CC BY
29
Гепатопротекторная терапия ремаксолом у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией в дневном стационаре противотуберкулёзного диспансера
Е. В. ШЕВЫРЕВА', А. К. ИВАНОВ2, Д. С. СУХАНОВ', А. А. МУРЗИНА'
1 ГБОУ ВПО Северо-Западный государственный медицинский университет им. И. И. Мечникова, Санкт-Петербург
2 ФГБУ Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии
Remaxol Hepatoprotective Therapy of Patients with Tuberculosis and HIV Infection in Day Unit of Tuberculosis Dispensary
E. V. SHEVYREVA, A. K. IVANOV, D. S. SUKHANOV, A. A. MURZINA
I. I. Mechnikov North-Western State Medical University, St.Petersburg St.Petersburg Research Institute of Phthisiopulmonology, St.Petersburg
С целью совершенствования терапии гепатотоксических реакций при проведении противотуберкулёзной полихимиотерапии проведена оценка влияния препарата Ремаксол на биохимические показатели и параметры антиоксидантной системы у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией. Использование препарата ремаксол, обладающего цитопротективным, анти-холестатическим, антигипоксическим и антиоксидантным эффектами, у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией с лекарственными поражениями печени на фоне полихимиотерапии туберкулёза, значительно улучшает биохимические показатели, уменьшая выраженность цитолитического и холестатического синдромов. Применение ремаксола повышает потенциал антиоксидантной системы и оказывает антигипоксическое действие.
Ключевые слова: туберкулёз, ВИЧ-инфекция, лекарственные поражения печени, терапия, ремаксол.
To improve the treatment of hepatotoxic responses to antituberculosis polychemotherapy, the impact of remaxol on the biochemical indices and parameters of the antioxidant system in patients with tuberculosis and HIV infection was estimated. The use of remaxol having cytoprotective, anticholestatic, antihypoxitic and antioxidant effects in the treatment of patients with tuberculosis and HIV infection and liver drug damage due to tuberculosis polychemotherapy significantly improved the biochemical indices and lowered the level of the cytolytic and cholestatic syndromes. Remaxol increased the antioxidant system potential and had an antihypoxitic effect.
Key words: tuberculosis, HIV infection, liver drug damage, therapy, remaxol.
потребители инъекционных наркотических препаратов [3].
Необходимость длительного применения полихимиотерапии в лечении туберкулёза создает высокую медикаментозную нагрузку на гепатоциты, осуществляющие метаболизм лекарственных препаратов. Это обуславливает развитие лекарственных поражений печени и гепатобилиарной системы, частота которых колеблется от 5 до 72% [4]. Сочетание таких факторов, как поражение печени вирусами гепатитов и ВИЧ, а также наркотическими препаратами и алкоголем, затрудняет лечение туберкулёза, снижает его эффективность и требует применения фармакологических средств, корригирующих и предупреждающих гепатотоксическое действие противотуберкулёзных препаратов.
Туберкулёз является одним из наиболее распространённых вторичных заболеваний при ВИЧ-инфекции. По данным аналитического обзора статистических показателей по туберкулёзу в РФ (2010 г.), число новых случаев сочетания туберкулёза и ВИЧ-инфекции с 2004 по 2010 год увеличилось в 7,5 раз [1].
Наиболее частым сопутствующим заболеванием у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией является хронический вирусный гепатит (ХВГ) (до 80%), что связано с общими путями передачи ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов [2]. Абсолютное большинство пациентов, страдающих хроническим вирусным гепатитом С (ХВГС) —
© Коллектив авторов, 2012
Адрес для корреспонденции: 195067, Россия, Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47. СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Общий механизм развития повреждений печени [5] позволяет использовать в качестве корригирующих средств субстратные антиги-поксанты, включающие препараты янтарной кислоты, одним из которых является ремаксол. Эффективность применения ремаксола изучена в комплексном лечении больных туберкулёзом [6], хроническими вирусными гепатитами [7, 8], респираторным дистресс-синдромом и острым панкреатитом [9, 10], механической желтухой [11].
Нами проведена оценка гепатопротекторной эффективности сукцинатсодержащего раствора «Ремаксол» у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией с лекарственными поражениями печени (ЛПП) на фоне полихимиотерапии туберкулёза органов дыхания.
Материал и методы
Исследование выполнено на базе дневного стационара противотуберкулёзного диспансера. В исследование включен 71 пациент с туберкулёзом органов дыхания и ВИЧ-инфекцией (в стадии 4Б и 4В). Критериями включения в исследование являлись: возраст от 18 до 60 лет, уровень CD4+ более 200 кл/мл, отсутствие тяжёлых сопутствующих хронических заболеваний в стадии суб- и декомпенсации (в т. ч. цирротической стадии хронического гепатита), повышение активности АлАТ в 1,5 раза и более по сравнению с верхней границей нормальных значений.
Больные туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией были разделены на две подгруппы: первую подгруппу (ПГ1) составили 38 больных, у которых в качестве гепатопротекторного препарата использовали ремаксол. Вторую подгруппу (ПГ2), которая являлась группой сравнения, составили 33 пациента, получавших терапию 5% раствором глюкозы. Ремаксол больным ПГ1 вводили внутривенно капельно по 400 мл один раз в день в течение 10 дней. В ПГ2 5% раствор глюкозы (400 мл) вводился также один раз в течение 10 дней. На период проведения исследования больным были отменены другие гепатопротекторы и препараты, обладающие антиоксидант-ными свойствами (такие как аскорбиновая кислота, токоферола ацетат и др.). При повышении активности АлАТ до 5 норм противотуберкулёзная терапия сохранялась в полном объёме, при превышении более 5 норм противотуберкулёзные препараты отменялись.
Важно отметить, что среди всех обследованных пациентов в 92,9% случаев (у 66 человек) в крови были выявлены маркёры вирусных гепатитов С (ХВГС) и В (ХВГВ). Наиболее часто регистрировали маркёры вирусного гепатита С — в 27 (71,1%) случаях у больных в ПГ1 и в 24 (72,7%) случаях у больных в ПГ2.
Рутинное биохимическое обследование подразумевало оценку параметров аланиламинотрансферазы (АлАТ), общего билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ) и у-глутамилтранс-феразы (ГГТ) на автоматическом анализаторе. Определение уровня эндогенного оксида азота по его ближайшему метаболиту — нитриту сыворотки крови, а также показателей анти-оксидантной системы: общего антиоксидантного статуса (ОАСт), общей антиоксидантной способности (ОАСп) и активности глутатион-8-трансферазы (Г8Т) проводилось на фотометре Bio-Rad Model 680 с помощью тест-систем. Исследование биохимических показателей и оценка показателей антиоксидантной системы у больных ПГ1 и ПГ2 проводилось двукратно — исходно и по окончании курса лечения.
Статистическую обработку результатов исследования проводили параметрическими и непараметрическими мето-
дами вариационной статистики с вычислением средней арифметической выборочной совокупности (М) и ошибки средней арифметической (т).
Сравнение средних значений полученных показателей проводилось до и после лечения (Р^ как в ПГ1, так и в ПГ2, а также между подгруппами после применения ремаксола и глюкозы (Р2). Кроме этого, сравнение биохимических показателей проводилось в зависимости от присутствия у больных маркёров ХВГС или ХВГС+ХВГВ (Р3) и изменение этих показателей после проведения лечения гепатопротекторами (Р4). Также проведено сравнение биохимических показателей крови у больных, которые помимо противотуберкулёзной терапии, получали АРВТ (Р5), и их изменение после проведения гепатопротекторной терапии (Рб). При этом уровень достоверных различий в /<0,05 фиксировали как «*», а уровень различий в /><0,001 как «**».
Результаты и обсуждение
Для установления природы поражения печени (вирусное или токсическое) у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией, получающих противотуберкулёзную терапию, нами выполнено определение уровня оксида азота по содержанию его ближайшего метаболита — нитрита сыворотки крови [12].
Средний уровень нитрита сыворотки крови больных составил 40,89+3,06 мкмоль/л, и превышал уровень этого показателя у практически здоровых лиц (8,09+1,13 мкмоль/л, по данным литературы), что свидетельствовало в пользу токсического, а не вирусного поражения печени.
У больных, в крови которых отсутствовали маркёры вирусных гепатитов, уровень нитрита сыворотки крови составил 65,68+10,58 мкмоль/л и был на 52% выше, чем у больных с ХВГС (31,49+3,51 мкмоль/л, /<0,001), и на 36% выше, чем у больных с ХВГС+В (42,14+7,52 мкмоль/л, /<0,05). У больных с ХВГС и ХВГС+В уровень нитрита сыворотки крови достоверно не различался.
Уровень нитрита сыворотки крови у больных, которые, кроме противотуберкулёзной терапии, получали антиретровирусную терапию (АРВТ), оказался на 12% выше, чем у больных, получающих только противотуберкулёзную терапию — 45,65+10,89 и 40,23+3,53 мкмоль/л соответственно.
Таким образом, средний уровень нитрита сыворотки крови у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией был высоким, что, по данным литературы, свидетельствует в пользу преимущественно токсического, а не вирусного поражения печени.
У больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией, в крови которых отсутствовали маркёры вирусных гепатитов, уровень нитрита сыворотки крови оказался выше, чем у больных с ХВГС и больных с ХВГС+В.
Средний уровень билирубина в крови больных ПГ1 и ПГ2 находился в пределах лабораторной нормы как до начала лечения (10,18+0,96 и 11,91+1,51 мкмоль/л соответственно), так и после (10,78+1,51 и 12,3+1,13 мкмоль/л соответственно) него.
При этом в ПГ1 у 41,6% больных показатель уровня билирубина снизился, у 55,6% повысился, у 2,8% не изменился. В ПГ2 снижение показателя отмечено у 31,6%, а у 68,4% он повысился. Индивидуальная динамика показателя уровня билирубина в ПГ1 и ПГ2 составила +0,41 и +1,5 мкмоль/л соответственно.
В то же время у больных ПГ1 с ХВГС уровень билирубина в крови оказался несколько выше (на 16%), чем у больных с ХВГС+В. У больных ПГ2 с ХВГС уровень билирубина в крови был на одну треть выше, чем у больных с ХВГС+В (14,5+2,77 и 10,1+2,46 мкмоль/л соответственно).
Несмотря на применение ремаксола у больных ПГ1 с ХВГС уровень билирубина повысился на 3,5%. У больных с двумя ВГ уровень билирубина увеличился на 9%.
В то же время в ПГ2 после терапии раствором глюкозы у больных с ХВГС уровень билирубина снизился на 11%, а у больных с ХВГС+В было отмечено даже увеличение уровня билирубина на 20%.
Уровень билирубина у больных, получающих АРВТ, оказался на 23% ниже, чем у больных, получавших только противотуберкулёзную терапию.
На фоне гепатопротекторной терапии у больных, получающих АРВТ, уровень билирубина крови не изменился, в то время как у больных, получающих только противотуберкулёзную терапию, уровень билирубина даже повысился на 3,5% и после лечения оказался достоверно выше, чем у больных, получающих АРВТ (р<0,05).
Таким образом, в обеих группах уровень билирубина крови изначально был практически одинаков и не имел существенных различий после лечения ремаксолом и глюкозой, как в группах больных, так и между группами.
Интересен факт, что уровень билирубина у больных с ХВГС в обеих подгруппах был выше, чем у больных с ХВГС+В, но на фоне лечения снижение уровня билирубина отмечено только у больных с ХВГС, у которых применялась глюкоза.
При этом уровень билирубина у больных, получающих АРВТ, оказался ниже, чем у больных, получавших только противотуберкулёзную терапию, и не менялся при проведении гепатопротек-тивной терапии.
На фоне применения ремаксола у больных ПГ1 произошло достоверное снижение исходно высокого уровня активности АлАТ (р<0,05), при этом у 75,0% больных показатель снизился, у 22,2% — повысился, у 2,8% — остался без динамики. В то же время у больных ПГ2 показатель снизился только на 25% и не имел достоверных различий. В ПГ2 снижение активности АлАТ было отмечено у 57,9% больных, а у 42,1% она повысилась. Тем не менее в обеих подгруппах уровень АлАТ оставался выше нормы (в 1,4 и 1,5 раза соответственно).
Индивидуальная динамика снижения показателя активности АлАТ в ПГ1 и ПГ2 составила -30,4 и -19,5 Ед/л соответственно.
У больных ПГ1 с ХВГС уровень АлАТ был на 33% выше, чем у больных с ХВГС+В, и составил 115,3+15,6 и 77,8+4,5 Ед/л соответственно (р<0,05).
На фоне применения ремаксола у больных с ХВГС уровень активности АлАТ снизился на 47% (р<0,05), а у больных с ХВГС+В только на 5%.
У больных ПГ1, в крови которых отсутствовали маркёры вирусных гепатитов, уровень АлАТ составил 127,0+57,7 ЕД/л и был даже на 9% выше, чем у больных с ХВГС, и на 39% выше, чем у больных с ХВГС+В.
После терапии раствором глюкозы у больных ПГ2 с ХВГС уровень АлАТ снизился на 31%, а у больных с ХВГС+В уровень АлАТ даже увеличился на 45% (123,65+31,42 Ед/л).
У больных ПГ2, в крови которых отсутствовали маркёры вирусных гепатитов, уровень АлАТ составил 101,2+55,39 ЕД/л и был на 2% выше, чем у пациентов с ХВГС, и на 33% выше, чем у пациентов с ХВГС+В.
При изучении влияния антиретровирусной терапии на уровень АлАТ у больных, которые помимо противотуберкулёзной терапии получали АРВТ, оказалось, что он был исходно на 10% выше, чем у больных, получавших только противотуберкулёзную терапию, и составил 115,9+22,62 и 105,4+14,0 Ед/л соответственно.
Важно отметить, что на фоне гепатопротек-торной терапии у больных, получающих АРВТ, показатель АлАТ снизился лишь на 6% (108,5+31,39 Ед/л), в то время как у больных, получающих только противотуберкулёзную терапию, показатель АлАТ снизился на одну треть до 69,5+6,2 Ед/л (р<0,05).
Таким образом, на фоне применения ремак-сола у больных ПГ1 произошло достоверное снижение показателя АлАТ, в то время как у больных ПГ2 показатель АлАТ снизился лишь на четверть и достоверных различий не имел.
Уровень активности АлАТ у больных с ХВГС оказался выше, чем у больных с ХВГС+В. В то же время самый высокий уровень активности АлАТ был у больных без вирусных гепатитов. На фоне лечения ремаксолом отмечено достоверное снижение показателя активности АлАТ у больных с ХВГС, а у больных с ХВГС+В этот показатель снизился лишь на 5%. У больных ПГ2 с ХВГС на фоне терапии раствором глюкозы уровень активности АлАТ снизился на треть, однако достоверных различий не имел, при этом у больных с ХВГС+В уровень АлАТ даже увеличился на 45%.
У больных, получающих одновременно противотуберкулёзную и антиретровирусную терапию, уровень активности АлАТ оказался на 10% выше, чем у больных, которым проводилась толь-
ко противотуберкулёзная терапия. Гепатопротек-торная терапия оказалась наиболее эффективной у больных, получающих только противотуберкулёзную терапию.
Исходные значения коэффициента де Ритиса у обследованных больных составили 0,84+0,077 и 0,93+0,066 в ПГ1 и ПГ2 соответственно. По окончании терапии у 75% больных ПГ1 показатель повысился в 1,7 раза (1,46+0,16, /<0,001), в то время как у больных ПГ2 он повысился только у 47,4% больных и составил 0,96+0,097.
Показатель активности ЩФ у больных ПГ1 и ПГ2 до начала лечения составил 98,22+19,75 и 123,3+13,23 Ед/л соответственно и не имел достоверных различий между этими группами.
На фоне применения ремаксола произошло снижение активности ЩФ на 15%. В ПГ2 на фоне терапии раствором глюкозы показатель активности ЩФ достоверно снизился (/<0,05).
В ПГ1 снижение показателя активности ЩФ отмечено у 55,6% больных, а повышение — у 44,4%. В то же время в ПГ2 показатель активности ЩФ снизился у 42,1% больных, а у 57,9% — повысился. Индивидуальная динамика снижения показателя активности ЩФ в ПГ1 и ПГ2 составила -0,24 и -0,9 Ед/л соответственно.
В ПГ1 до начала терапии ремаксолом у больных с ХВГС показатель активности ЩФ был на 17% выше, чем у больных с ХВГС+В — 106,0+26,5 и 88,2+20,4 Ед/л соответственно. По окончании курса ремаксола у больных с ХВГС показатель активности ЩФ снизился на 14%, в то время как у больных с ХВГС+В он увеличился на 5% .
У больных ПГ1, в крови которых отсутствовали маркёры вирусных гепатитов, показатель активности ЩФ находился в пределах лабораторной нормы — 67,0+18,28 ЕД/л и был на 37% ниже, чем у больных с ХВГС, и на 24% ниже, чем у больных с ХВГС+В. После курса ремаксола показатель активности ЩФ у этих больных снизился также на 15%.
В ПГ2 у больных с ХВГС показатель активности ЩФ был выше, чем у больных с ХВГС+В — 132,78+15,98 и 82,3+11,77 Ед/л соответственно (/<0,05). После терапии раствором глюкозы у больных с ХВГС активность ЩФ снизилась на 29% (/<0,05). В то же время у больных с ХВГС+В активность ЩФ даже повысилась на 20% до 102,6+11,42 Ед/л.
Активность ЩФ у больных, которые помимо противотуберкулёзной терапии получали АРВТ, оказалась на 9% выше, чем у больных, получающих только противотуберкулёзную терапию — 105,8+14,49 и 96,5+24,24 Ед/л соответственно, однако достоверных различий не имела.
На фоне гепатопротекторной терапии у больных, получающих АРВТ, показатель активности ЩФ снизился на 4%, в то время как у больных,
получающих только противотуберкулёзную терапию, показатель ЩФ даже увеличился.
Таким образом, на фоне терапии снижение показателя активности ЩФ было отмечено в обеих подгруппах больных, однако статистически достоверным оно оказалось только у больных ПГ2.
Показатель активности ЩФ у больных с ХВГС в обеих группах оказался выше, чем у больных с ХВГС+В и у больных без хронических вирусных гепатитов, причем у больных из ПГ2 отличие было еще и статистически достоверным.
На фоне лечения в обеих группах было отмечено снижение активности ЩФ у больных с ХВГС и у больных без хронических вирусных гепатитов, а у больных с ХВГС из ПГ2 это снижение оказалось статистически достоверным.
У больных с ХВГС+В показатель активности ЩФ увеличился как в ПГ1, так и в ПГ2 (на 5% и 20% соответственно).
Активность ЩФ у больных, которые помимо противотуберкулёзной терапии получали АРВТ, оказалась выше, чем у больных, которые получали только противотуберкулёзную терапию.
Уровень активности ГГТ в обеих подгруппах больных до начала лечения более чем в 3 раза превышал лабораторную норму (до 55,0 Ед/л). На фоне применения ремаксола у больных ПГ1 произошло снижение активности ГГТ с 186,75+50,42 до 140,1+20,79 Ед/л. В то время как на фоне применения глюкозы у больных в ПГ2 активность ГГТ даже увеличилась с 193,21+28,63 до 201,1+24,59 Ед/л (на 4%). При этом в период окончания лечения у больных ПГ1 уровень ГГТ оказался достоверно ниже, чем у больных ПГ2 (/<0,05).
В ПГ1 показатель активности ГГТ снизился у 63,9% больных, а у 36,1% повысился. В то же время в ПГ2 снижение показателя активности ГГТ отмечено только у 47,4% больных, а у 52,6% он повысился. Индивидуальная динамика показателя активности ГГТ в ПГ1 и ПГ2 составила -11,7 и + 12,7 Ед/л соответственно.
У больных ПГ1 с ХВГС до начала терапии ремаксолом уровень активности ГГТ был на 31,5% выше, чем у больных с ХВГС+В — 181,7+66,57 и 124,5+66,62 Ед/л соответственно. По окончании курса ремаксола у больных с ХВГС уровень активности ГГТ снизился на 8,8%, в то время как у больных с ХВГС+В уровень ГГТ вырос на 47%.
У больных ПГ2 с ХВГС уровень активности ГГТ был на 37% выше, чем у больных с ХВГС+В — 205,8+34,49 и 130,17+34,72 Ед/л соответственно. После терапии раствором глюкозы у больных с ХВГС уровень активности ГГТ снизился до 204,29+30,1 Ед/л (на 1%). У больных с ХВГС+В активность ГГТ увеличилась до 239,15+123,6 Ед/л (на 46%).
У больных ПГ1, в крови которых отсутствовали маркёры вирусных гепатитов, уровень ГГТ был
самым низким — 83,6+57,5 ЕД/л, хотя и превышал лабораторную норму в 1,5 раза. Он оказался в 2,2 раза ниже, чем у больных с ХВГС, и в 1,5 раза ниже, чем у больных с ХВГС+В. После курса ре-максола показатель активности ГГТ у этих больных снизился на одну треть — до 57,0+1,95 ЕД/л.
Уровень активности ГГТ у больных, которые кроме противотуберкулёзной терапии получали АРВТ, оказался на 62% выше, чем у больных, получающих только противотуберкулёзную терапию — 372,8+121,69 и 141,8+17,99 Ед/л соответственно (/<0,05).
На фоне гепатопротекторной терапии у больных, получающих АРВТ, показатель активности ГГТ снизился до 323,6+95,62 Ед/л (на 13%), в то время как у больных, получающих только противотуберкулёзную терапию, показатель ГГТ снизился лишь до 139,1+38,75 Ед/л (на 2%).
Таким образом, у больных ПГ1 и ПГ2 уровень активности ГГТ до начала лечения был практически одинаков и более чем в 3 раза превышал лабораторную норму. Применение ремаксола привело к снижению показателя активности ГГТ у больных ПГ1, в то время как на фоне глюкозы в ПГ2 показатель активности ГГТ даже несколько увеличился и на момент окончания лечения оказался достоверно выше, чем у больных ПГ1.
В обеих подгруппах у больных с ХВГС уровень активности ГГТ оказался выше, чем у больных с ХВГС+В и у больных без хронических вирусных гепатитов, причем у больных из ПГ2 отличие было ещё и статистически достоверным.
На момент окончания лечения у больных с ХВГС уровень активности ГГТ в ПГ1 снизился на 8,8%, в то время как в ПГ2 снижение произошло только на 1%. При этом у больных без хронических вирусных гепатитов из ПГ1 показатель ГГТ снизился на одну треть. Напротив, у больных с ХВГС+В в обеих подгруппах на фоне лечения отмечено повышение уровня активности ГГТ.
Проведение антиретровирусной терапии у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией приводит к достоверно значимому повышению уровня активности ГГТ.
Показатель общего антиоксидантного статуса (ОАСт) у больных ПГ1 и ПГ2 до начала лечения составил 299,09+7,51 и 320,62+11,56 мкмоль/л, что соответствовало среднему уровню антиокси-дантного статуса (280—320 мкмоль/л).
На фоне применения ремаксола у больных ПГ1 произошло некоторое (на 3%) повышение показателя ОАСт до 308,31+7,48 мкмоль/л, в то время как в ПГ2 показатель ОАСт вырос лишь на 0,5%.
В ПГ1 снижение показателя ОАСт отмечено у 28,6% больных, в то время как у 68,6% он повысился, а у 2,8% не изменился. При этом в ПГ2 показатель ОАСт снизился у 42,1% больных, а повысился у 57,9%. Индивидуальная динамика
повышения показателя ОАСт в ПГ1 и ПГ2 составила +9,43 и +4,2 мкмоль/л соответственно.
У больных ПГ1 с ХВГС и с ХВГС+В до начала терапии ремаксолом показатель ОАСт был практически одинаков — 294,3+10,28 и 297,6+14,72 мкмоль/л соответственно. По окончании курса ремаксола у больных с ХВГС показатель ОАСт увеличился до 300,0+8,12 мкмоль/л, у больных с ХВГС+В показатель ОАСт вырос на 9%.
У больных ПГ1, в крови которых отсутствовали маркёры вирусных гепатитов, показатель ОАСт составил 324,3+15,46 мкмоль/л и был на 9% выше, чем у больных с ХВГС, и на 8% выше, чем у больных с ХВГС+В. После курса ремаксола показатель ОАСт у этих больных практически не изменился и составил 323,6+101,59 мкмоль/л.
В ПГ2 у больных с ХВГС показатель ОАСт был на 7% выше, чем у больных с ХВГС+В — 335,65+7,49 и 313,76+32,06 мкмоль/л соответственно. После терапии раствором глюкозы у больных с ХВГС показатель ОАСт снизился на 3% — до 324,83+11,12 мкмоль/л. У больных с ХВГС+В показатель ОАСт увеличился на 4% — до 328,45+85,04 мкмоль/л.
У больных ПГ2, в крови которых отсутствовали маркёры вирусных гепатитов, показатель ОАСт составил 365,86+41,12 мкмоль/л и был на 8% выше, чем у больных с ХВГС, и на 14% выше, чем у больных с ХВГС+В.
Уровень ОАСт у больных, которые кроме противотуберкулёзной терапии получали АРВТ, практически не отличался от тех, которые получали только противотуберкулёзную терапию (295,6+21,7 и 299,1+9,22 мкмоль/л соответственно).
На фоне гепатопротекторной терапии показатель ОАСт увеличился на 3% как у больных, получающих АРВТ, так и у больных, получающих только противотуберкулёзную терапию, до 304,5+26,72 и 309,3+7,48 мкмоль/л соответственно.
Таким образом, показатель ОАСт у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией соответствует среднему уровню общего антиоксидантного статуса. Показатель ОАСт при применении ремаксола повысился больше, чем при лечении раствором глюкозы, однако достоверных различий не имел.
У больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией, в крови которых отсутствуют маркёры вирусных гепатитов, показатель ОАСт выше, чем у больных с хроническими вирусными гепатитами.
Проведение АРВТ у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией не влияет на уровень показателя ОАСт.
Показатель общей антиоксидантной способности (ОАСп) у больных ПГ1 и ПГ2 до начала лечения составил 0,078+0,00338 и 0,078+0,00235 мМ соответственно.
На фоне применения ремаксола у больных ПГ1 произошло повышение показателя ОАСп на
8% — до 0,0851+0,0053 мМ. В ПГ2 показатель ОАСп снизился на 4% — до 0,075+0,0036 мМ.
В ПГ1 показатель ОАСп снизился у 45,7% больных, у 48,6% повысился, а у 5,7% остался без динамики. В то же время в ПГ2 снижение показателя ОАСп отмечено у 63,2% больных, а повышение только у 36,8%.
Индивидуальная динамика показателя ОАСп в ПГ1 и ПГ2 составила +0,006 и -0,007 мМ соответственно.
У больных ПГ1, в крови которых отсутствовали маркёры вирусных гепатитов, показатель ОАСп составил 0,042+0,026 мМ и был на 49% ниже, чем у пациентов с ХВГС, и на 32% ниже, чем у больных с ХВГС+В. После курса ремаксола показатель ОАСп у этих больных вырос на 49% — до 0,083+0,041 мМ.
У больных в ПГ1 с ХВГС до начала терапии ремаксолом показатель ОАСп был на 24% выше, чем у больных с ХВГС+В — 0,082+0,004 и 0,062+0,009 мМ соответственно. По окончании курса ремаксола у больных с ХВГС показатель ОАСп снизился на 9% — до 0,075+0,007 мМ. У больных с ХВГС+В показатель ОАСп вырос на 44% — до 0,11+0,041 мМ.
В ПГ2 у больных с ХВГС показатель ОАСп был на 11% ниже, чем у больных с ХВГС+В — 0,079+0,0069 и 0,089+0,0083 мМ соответственно. После терапии раствором глюкозы у больных с ХВГС показатель ОАСп снизился на 1% — до 0,078+0,0046 мМ. У больных с ХВГС+В показатель ОАСп снизился на 19% — до 0,072+0,025 мМ.
У пациентов ПГ2, в крови которых отсутствовали маркёры вирусных гепатитов, показатель ОАСп составил 0,083+0,029 мМ и был на 5% выше, чем у больных с ХВГС, и на 7% ниже, чем у больных с ХВГС+В.
Показатель ОАСп у больных, которые помимо противотуберкулёзной терапии получали АРВТ, оказался на 18% ниже, чем у больных, получающих только противотуберкулёзную терапию — 0,063+0,009 мМ и 0,077+0,004 мМ соответственно.
На фоне гепатопротективной терапии у больных, получающих АРВТ, показатель ОАСп увеличился на 23% — до 0,082+0,0069 мМ, в то время как у больных, получающих только противотуберкулёзную терапию, показатель ОАСп повысился на только на 7% — до 0,083+0,014 мМ.
Таким образом, применение ремаксола повышает общую антиоксидантную способность крови в большей степени, чем раствор глюкозы.
Проведение антиретровирусной терапии у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией приводит к снижению показателя общей антиокси-дантной способности.
Уровень активности глутатион-8-трансфера-зы (Г8Т) у больных ПГ1 и ПГ2 до начала лечения
составил 121,49+08,51 и 128,43+13,84 нг/мл соответственно (лабораторная норма 90—280 нг/мл). На фоне применения ремаксола у больных ПГ1 произошло повышение уровня активности Г8Т на 13% — до 138,85+12,75 нг/мл. В ПГ2 показатель Г8Т вырос на 8% — до 139,1+22,14 нг/мл.
В ПГ1 уровень активности Г8Т снизился только у 38,2% больных, в то время как у 58,8% он повысился, а у 2,9% остался без динамики. При этом в ПГ2 снижение уровня активности Г8Т отмечено у 52,6% больных, а повышение у 47,4%. Индивидуальная динамика показателя уровня активности Г8Т в ПГ1 и ПГ2 составила +10,8 и -6,9 нг/мл соответственно.
В ПГ1 до начала терапии ремаксолом у больных с ХВГС показатель активности Г8Т был на 17% ниже, чем у больных с ХВГС+В — 111,7+7,57 и 134,7+18,4 нг/мл соответственно. По окончании курса ремаксола у больных с ХВГС показатель Г8Т вырос на 18% — до 137,0+17,64 нг/мл. У больных с ХВГС+В показатель Г8Т снизился на 18% — до 110,1+10,76 нг/мл.
У больных ПГ1, в крови которых отсутствовали маркёры вирусных гепатитов, уровень активности Г8Т составил 166,4+27,89 нг/мл и был выше, чем у пациентов с ХВГС (р<0,05), и на 19% выше, чем у пациентов с ХВГС+В. После курса ремаксола уровень активности Г8Т у этих пациентов снизился на 16% и составил 139,4+22,65 нг/мл.
В ПГ2 у больных с ХВГС уровень активности Г8Т был на 42% выше, чем у пациентов с ХВГС+В — 136,59+17,69 и 78,96+20,43 нг/мл соответственно (р<0,05). После терапии раствором глюкозы у больных с ХВГС уровень активности Г8Т повысился на 2% — до 139,65+19,86 нг/мл. У больных с ХВГС+В уровень активности Г8Т увеличился до 204,07+306,36 нг/мл, но различие не достигло уровня статистической достоверности.
У больных ПГ2, в крови которых отсутствовали маркёры вирусных гепатитов, уровень активности Г8Т составил 174,88+44,04 нг/мл и оказался выше, чем у больных с ХВГС+В (р<0,05), и на 22% выше, чем у больных с ХВГС.
Уровень активности Г8Т у больных, которые помимо противотуберкулёзной терапии получали АРВТ, оказался на 8% ниже, чем у больных, получающих только противотуберкулёзную терапию — 116,0+15,75 и 125,9+9,97 нг/мл соответственно. На фоне гепатопротективной терапии у больных, получающих АРВТ, уровень активности Г8Т увеличился на 3% — до 119,8+9,02 нг/мл, в то время как у больных, получающих только противотуберкулёзную терапию, он повысился на 4% — до 130,7+16,72 нг/мл.
Таким образом, уровень активности Г8Т у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией в обеих группах больных был ниже средних значений лабораторной нормы. На фоне применения ремак-
сола было достигнуто более выраженное повышение уровня активности Г8Т, чем при лечении раствором глюкозы.
В обеих группах в крови больных, у которых отсутствовали маркёры вирусных гепатитов, уровень активности Г8Т оказался достоверно выше, чем у больных с вирусными гепатитами.
У больных, которые помимо противотуберкулёзной терапии получают АРВТ, уровень активности Г8Т ниже, чем у больных, получающих только противотуберкулёзную терапию.
Заключение
В проведённом исследовании получены данные об эффективности применения гепатопро-текторного препарата «Ремаксол» при развитии гепатотоксических реакций на фоне проведения противотуберкулёзной терапии у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией. Несмотря на то что у подавляющего числа больных (92,9%) сопутствующим заболеванием был вирусный гепатит, причиной развития цитолитического синдрома являлось токсическое поражение лекарственными препаратами, о чем свидетельствовал высокий уровень нитрита сыворотки крови.
ЛИТЕРАТУРА
1. Туберкулёз в Российской Федерации 2010. Аналитический обзор статистических показателей по туберкулёзу, используемых в Российской Федерации. М.: 2011; 146—158.
2. ВИЧ-инфекция в Санкт-Петербурге / Под редакцией Белякова Н.А., Рассохина В.В. СПб: 2012; 1: 80.
3. Бобкова М. Р., Самохвалов Е. И., Кравченко А. В. Генетические варианты вируса гепатита С у ВИЧ-инфицированных наркоманов. Вопр вирусол 2002; 47: 3: 15—20.
4. Мишин В. Ю. Медикаментозные осложнения комбинированной химиотерапии туберкулёза лёгких. М.: 2007; 245.
5. Кожока Т. /.Лекарственные средства в фармакотерапии патологии клетки. М.: 2007; 136.
6. Суханов Д. С., Оковитый С. В. Гепатотропные средства в терапии поражений печени противотуберкулёзными препаратами. Учебное пособие. СПб.: 2012; 61.
7. Сологуб Т. В., Горячева Л. Г., Суханов Д. С, Романцов М. Г. и др. Ге-патопротективная активность ремаксола при хронических пора-
Внутривенное введение раствора ремаксола больным тубекрулёзом и ВИЧ-инфекцией с проявлениями лекарственной гепатотоксичности уменьшает проявления цитолитического синдрома. Снижение показателя АлАТ у больных, получавших ремаксол, существенно выше, чем при применении глюкозы.
На фоне применения ремаксола отмечено снижение активности щелочной фосфатазы и у-глутамилтрансферазы, что говорит об антихо-лестатическом эффекте ремаксола.
У больных с сопутствующим вирусным гепатитом С цитопротективный и антихолестатический эффекты ремаксола оказались более выражены по сравнению с больными, в крови которых определялись маркёры двух вирусных гепатитов (В и С).
На фоне применения ремаксола отмечено повышение ферментативного и неферментативного антиоксидантного потенциала крови.
Таким образом, ремаксол является эффективным гепатопротектором, улучшающим функциональную активность клеток печени при лекарственных поражениях, связанных с противотуберкулёзной терапией у больных туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией.
жениях печени (материалы многоцентрового рандомизированного плацебо-контролируемого исследования). Клин мед 2010; 1: 61—64.
8. Александрова Л. Н.Хронический гепатит С: возможность использования антигипоксантов для метаболической коррекции: Авто-реф. дис. ... канд. мед. наук. СПб.: 2012; 22.
9. Власов А. П., Крыыов В. Г., Григорьева Т. И., Нанкина Э. ^.Коррекция синдрома эндогенной интоксикации при остром панкреатите. Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. 2010; 5: 60—64.
10. Власов А. П., Нанкина Э. И., Григорьева Т. И., Тарасова Т. В., Потя-нова И. В. Изучение эффективности ремаксола в терапии респираторного дистресс-синдрома при эндотоксикозе. Эксперимент клин фармакол 2010; 5: 23—26.
11. Семенов В. Б., Яковлев А. Ю., Зайцев Р. М., Смирнова Е. М. и др. Метаболическая коррекция желчеоттока при механической желтухе. Анестезиол реаниматол 2012; 2: 58—61.
12. Лебедев В. В., Бондаренко И. Н., Авдеева М. Г., Стриханов К. С, Шубин М. Г. Клиническое значение уровня оксида азота в дифференциальной диагностике острых, хронических вирусных и токсических поражений печени. Инфекц бол 2010; 8: 1: 19—24.
