CC BY
45
УДК [616.127-005.8-055+616.379-008.64](470.11)
ГЕНДЕРНЫЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА НА ФОНЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ
© 2009 г. К. К. Холматова, И. В. Дворяшина,
*А. Н. Поздеев, *И. В. Феликсова
Северный государственный медицинский университет,
*Первая городская клиническая больница скорой медицинской помощи им. Е. Е. Волосевич, г. Архангельск
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются главной причиной смерти в индустриально развитых странах [16, 22]. При этом сахарный диабет (СД) является независимым фактором риска развития ССЗ и отягощает их течение [1, 21]. Заболеваемость СД неуклонно растет повсеместно, в том числе и в Архангельской области [2, 3]. Доля ССЗ в структуре смертности больных СД составляет 55 %, две трети из них приходится на инфаркт миокарда (ИМ) [11, 17].
В литературе последних лет широко обсуждается вопрос половых различий в течении ИМ в общей популяции пациентов [4, 5, 9—14]. Было выявлено, что клинические проявления ишемической болезни сердца (ИБС) возникают у женщин в среднем на десять лет позже, чем у мужчин. Хотя женщины фертильного возраста имеют более низкий (в 2—4 раза) риск развития ИБС, уже к шестидесяти годам данных различий не наблюдается. При этом женщины чаще имеют нетипичные проявления стенокардии, что затрудняет раннюю диагностику ИБС и проведение лечебных мероприятий, связано с большей частотой развития осложнений. Широкое распространение метаболических нарушений, в частности ожирение и СД, также более характерно для женского пола [9, 18, 20]. Женщины имеют менее благоприятный ранний прогноз после ИМ, что в основном связано с поздней госпитализацией, возникновением осложнений в раннем периоде ИМ, менее частым использованием инвазивных методов диагностики и лечения, таких как проведение тромболитической терапии, ангиографии коронарных артерий, баллонной ангиопластики артерий и стентирования, а также сопутствующей патологией, особенно СД [4, 5, 13, 19].
Однако на настоящий момент исследований, изучающих течение раннего периода ИМ и прогноз в зависимости от пола в популяции пациентов с СД, недостаточно, полученные в данных исследованиях результаты противоречивы и не затрагивают население Европейского Севера России [7, 10, 12, 14].
Целью нашего исследования являлась оценка клинических особенностей, частоты встречаемости осложнений и исходов ИМ в госпитальном периоде в зависимости от пола у больных СД Архангельской области.
Материалы и методы
Собрана электронная база данных на основе 451 истории болезни пациентов с СД, госпитализированных по поводу ИМ в кардиореанимационное и кардиологические отделения ГКБ № 1 г. Архангельска за период с 1 января 1998 по 31 декабря 2007 года. Диагнозы ИМ и СД 2 типа содержались в заключительном диагнозе при выписке пациентов. При анализе историй болезни в исследование включали
Для оценки особенностей течения и исходов инфаркта миокарда (ИМ) на фоне сахарного диабета (СД) в зависимости от пола проанализированы данные 451 архивной истории болезни пациентов с ИМ и сопутствующим СД за 10 лет в г. Архангельске. Соотношение мужчин и женщин составило 1 : 2,7. Женщины были значимо старше по возрасту, имели более длительный стаж СД, а также широкую распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний: дислипидемии, артериальной гипертензии, избыточной массы тела и ожирения.
При поступлении в ГКБ № 1 г. Архангельска у 75 % пациентов обоих полов наблюдались признаки декомпенсации СД.
У женщин ранний период ИМ чаще осложнялся застойной сердечной недостаточностью (ОШ 1,13; 95 %
ДИ: 1,01; 1,27; р = 0,029). У них отмечен более высокий уровень внутригоспитальной летальности (ОШ 3,27; 95 % ДИ: 1,68; 6,38; р = 0,001), в т. ч. досуточной (ОШ 1,23; 95 % ДИ: 1,08; 1,4; р = 0,03). В результате логистического регрессионного анализа данных выявлено, что высокая госпитальная летальность связана с традиционными факторами риска (возраст, наличие ИМ в анамнезе, осложнения ИМ), а не с половой принадлежностью. Ключевые слова: инфаркт миокарда, сахарный диабет, смертность, пол.
первый случай обращения пациентов СД по поводу ИМ, последующие (14 случаев) госпитализации данных пациентов не учитывались. Из архивных данных была выкопирована информация о типе СД, времени поступления в стационар, наличии болевого синдрома, первичности и локализации ИМ, обширности поражения миокарда, наличии сопутствующих заболеваний (ожирение, артериальная гипертензия (АГ), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в анамнезе), проведении системного тромболизиса, коронароангиографии и чрезкожной баллонной ангиопластики коронарных артерий со стентированием, рецидивирующем течении ИМ, наличии осложнений ИМ, а также об исходе ИМ для пациента. Также учитывались антропометрические данные, данные о систолическом артериальном давлении (САД) и частоте сердечных сокращений (ЧСС) при поступлении, результаты лабораторного обследования (уровень гликемии, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) при поступлении, общий холестерин (оХС), триглицериды (ТГ), холестерин липопротеидов высокой (ХС ЛПВП) и низкой плотности (ХС ЛПНП) в крови и глюкозурия), а также фракция выброса (ФВ) левого желудочка по данным эхокардиографии. Потеря данных составила 19 % по причине их отсутствия в первичной документации.
На основании антропометрических данных рассчитывался индекс массы тела (ИМТ) по формуле Кетле: ИМТ, кг/м2 = масса тела, кг / рост, м2 [6]. Уровень ХС ЛПНП рассчитывали по формуле W Friedwald при концентрации ТГ менее 4,5 мМоль,л: ХС ЛПНП, мМоль/л = оХС, мМоль/л - ХС ЛПВП, мМоль/л — ТГ, мМоль/л / 2,2 [8].
Обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ SPSS for Windows (версия 13.0). Все данные были проверены на нормальность распределения с помощью описательной статистики и графических методов (histogram, Q-Q-plot). Количественные признаки, имеющие нормальное распределение, представлены в виде средней арифметической (М) и ее стандартного отклонения (SD), величины с распределением, отличным от нормального, в виде медианы (Ме) и перцентильного ранжирования (25 и 75 перцентили). Пропорции представлены с указанием 95 % доверительных интервалов (Confidence interval calculator, version 4, 2002). Различия между изучаемыми группами в зависимости от пола были оценены по параметрическим (t-критерий Стьюдента для независимых выборок) и непараметрическим (U-критерий Манна — Уитни) критериям для количественных величин и с помощью X2 для номинальных переменных. Множественный логистический регрессионный анализ был применен для определения независимого влияния изучаемых переменных на развитие летального исхода в период госпитализации. В качестве независимых переменных использовали пол, возраст пациентов, крупноочаговое повреждение миокарда, повторность ИМ, ЧСС и САД
при поступлении, наличие признаков застойной левожелудочковой недостаточности, кардиогенного шока, полной атриовентрикулярной блокады, уровень скорости оседания эритроцитов и гликемии при первом измерении, а также проведение тромболитической терапии. Все независимые переменные одновременно вводились в регрессионную модель с последующей пошаговой элиминацией до прекращения значимого уменьшения коэффициента детерминации. Проведены тесты на соблюдение условий, необходимых для применения вышеуказанных методов. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.
Результаты исследования
Среди 451 человека у шести (1,3 %; 95 % ДИ:
0.6; 2,8) был СД 1 типа, остальные имели СД 2 типа. Поступили на стационарное лечение в остром периоде ИМ 422 пациента (93,6 %; 95 % ДИ: 90,9; 95,5). Среди 29 (6,4 %; 95 % ДИ: 4,5; 9,1) пациентов, поступивших в подостром периоде ИМ, различий по полу не наблюдалось (х2 = 2,04, d. ^ =
1, р = 0,15). Соотношение мужчин и женщин составило 1 : 2,7 (119 и 332 человека соответственно). У 79 больных СД был впервые выявлен в стационаре, причем у мужчин значимо чаще: 26,1 % (95 % ДИ: 19,0; 34,6) мужчин и 14,5 % (95 % ДИ: 11,1; 18,6) женщин; (х2 = 7,36, d. ^ = 1, р = 0,007).
Данные, отражающие клиническое состояние обеих групп пациентов, представлены в табл. 1. Женщины были значимо старше по возрасту и имели более длительный стаж СД, при этом в данной группе наблюдались более высокие показатели сократительной способности миокарда левого желудочка при выписке, по остальным показателям группы не различались. Среди женщин также выявлено более выраженное нарушение липидного профиля (повышенные уровни оХС, ТГ и ХС ЛПНП) по сравнению с мужчинами (табл. 2).
Среди женщин в анамнезе чаще отмечалось наличие ИБС: из 309 больных (68,5 %; 95 % ДИ: 64,1; 72,6) у 71,3 % (95 % ДИ: 66,3; 75,9) женщин и 60,5 % (95 % ДИ: 51,5; 68,8) мужчин (х2 = 7,14, d. ^ =
1, р = 0,025); АГ: из 425 (94,2 %; 95 % ДИ: 91,7;
96,1) больных у 96,1 % (95 % ДИ: 93,4%, 97,7) женщин и 91,6 % (95 % ДИ: 85,2; 95,4) мужчин (х2 = 12,49, d. !. = 1, р = < 0,001) и избыточной массы тела и ожирения: из 435 (96,4 %; 95 % ДИ: 94,3; 97,8) больных у 97,6 % (95 % ДИ: 95,3; 98,8) женщин и 93,2 % (95 % ДИ: 87,3; 96,5) мужчин соответственно (х2 = 4,76, d.f. = 1, р = 0,029). По частоте ОНМК в анамнезе группы не различались: из 67 (14,8 %; 95 % ДИ: 11,9; 18,4) больных у 49 (14,7 %; 95 % ДИ: 11,3; 18,9) женщин и 18 (15,1 %; 95 % ДИ: 9,9; 22,6) мужчин (х2 = 0,004, d. I = 1, р = 0,952)
Выявлены различия между группами в предшествующей терапии СД: ранее использовали диетотерапию в качестве единственного варианта лечения 23,8 %
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов с инфарктом миокарда при сахарном диабете, М (SD), Ме (25; 75)
Показатель Всего (п=451) чел) Жен- щины (п=332) Мужчины (п= 119) Р
Возраст, годы 67,25 (9,56) 69,07 (8,84) 62,19 (9,71) < 0,001
Стаж СД, годы 5,00 (0,00; 13,00) 6,60 (0,50; 14,00) 2,00 (0,00; 10,75) 0,024
Продолжительность болей,часы 5,00 (2,00; 15,00) 5,00 (2,50; 13,00) 4,50 (2,00; 21,00) 0,964
Период госпитализиции, дни 24,50 (18,00; 30,00) 24,00 (17,00; 30,00) 26,00 (20,00; 31,00) 0,096
ИМТ, кг/м2 29,75 (4,42) 30,10 (4,50) 28,86 (4,15) 0,135
*САД, мм рт. ст. 140,00 (120,00; 160;00) 140,00 (120,00; 170,00) 140,00 (120,00; 160,00) 0,662
*ЧСС, уд./мин 85,56 (22,10) 86,06 (23,10) 84,10 (18,93) 0,431
ФВ левого желудочка, % 0,54 (0,49; 0,60) 0,55 (0,50; 0,61) 0,52 (0,47; 0,57) 0,003
Примечание. * — показатель при поступлении больного в стационар.
Таблица 2
Лабораторные показатели пациентов с инфарктом миокарда при сахарном диабете, М (SD), Ме (25; 75)
Показатель Всего (п=451) чел) Жен- щины (п=332) Мужчины (п= 119) р
Глюкоза*, мМоль/л 9,85 (7,17; 13,20) 9,80 (7,00; 13,20) 9,85 (1,17; 13,20) 0,960
оХС, мМоль/л 5,76 (1,44) 6,01 (1,46) 5,23 (1,26) <0,001
ТГ, мМоль/л 1,97 (1,36; 2,58) 2,14 (1,50; 2,69) 1,65 (1,19; 2,23) 0,011
ХС ЛПВП, мМоль/л 0,79 (0,50; 1,05) 0,82 (0,51; 1,06) 0,76 (0,50; 1,05) 0,613
ХС ЛПНП, мМоль/л 4,06 (1,45) 4,32 (1,47) 3,58 (1,28) <0,001
*Гемоглобин, г/л 132 (120,00; 145,00) 129,00 (118,0; 140,50) 138,50 (127,00; 153,25) <0,001
*Лейкоциты х 109/л 8,70 (6,25; 11,45) 8,80 (6,20; 11,60) 8,55 (6,32; 11,07) 0,901
СОЭ, мм/ч 23,00 (12,00; 37,00) 24,00 (13,00; 37,00) 21,00 (10,00; 38,00) 0,434
Калий, мМоль/л 4,40; 3,90, 4,80 4,35 (3,90; 4,80) 4,40 (3,92; 4,97) 0,243
Креатинин, мМоль/л 0,10 (0,08; 0,12) 0,10 (0,09; 0,12) 0,09 (0,07; 0,12) 0,416
Примечание. * — показатель при поступлении больного в стационар.
женщин и 26,0 % мужчин (х2 = 2,39, d. I = 1, р = 0,112), получали пероральную сахароснижающую терапию (ПСП) 60,2 и 48,5 % (х2 = 4,69, d. I = 1, р = 0,030), инсулинотерапию 9,0 и 13,4 % (х2 = 1,86, d. ^ = 1, р = 0,173), комбинированную терапию (ПСП + инсулин) 3,0 и 2,5 %, нет информации у
4.0 и 9,6 % женщин и мужчин соответственно. При этом группы больных не различались по уровню компенсации СД при поступлении, хотя в большинстве случаев регистрировались признаки декомпенсации СД на фоне ИМ: гипергликемия выявлена у 336 человек (74,5 %; 95 % ДИ: 70,3; 78,3): у 79,5 % (95 % ДИ: 74,8; 83,5) женщин и 74,8 % (95 % ДИ: 66,3; 81,7) мужчин (х2 = 1,15, р = 0,282), глюкозурия
— из 199 больных (44,1 %; 95 % ДИ: 39,6; 48,7) у 41,3 % (95 % ДИ: 36,1; 46,6) женщин и 52,1 % (95 % ДИ: 43,2; 60,9) мужчин (х2 = 2,51, d.f. = 1, р = 0,112), ацетонурия из 20 пациентов (4,4 %; 95 % ДИ: 2,9; 6,7) у 4,2 % (95 % ДИ: 2,5; 6,9) женщин и 5,0 % (95 % ДИ: 2,3; 10,6) мужчин (х2 = 0,058, d. ^ = 1, р = 0,809). Диабетический кетоацедоз не был диагностирован ни в одном случае.
При анализе клинических проявлений ИМ между группами не было найдено различий в частотах выраженного ангинозного статуса у 44,3 % (95 % ДИ: 39,0; 49,7) женщин и 35,3 % (95 % ДИ: 27,3; 44,2) мужчин (х2 = 2,904, d. I = 1, р = 0,08) и безболевой формы ИМ у 3,3 % (95 % ДИ: 1,9; 5,8) женщин и
5.0 % (95 % ДИ: 2,3; 10,6) мужчин.
Характеристика ИМ в зависимости от пола пациентов представлена в табл. 3. Не выявлено статистически значимых различий между изучаемыми группами при анализе локализации, обширности ИМ и частоте развития первичных и повторных ИМ. У 381 (84,5%; 95 % ДИ: 80,8; 87,5) пациента: 286 (86,1%; 95 % ДИ: 82,0; 89,4) женщин и 95 (79,8 %; 95 % ДИ: 71,7; 86,1) мужчин регистрировались осложнения острого ИМ. При анализе частоты и характера осложнений установлено, что среди женщин статистически значимо чаще наблюдалась застойная сердечная недостаточность (ОШ 1,13; 95% ДИ: 1,01; 1,27; р = 0,029).
Не найдено различий в примененных методах лечения СД в стационаре: диета — 31,4 % женщин и 34,7 % мужчин; ПСП — 33,2 и 26,3 %; инсулино-терапия — 16,2 и 19,5 %; комбинированная терапия
— 19,2 и 19,5 % соответственно (х2 = 2,209, d. 1 = 3, р = 0,530).
При анализе лечения ИМ найдены значимые различия только в частоте назначения р-блокаторов: дезагреганты у 97,2 % больных (95 % ДИ: 95,2; 98,4): у 96,8 % (95 % ДИ: 94,2; 98,2) женщин и 98,3 % (95 % ДИ: 94,0; 99,5) мужчин; антикоагулянты у 98,1 % больных (95 % ДИ: 96,3; 99,0): у 97,7 % (95 % ДИ: 95,4; 98,9) женщин и 99,1 % (95 % ДИ: 95,2; 99,8) мужчин; нитраты у 94,1 % больных (95 % ДИ: 94,5; 96,0): у 94,2 % (95 % ДИ: 91,0; 96,3) женщин и 94,0 % (95 % ДИ: 88,1;
Характеристика инфаркта миокарда у больных сахарным диабетом
Таблица 3
Показатели Всего Женщины Мужчины р
Абс. % Абс. % Абс %
Локализация:
Передние формы ИМ 247 54,8 182 54,8 65 54,6 0,970
Обширный ИМ 73 16,3 54 16,4 19 16,3 0,920
Повторность поражения 177 39,2 139 41,9 38 31,9 0,073
Крупноочаговость ^) 257 58,3 186 57,8 71 59,7 0,724
Осложнения:
Кардиогенный шок 61 13,5 51 15,4 10 8,4 0,057
Левожелудочковая недостаточность 247 54,8 192 57,8 55 46,2 0,029
Нарушения проводимости 129 28,6 96 28,9 33 27,7 0,806
Нарушения ритма 123 27,6 87 26,5 36 30,5 0,406
Рецидивы ИМ 32 7,1 26 7,8 6 5,0 0,309
Тромболитическая терапия 75 17,7 53 17,2 22 19,1 0,645
Коронароангиография 41 9,1 25 7,5 16 13,4 0,054
Баллонная ангиопластика со стентированием 20 4,4 12 3,6 8 6,7 0,102
Госпитальная летальность 94 20,8 83 25,0 108 9,2 <0,001
в том числе досуточная 36 8,0 32 9,6 4 3,4 0,03
97,1) мужчин (х2 = 0,008, d. ^ = 1, р = 0,929); Р-блокаторы у 66,7 % больных (95 % ДИ: 62,0; 71,0): у 62,4 % (95 % ДИ: 56,9; 67,7) женщин и у 78,1 % (95 % ДИ: 69,6; 84,7) мужчин (х2 = 2,209, d. I = 1, р = 0,002); ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента у 84,7 % больных (95 % ДИ: 80,4; 88,2): у 83,0 % (95 % ДИ: 77,7; 87,3) женщин и 88,7 % (95 % ДИ: 80,8; 93,6) мужчин (х2 = 1,66, d. I = 1, р = 0,197); статины у 26,5 % больных (95 % ДИ: 22,0; 31,5): у 24,0 % (95 % ДИ: 18,9; 29,9) женщин и 32,3 % (95 % ДИ: 23,8; 42,2) мужчин (х2 = 2,380, d. I = 1, р = 0,130).
Группы пациентов не различались по частоте использования в лечении высокотехнологичных методов.
Тем не менее по результатам анализа госпитальная летальность, в том числе и досуточная, значимо выше среди женщин (ОШ 1,23; 95 % ДИ: 1,08; 1,4; р = 0,03).
Выявлено, что при выписке из стационара повышенные уровни гликемии натощак имели 62,1 % (95 % ДИ: 55,2; 68,5) женщин и 56,5 % (95 % ДИ: 45,9; 66,5) мужчин, при этом различий по полу не найдено (х2 = 0,785, d. I = 1, р = 0,376). Повышение САД при выписке выше 130 мм рт. ст. имели 55,6 % (95 % ДИ: 48,9; 62,0) женщин и 42,9 % (95% ДИ: 32,8; 53,5) мужчин, при этом различия значимы (х2 = 3,907, d. I = 1, р = 0,048).
В результате проведения множественного логистического регрессионного анализа выявлено статистически значимое влияние на летальный исход в период госпитализации следующих факторов: кардиогенный шок, повторность ИМ, возраст пациентов и уровень СОЭ с коррекцией на показатели
застойной левожелудочковой недостаточности и ЧСС при поступлении, которые не достигли уровня статистической значимости, однако вошли в перечень показателей последнего шага регрессионного анализа (табл. 4). У женщин выявлен более высокий уровень внутригоспитальной летальности, чем у мужчин (25,0 и 9,2 % соответственно; ОШ 3,27; 95 % ДИ: 1,68; 6,38; р = 0,001), однако после коррекции на вышеуказанные показатели связь между полом пациентов и летальным исходом оказалась незначимой (ОШ 1,13; 95 % ДИ: 0,24; 5,37; р = 0,875).
Таблица 4
Значение факторов, связанных с летальным исходом в период госпитализации
Независимая переменная Регрес- сионный коэф- фициент (В) р Отно- шение шансов (ОЮ 95 % ДИ для отношения шансов
Кардиогенный шок 4,05 <0,001 57,190 9,92; 329,88
Повторный ИМ 1,80 0,006 6,040 1,68; 21,76
Возраст, годы 0,12 0,002 1,130 1,05; 1,22
СОЭ, мм/ч 0,05 0,030 1,047 1,01; 1,09
Наличие застойной левожелудочковой недостаточ-ности 2,03 0,073 3,367 0,89; 12,82
ЧСС при поступлении, уд./мин - 0,21а 0,059 0,980 0,96; 1,01
Примечание. а - отрицательный регрессионный коэффициент свидетельствует о снижении шансов развития летального исхода при увеличении соответствующей независимой переменной.
Обсуждение результатов
В результате нашего анализа мы выявили, что среди пациентов, госпитализируемых по поводу ИМ, преобладают женщины с СД 2 типа. Известно, что СД 2 типа более распространен среди людей в возрасте 60—65 лет, поэтому чаще встречается среди женщин, имеющих в Архангельской области, как и по России в целом, большую продолжительность жизни. Среди женщин выявлена высокая частота сопутствующей патологии: АГ, дислипидемии и избыточной массы тела и ожирения, что согласуется с данными предыдущих исследований [13, 17].
Данные нашего исследования свидетельствуют о том, что у большинства (до 75 %) пациентов независимо от пола наблюдаются признаки декомпенсации СД, что, по данным литературы [15, 18, 19], является важным фактором риска неблагоприятного прогноза раннего постинфарктного периода, повышенной летальности и развития осложнений ИМ. Тем не менее уровни гликемии находились в пределах, соответствующих компенсации, у четверти больных СД. В большинстве случаев компенсация СД на фоне ИМ отмечалась у пациентов, получавших либо монодиетотерапию, либо терапию с использованием ПСП, то есть у пациентов, не имеющих выраженной секреторной инсулиновой недостаточности.
По данным [9, 15], женщины, как правило, реже получают лечение Р-блокаторами, что мы также выявили при анализе, однако это не влияло на частоту возникновения осложнений и исходы в период госпитализации.
По результатам нашего анализа, женщины не отличаются от мужчин по частоте использования системного тромболизиса, коронароангиографии и чрезкожной баллонной ангиопластики коронарных артерий со стентированием при лечении ИМ. Однако достаточно редкое применение инвазивных методов восстановления коронарного кровотока среди пациентов обоих полов связано с тем, что широкое применение у пациентов в раннем периоде ИМ данные методики получили сравнительно недавно.
Выявленная более высокая ФВ левого желудочка при выписке у женщин в сравнении с мужчинами может не отражать реальную ситуацию, характеризующую выраженность нарушения сократительной функции миокарда в зависимости от пола, потому что эхокардиографическое исследование в стационаре проходили женщины более молодого возраста, тогда как нарушения сократительной способности миокарда более распространены у пожилых пациенток.
Необходимо отметить, что при лечении пациентов большая их часть независимо от пола при выписке из стационара не имела компенсации СД, что, вероятно, может осложнять их реабилитацию после ИМ. Поэтому для достижения удовлетворительного контроля гликемии у пациентов с СД на фоне ИМ следует использовать регулярный контроль уровня
глюкозы крови в динамике и более эффективные методы лечения СД, возможно, инсулинотерапию на раннем этапе.
Изучаемые нами группы больных значимо различались по уровню госпитальной летальности, при этом женщины представляют собой более уязвимую группу пациентов. По данным [4, 5, 7, 9], в большинстве исследований женский пол пациентов является независимым фактором риска неблагоприятного прогноза после ИМ. Тем не менее в нашем исследовании по результатам логистического регрессионного анализа при коррекции на другие факторы определено: пол пациентов не оказывает значимого влияния на госпитальную летальность. Это свидетельствует о том, что в нашей популяции независимо от пола менее благоприятный прогноз имеют пожилые пациенты и пациенты с тяжелыми видами осложнений раннего периода ИМ.
К преимуществам данного исследования можно отнести следующее: в результате анализа данных впервые выявлены особенности течения раннего постинфарктного периода у пациентов с СД в Архангельской области; данные были проанализированы за 10-летний период, что позволило включить в исследование достаточно большое число пациентов.
Для анализа были использованы архивные данные, что не позволило собрать информацию в полном объеме, а также найти сведения о некоторых важных факторах риска ССЗ, таких как курение, привычки в питании и др. В настоящем исследовании не было возможности оценить летальность пациентов до поступления в стационар, а также длительный прогноз после ИМ, когда, по данным [4, 9], могут существовать межполовые различия. Это можно отнести к ограничениям исследования.
Таким образом, в результате анализа данных выявлено, что высокая госпитальная летальность связана с традиционными факторами риска ССЗ (возраст, наличие ИМ в анамнезе и осложнения ИМ), а не с половой принадлежностью пациентов. Однако пол пациентов может быть важным фактором отдаленного прогноза.
Выводы
1. Среди госпитализированных больных с инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета преобладают женщины с СД 2 типа старших возрастных групп, имеющие большее число осложнений ИМ в раннем периоде, а также более высокую госпитальную летальность.
2. По результатам пошагового регрессионного анализа пол пациентов с инфарктом миокарда на фоне сахарного диабета не является независимым фактором риска раннего неблагоприятного прогноза.
3. Возраст пациентов, наличие в анамнезе перенесенного инфаркта миокарда, а также развитие кардиогенного шока в раннем периоде ИМ являются независимыми факторами риска неблагоприятного прогноза в госпитальном периоде.
Список литературы
1. Голикова А. А. Инфаркт миокарда и сахарный диабет: клиническое течение, гормонально-метаболические нарушения : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Голикова Анна Алексеевна. — М., 2001. — 45 с.
2. Дворяшина И. В. Ожирение и метаболический инсулинорезистентный синдром при ишемической болезни сердца : автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Дворяшина Ирина Владимировна. — Архангельск 2001. — 46 с.
3. Заросликова Л. А. Смертность от сахарного диабета в Архангельской области / Л. А. Заросликова, И. В. Дворяшина, А. М. Вязмин // Экология человека. —
2004. - № 1. - С. 34-37.
4. Bonarjee V., Rosengren A., Snapinn S. M., et al. // European Heart Journal. - 2006. - Vol. 27. -P. 2177-2183.
5. Champney K. P., Frederick P. D., Bueno H., et al. // Heart. - 2009. - Vol. 95, N 11. - P. 895-899.
6. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. - National Heart, Lung and Blood Institute, 1998. - 262 р.
7. Crowley A., Menon V., Lessard D., et al. // Am. Heart J. - 2003. - Vol. 146. - P. 824-831.
8. Friedwald W. T., Levy R., Fredrickson D. S. // Clin. Chemistry. - 1972. - Vol. 18. - P. 499-502.
9. Hanratty B., Lawlor D. A., Robinson M. B., et al. // J. Epidemiol. Community Health. - 2000. - Vol. 54 -P. 912-916.
10. Kanaya A. M., Grady D., Barrett-Connor E. // Arch. Intern. Med. - 2002. - Vol. 162, N 15. - P. 1737-1745.
11. Kengne A. P., Patel A. // PLoS Med. - 2006. - Vol. 3, N 10. - P. e424.
12. Klamann A., Sarfert P., Launhardt V., et al. // Eur. Heart J. - 2000. - Vol. 21. - P. 220-229.
13. Koek H. L., Soedamah-Muthu S. S., Kardaun J. W.,
et al. // Eur. J. Epidemiol. - 2007. - Vol. 22, N 12. -
P. 883-888.
14. Maier B., Thimme W., Kallischnigg G., et al. // J. Investig. Med. - 2006. - Vol. 54, N 3. - P. 143-151.
15. Malmberg K., Ryden L., Hamsten A., et al. // Cardiovasc. Rec. - 1997. - Vol. 34. - P. 248-253.
16. Mosca L., Appel L. J., Benjamin E. J., et al. //
Circulation. - 2004. - Vol. 109 - P. 672-693.
17. Otel I., Ledru F., Danshin N. // Metabolism. - 2003.
- Vol. 52 (8 Suppl 1). - P. 6-12.
18. Stollberger C. // European Heart Journal. - 2001.
- Vol. 22. - P. 279-280.
19. Tillmanns H., Waas W., Voss R., et al. // Herz. -
2005. - Vol. 30, N 5. - P. 375-389.
20. Vaccarino V., Parsons L., Every N. R., et al. // Am. J. Cardiol. - 2000. - Vol. 85. - P. 1486-1489; A7.
21. Weitzman S., Wang C., Rosamond W. D., et al. // Acta Diabetol. - 2004. - Vol. 41. - P. 77-83.
22. World Health Organization. Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its complications. Part 1: Diagnosis and classification of Diabetes Mellitus. World Health Organization; [n.pub.] 1999.
GENDER DIMENSION IN COURSE OF MYOCARDIAL INFARCTION SECONDARY TO DIABETES MELLITUS IN ARKHANGELSK REGION
K. K. Kholmatova, I. V. Dvoryashina, *А. N. Pozdeev,
*I. V. Feliksova
Northern State Medical University,
*City Clinical Emergency Hospital N1 named after E. Е. Volosevitch, Arkhangelsk
Data from 451 case reports of patients with myocardial infarction (MI) and diabetes mellitus (DM) over 10-year period were analyzed. The aim of the study was to evaluate myocardial infarction course and outcomes in diabetic subjects in Arkhangelsk. Male / female ratio was 1 : 2,7. Women were significantly older, had longer history of DM and high prevalence of cardiovascular disease risk factors, such as dyslipidemia, hypertension, and overweight and obesity. There was DM decompensation in 75 % of patients of both sexes with myocardial infarction on admission. Women were more likely to have a congestive heart failure (OR 1,13; 95 % CI: 1,01; 1,27; р = 0,029), and in-hospital mortality level (OR 3,27; 95 % CI: 1,68; 6,38; р = 0,001), including 24-hour mortality (OR 1,23; 95 % CI: 1,08; 1,4; р = 0,03). After adjustment for traditional mortality risk factors, such as age, previous MI and early complications of MI, gender was not associated with the studied outcome.
Key words: myocardial infarction, diabetes mellitus, mortality, gender.
Контактная информация:
Холматова Камила Кахрамонжоновна - ассистент кафедры внутренних болезней ФПК и ППС Северного государственного медицинского университета
Адрес: 163000, г. Архангельск, пр. Троицкий, д. 51
Тел. 8 (8182) 63-29-96
E-mail: kkholmatova@rambler.ru
Статья поступила 05.10.2009 г.
