CC BY
184
Гендерные и возрастные особенности распространенности изжоги в популяции
^ М.В. Чикунова, О.М. Хромцова, И.Б. Хлынов
Кафедра факультетской терапии ГБОУВПО "Уральский государственный медицинский университет " МЗ РФ, Екатеринбург
В статье представлен обзор эпидемиологических данных мировой и отечественной статистики по гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Освещены результаты собственного исследования с определением распространенности изжоги в общей популяции, а также в зависимости от гендерной и возрастной принадлежности.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, изжога, ингибиторы протонной помпы, эзомепразол.
Введение
С тех пор как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) была выделена в самостоятельную нозологическую единицу, актуальными являются посвященные ей эпидемиологические исследования. Безусловно, интерес к изучению этой проблемы объясняется значительной распространенностью заболевания и риском его осложнений (пищевод Барретта и аде-нокарцинома).
Эпидемиологические исследования основаны преимущественно на оценке частоты встречаемости таких симптомов, как изжога и/или регургитация. Однако данные этих исследований разнятся, так как в одних из них учитывается только изжога, а в других рассматриваются оба клинических проявления (изжога и регургитация), что влияет на показатели распространенности. Столь разные подходы можно объяснить отсутствием одинаковой трактовки пациентом и врачом симптомов рефлюкса, относительно короткой историей существования нозологии и эволюцией самого определения ГЭРБ.
Контактная информация: Чикунова Марина Валерьевна, mvchikunova@mail.ru
Первый документ, в котором было признано наличие такой нозологии, как ГЭРБ, и разработаны принципы диагностики и лечения больных с этой патологией, появился в 1997 г. в Генвале [1]. Согласно Генвальско-му соглашению, термин "ГЭРБ" применим ко всем больным, подвергающимся риску осложнений в связи с гастроэзофагеальным рефлюксом, а также к тем, у кого наблюдается клинически существенное ухудшение самочувствия (качества жизни) из-за симптомов, связанных с рефлюксом, после соответствующего подтверждения доброкачественной природы этих симптомов. Под "физическими осложнениями" подразумевались повреждения пищевода (реф-люкс-эзофагит, язва, стриктура пищевода, пищевод Барретта) и внепищеводные проявления заболевания (бронхиальная астма, ларингит и др.). Изжога, согласно указанному соглашению, признавалась наиболее частым и характерным симптомом заболевания, влияющим на качество жизни больных, тогда как регургитация в документе не упоминалась вовсе. Понятие "изжога" включало ощущение жжения, поднимающегося из области желудка или нижней части грудной клетки вверх к шее [2]. Наличие рефлюксной болезни предполагалось в
-Лечебное дело Ш1б|1
Рекомендации по ведению больных
случае, если изжога появлялась у пациента с частотой 2 раза в неделю и более [1].
Данные эпидемиологических исследований постепенно накапливались, и в 2005 г. был опубликован первый систематический обзор по эпидемиологии ГЭРБ, включавший 15 исследований, в которых оценивалась частота изжоги и/или регургитации. Информацию получали путем анкетирования респондентов, проведения телефонных опросов или собеседования с врачом. В целом распространенность ГЭРБ составила 10—20% в Америке и Европе и менее 5% в Азии. Авторы обозначили ряд факторов, которые, по их мнению, определили некоторые трудности, влияющие на объективность результатов. Во-первых, аналитическая оценка исследований показала, что отсутствовал консенсус в отношении определения ГЭРБ, поэтому распространенность заболевания рассчитывалась по наличию либо только изжоги, либо изжоги и регургитации с минимальной частотой 1 раз в неделю. Во-вторых, географическая ограниченность рассмотренных исследований (12 исследований было проведено в странах Европы и США, 3 — в Азии, и не было ни одного исследования, проведенного в других частях мира) не позволила сделать глобальные выводы по распространенности ГЭРБ [3].
В 2006 г. вышли в свет новые рекомендации по диагностике и лечению больных ГЭРБ (Монреальское соглашение), в которых международными экспертами было предложено следующее определение заболевания: ГЭРБ — это состояние, развивающееся, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает появление беспокоящих пациента симптомов и/или развитие осложнений [4]. Под характерными симптомами ГЭРБ уже подразумевались изжога и регур-гитация (срыгивание, кислая отрыжка), а наиболее распространенным осложнением считался рефлюкс-эзофагит. Экспертами было принято решение под изжогой понимать ощущение жжения за грудиной, а под регургитацией — попадание содержи-
мого желудка вследствие рефлюкса в ротовую полость или нижнюю часть глотки. Монреальское соглашение рекомендовало придерживаться количественных критериев диагностики ГЭРБ клиники Мэйо, получивших широкое распространение в качестве инструмента для проведения эпидемиологических исследований: наличие изжоги и/или регургитации (кислой отрыжки) как минимум 1 раз в неделю [5, 6].
Целью систематического обзора от 2007 г. было определение тенденции распространенности ГЭРБ. Метаанализ включал 17 исследований, которые соответствовали следующим критериям: выборка не менее 200 человек, частота изжоги и/или регургитации — еженедельно. В результате было констатировано возрастание частоты симптомов ГЭРБ преимущественно среди респондентов Северной Америки и в меньшей степени — в Европе и Азии. Выявлено увеличение числа случаев не только эрозивного эзофагита, но и тяжелых осложнений патологии (пищевода Барретта и аденокарциномы). Авторы подчеркнули важность дальнейшего последовательного проведения исследований для изучения эпидемиологической динамики частоты указанных состояний во всем мире с обязательной фиксацией в публикациях дат и продолжительности работы [7].
Подтвердилась тенденция к неуклонному повышению частоты изжоги и/или регургитации среди населения и в систематическом обзоре Н.В. El-Serag й а1., в котором представлены данные 28 исследований (2004—2011 годы). Результаты отличались широкой вариабельностью показателей практически во всех странах, за исключением азиатских. Так, средняя распространенность симптомов заболевания в Северной Америке составила 19,8% (18,1—27,8%), в Европе — 15,2% (8,8—25,9%), в восточных странах (Иран, Турция, Израиль) — 14,4% (8,7- 33,1%), в Южной Америке - 23,0%, в Австралии — 11,6% и в странах Азии (Китай, Южная Корея) — 5,2% [8].
В Российской Федерации изучение эпидемиологии ГЭРБ проводится с 2000 г., когда появились данные из Новосибирска, свидетельствующие о широкой распространенности изжоги. Среди участников исследования изжогу испытывали 61,7% мужчин и 63,6% женщин, причем 10,3 и 15,1% соответственно — часто или постоянно [9]. В 2003 г. в московском исследовании изжога была зарегистрирована у 39,7% лиц, из них частая (1 раз в неделю и более) — у 17,6% [10]. В многоцентровом исследовании АРИАДНА (18 706 человек) наличие изжоги отмечали 59,7% лиц, из них у 22,7% человек изжога была частой или постоянной (2—3 раза в неделю и более) [11]. В популяционном исследовании МЭГРЕ (7812 участников) было установлено, что изжога эпизодически беспокоила 47,5% российских респондентов, при этом ее частота 1 раз в неделю и более была констатирована у 9% лиц. По данным Л.Б. Лазебника и соавт., распространенность ГЭРБ в России в 2009 г. составила 13,3% (11,3-14,3%) [12]. По результатам анкетирования 908 респондентов в Казани (2011 г.) изжога была выявлена у 56,8% опрошенных, при этом ее частота 2 раза в неделю и более наблюдалась у 22,8% человек [13]. По данным описанных популяционных исследований, в России эпидемиологическая картина по распространенности изжоги среди населения не имеет существенных отличий от таковой в Америке и странах Европы. Основанием для продолжения изучения вопросов эпидемиологии ГЭРБ является динамическая оценка частоты изжоги и необходимость проведения исследований в других городах, что и послужило поводом для выполнения настоящего исследования.
Цель исследования: определить гендер-ные и возрастные особенности распространенности изжоги в популяции.
Материал и методы
В исследовании приняло участие 867 человек (465 женщин (53,6%) и 402 мужчины
(46,4%)) в возрасте от 18 до 79 лет, которые не обращались за медицинской помощью по поводу симптомов ГЭРБ. Исследование проводилось в течение года среди студентов учебных заведений, сотрудников различных компаний и пенсионеров.
С целью получения объективной оценки наличия или отсутствия жалоб у респондентов использовался опросник FSSG (Frequency Scale for Symptoms of GERD — шкала частоты симптомов ГЭРБ), разработанный японскими специалистами в 2004 г. [14, 15]. Опросник состоит из 12 вопросов, направленных на выявление симптомов нарушения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Одна часть вопросов характеризует клинические проявления диспепсии, другая — симптомы гастроэзофагеального рефлюкса. Применение именно этого опросника было продиктовано возможностью одновременного изучения частоты встречаемости симптомов и диспепсии, и гастроэзофагеально-го рефлюкса. Полученные результаты по диспепсии уже опубликованы [16]. В круг интересов настоящей статьи вошла лишь статистика по изжоге. В связи с этим учитывались и анализировались ответы респондентов на вопрос: "Бывает ли у вас изжога?" Частота возникновения изжоги определялась в соответствии с градацией: "никогда"; "случайно" — реже 1 раза в месяц; "иногда" — реже 1 раза в неделю, но чаще 1 раза в месяц; "часто" — 1 раз в неделю, "постоянно" — 2 раза в неделю и более. Перед заполнением опросника респондентам пояснялось, что они должны оценить наличие изжоги в последние 3 мес.
Результаты и обсуждение
По данным проведенного исследования, изжога определялась с частотой "постоянно" (2 раза в неделю и более) у 49 человек (5,7%), "часто" (1 раз в неделю) — у 114 (13,1%), "иногда" (реже 1 раза в неделю) — у 339 (39,1%), "никогда" и "случайно" — у 365 (42,1%). Таким образом, общее коли-Лечебное дело 1.2016
Рекомендации по ведению больных
Таблица 1. Частота встречаемости изжоги у респондентов в зависимости от тендерной принадлежности (абс. (%))
Частота Женщины Мужчины
изжоги (п = 465) (п = 402)
"Иногда" 185 (39,8) 154 (38,3)
"Часто" 61(13,1) 53 (13,2)
"Постоянно" 19 (4,1) 30 (7,5)
Примечание. Достоверность различий - р > 0,05.
чество лиц, которые с той или иной частотой испытывали изжогу ("постоянно", "часто", "иногда"), составило 502 (57,9%). Вместе с тем в проведенном нами исследовании 1 раз в неделю и чаще (пороговое значение для клинических эпидемиологических исследований ГЭРБ в соответствии с Монреальским консенсусом) изжогу испытывали 18,8% опрошенных.
Гендерная характеристика результатов исследования показала, что среди мужчин изжога регистрировалась в целом у 237 (58,95%) из 402 опрошенных лиц, "часто" или "постоянно" — у 83 (20,7%). В женской популяции общее число респондентов, испытывающих этот симптом, составило 265 (56,98%) из 465 человек, из них 80 лиц (17,2%) отмечали появление изжоги 1 раз в неделю или чаще ("часто" или "постоянно"). По сравниваемым параметрам ген-дерных различий не выявлено (табл. 1).
С целью изучения тенденций по распространенности изжоги в разных возрастных категориях в зависимости от гендерной принадлежности респонденты были разделены на две группы: одна группа включала женщин и мужчин в возрасте от 18 до 39 лет, другая группа состояла из женщин и мужчин в возрасте от 40 до 79 лет.
В женской популяции при сравнительном анализе была выявлена тенденция к увеличению распространенности изжоги с возрастом. Так, если в возрастной категории 18—39 лет изжогу испытывали с частотой реже 1 раза в неделю ("иногда") 64 (26,7%) из 240 респондентов, то в возрасте от 40 до 79 лет — 121 (53,8%) из 225 человек (р < 0,001). В свою очередь, частота изжоги 1 раз в неделю ("часто") зарегистрирована у 15 лиц (6,3%) в возрасте 18—39 лет и у 46 лиц (20,4%) в возрасте 40—79 лет (р > 0,05). В группе 18—39 лет ни один из опрошенных не указал на появление изжоги с частотой 2 раза в неделю и более ("постоянно"), тогда как в возрастной группе от 40 до 79 лет ответ на этот вопрос был положительным у 19 лиц (8,0%) (р > 0,05). Полученные данные позволяют констатировать, что в возрастной группе от 40 до 79 лет изжога "часто" или "постоянно" встречалась у большего числа лиц (у 64 человек (28,4%)), чем в группе от 18 до 39 лет (у 15 (6,3%)), однако достоверных различий не выявлено (р > 0,05). Аналогичная тенденция прослеживалась и в мужской популяции, где также наблюдалось увеличение распространенности изжоги с возрастом: в группе от 40 до 79 лет симптом отмечался "часто" у 37 человек (16,7%), тогда как в группе от 18 до 39 лет — лишь у 16 (8,8%). Незначительные различия выявлены по частоте встречаемости изжоги реже 1 раза в неделю между группами мужчин 18—39 и 40-79 лет (р > 0,05) (табл. 2).
Полученные в настоящем исследовании данные согласуются с результатами мировой и отечественной статистики и не противоречат существующему мнению о том,
Таблица 2. Частота встречаемости изжоги у женщин и мужчин разных возрастных групп (абс. (%))
Частота изжоги Женщины (п = 465) Мужчины (п = 402)
18-39 лет (п = 240) 40-79 лет (п = 225) Р 18-39 лет (п = 181) 40-79 лет (п = 221) р
"Иногда" 64 (26,7) 121 (53,8) <0,001 60 (33,1) 94 (42,5) >0,05
"Часто" 15 (6,3) 46 (20,4) >0,05 16 (8,8) 37 (16,7) >0,05
"Постоянно" 0 18 (8,0) >0,05 1 (0,5) 29 (13,1) >0,05
что изжога с возрастом встречается чаще как у мужчин, так и у женщин.
Ингибиторы протонной помпы (ИПП) являются препаратами выбора в лечении ГЭРБ, что обусловлено их мощным и длительным антисекреторным действием. Так, в рандомизированном открытом сравнительном перекрестном исследовании оценивалась продолжительность кис-лотосупрессии при пероральном приеме стандартных доз разных ИПП (эзомепра-зола 40 мг, лансопразола 30 мг, омепразо-ла 20 мг, пантопразола 40 мг и рабепра-зола 20 мг 1 раз в день) по данным суточной рН-метрии у больных с симптомами ГЭРБ. На 5-й день лечения было отмечено, что внутрижелудочный рН поддерживался на уровне >4,0 в течение 14,0 ч при приеме эзомепразола, 12,1 ч — при приеме рабепразола, 11,8 ч - при приеме омепразола, 11,5 ч — при приеме лансопра-зола и 10,1 ч — при приеме пантопразола (р < 0,001 между эзомепразолом и другими ИПП) [17]. Повторный анализ результатов рН-метрии с учетом использования более высокотехнологичного оборудования позволил уточнить продолжительность сохранения рН >4 для каждого из указанных препаратов: 15,3; 13,3; 12,9; 12,7 и 11,2 ч соответственно (р = 0,004 в сравнении с рабепразолом; р < 0,001 в сравнении с оме-празолом и лансопразолом) [18]. Полученные результаты свидетельствуют о более длительном кислотосупрессивном эффекте эзомепразола, что обусловливает оптимальность его назначения больным ГЭРБ.
Получены данные о клинических и эндоскопических (скорость и частота заживления эрозий) преимуществах эзомепразола перед другими ИПП у пациентов с ГЭРБ. Так, в многоцентровом рандомизированном исследовании сравнивалась эффективность эзомепразола (Нексиум) 40 мг/сут и омепразола 20 мг/сут у 2425 больных с эрозивной формой ГЭРБ. Через 4 нед от начала терапии результаты клинической эффективности эзомепразола (купирование изжоги) превосходили показатели
омепразола (81,7 и 68,7% пациентов соответственно). После 8-недельной терапии количество излеченных больных в группе эзомепразола было достоверно выше, чем в группе омепразола (93,7 и 84,2% соответственно; р < 0,001) [19]. В метаанализе 12 рандомизированных клинических исследований, включавших 5186 пациентов с эрозивным эзофагитом классов С и D по Лос-Анджелесской классификации, сравнивали эффективность различных "оригинальных" молекул ИПП: 40 мг эзомепразо-ла, 30 мг лансопразола, 20 и 40 мг омепразо-ла и 40 мг пантопразола. Были установлены существенно более быстрые темпы заживления эрозий у пациентов, принимающих эзомепразол, в сравнении с другими ИПП как через 4 нед (относительный риск 1,84; 95% доверительный интервал 1,50—2,22), так и через 8 нед (относительный риск 1,91; 95% доверительный интервал 1,13—2,88) от начала терапии [20].
Кроме того, эзомепразол в дозе 20 мг зарекомендовал себя также в качестве эффективного препарата для поддержи -вающей терапии, нацеленной на предупреждение развития рецидивов заболевания. Так, в одном из масштаб -ных рандомизированных исследований (2766 пациентов) изучалась сравнительная эффективность эзомепразола и пан-топразола, назначаемых в дозе 20 мг/сут больным после заживления эрозивного эзофагита. Через 6 мес лечения доля лиц с эндоскопической и клинической ремиссией была более высокой в группе эзоме-празола (87,0%), чем в группе пантопразола (74,9%) (р < 0,0001) [21].
Выводы
В результате проведенного популяцион-ного исследования была выявлена высокая распространенность изжоги среди населения. Этот симптом испытывали 502 человека (57,9%) из общего числа респондентов (867 человек): 237 (58,95%) из 402 мужчин и 265 (56,98%) из 465 женщин. Изжога с
Рекомендации по ведению больных
частотой 1 раз в неделю и более зарегистрирована у 163 человек (18,8%) в популяции: среди мужчин — у 83 (20,7%), среди женщин — у 80 (17,2%). Установлена тенденция к увеличению частоты встречаемости изжоги с возрастом независимо от гендерной принадлежности.
Выбор ИПП для терапии больных ГЭРБ должен основываться на доказанной эф-
фективности и хорошем профиле безопасности препарата, что позволяет достичь результатов в лечении и повысить приверженность пациентов к длительной терапии.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
Gender- and Age-specific Characteristics of the Prevalence of Heartburn M.V. Chikunova, O.M. Khromtsova, and I.B. Khlynov
The article deals with worldwide epidemiological data on gastroesophageal reflux disease. The authors also presented the results of their own study that was aimed to estimate the prevalence of heartburn in general population depending on gender and age of patients.
Key words: gastroesophageal reflux disease, heartburn, proton pump inhibitors, esomeprazole.
