CC BY
28
УДК 616.361-007.27:616.33/36:616-006-02-089
ГЕПАТОДИГЕСТИВНЫЕ СОУСТЬЯ
ПРИ ВЫСОКОЙ ОБТУРАЦИИ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ ОПУХОЛЕВОЙ ЭТИОЛОГИИ
Барванян Г.М.
ГБУЗ РК «Коми республиканская больница», Сыктывкар, Россия (167004, Сыктывкар, ул. Пушкина, 118/1), e-mail: bgmee07@yandex.ru
Цель исследования: показать возможности применения гепатодигестивных соустий (ГДС) для декомпрессии желчных путей при радикально неоперабельных злокачественных образованиях ворот печени.
Материал и методы: представлен опыт выполнения 17 ГДС: 13 гепатогастростомий, в том числе 5 по оригинальной методике, 3 бигепатоеюностомий и 1 гепатоеюностомии с левой долей печени. Ми-ниинвазивные методики декомпрессии желчных путей были технически недоступны или попытки их применения оказались безуспешными. Результаты: осложнения после операции отмечены у 8 (47,1%) больных, из них у 3 потребовались повторные вмешательства. Умерло 4 (23,5%) больных. У 3 из 13 выписанных из стационара больных сохранялся кожный зуд с интенсивностью уровня поступления в стационар. Выводы: с учетом полученных результатов основным показанием к ГДС следует считать отсутствие миниинвазивной альтернативы для разрешения желтухи у больных радикально неоперабельными первичными и метастатическими опухолями ворот печени при выраженном кожном зуде, значительно ухудшающем качество жизни пациентов. Операция может и должна иметь место в арсенале хирурга, выполняющего паллиативные вмешательства при опухолях гепа-топанкреатодуоденальной зоны.
Ключевые слова: ворота печени, нерезектабель-ные опухоли, желтуха, гепатодигестивные соустья.
HEPATODIGESTIVE ANASTOMOSIS FOR MALIGNANT OBSTRUCTIVE JAUNDICE
Barvanyan G.M.
State Institution of Komi Republic «Komi Republic Hospital», Syktyvkar, Russia (167004, Syktyvkar, Pushkin Street, 118/1), e-mail: bgmee07@yandex.ru
Target of the research: to show possibilities of applying hepatodigestive anastomosis for palliative therapy for inoperable malignant biliary obstruction. Material and methods: The experience of performing 17 hepatodigestive anastomosis has been discribed. 13 patients had hepatogastrostomy (in 5 cases the original technique was used), 3 - bilateral hepatojejunostomy and 1 - hepatojejunostomy with the left liver lobe. Minimally invasive techniques for biliary tract decompression were either technically unavailable or the attempts to use them had no success.
Results: 8 patients (47,1%) appeared to have complications after a surgery, 3 of them required reoperation. 4 patients (23,5%) died. In 3 of the 13 patients skin itch persisted.
Conclusion: Thus, the research suggests that the main indication for hepatodigestive anastomosis is absence of minimally invasive techniques for inoperable biliary tract decompression in patients with intense itching. Therefore, a surgeon performing operations for malignant obstructive jaundice should be able to perform hepatodigestive anastomosis if necessary.
Key words: liver hilum, irresectable malignant tumors, jaundice, hepatodigestive anastomosis.
Актуальность темы
Основными причинами высокой обтурации желчных путей являются злокачественные первичные и метастатические опухоли ворот печени, распространение опухолей головки поджелудочной железы (ПЖ) и периампулярной зоны на всю гепа-тодуоденальную связку. В большинстве случаев при этом радикальную операцию выполнить невозможно [7, 12]. Вопросы паллиативного лечения при блоке желчных путей в воротах печени остаются одной из актуальных проблем хирургической гепатологии. Для устранения желтухи в таких случаях широко применяют миниинвазивные методики декомпрессии желчных путей. Они представлены чрескожными чреспе-ченочными и эндоскопическими вмешательствами, в том числе чреспросветными гепатикодигестивными соустьями под УЗИ-контролем [3, 5, 8]. В то же время декомпрессия желчных путей указанными методами не всегда возможна, следует учитывать техническую доступность, сложность выполнения и дороговизну методик [1, 4, 9, 11]. Одними из альтернативных методов внутреннего отведения желчи при нерезекта-бельных опухолях ворот печени являются гепатодигестивные соустья (ГДС) [12]. При этом резецируют край печени и формируют соустье с желудком или тощей кишкой [2, 12]. Отток желчи происходит из расширенных желчных протоков резецированной поверхности печени в просвет полого органа.
Цель: показать возможности применения ГДС для декомпрессии желчных путей при радикально неоперабельной высокой обтурации желчных путей опухолевой этиологии.
Материал и методы
За период с 2004-го по 2014 год в Коми республиканской больнице г. Сыктывкара ГДС выполнены 16 больным и 1 больному бортхирургом в районной больнице. Средний возраст пациентов составил 67± 9,7 лет (диапазон от 50 лет до 81 года). Женщин было 10, мужчин - 7.
Причиной механической желтухи в 5 случаях был рак ворот печени, в 3 - рак желчного пузыря с прорастанием ворот печени, в 2 - рак желудка с метастазами в лимфатические узлы ворот печени, в 4 - рак головки ПЖ с метастазами в лимфатические узлы ворот печени. В 3 случаях при лапаротомии был выявлен опухолевый конгломерат в подпеченочном пространстве, распространяющийся от ПЖ до ворот печени, ситуация была расценена как рак ПЖ с распространением на гепатодуоденальную связку. Основной жалобой у 12 больных был сильный кожный
зуд, у 5 - болевой синдром. Нарушение эвакуации из желудка отмечено у 4 больных: декомпенсированный стеноз был у 1 больного, субкомпенсированный - у 3. Декомпрессия желчных путей миниинвазивными методами не была выполнена по следующим причинам: в 11 случаях недоступность чрескожного чреспече-ночного холангиодренирования (ЧЧХД): отсутствие оснащения на первоначальном этапе исследования и технические проблемы, в 4 - безуспешная попытка ЧЧХД и в 1 - категорический отказ пациента от дренажа. Одному пациенту при ЧЧХД удалось дренировать только левую долю печени, что оказалось недостаточным: билирубин снизился с 320/256 ммоль/л до 220/174 ммоль/л, сохранялся кожный зуд.
Невозможность выполнения какого-либо гепа-тикодигестивного анастомоза становилась очевидной во время хирургического вмешательства. Идентифицировать гепатикохоледох в опухолевом конгломерате ворот печени не представлялось возможным. В 13 случаях была выполнена гепатогастростомия (ГГС) с левой долей печени, из них в 5 случаях по оригинальной методике; в 3 - бигепатоеюностомия (БГЕС) на Ру-петле и в 1 - гепатоеюностомия с левой долей печени. Гастроеюностомия при стенозе желудка в 3 случаях выполнена на длинной петле с брауновским соустьем, в 1 случае - на короткой петле. В 2 случаях выполнена холецистэктомия по причине наличия камней в желчном пузыре. У 2 больных при ГГС ткань печени резецирована с краевым метастазом.
Отметим следующие технические особенности предложенного способа ГГС (патент РФ на изобретение № 2426504 от 11 января 2010 г.). Из левой доли печени на границе II и III сегментов вырезают участок ткани печени размером 6х4 см. Выполняют гемостаз, идентифицируют и катетеризируют желчный проток (или протоки) на резецированной поверхности печени. Накладывают П-образные швы вдоль малой кривизны желудка. Затем обе нити каждого шва проводят через паренхиму печени (рис. 1).
Рис.1. Формирование ГГС предложенным способом: этап наложения П-образных швов между малой кривизной желудка и паренхимой резецированной левой доли печени
В качестве шовного материала используют рассасывающуюся нить с коротким сроком абсорбции (викрил-рапид, софил-квик) размером 0 и выше. Желудок подводят к печени и вскрывают его просвет соответственно размерам раневой поверхности печени. Между просветом желудка и периметром резецированной поверхности печени формируют внутренний непрерывный шов рассасывающимся материалом с длительным сроком абсорбции - ви-крил, ПДС (рис. 2).
Рис.2. Формирование ГГС предложенным способом: этап наложения непрерывного внутреннего шва анастомоза между просветом желудка и периметром резецированной левой доли печени
Нитями каждого ранее наложенного П-образного шва формируют серозно-мышечные швы (по типу «салазочных») на передней поверхности малой кривизны желудка (рис. 3).
путем серозно-мышечного прошивания стенки желудка ранее наложенными П-образными швами
При выполнении БГЕС на Ру-петле на границе II и III сегментов слева и IV и V сегментов справа вырезают участки ткани печени 3х2 см. Под контролем интраоперационного УЗИ в срезе печени идентифицируют и катетеризируют расширенные периферические протоки обеих долей печени. Затем формируют двухрядный анастомоз П-образным наружным и внутренним непрерывным швами аналогично формированию анастомоза при ГГС. Важным условием для выполнения БГЕС является создание достаточно мобильной Ру-петли для последующей технической возможности наложения двух анастомозов.
Результаты исследования
Осложнения после операции развились у 8 (47,1%) больных. Из 3 больных после БГЕС в 1 наблюдении отмечена частичная несостоятельность анастомоза, свищ закрылся самостоятельно; по одному наблюдению имели место тромбоз глубоких вен правой голени и асцит-перитонит. Из 13 больных после ГГС у 5 (в том числе у 1 после оригинального ГГС) послеоперационный период осложнился желудочными кровотечениями. В 2 случаях кровотечение остановлено консервативно, в 3 - потребовались ре-лапаротомии и остановка кровотечений. У пациента, которому был наложен оригинальный ГГС и обходной гастроеюноанастомоз, источником кровотечения явилась острая язва гастроеюноанастомоза. Выполнен
гемостаз прошиванием язвы. Следует отметить следующую особенность. На время выполнения гемостаза к срезу печени была приложена салфетка. После ее удаления в нескольких местах четко определялись точечные пятна желчи. Это свидетельствовало о том, что отток желчи происходил не только по стентированно-му желчному протоку, но и из других, более мелких, протоков. Через сутки наступила смерть больного от прогрессирующей полиорганной недостаточности. Умерло еще три пациента: одна больная после ГГС умерла от рецидивирующего кровотечения и развившегося ДВС-синдрома, вторая после ГГС погибла от прогрессирующей сердечной недостаточности, третий пациент после БГЕС умер от острой печеночно-почеч-ной недостаточности. Таким образом, летальность составила 23,5%.
Из 13 выписавшихся пациентов у 6 кожный зуд прекратился и не возобновлялся, у 4 - уменьшился до степени, не приносящей неудобств. Неэффективной операция оказалась у 3 больных: у 2 - после ГГС и у 1 - после гепатоеюностомии с левой долей печени. У них сохранился зуд с интенсивностью уровня поступления в стационар. После выписки из стационара у 4 пациентов сохранялся стойкий субфебрилитет, из них у 1 - с эпизодами фебрильной температуры, купируемой приемом антибиотиков. Динамика снижения билирубина крови, вид оперативного вмешательства и продолжительность жизни больных после операций представлены в таблице.
Обсуждение результатов
Открытая хирургическая декомпрессия желчных путей при высокой механической желтухе имеет ограниченное применение. Применяют ее лишь в случаях, когда миниинвазивные методики не принесли успеха или недоступны [7]. Также хирургическая декомпрес-
Способы гепатодигестиЕ
сия может быть выполнена, когда неоперабельность опухоли выявляется лишь во время лапаротомии, предпринятой для радикального лечения [7]. При этом в воротах печени определяется опухолевый конгломерат, в котором невозможно дифференцировать элементы печеночно-двенадцатиперстной связки и найти желчный проток. Возможности интраоперационной декомпрессии желчных путей при этом ограничены, и одними из таких способов являются ГДС [2, 12].
Для декомпрессии желчных путей мы чаще (в 13 из 17 случаев) применяли ГГС. Технически эта методика проще и менее затратна по времени. К тому же возможности одной доли печени для снижения уровня билирубина до приемлемых цифр и полного исчезновения кожного зуда достаточны, что подтверждается литературными данными [10, 12]. В 5 случаях ГГС была сформирована по оригинальной методике. Способ имеет следующие преимущества. Сквозные П-образные швы в последовательности желудок - печень - желудок исключают давление нити на печень и прорезывание ткани печени. При завязывании этих швов ткань печени сдавливается между стенками желудка, что в определенной степени способствует гемостазу. Отток желчи при этом обеспечивается стенти-рованием желчных протоков. Сохранение герметизма соустья и гемостатическая функция швов анастомоза необходимы в первые 3-4 суток после наложения соустья [6]. Затем за счет короткого срока рассасывания нитей сквозных П-образных швов давление на паренхиму печени проходит. Считаем, что при этом отток желчи начинает происходить не только из стентиро-ванного, но и других, более мелких желчных протоков резецированной поверхности печени. При этом по периметру анастомоза ткань печени и стенка желудка уже плотно прилегают друг к другу, обеспечивая гер-метизм соустья. Об этом свидетельствуют данные ревизии ГГС у пациента, которому была выполнена ре-
Таблица
го соустья и результаты
№ п/п Билирубин крови (ммоль/л) до операции (общий/прямой) Объем операции Билирубин крови (ммоль/л) после операции (общий/прямой) Продолжительность жизни
1. 544/416 ГГС*+ гастроеюностомия 85/64 8 недель
2. 320/246 ГГС*+ гастроеюностомия 36/28 14 недель
3. 530/383 ГГС*+ гастроеюностомия 390/336 летальный исход в стационаре
4. 187/122 ГГС*+ гастроеюностомия 74/54 5 недель
5. 290/220 ГГС 37/5 26 недель
6. 333/200 ГГС 289/196 **
7. 228/180 ГГС + холецистэктомия 53/35 30 недель
8. 260/180 ГГС 46/18 78 недель
9. 488/393 БГЕС по Ру 501/401 летальный исход в стационаре
10. 320/256 БГЕС по Ру 67/54 26 недель
11. 290/183 ГГС + холецистэктомия 188/166 летальный исход в стационаре
12. 400/320 БГЕС по Ру 22/13 10 недель
13. 108/62 Гепатоеюностомия с левой долей печени 205/131 3 недели
14. 176/103 ГГС* 14/5 16 недель
15. 341/209 ГГС 128/80 летальный исход в стационаре
16. 355/215 ГГС 51/16 22 недели
17. 487/316 ГГС 245/168 **
* - ГГС по оригинальной методике; ** - судьбу пациентов проследить не удалось.
лапаротомия по поводу кровотечения из острой язвы гастроеюноанастомоза. При доступности интраопера-ционного УЗИ и наличии условий для формирования достаточно мобильной Ру-петли возможно выполнение БГЕС. При недостаточной декомпрессии желтухи после дренирования левой доли печени БГЕС является операцией выбора.
В плане уменьшения желтухи и купирования кожного зуда у 10 (76,9%) пациентов после ГДС был достигнут приемлемый результат. С учетом необходимости интра- и послеоперационных гемотранс-фузий, высокого уровня осложнений и летальности основным показанием к этой операции считаем отсутствие миниинвазивной альтернативы для разрешения желтухи при нестерпимом кожном зуде, ухудшающем качество жизни пациентов.
Заключение
ГДС с момента их внедрения в хирургическую практику не получили широкого практического применения. Вряд ли они окажут какое-либо значимое влияние на современные тактические принципы паллиативного лечения механической желтухи при неоперабельных опухолях ворот печени. Однако демонстрируемый опыт показывает, что в ряде случаев ГДС могут быть выходом из ситуации, когда миниинвазивные способы декомпрессии желчных путей являются недоступными или оказываются неэффективными, а при лапаротомии невозможно идентифицировать гепатикохоледох в опухолевом конгломерате ворот печени. С этих позиций ГДС могут и должны иметь место в арсенале хирурга, выполняющего паллиативные вмешательства при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны.
Список литературы
1. Балалыкин А.С., ГвоздикВ.В., АмеличкинМ.А. и др. Негативные стороны эндоскопического стенти-рования // Научные труды XII Всероссийского съезда эндоскопических хирургов. Москва, 2009 // Эндоскопическая хирургия. 2009. № 1. С. 5-6.
2. ДедерерЮ.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. М.: Медицина, 1975. 200 с.
3. Ившин В.Г. Чрескожное чреспеченочное эн-допротезирование желчных протоков: результаты применения инструментов собственной конструкции // Анналы хирургической гепатологии. 1999. Т. 4. № 2. С. 42-48.
4. Лукичев О.Л., Капранов С.А., Кузнецова В.Ф. Чреспеченочные эндобилиарные операции при злокачественных стриктурах желчных протоков // Анналы хирургии. 2003. № 1. С. 43-50.
5. Мумладзе Р.Б., Чеченин Г.М., Розиков Ю.Ш. и др. Миниинвазивные методы хирургического лечения больных с заболеваниями печени, желчных путей и поджелудочной железы // Хирургия. 2004. № 5. С. 65-67.
6. Черноусов Ф.А., Гучаков Р.В. Методики реконструкции и способы формирования анастомозов после гастрэктомии при раке желудка // Хирургия. 2008. № 1. С. 58-61.
7. Goenka M.K., Goenka U. Pallation: Hilar cholangiocarcinoma // World J Gastroenterology. 2004. V 6. №. 8. P. 559-569.
8. Iwashita T., Doi S., Yasuda I. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: a review // Clin J Gastroenterology. 2014. №. 7. P. 94-102.
9. Kahaleh M., Artifon E.L., Perez-Miranda M., Gupta K., Itoi T. et al. Endoscopic ultrasonography guided biliary drainage: summary of consortium meeting, May 7th, 2011, Chicago // World J Gastroenterology. 2013.
V 19. P. 1372-1379.
10. Nagino M., Takada T., Miyazaki et al. M. Preoperative biliary drainage for biliary tract and ampullary carcinomas // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008. № 15. P. 25-30.
11. Paik W.H., Park D.H., Choi J-H, Choi J.H, Lee S.S. et al. Simplified fistula dilation technique and modified stent deployment maneuver for EUS-guided hepaticogastrostomy // WJG. 2014. V. 20 № 17. P. 50515059.
12. Schlitt H.J., Weimann A., Klempnauer J. et al. Peripheral Hepatojejunostomy as Palliative Treatment for Irresectable Malignant Tumors of the Liver Hilum // Annals Of Surgery. 1999. V. 229. № 2. P. 181-186.
Referenses
1. Balalykin A.S., Gvozdik V.V., Amelichkin M.A. i dr. Negativnye storo-ny endoskopicheskogo stentirovaniya // Nauchnye trudy XII Vserossiyskogo s''ezda endoskopicheskih hirurgov. Moskva, 2009 // Endoskopicheskaya hirurgiya, 2009, N 1, pp. 5-6.
2. Dederer Yu.M., Krylova N.P. Atlas operatsiy na pecheni. Moscow, Meditsina, 1975, 200 p.
3. Ivshin VG. Chreskozhnoe chrespechenochnoe endoprotezirovanie zhelchnyh protokov: rezul'taty primeneniya instrumentov sobstvennoy konstruktsii // Annaly hirurgicheskoy gepatologii, 1999, Vol. 4, N 2, pp. 42-48.
4. Lukichev O.L., Kapranov S.A., Kuznetsova VF. CHrespechenochnye endobili-arnye operatsii pri zlokachestvennyh strikturah zhelchnyh protokov // Annaly hirurgii, 2003, N 1, pp. 43-50.
5. Mumladze R.B., Chechenin G.M., Rozikov Yu.Sh. i dr. Miniinvazivnye metody hirurgicheskogo lecheniya bol'nyh s zabolevaniyami pecheni, zhelchnyh putey i podzheludochnoy zhelezy // Hirurgiya, 2004, N 5, pp. 65-67.
6. Chernousov F.A., Guchakov R.V Metodiki rekonstruktsii i sposoby formirovaniya anastomozov posle gastrektomii pri rake zheludka // Hirurgiya, 2008, N 1, pp. 58-61.
7. Goenka M.K., Goenka U. Pallation: Hilar cholangiocarcinoma // World J Gastroenterology, 2004.
V 6. N 8. P. 559-569.
8. Iwashita T., Doi S., Yasuda I. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: a review // Clin J Gastroenterology, 2014. N 7. P. 94-102.
9. Kahaleh M., Artifon E.L., Perez-Miranda M., Gupta K., Itoi T. et al. Endoscopic ultrasonography guided biliary drainage: summary of consortium meeting, May 7th, 2011, Chicago // World J Gastroenterol, 2013.
V 19. P. 1372-1379.
10. Nagino M., Takada T., Miyazaki et al. M. Preoperative biliary drainage for biliary tract and ampullary carcinomas // J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2008. N 15. P. 25-30.
11. Paik W.H., Park D.H., Choi J-H., Choi J.H., Lee S.S. et al. Simplified fistula dilation technique and modified stent deployment maneuver for EUS-guided hepaticogastrostomy // WJG, 2014. V 20. N 17. P. 5051-5059.
12. Schlitt H.J., Weimann A., Klempnauer J. et al. Peripheral Hepatojejunostomy as Palliative Treatment for Irresectable Malignant Tumors of the Liver Hilum // Annals Of Surgery. 1999. V. 229. N 2. P. 181-186.
