CC BY
82
УДК: 612.13:616.126-089 Код специальности ВАК: 14.01.26
ГЕМОДИНАМИЧЕСКАЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА
ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ КОРРЕКЦИИ ТЕТРАДЫ ФАЛЛО
А.Ю. Омельченко, Ю.Н. Горбатых, И.А. Сойнов, А.В. Войтов, Ю.Ю. Кулябин,
И.А. Корнилов, С.М. Иванцов, А.В. Богачев-Прокофьев,
ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения им. акад. Е.Н. Мешалкина»
Сойнов Илья Александрович - e-mail: [email protected]
На базе Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения (ННИИПК) им. акад. Е. Н. Мешалкина выполнено проспективное когортное исследование 52 пациентов после радикальной коррекции тетрады Фалло. В статье анализируются показатели гемодинамики в раннем послеоперационном периоде и дается оценка функциональному состоянию правого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде после радикальной коррекции тетрады Фалло двумя методами: трансаннулярной пластикой выходного отдела и с сохраненным фиброзным кольцом легочной артерии. Сделан вывод, что сохранение фиброзного кольца легочной артерии обеспечивает более лучшие параметры гемодинамики в раннем послеоперационном периоде и менее подвержено дисфункции правого желудочка в отдаленном периоде.
Ключевые слова: тетрада Фалло, легочная регургитация, дисфункция правого желудочка.
A prospective cohort study includes 54 patients underwent primary repair of tetralogy of Fallot. Patients were divided in 2 groups by the type of outflow tract reconstruction: first group consists of patients with transannular plasty (I group, 26 pts), the second group includes patients with preserved pulmonary annulus (II group, 26 pts). Assess hemodynamic parameters in early postoperative period in patients underwent primary repair of tetralogy of Fallot depending on different types of right ventricular outflow tract plasty and evaluate function of the right ventricle in late postoperative period. We have conclusion: preservation of the pulmonary annulus provide better hemodynamic parameters in early postoperative period and current patients are less predisposed to right ventricle dysfunction in late postoperative period.
Key words: tetralogy of Fallot, pulmonaty insufficiency, right ventricle dysfunction
Введение
Тетрада Фалло (ТФ) относится к группе сложных и часто встречаемых врожденных пороков сердца (ВПС) и составляет 5,6-14% среди всех ВПС [1, 2]. Естественное течение таких пациентов неблагоприятное, поэтому предпочтительным является одноэтапное хирургическое лечение в младенчестве. Наиболее частым осложнением раннего послеоперационного периода является правожелудочковая недостаточность, которая формируется при нарушении анатомии правого желудочка и прогрессирующей легочной регургитации [3, 4]. С развитием новых малоинвазивных методов обследования и внедрением их в клиническую практику улучшилось понимание гемодинамических параметров после хирургической коррекции, патофизиологических механизмов развития дисфункции правого желудочка. Одним из таких является метод мониторинга состояния гемодинамики, основанный на комбинации транс-пульмональной термодилюции и анализа формы пульсовой волны, которая позволяет в первые часы определить показатели преднагрузки, функции сердца и постнагрузки и в первые часы назначить адекватную терапию [5, 6].
В отдаленном периоде многие пациенты после радикальной коррекции ТФ имеют дисфункцию правого желудочка из-за многолетней массивной легочной регургитации. С внедрением МРТ улучшилось понимание патофизиологических механизмов развития дисфункции правого желудочка. Обычно правый желудочек характеризуется как единая структура, в противовес его истинной сложной геометрии, которая изменяется при хирургической коррекции. Последние сообщения показывают, что глобальная функциональная оценка правого желудочка не отражает насто-
ящую его функцию [7]. Lytrivi и соавторы [8] показали, что пациенты после реконструкции ТФ имеют сниженную глобальную систолическую функцию правого желудочка, в основном только за счет снижения выходного отдела, в то время как фракция выброса синуса сохраняется и соответствует контрольной группе. В настоящее время остается неизвестным влияние различных реконструктивных операций при ТФ на дисфункцию правого желудочка.
Цель исследования: оценить ранние послеоперационные показатели гемодинамики при различных пластиках выходного отдела правого желудочка после радикальной коррекции Тетрады Фалло и дать оценку функциональному состоянию правого желудочка в отдаленном послеоперационном периоде.
Материал и методы
На базе Новосибирского научно-исследовательского института патологии кровообращения (ННИИПК) им. акад. Е.Н. Мешалкина выполнено проспективное когортное исследование 52 (28 мальчиков и 24 девочки) пациентов, которым была выполнена радикальная коррекция ТФ. Пациенты были разделены на две группы по типу реконструкции пути оттока правого желудочка: первая группа - пациенты с трансаннулярной пластикой выходного отдела (26 пациентов), вторая группа - пациенты с сохраненным фиброзным кольцом легочной артерии (26 пациентов). Состояние гемодинамики в раннем послеоперационном периоде оценивалось при помощи транспульмональной термодилюции. Оценка функции правого желудочка в отдаленном периоде осуществлялась с помощью УЗИ и МРТ. Из исследования были исключены пациенты с кардиостимулятором
и градиентом на выходном отделе правого желудочка более 50 мм рт. ст. Исследование одобрено локальным этическим комитетом. Письменное информированное согласие было получено от всех родителей и все данные были обработаны в соответствии с Хельсинской декларацией 1975 года.
Послеоперационный мониторинг
При помощи прибора PiCCO-plus в раннем послеоперационном периоде оценивались основные показатели гемодинамики. Термодилюционный катетер 3F PULSIOCATH для установки в бедренную артерию у детей (диаметр 0.9 мм, рабочая длина 7 см, дистальный просвет 0.018'') для проведения измерения устанавливался пункционно по Сель-дингеру в правую или левую бедренные артерии и использовался для постоянного мониторинга АД и взятия проб артериальной крови. Проводился постоянный контроль наличия пульсации на артериях стоп, состояние кожных покровов и микроциркуляции конечности. После окончания исследования катетер немедленно удалялся. Осложнений, связанных с катетеризацией, отмечено не было. Пробы и измерения осуществлялись на следующих этапах: 1-й этап -сразу после окончания ИК, выполнения ультрафильтрации и введения протамина; 2-й этап - через 12 ч после операции в отделении интенсивной терапии, 3-й этап - через 24 ч, 4-й этап - через 48 ч.
Эхокардиография
Эхокардиография выполнялась по стандартному протоколу. Датчики использовались в соответствии с ростом и весом пациента. Для получения изображения были использованы стандартные позиции (верхушечная, парастернальная, четырех-, трех- и двухкамерная). Скорость развертки была установлена на уровне 100 см/с. Глубина и ширина изображения сектор были оптимизированы для 50-90 кадров в секунду. Изображения были получены при спокойном дыхании. Были проанализированы три сердечных цикла.
МРТ
Пациенты были обследованы на магнитно-резонансном томографе (МРТ) Philips Achieva Nova Duo 1,5 Т, (Голландия) с внутривенным введением Gd - контрастного вещества Омнискан (Omniscan®) в стандартной дозировке 0,1 ммоль/кг массы (эквивалентна 0,2 мл/кг).
После получения трехпланарных (прицельных) изображений выполнялось сканирование в аксиальной плоскости в режимах с черной кровью для визуализации сердечной и внесердечной анатомии. Стандартный протокол исследования предусматривал сканирование области сердца в аксиальной плоскости в режимах с черной (TSE_BB black blood turbo spin echo) и белой кровью с толщиной среза 5 мм, интервалом 0 мм. При этом позиционирование срезов проводилось в стандартной последовательности. Морфология левого желудочка (ЛЖ) и правого желудочка, в частности их форма, толщина стенок и показатели сократимости, оценивались в кинорежиме B_TFE в двух-, трех- и четырехкамерных плоскостях.
КДО и КСО рассчитывались путем ручного обрисовывания эндокардиальных контуров на конец систолы и диастолы на серии снимков, ориентированных вдоль короткой оси левого и правого желудочков.
Для анализа клапанной и желудочковой функции выполняли сканы по оси сердца. Двух и четырехкамерные кино МРТ выполнялись для визуализации клапанной недостаточности.
Для вычисления глобальной функции желудочков выполнялся анализ изображений по короткой оси, дополнительные косые изображения были получены для анализа анатомии или глобальной функции. Дополнительно МРТ-изображения выравнивались вдоль выходного отдела правого желудочка (ВОПЖ) для визуализации легочной недостаточности и расширения ВОПЖ. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) с контрастным усилением используется для визуализации легочной артерии и ее ветвей.
Из дополнительного МРТ-изображения ВОПЖ и изображений поперечной черной крови строилась карта скорости через легочную артерию для расчета легочного объема ре-гургитации.
Для выявления и оценки распространенности рубцовых изменений миокарда ПЖ проводилось сканирование в плоскости по короткой оси, в двух- и четырехкамерноых плоскостях в режиме T1_TFE_SPIR и 3DT1_TFEPSIR для изучения отсроченного накопления контрастного вещества. Время задержки сатурационного импульса TFEPrepulse для подавления сигнала от миокарда выбиралось на серии предварительного просмотра в режиме Look Loсker или
IR_TFE_LL. Для детальной оценки сократимости и массы
миокарда ПЖ и ЛЖ серия срезов в коронарной плоскости обрабатывалась с использованием программ Philips MR Cardiac Explorer или Philips M RCardiac Analysis.
Статистический анализ
Непрерывные переменные представлены в виде медианы (25; 75 процентиль), если не указаны другие. Категоричные переменные представлены в виде чисел (%). Использовались тесты Манн-Уитни, критерии хи-квадрат или Фишера для межгрупповых сравнений. Линейная логистическая регрессия была использована для оценки связи между тяжестью легочной регургитации и КДО и фракции выброса правого желудочка; градиента давления на уровне кольца легочной артерии и показателями транспульмональной термоделюции. Для многофакторного логистического регрессионного анализа была использована пошаговая процедура с отсечением р-значения 0,20 для разработки окончательной регрессионной модели. Статистически значимым считалось значение двустороннего р меньше 0,05. Статистический анализ проводился с использованием программы Stata 13.
ТАБЛИЦА 1.
Интраоперационные и послеоперационные характеристики пациентов. Представлена медиана (25; 75 процентиль)
Характеристики Группа I, n=26 Группа II, n=26 р (<0,05)
Искусственное кровообращение(мин) 67.2 (56;78) 66.1(57;75.5) 0.53
Окклюзия аорты (мин) 40.9 (26;53) 41.8 (32.5;51) 0.75
Градиент п/о 15.7 (9.7;17) 22.9 (18;28) < 0.01
Легочная регургитация, п (%) 10 (38.5) 2 (7.7) < 0.01
ИВЛ (ч) 60.9 (24;48) 47.4 (10.5;28) 0.41
Длительность госпитализации 24.4 (19;25) 24.6 (14.5;27) 0.94
ТАБЛИЦА 2.
Параметры гемодинамики, полученные методом транспульмональной термодилюции. Представлена медиана (25; 75 процентиль)
Показатель 1 час 12 часов
Группа I, п=26 Группа II, п=26 р (<0,05) Группа I, п=26 Группа II, п=26 р (<0,05)
ЦВД 9.2 (8;10) 8.1(6.5;9) 0.006 11.2 (10;12) 8.6 (6.5;11) 0.000
АД сист. 93.3 (85;103) 98.1 (85;109) 0.240 96 (88;100) 94.8 (89;100) 0.620
АД диаст. 58.2 (51;68) 60.2 (51;68) 0.433 60.2 (54.5;62.5) 57.3 (52.5;61.5) 0.046
УО (мл) 7.7 (6.1;8.4) 7.3 (6.2;8.9) 0.414 7.7 (6.1;7.9) 7.7 (6.3;8.7) 0.962
ССС (дин*с/см5) 5166(4258;6397) 5610 (4061;7037) 0.212 5278 (4604;6175) 5073.7 (4407;5760) 0.390
(Ртах 714.8 (576;899) 706 (571;815) 0.863 725.9 (554;856) 688 (629;758) 0.244
ВУО (%) 13.9 (10;16) 9.8 (7;13) 0.001 11.4 (8;13) 11.8 (5; 12) 0.796
СВ(л/мин) 1.2 (0.8;1.3) 1 (0.8;1.2) 0.015 1.1 (0.8;1.2) 1.1 (0.9;1.2) 0.607
СИ (л/мин/м2) 3.1 (2.6;3.4) 2.8 (2.3;3.2) 0.012 3 (2.4;3.1) 2.9 (2.4;3.2) 0.737
ИФС 10.6 (8.9;11.9) 10.4 (8.6;11.9) 0.560 9.6 (8.6;11.1) 9.7 (8.8;10.7) 0.822
ГФВ (%) 28.3 (27;31) 31.8 (28;36) 0.001 27 (25;29) 29.4 (28;32) 0.001
ОКДО (мл) 110.1 (85;128) 98.3 (85; 112) 0.048 113.9 (91;123) 117.6 (96;130) 0.584
ВГОК (мл) 137 (106;160) 116 (102;133) 0.002 142.1 (113;267) 148.6 (115;167) 0.478
ЭВЛЖ (мл) 123.4 (98;152) 134.2 (83;137) 0.370 129.2 (90;151) 149.1 (103;194) 0.740
ИПЛС 4.7 (3.5;5.7) 4.4 (3.7;5.3) 0.394 4.5 (3.9;5.6) 4.7 (4;5.8) 0.521
Показатель 24 часа 48 часов
Группа I, п=26 Группа II, п=26 р (<0,05) Группа I, п=26 Группа II, п=26 р (<0,05)
ЦВД 11 (10;12) 8.4 (8;9) 0.000 9.3 (8;10) 6.6 (4;10) 0.004
АД сист. 94.8 (92;100) 95.1 (87; 103) 0.909 93.9 (87;97) 96.8 (93;100) 0.462
АД диаст. 62.8 (58;66) 57.2 (47;64) 0.005 56 (48;60) 60.4 (54;64) 0.137
УО (мл) 7.5 (6.1;8) 10.3 (8.1;12.3) 0.001 8.3 (7.3;9) 7.8 (6.9;9.6) 0.420
ССС (дин*с/см5) 5453(4671;6533) 4113(3643;4460) 0.001 4927 (3984; 5749) 6124.2 (4657;7430) 0.013
(Ртах 627.5 (511;727) 619.3 (649;830) 0.807 664 (597;731) 690.1 (500;873) 0.619
ВУО (%) 14.9 (9;17) 16.3 (12;20) 0.344 14.8 (8;23) 12.7 (9;15) 0.269
СВ (л/мин) 1 (0.8;1.1) 1.3 (1.2;1.4) 0.001 1.1 (1;1.2) 1 (0.8;1.1) 0.109
СИ (л/мин/м2) 2.7 (2.4;2.84) 3.56 (3.28;3.86) 0,053 3.13 (2.77;3.41) 2.8 (2.5;2.8) 0.066
ИФС 8.8 (7.7;9.8) 8.2 (7.1;9.2) 0.058 8.4 (7.3;9.3) 7.5 (6.8;7.9) 0.009
ГФВ (%) 26.4 (25;28) 25.9 (22;28) 0.543 26 (24;27) 24.2 (24;25) 0.334
ОКДО (мл) 115.9 (89;122) 166.8 (133;198) 0.001 117.3 (103;125) 133.6 (110;143) 0.083
ВГОК (мл) 144.5 (111;152) 201.4 (156;248) 0.001 145.8 (128;156) 199.6 (138;218) 0.046
ЭВЛЖ (мл) 157.8 (112;171) 179.7 (112;226) 0.207 146.7 (97;124) 164.1 (137;169) 0.419
ИПЛС 5.2 (5;5.8) 4.12 (3.6;5.1) 0.001 4.1 (3.5;4.9) 4.5 (3.6;5) 0.474
Примечание:
ЦВД - центральное венозное зондирование, АДсист - артериальное давление систолическое, АД диаст - артериальное давление диастолическое, САД - среднее артериальное давление, УО - ударный объем, ИУО - индекс ударного объема, ССС - сердечно сосудистое сопротивление, ИССС - индекс сердечно сосудистого сопротивления, dPmax - скорость нарастания в левом желудочке, ВУО - вариабельность ударного объема, СВ - сердечный выброс, СИ - сердечный индекс, ИФС - индекс функции сердца, ГФВ - глобальная фракция выброса, ОКДО - общий конечно диастолический объем, ИОКДО - индекс общего конечно диастолического объема крови, ВГОК - внутригрудной объем крови, ИВГОК - индекс внутригрудного объема крови, ЭВЛЖ - экстравазальная легочная жидкость, ИЭВЛЖ - индекс экстравазальной легочной жидкости, ИПЛС - индекс проницаемости легочных сосудов, РЛЖ - работа левого желудочка, ИРЛЖ - индекс работы левого желудочка, УРЛЖ - ударная работа левого желудочка, ИУРЛЖ - индекс ударной работы левого желудочка, ЧСС - частота сердечных сокращений, ТК - температура крови.
Результаты исследования
Демографические характеристики пациентов на момент операции в обеих группах не отличались. Средний возраст составил в I группе 9,43 (7; 9), во II группе 10,6 (8; 11) месяцев (р=0,38). Масса тела: 7,5 (6;7,8) кг в I группе и 7,4 (6,5;7,8) кг во II группе (р=0,78). Рост: 69,1 (64; 71) см в I группе и 70 (67; 70,5) см во II группе (р=0,61). Интрао-перационной, госпитальной и отдаленной летальности не было. Основные послеоперационные характеристики представлены в таблице 1.
Из данной таблицы видно, что процент легочной регур-гитации достоверно выше в I группе, в то время как послеоперационный градиент на клапане легочной артерии был достоверно выше во II группе. Данные гемодинамики раннего послеоперационного периода обеих групп, полученные методом транспульмональной термодилюции, представлены в таблице 2.
Из таблицы 2 видно, что в первый час после операции признаки нарушения функции сердца выраженней в I группе и достоверно отличались по сравнению со II группой. Однако в последующие часы (12, 24 и 48 часов) отмечается стабилизация показателей функции сердца в I группе, которые достоверно не отличались от II группы. Постнагрузка сердца была высока на всем протяжении исследования в обеих группах. Однако в первые 24 часа постнагрузка была достоверно выше в I группе, а к 48 часам достоверно преобладала во II группе.
Контрольное обследование для оценки функции правого желудочка проводилось через 7,4 (5,5; 9) года. Демографические характеристики пациентов в обеих группах не отличались. Средний возраст в I группе составил 7,5 (5; 10) года, во II группе - 7,2 (6; 8) года (р=0,8). Масса тела: 19,5 (14; 23) кг в I группе и 23,3 (15; 26) кг во II группе (р=0,1). Рост: 89 (76; 102) см в I группе и 87,9 (80; 90) см во II группе (р=0,6). Площадь поверхности тела составила 0,79 (0,63; 0,91) в I группе и 0,88 (0,69; 0,98) во II группе (р=0,16).
Показатели правого желудочка пациентов в обеих группах приведены в таблице 3.
Из таблицы 3 видно, что фракция выброса правого желудочка в целом, так и в разных его частях, была достоверно выше в группе II, в то время как конечный диастолический объем правого желудочка в целом, так и в разных его частях, и ударный объем были достоверно выше в I группе. Легочная регургитация также была значительно выше в I группе - 36,7 (32; 44) против 13,2 (3; 14) во II группе (р>0,01). В-коэффициент для легочной регургитации был значительно ниже в группе II по сравнению с группой I, В сое^ (95% ДИ) 0,19 (0,04-0,72), р=0,02. Для данной группы проведен однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ, данные представлены в таблице 4.
Из таблицы 4 видно, что при многофакторном анализе была выявлена отрицательная связь между фракцией выброса
ТАБЛИЦА 3.
Показатели правого желудочка у пациентов после коррекции тетрады Фалло. Представлена медиана (25; 75 процентиль)
Группа I (n=26) Группа II (n=26) p
КДО ПЖ МРТ мл/м2 88,68 (70,75;100,15) 62,47 (38,27;80,71) 0,0018
КДО ПЖ синусная часть МРТ мл/м2 76,7 (58,3;95,5) 52,2 (31,6;74,4) 0,0016
КДО ВОПЖ МРТ мл/м2 13,5 (10,3;15,6) 10,25 (7,7;11,2) 0,008
КДО ПЖ УЗИ мл/м2 50,5 (36;65) 34 (26;45) 0,01
КСР ПЖ МРТ мл/м2 35,7 (24,17;45,6) 31,48 (15,32;44,4) 0,33
КСР ПЖ синусная часть МРТ мл/м2 30 (18,5;42,1) 25,5 (12.3;41) 0,27
КСР ВОПЖ МРТ мл/м2 5,6 (5;6,3) 5,9 (3,5;7) 0,61
КСР ПЖ УЗИ мл/м2 12,8 (8;15) 16 (8;23) 0,3
ФВ ПЖ МРТ 44,3 (39,4;47,7) 53,3 (45,2;60) 0,0001
ФВ ПЖ синусная часть МРТ 25,3 (18,2;33,6) 33,2 (23.3;41,3) 0,01
ФВ ВОПЖ МРТ 36,1 (30,4;42,7) 44,5 (39;55) 0,0017
ФВ ПЖ УЗИ 51,5 (49;55) 58,3 (50;65) 0,02
Ударный объем ПЖ МРТ 30,65 (22;39,2) 27,67 (19,4;31) 0,45
Ударный объем ПЖ УЗИ 24,6 (25;36) 24 (17;31) 0,9
Ударный индекс ПЖ 39,6 (29,8;46) 29,3 (23,4;36,8) 0,0035
Сердечный выброс ПЖ 2,4 (1,7;3,1) 2,25 (1,7;2,4) 0,61
Сердечный индекс ПЖ 3,1 (2,4;3,8) 2,4 (1,8;3) 0,01
Легочная регургитация МРТ в % 36,7 (32;44) 13,2 (3;14) 0,000001
Легочная регургитация МРТ в мл 19,5 (12,2;19,4) 5,5 (1,2;6,3) 0,000001
правого желудочка и легочной регургитацией - 0,51 (95% ДИ -0,98; -0,14) (рис. 1).
Кроме того, была выявлена положительная связь между конечным диастолическим объёмом правого желудочка и легочной регургитацией - 0,39 (95% ДИ: 0,09-0,68) (рис. 2). Осложнений при выполнении обследования зафиксировано не было.
Обсуждение
Радикальная коррекция в раннем детском возрасте на данный момент основной вид хирургической помощи пациентам с ТФ [1, 3, 4]. С момента первой операции тактика лечения ТФ пополнилась большим количеством новых знаний, благодаря освоению и практическому применению которых во всем мире были достигнуты хорошие результаты в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде [9]. Одной из основных проблем хирургии ТФ остается реконструкция ВОПЖ и ее гемодинамические последствия [3, 7]. Послеоперационный период осложняется правожелудочко-вой недостаточности, которая может приводить к неблагоприятному исходу. Одна из возможных причин - это нарушение анатомии правого желудочка и легочная регургитация.
Диагностика признаков правожелудочковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде является очень сложной и, как правило, субъективной, однако метод транспульмональной термодилюции позволяет в первые часы выявить функциональное состояние сердца, а также возможность корректировки лечения в палате интенсивной терапии [10]. Наше исследование показывает, что состояние основных показателей пред-, постнагрузки и сердечного выброса, накопления внесосудистой воды в легких по данным транспульмональной термодилюции подвержено быстрым динамическим изменениям.
Одним из ориентировочных признаков нарушения функции сердца по данным транспульмональной термодилюции являются сердечный индекс (СИ). В нашем исследовании мы получили сниженный сердечный индекс на фоне проводимого лечения в группе трансаннулярной пластики, что связано с реконструкцией пути оттока заплатой, нарушением геометрии правого желудочка, легочной регургитацией, отеком
миокарда и остаточным градиентом на ВОПЖ. Спустя 24 часа показатели достоверно не отличаются.
Также в исследовании обращает на себя внимание важный фактор постнагрузки сердечно-сосудистого сопротивления (ССС), который был максимальным на протяжении всего исследования, предположительно за счет стресс-реакции.
Отдаленная выживаемость после реконструкции тетрады Фалло основана на своевременном выявлении дисфункции правого желудочка для определения показаний к имплантации клапанного кондуита в позицию легочной артерии, измерении выраженности недостаточности на уровне клапана легочной артерии, глобальном размере правого желудочка по ЭхоКГ и МРТ, оценке клинического статуса с помощью нагрузочных проб ипроаритмогенных факторов, например, расширение QRS [3].
В последние пять лет активно применяют МРТ-технологии для анализа функциональных компонентов правого желудочка (синусового и выходного отделов), так как УЗИ не может отразить полную картину функции правого желудочка [3, 11]. Наше исследование, как и многие другие, демонстрирует концептуально новый подход МРТ-технологий, которые отображают более точную функцию правого желудочка после коррекции ТФ.
Выявления несоответствия между остаточными гемоди-намическими нарушениями правого желудочка и клинико-функциональными эффектами (фракции выброса, КДО правого желудочка) у данной категории пациентов, оцениваемых по МРТ, описаны лишь в нескольких исследованиях [3, 11, 12]. Все эти исследования показывают, что дисфункция выходного отдела правого желудочка неблагоприятно влияет на глобальную функцию правого желудочка.
Bove и соавторы [7] при определении глобальной функции правого желудочка пришли к выводу, что сниженная в целом или даже отсутствующая контрактильная функция выходного отдела правого желудочка приводит к недооценке глобальной функции правого желудочка.
Lytrivi и соавт. [8] пришли к схожему заключению у пациентов после реконструкции ТФ. Авторы также определили
ТАБЛИЦА 4.
Однофакторный и многофакторный логистический регрессионный анализ для легочной регургитации
Признаки Однофакторный анализ Многофакторный анализ
В coef. (95% ДИ) p В coef. (95% ДИ) p
Сердечный индекс ПЖ 8,7(4,9 - 12,6) 0,0001 - -
Сердечный выброс ПЖ 8,8(4,5- 13,1) 0,0001 - -
Ударный индекс ПЖ 0,65(0,3 - 0,95) 0,0001 - -
Ударный объем ПЖ 0,63(0,3 - 0,96) 0,0003 - -
ФВ ПЖ -1,1(-1,5 - -0,6) 0,0001 -0,51(-0,98 - -0,14) 0,03
ФВ sin ПЖ 0,39 (0,26 - 0,53) 0,001 - -
ФВ ВОПЖ 0,77(-1,1 - -0,36) 0,0004 - -
КДО ВОПЖ 1,9(0,38 - 3,45) 0,015 - -
КДО sin ПЖ 0,25(0,11 - 0,39 ) 0,0005 - -
КДО ПЖ 0,2(0,07 - 0,34) 0,0003 0,39 (0,09 - 0,68) 0,01
норму фракции выброса синусовой части 43-64%, сопоставимую с контрольной группой. Более того, они выявили, что трабекулярная часть является главной двигающей силой ПЖ и обеспечивает большую часть приспосабливаемо-сти к хроническим объемным перегрузкам.
Хотя все эти исследования показывают общую популяцию пациентов с ТФ, они не разграничивают их на виды пластик выходного отдела правого желудочка. В нашем исследовании большей регионарной дисфункцией синусной части и выходного отдела правого желудочка обладала группа пациентов с трансаннулярной пластикой. В данной группе дискинез был распространенным и затрагивал как выходной отдел, так и синусовую часть. Вследствие этого КДО синусной части и выходного правого желудочка также было достоверно выше по отношению ко второй группе. Wald и коллеги [13] объясняют дисфункцию правого желудочка у пациентов с трансаннулярной пластикой использованием большой заплаты, которая и создает зоны дискинеза и может являться причиной легочной регургитации в сравнении с пациентами, прооперированными с сохранением фиброзного кольца. Наши результаты подтверждают эти данные. В частности, была отмечена значительно более низкая частота легочной регургитации в группе с сохранением фиброзного кольца, о чем свидетельствует соответствующий ß coef. (95% CI) 0,19 (0,04-0,72). Кроме того, в нашем исследовании выявлена положительная корреляция с КДО правого желудочка и отрицательная корреляция с фракцией выброса как независимых предикторов легочной регургитации.
Повышение ударного индекса в группе с трансаннуляр-ной пластикой является следствием объемной перегрузки правого желудочка. Компенсируя растущий КДО, увеличивается и ударный объем по закону Старлинга. Однако длительная перегрузка правого желудочка за счет легочной регургитации приводит к декомпенсации и правоже-лудочковой недостаточности [14, 15]. Решением в таких случаях является имплантация легочного кондуита [7].
Остается спорным вопрос, когда выполнять таким пациентам установку клапанного кондуита. По мнению Bove и
соавт. [7], несмотря на клиническое проявление сердечной недостаточности, текущее решение по восстановлению функции ПЖ путем имплантации легочного кондуита должно основываться на определении глобальных объемов правого желудочка. Другие же авторы рекомендуют имплантировать кондуиты в позицию легочных артерий при появлении клинической симптоматики [16, 17]. Несколько исследований сообщают о неоднозначных результатах, нормализации размеров правого желудочка без оперативного вмешательства [18, 19]. Однако эти исследования основывались на изучении ремоделирования ПЖ как единой анатомической структуры, а не отдельных его частей. Мы считаем, что отбор пациентов должен происходить по индивидуальному функциональному подсчету основных компонентов ПЖ, основываясь на его глобальных объемах. Большая акинетическая зона ВОПЖ увеличивает КДО, провоцируя снижение реальной функции ПЖ, а также вовлекает контрактильные свойства других частей правого желудочка, вовлеченных в процесс ремоделирования. Поэтому в таких случаях, как сообщают Wald и соавторы [13], должна выполняться расширенная резекция зон акинеза с имплантацией клапанного кондуита для максимальной функциональной реабилитации правого желудочка.
Ограничение исследования
Для исследования избирательно включались пациенты с умеренной или выраженной гипоплазией центрального легочного русла, что может свидетельствовать об ограничении интерпретации результатов на основную группу пациентов. Полученные данные отдаленных результатов могут содержать субъективные факторы специалистов, проводящих исследование, что также может влиять на полученные результаты. Проведенное исследование и сделанные выводы характерны и должны интерпретироваться на срок наблюдения не более пяти лет.
Заключение
Сохранение фиброзного кольца легочной артерии обеспечивает наиболее лучшие параметры гемодинамики, включая систолическую и диастолическую функцию в раннем послеоперационном периоде по сравнению с
РИС. 1.
Связь между фракцией выброса правого желудочка и легочной регургитацией.
РИС. 2.
Связь между конечным диастолическим объемом правого желудочка и легочной регургитацией.
трансаннулярной пластикой выходного отдела правого желудочка.
Нарушения функции правого желудочка в отдаленном периоде в группе трансаннулярной пластики связаны с наличием более выраженной легочной регургитации и выключенного участка правого желудочка в области выходного отдела правого желудочка, вовлекая в контрактильные свойства синусовую часть.
Конфликт интересов
Авторы заявили об отсутствии потенциального конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА.
1. Kadam S.V., Tailor K.B., Kulkarni S. et al. Effect of dexmeditomidine on postoperative junctional ectopic tachycardia after complete surgical repair of tetralogy of Fallot: A prospective randomized controlled study. Ann Card Anaesth. 2015. Jul-Sep. № 18 (3). Р. 323-328.
2. Marterer R., Hongchun Z., Tschauner S. et al. Cardiac MRI assessment of right ventricular function: impact of right bundle branch block on the evaluation of cardiac performance parameters. Eur Radiol. 2015. Dec. № 25 (12). Р. 3528-3535.
3. Омельченко А.Ю., Горбатых Ю.Н., Сойнов И.А. и др. Оценка функции правого желудочка после коррекции тетрады Фалло. Сибирский научный медицинский журнал. 2016. Т. 36. № 3. С. 48-54.
Omelchenko A.Y., Gorbatykh Y.N., Soynov I.A. i dr. Otsenka funktsiipra-vogo zheludochka posle korrektsii tetrady Fallo. Sibirskiy nauchnyy medit-sinskiy zhurnal.. 2016. Т. 36. № 3. S. 48-54.
4. Суханов С.Г., Орехова Е.Н., Синельников Ю.С. и др. Механическая функция правого желудочка у детей первого года жизни с тетрадой Фалло. Патология кровообращения и кардиохирургия. 2015. Т. 19. № 3. С. 19-25.
Sukhanov S.G, Orekhova E. N., Sinelnikov Y. S. i dr. Mekhanicheskaya funktsiya pravogo zheludochka u detey pervogo goda zhizni s tetradoy Fallo. Patologiya krovoobrashcheniya i kardiokhirurgiya. 2015. № 3. S. 19-25.
5. Fakler U., Pauli Ch., Balling G. et al. Cardiac index monitoring by pulse contour analysis and thermodilution after pediatric cardiac surgery. J Thor Cardiovasc Surg. 2007. Jan. № 133 (1). Р. 224-228.
6. Perevozchikova A., Strunin O., Karaskov A. et al. Dynamics of extravascular lung water volume in infants after congenital heart surgery with cardiopulmonary bypass. J Cardiothor Vasc Anest. 2011. Jun. № 25. Р. 10.
7. Bove T., Vandekerckhove K., Devos D. et al. Functional analysis of the anatomical right ventricular components: should assessment of right ventricular function after repair of tetralogy of Fallot be refined? Eur J Cardiothorac Surg. 2014. Feb. № 45. Р. 6-12.
8. Lytrivi I.D., Ko H.H., Srivastava S. et al. Regional differences in right ventricular systolic function as determined by cine magnetic resonance imaging after infundibulotomy. Am J Cardiol. 2004. № 94. Р. 970-973.
9. Johnson R.J., Haworth S.G. Pulmonary vascular and alveolar development in tetralogy of Fallot: a recommendation for early correction. Thorax. 1982. Dec. № 37 (12). Р. 893-901.
10. Струнин О.В., Перевозчикова А. А., Ломиворотов В. В. и др. Состояние основных параметров гемодинамики по данным транспульмональной термодилюции у детей с массой тела менее 10 кг после коррекции врожденных пороков сердца с легочной гиперволемией.Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2012. Т. 5. № 2. С. 98-103.
Strunin O.V., Perevozchikova A.A., Lomivorotov V.V. i dr. Sostoyanie osnovnykh parametrov gemodinamiki po dannym transpul'monal'noy termodilyutsii u detey s massoy tela menee 10 kg posle korrektsii vrozhden-nykh porokov serdtsa s legochnoy gipervolemiey. Kardiologiya i serdechno-sosudistaya khirurgiya. 2012. Т. 5. № 2. S. 98-103.
11. Gorter T.M., van Melle J.P., Freling H.G. et al. Pulmonary regurgitant volume is superior to fraction using background-corrected phase contrast MRI in determining the severity of regurgitation in repaired tetralogy of Fallot. Int J Cardiovasc Imaging. 2015. Aug. № 31 (6). Р. 1169-1177.
12. Alghamdi M.H., Mertens L., Lee W. et al. Longitudinal right ventricular function is a better predictor of right ventricular contribution to exercise performance than global or outflow tract ejection fraction in tetralogy of Fallot: a combined echocardiography and magnetic resonance study. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013. № 14. Р. 235-239.
13. Wald R.M., Haber I., Wald R. et al. Effects of regional dysfunction and late gadolinium enhancement on global right ventricular function and exercise capacity in patients with repaired tetralogy of Fallot. Circulation. 2009. № 119. Р. 1370-1377.
14. Morcos P., Vick G.W., Sahn D.J. et al. Correlation of right ventricular ejection fraction and tricuspid annular plane systolic excursion in tetralogy of Fallot by magnetic resonance imaging. Int J Cardiovasc Imaging. 2009. № 25. Р. 263-270.
15. Selly J.B, Iriart X., Roubertie F. et al. Multivariable assessment of the right ventricle by echocardiography in patients with repaired tetralogy of Fallotunder-going pulmonary valve replacement: a comparative study with magnetic resonance imaging. Arch Cardiovasc Dis. 2015. Jan. № 108 (1). Р. 5-15.
16. Bigdelian H., Mardani D., Sedighi M. The effect of pulmonary valve replacement surgery on hemodynamics of patients who underwent repair of tetralogy of Fallot. J Cardiovasc Thorac Res. 2015. № 7 (3). Р. 122-125.
17. Sabate Rotes A., Connolly H.M., Warnes C.A. et al. Ventricular arrhythmia risk stratification in patients with tetralogy of Fallot at the time of pulmonary valvereplacement. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015. Feb. № 8 (1). Р. 110-116.
18. Buechel E.R., Dave H.H., Kellenberger C.J. et al. Remodelling of the right ventricle after early pulmonary valve replacement in children with repaired tetralogy of Fallot: assessment by cardiovascular magnetic resonance. Eur Heart J. 2005. № 26. Р. 2721-2727.
19. Oosterhof T., van Straten A., Vliegen H.W. et al. Preoperative tresholds for pulmonary valve replacement in patients with corrected tetralogy of Fallot using cardiac magnetic resonance. Circulation. 2007. № 116. Р. 545-551.
