кардиологии", Томск
E-mail: Pand2006@yandex.ru
HYBRID SURGERY OF THE AORTIC ARCH
B.N. Kozlov, D.S. Panfilov, K.V. Zavadovsky, V.V. Saushkin, M.S. Kuznetsov, G.G. Nasrashvili,
A.V. Andriyanova, V.M. Shipulin
Federal State Budgetary Scientific Institution "Research Institute for Cardiology", Tomsk
Цель: расширить показания для применения гибридного стент-графта "E-vita open plus". Оперативное лечение грудной аорты, используя гибридный стент-графт "E-vita open plus", демонстрирует хорошие результаты у пациентов с острым, хроническим расслоением аорты, посттравматической ложной аневризмой, синдромом "shaggy aorta". Имплантация гибридного стент-графта "E-vita open plus" показана при расслоении, аневризмах аорты, синдроме "shaggy aorta", посттравматической ложной аневризме и позволяет получить хорошие клинические результаты.
Ключевые слова: грудная аорта, аневризма аорты, расслоение аорты, синдром "shaggy aorta", посттравматическая ложная аневризма аорты, замороженный хобот слона, E-vita open plus.
The aim of the study was to extend the indications for the E-vita open plus hybrid stent graft. Surgical treatment of thoracic aorta with the E-vita open plus hybrid stent graft demonstrates the good results in patients with acute and chronic aortic dissection, posttraumatic false aneurysm, and "shaggy aorta" syndrome. Implantation of the E-vita open plus hybrid stent graft is indicated in aortic dissection, aortic aneurisms, "shaggy aorta" syndrome, and posttraumatic false aneurysm and provides good clinical results.
Key words: thoracic aorta, aortic dissection, "shaggy aorta" syndrome, posttraumatic false aneurysm, frozen elephant trunk procedure, E-vita open plus.
Введение
Разнообразие заболеваний грудной аорты предполагает различные хирургические подходы, в том числе с использованием гибридных технологий. Проведение операций с использованием гибридного кондуита "E-vita open plus" позволяет проводить одномоментно эндовас-
кулярный этап для проксимальной части нисходящей аорты и открытый этап - для дуги и восходящей аорты [1]. Имеются публикации о применении кондуита при расслоении грудной аорты, аневризмах дуги и проксимальной части нисходящей аорты, а также единичные сообщения при редких заболеваниях аорты [2-4].
Острое расслоение аорты. Острое расслоение грудной аорты является безотлагательным состоянием, требующим операции [5]. Смертность от расслоения аорты типа A достигает 80% к концу второй недели. Летальность от осложненного течения диссекции типа B составляет 70% к концу первого месяца [6]. Хирургическое лечение данных состояний является основным и не имеет альтернатив.
На сегодняшний день опубликованы результаты успешного лечения острого расслоения грудной аорты типа A с помощью гибридного стент-графта "E-vita open plus". Частота инсульта в послеоперационном периоде регистрируется в 4,9% случаев, спинальной ишемии - в 5,1%, дисфункции почек - в 5,2%. Летальность составляет 7,7% случаев [7-9]. Главной целью имплантации данного стент-графта при расслоении аорты является закрытие разрывов интимы, исключение из кровотока ложного канала путем его компрессии кондуитом, установленным в истинный просвет, что впоследствии способствует тромби-рованию ложного канала (рис. 1) [3, 9]. Тромбоз ложного канала предотвращает дальнейшее расширение аорты. Однолетняя выживаемость оперированных пациентов составляет 85,6%, а пятилетняя выживаемость - 71,5% случаев [9, 10]. Свобода от второго хирургического этапа на торакоабдоминальной аорте составляет 96%, от эндовас-кулярного этапа - 91% случаев за пятилетний период наблюдения [11].
Расслоение грудной аорты типа B является показанием для стентирования нисходящей аорты [12]. Однако в случаях увеличения диаметра аорты в зоне прикрепления стента (более 40 мм) ангуляции дуги аорты или наличия расслоения в левой подключичной артерии с дополнительными разрывами интимы в дистальном направлении могут значительно осложнять эндоваскулярное лечение и требуют использования альтернативных процедур. Наличие анатомических противопоказаний для эндоваскулярного лечения является показанием для методики "замороженного хобота слона" с использованием гибридного стент-графта. Кроме того, одномоментное протезирование восходящего отдела и дуги аорты у пациентов с расслоением аорты типа B препятствует ретроградному расслоению аорты, которое является редким осложнением эндоваскулярного лечения, но имеет высокую летальность (27-70%) [12, 13].
Процедура "замороженного хобота слона" является лучшей альтернативной при расслоении аорты типа B, осложненной ретроградной диссекцией, и позволяет снизить общую летальность до 10-30% [13]. Данная технология является незаменимой при диссекции аорты типа B в сочетании с аневризмой восходящего отдела и дуги аорты [14].
Хроническое расслоение грудной аорты. Традиционно хирургическое лечение хронического расслоения аорты проводят с применением техники "хобота слона" с последующим проведением открытого вмешательства на торакоабдоминальной аорте [15].
Операция "хобот слона" предусматривает максимально возможное иссечение интимы в дистальном направлении, что дает возможность перфузировать истинный и ложный канал. Одновременно с этим сводится на нет возможность тромбоза ложного канала [4, 7].
Рис. 1. Острое расслоение грудной аорты типа А. Собственное наблюдение. 1 - до операции. Расслоение начинается проксимальной фенестрацией на уровне сино-тубулярного соединения и распространяется на всем протяжении аорты, заканчиваясь на уровне подвздошных артерий дистальной фенестрацией. 2 - после операции. Проксимальная фенестрация ликвидирована, определяется тромбоз ложного канала на всем протяжении грудной аорты
Двухэтапная тактика имеет удовлетворительные результаты, однако она до сих пор ассоциируется с увеличенной смертностью после двух больших процедур и высоким уровнем интервальной смертности (16-25%). Известно, что операция "хобот слона" сопровождается неврологическими осложнениями и высоким уровнем среднесрочной летальности [8, 14].
Эти недостатки могут быть уменьшены с использованием техники "замороженного хобота слона" [7, 10].
Имплантация гибридного стент-графта у пациентов с хроническим расслоением характеризуется хорошими результатами [3]. На уровне брюшной аорты всегда имеются множественные фенестрации, обеспечивающие сообщение между ложным и истинным каналами, поэтому дооперационная мальперфузия органов брюшной полости не является препятствием для данной процедуры. Как правило, утолщенная фиброзная пластина не позволяет ликвидировать ложный канал в результате стентирова-ния истинного канала. Несмотря на большое количество разрывов интимы, лишь в 10% случаев отмечается расширение брюшной аорты. Данная категория пациентов свободна от открытой операции на торакоабдоминаль-ной аорте в 87%, а эндоваскулярного лечения - в 76% случаев в течение 5 лет [3, 4, 7, 11, 14].
Аневризма дуги и нисходящей аорты. Имеются пуб-
Рис. 2. Аневризма грудной аорты. Собственное наблюдение. 1 - до операции. Аневризма в проксимальной части нисходящего отдела аорты с явлениями атероматозного перерождения стенки дуги аорты, 2 - после операции. Аневризма "выключена" из кровотока, выполнено протезирование дуги с дебран-чингом супрааортальных сосудов
ликации, освещающие вопрос реконструкции атероскле-ротических аневризм дуги и нисходящего отдела аорты с использованием техники "замороженного хобота слона". Однако существуют некоторые особенности имплантации гибридного стент-графта у данных пациентов. Необходимо наличие подходящей "зоны посадки" дис-тальной части гибридного кондуита. Также необходимо, чтобы кондуит превышал общий размер аорты на уровне дистальной зоны имплантации на 10-20% [3, 11]. На основании дооперационных инструментальных данных важно определить хирургическую стратегию. Захват аневризмой дуги и проксимальной части нисходящей аорты предполагает выполнение реконструкции открытым способом одномоментно с установкой стент-графта в нисходящую аорту. Таким образом, кондуит "E-vita open plus" позволяет исключить из кровотока аневризму дуги и проксимальной части нисходящей аорты с очагами распада атероматозных масс в нисходящей аорте (рис. 2). При распространении аневризмы на весь нисходящий отдел реконструкцию проксимальных отделов аорты дополняют эндоваскулярной установкой стент-графта в дисталь-ную часть нисходящей аорты, которая требуется, по данным литературы, у 11% пациентов [11, 16].
'Shaggy aorta" синдром. Крайней степенью атероск-леротического поражения аортальной стенки является так называемый синдром "shaggy aorta" [17]. Синдром характеризуется выраженным атероматозным изменением стенки аорты на большой площади, пристеночным тромбозом аорты разной степени фиксации и рецидивирующей макро- и микроэмболией с ишемическим повреждением вовлеченных тканей и органов. Медикаментозная терапия данной патологии не дает положительного эффекта, а назначение антикоагулянтной терапии противопоказано у этих пациентов вследствие развития мас-
сивной рецидивирующей тромбоэмболии. Для профилактики этого состояния хирургическое лечение признается наиболее эффективным [17-19]. Некоторые авторы опубликовали свой успешный эндоваскулярный опыт лечения синдрома "shaggy aorta" [18, 20].
Известно, что при манипуляциях на аорте во время стентирования грудного отдела существует риск развития неврологических осложнений (инсульт, спинальная ишемия), а также развитие почечной недостаточности вследствие материальной эмболии [12]. Также в процессе эндоваскулярных манипуляций вероятна новая диссек-ция, а также разрыв стенки аорты [21].
Наиболее рациональным подходом в лечении пациентов с синдромом "shaggy aorta", сочетанного с другими заболеваниями грудной аорты (например, аневризмой), является использование гибридного стент-графта "E-vita open plus". Такой подход позволяет одноэтапно произвести резекцию аневризмы с протезированием измененного сегмента аорты, фиксировать флотирующие тромбы и атероматозные массы в нисходящем отделе аорты гибридным стент-графтом, что позволяет профи-лактировать тромбоэмболические осложнения (рис. 3). Данная тактика позволяет отказаться от второго этапа лечения проксимальной части нисходящей аорты. Пациенты с наличием флотирующих тромбов дистальнее места установки стент-графта во избежание дистальной эмболии считаются кандидатами на эндоваскулярный этап лечения.
Ложная аневризма нисходящей аорты. Тупая травма аорты вследствие автотравмы, падения встречается в 0,3% случаев. Естественное течение данного состояния приводит к смерти 85-90% пациентов в результате разрыва аорты. У выживших пациентов формируется ложная аневризма аорты с высоким риском ее разрыва [22, 23].
Оперативное лечение остается предпочтительным методом, но наряду с этим сопровождается высокой летальностью. В эндоваскулярную эру удалось сократить послеоперационную смертность этой категории пациентов [22-25].
В качестве альтернативного варианта лечения ложных аневризм аорты может быть выполнена реконструкция грудной аорты с использованием техники "замороженного хобота слона". Преимуществом данной техники, в отличие от традиционной процедуры "хобота слона", является ускоренное тромбирование полости ложной аневризмы [26].
Осложненные случаи ложных аневризм аорты с вовлечением в патологический процесс органов грудной клетки требуют тактики одноэтапного гибридного вмешательства, что позволяет реконструировать грудную аорту с использованием стент-графта и выполнять ревизию поврежденных органов. Данный подход является адекватным и позволяет в полном объеме выполнить комплекс мероприятий, направленных на восстановление нормальной функции травмированных органов (рис. 4).
Выводы
Технология "замороженного хобота слона" с использованием гибридного стент-графта "E-vita open plus" показана при остром и хроническом расслоении аорты,
Рис. 3. "Shaggy aorta" синдром. Собственное наблюдение. 1, 2 - дооперационная картина грудной аорты. Определяется атерома-тозный распад бляшек в области дуги и нисходящей аорты, что проявляется "изъеденностью" внутренних контуров стенки аорты. 3 - послеоперационная картина. Имплантированный гибридный стент-графт "E-vita open plus" плотно прижимает атерома-тозные бляшки к стенке аорты, 4 - схема операции
Литература
Рис. 4. Ложная посттравматическая аневризма нисходящей аорты. Собственное наблюдение. 1 - дооперационная картина. Определяется полость посттравматической ложной аневризмы в проксимальном отделе нисходящей аорты. 2 - послеоперационная картина. Полость ложной аневризмы нисходящей аорты не функционирует
аневризматической трансформации грудной аорты, а также синдроме "shaggy aorta", посттравматической ложной аневризме аорты и позволяет получить удовлетворительные клинические результаты.
1. Schoenhoff F.S., Schmidli J., Eckstein F.S. et al. The frozen elephant trunk: An interesting hybrid endovascular-surgical technique to treat complex pathologies of the thoracic aorta // J. Vasc. Surg. - 2007. - Vol. 45. - P. 597-599.
2. Kokotsakis J., Anagnostakou V., Kratimenos T. et al. Frozen Elephant Trunk: a technique which can be offered in complex pathology to fix the whole aorta in one setting [Electronic resource] // J. of Cardiothorac. Surgery. - 2011. - Vol. 6. - P. 66 - URL: http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/6/1/66 (дата обращения 25.03.2015).
3. Damberg A., Schalte G., Autschbach R. et al. Safety and pitfalls in frozen elephant trunk implantation // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013. - Vol. 2(5). - P. 669-676.
4. Jakob H. Frozen elephant trunk in acute type I dissection - a personal view // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013. - Vol. 2(5). -P. 640-641.
5. Hagan P.G., Nienaber C.A., Isselbacher E.M. et al. The international registry of acute aortic dissection (IRAD): new insights into an old disease // JAMA. - 2000. - Vol. 283(7). - P. 897-903.
6. Criado F.J. Aortic dissection. A 250-year perspective // Texas Heart Institute Journal. - 2011. - Vol. 38(6). - P. 694-700.
7. Di Eusanio M., Pantaleo A., Murana G. et al. Frozen elephant trunk surgery - the Bologna's experience // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013. - Vol. 2(5). - P. 597-605.
8. Leontyev S., Misfeld M., Daviewala P. Early- and medium-term results after aortic arch replacement with frozen elephant trunk techniques - a single center study // Ann. Cardiothorac. Surg. -2013. - Vol. 2(5). - P. 606-611.
9. Tian D.H., Wan B., Di Eusanio M. et al. A systematic review and meta-analysis on the safety and efficacy of the frozen elephant trunk technique in aortic arch surgery // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013. - Vol. 2(5). - P. 581-591.
10. Kourliouros A., Vecht J., Kakouros N. et al. Frozen elephant trunk as an effective alternative to open and hybrid two-stage procedures for complex aortic disease // Hellenic J. Cardiol. -2011. - Vol. 52. - P. 337-344.
11. Tsagakis K., Dohle D., Benedik J. et al. Overall Essen's experience with the E-vita open hybrid stent graft system and evolution of the surgical technique // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013. -Vol. 2(5). - P. 612-620.
12. Esposito G., Bichi S. Pitfalls in the hybrid approach of type B aortic dissection with arch involvement // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2014. - Vol. 3(4). - P. 431-435.
13. Di Eusanio M., Pantaleo A., Cefarelli M. et al. Frozen elephant trunk surgery in type B aortic dissection // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2014. - Vol. 3(4). - P. 400-402.
14. Di Bartolomeo R., Di Marco L., Armaro A. et al. Treatment of complex disease of the thoracic aorta: the frozen elephant trunk technique with the E-vita open prosthesis // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2009. - Vol. 35. - P. 671-676.
15. Borst H.G., Walterbusch G., Schaps D. Extensive aortic replacement using "elephant trunk" prosthesis // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 1983. - Vol. 31. - P. 37-40.
16. Preventza O., Al-Najjar R., LeMaire S.A. et al. Total arch replacement with frozen elephant trunk technique // Ann. Cardiothorac. Surg. - 2013. - Vol. 2(5). - P. 649-652.
17. Hollier L.H., Kazmier F.J., Ochsner J. et al. "Shaggy" aorta syndrome with atheromatous embolization to visceral vessels // Ann. Vasc. Surg. - 1991. - Vol. 5. - P. 439-444.
18. Hori D., Yuri K., Noguchi K. Case report: successful endovascular treatment of saccular thoracic aneurysm with "shaggy aorta" // Ann. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2012. - Vol. 18. - P. 536539.
19. Illuminati G., Bresdola L., D'Urso A. Simultaneous stent grafting of the descending aorta and aortofemoral bypass for "shaggy aorta" syndrome // Can. J. Surg. - 2007. - Vol. 50(5). -P. E1-E2.
20. Igarashi T., Takase S., Satokawa H. et al. Thoracic endovascular aortic repair with visceral arteries intermittent clamp technique for descending thoracic aortic aneurysm with shaggy aorta // Ann. Vasc. Surg. - 2013. - Vol. 27(7). - P. 974.e11-974.e14.
21. Scali S., Feezor R., Chang C. et al. Safety of elective management of synchronous aortic disease with simultaneous thoracic and aortic stent graft placement // J. Vasc. Surg. - 2012. - Vol. 56(4).
- P. 957-964.
22. Jakimowicz T., Rowinski O., Galazka Z. et al. Endovascular repair of traumatic thoracic aortic rupture: a single centre experience // Kardiologia Polska. - 2013. - Vol. 71(12). - P. 1273-1278.
23. Li P.S., Tsai C.L., Lin T.C. et al. Endovascular treatment for traumatic thoracic aortic pseudoaneurysm: a case report [Электронный ресурс] // J. Cardiothorac. Surg. - 2013. - Vol. 8(36).
- P. 1-4 - URL: http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/ 8/1/36 (дата обращения 01.04.2015).
24. Nagy K., Fabian T., Rodman G. et al. Guidelines for the diagnosis and management of blunt aortic injury. An east practice management guidelines workgroup [Электронный ресурс] // Eastern association for the surgery of trauma. - URL: http:// www.east.org (дата обращения 05.04.2015).
25. Zhou W., Zhou W., Qiu J. Endovascular repair of an aortic arch pseudoaneurysm with double chimney stent grafts: a case report [Электронный ресурс] // J. of Cardiothorac. Surg. - 2013. -Vol. 8(80). - P. 1-5. - URL: http://www.cardiothoracicsurgery. org/content/8/1/80 (дата обращения 05.04.2015).
26. Kokotsakis J., Tassopoulos D., Ttofi J. et al. Surgical repair of distal arch psendoaneurysm from ruptured penetrating aortic ulcer with the frozen elephant trunk technique [Электронный ресурс] // J. of Cardiothorac. Surg. - 2014. - Vol. 9(68). -P. 1-4. - URL: http://www.cardiothoracicsurgery.org/content/ 9/1/68 (дата обращения 05.04.2015).
Поступила 14-04-2015
Сведения об авторах
Козлов Борис Николаевич, докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: bnkozlov@yandex.ru. Панфилов Дмитрий Сергеевич, канд. мед. наук, врач-хирург отделения сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии.
Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail:pand2006@yandex.ru. Завадовский Константин Валерьевич, докт. мед. наук, ведущий научный сотрудник лаборатории радионук-лидных методов исследования НИИ кардиологии. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: konstz@cardio.tsu.ru. Саушкин Виктор Вячеславович, канд. мед. наук, младший научный сотрудник лаборатории радионуклид-ных методов исследования НИИ кардиологии. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. Кузнецов Михаил Сергеевич, канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: kms@cardio.tsu.ru. Насрашвили Георгий Гивиевич, младший научный сотрудник отделения сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии.
Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: ngg5@yandex.ru. Андриянова Анна Владимировна, младший научный сотрудник отделения сердечной недостаточности НИИ кардиологии.
Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. Шипулин Владимир Митрофанович, докт. мед. наук, профессор, руководитель отделения сердечно-сосудистой хирургии НИИ кардиологии. Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а. E-mail: shipulin@cardio.tsu.ru.
