CC BY
77
33. Martini, A. Systemic juvenile idiopathic arthritis /A. Martini //Autoimmun. Rev. - 2012. - V. 12(1). - P. 56-59.
34. Mellins, E.D. Pathogenesis of systemic juvenile idiopathic arthritis: some answers, more questions /E.D. Mellins, C. Macaubas, A.A. Grom //Nat. Rev. Rheumatol. - 2011. - V. 7. - P. 416-426.
35. Pediatric Rheumatology International Trials Organisation (PRINTO) and the Eurofever/Eurotraps Projects. Treatment of autoinflammatory diseases: results from the Eurofever Registry and a literature review /N. Ter Haar, H. Lachmann, S. Ozen et al. //Ann. Rheum. Dis. - 2013. -V. 72(5). - P. 678-685.
36. Persistent efficacy of anakinra in patients with tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome /M. Gattorno, M.A. Pelagatti, A. Meini et al. //Arthritis Rheum. - 2008. - V. 58(5). - P. 1516-1520.
37. Ramanan, A.V. Does systemic-onset juvenile idiopathic arthritis belong under juvenile idiopathic arthritis /A.V. Ramanan, A.A. Grom //Rheumatology (Oxford). - 2005. - V. 44(11). - P. 1350-1353.
38. Revision of the Proposed Classification Criteria for Juvenile Idiopatic Arthritis. Durban, 1997. /R.E. Petty, T.R. Southwood, J. Baum et al. //J. Rheumat. - 1998. - V. 25, N 10. - P. 1991-1994.
39. Seasonal variation in systemic onset juvenile rheumatoid arthritis in Israel /Y. Uziel [et al.] //J. Rheumatol. - 1999. - V. 26, N 5. - P. 1187-1189.
40. Still, G. On a form of chronic joint disease in children /G. Still //Medico Chirurgical Transactions. - London, 1897. - V. 80. - P. 47-59.
41. Texbook of peadiatric rheumatology. 6th /Ed. J. Cassidy, R. Petty (eds.). - Phladelphia: Saunders Elsevier, 2011.
42. Toro, J.R. Tumor necrosis factor receptor-associated periodic syndrome: a novel syndrome with cutaneous manifestations /J.R. Toro /Arch. Dermatol. - 2000. - V. 136(12). - P. 1487-1494.
43. Toxicity andefficacy of escalating dosages of recombinant human interleukin-6 after chemotherapy in patients with breast cancer or non-small-cell lung cancer /G.J. Veldhuis, P.H.B. Willemse, D.T. Sleijfer et al. //J. Clin. Oncol. - 1995. - V. 13. - P. 2585-2593.
44. The TNF receptor-associated periodic syndrome (TRAPS): emerging concepts of an autoinflam matory disorder /K.M. Hull, E. Drewe, I. Ak-sentijevich et al. //Medicine (Baltimore). - 2002. - V. 81(5). - P. 349-368.
45. Wissler H. Helv. //Paediatr. Acta. - 1958. - V. 13. - P. 405.
Статья поступила в редакцию 10.05.2016 г.
Затолокина А.О., Белоусова Т.В., Лоскутова С.А., Андрюшина И.В.
Новосибирский государственный медицинский университет,
г. Новосибирск
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ
Проблема БЛД является актуальной в педиатрии и, в частности, в детской пульмонологии. Это связано с тем, что данная патология является распространенной формой среди хронических заболеваний бронхолегочной системы в раннем возрасте и второй по частоте после бронхиальной астмы в последующие периоды детства. Согласно действующей отечественной классификации БЛД, выделяют следующие формы заболевания - классическая и новая БЛД недоношенных, БЛД доношенных, а также анамнестические, клинические и рентгенографические критерии тяжести БЛД. По достижению пациентами 3-х летнего возраста, диагноз БЛД считается неправомочным, констатируются функциональные последствия в виде клинического выздоровления, либо выставляется другой диагноз, согласно существующей классификации болезней органов дыхания у детей.
Целью данного исследования явился анализ функциональных последствий различных форм БЛД и заболеваний бронхолегочной системы у детей, родившихся недоношенными и доношенными, достигших 3-х летнего возраста, проживающих на территории Новосибирской области.
Проведенное катамнестическое исследование показало, что у всей группы детей с БЛД в анамнезе наиболее часто регистрируемым функциональным последствием были клиническое выздоровление, а из заболеваний бронхолегочной системы - атопическая бронхиальная астма. В группе пациентов с классической формой БЛД в анамнезе преимущественно регистрировались бронхиальная астма, хронический и рецидивирующий обструктивный бронхит. У пациентов с новой формой БЛД недоношенного в анамнезе в большинстве случаев документировано клиническое выздоровление несмотря на то, что эти дети имели более «низкий» гестационный возраст на момент рождения и более длительную респираторную поддержку.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: бронхолегочная дисплазия (БЛД); недоношенные дети; катамнез; функциональные последствия бронхолегочной дисплазии; структура бронхолегочной патологии.
Zatolokina A.O., Belousova T.V., Loskutova S.A., Andriushina I.V.
Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk
OUTCOMES BRONCHOPULMONARY DYSPLASIA IN CHILDREN IN THE NOVOSIBIRSK REGION
BPD is a pressing problem in pediatrics and in particular in pediatric pulmonology. This is due to the fact that this disease is quite common form of chronic lung diseases including early and second frequency after bronchial asthma in childhood subsequent periods. According to the current national classification of BPD, highlighted some form of the disease (classic and new BPD in preterm, term BPD) and established medical history, clinical and radiographic criteria for BPD severity. Upon reaching patients 3 years of age, the diagnosis of BPD is considered illegal, stated clinical recovery or exhibiting other diagnosis, according to the current clinical picture.
■ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ_
The aim of this study was to analyze the outcomes of various forms of bronchopulmonary dysplasia (classic and new children born preterm and BPD in children born full-term) reached three years of age, residing in the territory of the Novosibirsk region.
Conducted a follow-up study showed that all groups of children with BPD is the most frequently reported outcome was recovery and atopic asthma. In the group of patients with the classical form of BPD mainly recorded bronchial asthma, chronic bronchitis and obstructive. Patients with BPD premature new form in most cases documented cure, despite the fact that these children had lower gestational age and longer respiratory support.
KEY WORDS: bronchopulmonary dysplasia (BPD); premature infants; catamnesis; outcomes of bronchopulmonary dysplasia.
В условиях сложившейся неблагоприятной демографической ситуации и значительного ухудшения состояния здоровья женщин фертиль-ного возраста особую актуальность приобретает сохранение жизни и здоровья каждого родившегося ребенка [1, 2]. В последние 5 лет, в связи с переходом нашей страны на новые критерии регистрации рождения (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 27 декабря 2011 г. № 1687н «О медицинских критериях рождения, форме документа о рождении и порядке ее выдачи»), отмечается увеличение количества детей, родившихся недоношенными и, в частности, с экстремально низкой и очень низкой массой тела (ОиЭНМТ).
Недоношенность — одна из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Это связано с высоким уровнем смертности и инвалидизации детей, а также высокой стоимостью оказываемой им медицинской помощи. Частота недоношенности составляет в России - 5-10 %, в США - 8,9 %, в Швеции -5,4 %, во Франции - 5,6 % [3].
Современные достижения в неонатологии и акушерстве позволяют обеспечить выхаживание все большего количества недоношенных детей, снизить показатели смертности среди данной группы пациентов [4, 5]. В этой связи подходы к сохранению здоровья данной категории детей являются наиболее актуальными для современной педиатрии.
На территории Новосибирской области, как и в других регионах России, были внедрены современные перинатальные технологии, широко используются методы интенсивной терапии в лечении недоношенных новорожденных, что способствовало существенному повышению выживаемости этих детей. Так, в 2015 г. на территории Новосибирской области родились недоношенными 2242 ребенка, что составило 5,9 % от всех родившихся. Из их числа с массой тела до 1000 г родилось 149 детей, из них выжили 83,2 %, с массой тела до 1499 г - 259 детей, из них выжили 95,8 %.
По мере снижения показателей неонатальной смертности, все большее влияние на дальнейший прогноз для жизни и здоровья таких детей в другие возрастные периоды оказывает бронхолегочная дисплазия (БЛД) [1, 2].
Корреспонденцию адресовать:
ЗАТОЛОКИНА Анастасия Олеговна, 630091, г. Новосибирск, Красный пр., д. 52, ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России. Тел.: +7-913-934-12-54. E-mail: a.o.zatolokina@gmail.com
БЛД — это полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом глубоко недоношенных детей, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома (РДС) и/или пневмонии. Это заболевание протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол; проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности (ДН), характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка [1].
Первое описание БЛД было опубликовано в 1967 г. W.H. Northway и представляло собой обзор историй болезней, данных рентгенограмм и патологоанато-мических заключений 32 недоношенных детей, перенесших синдром дыхательных расстройств и требовавших искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и кислородной поддержки в течение 24 часов и более [6].
Клиническая картина БЛД представлена симптоматикой хронической ДН у детей, родившихся недоношенными, зависимых от высоких концентраций кислорода во вдыхаемом воздухе и ИВЛ в течение более или менее продолжительного времени [7, 8]. Исходя из современных представлений о механизмах развития БЛД, стойкая дыхательная недостаточность развивается после первичного улучшения состояния на фоне пребывания на ИВЛ. При попытке уменьшить инспираторное давление (PIP) или снизить концентрацию кислорода (Fi02) во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси развивается дыхательная недостаточность с гипоксемией и гиперкапнией. Необходимость высокого PIP у этой категории пациентов обусловлена повреждением и деструкцией воздухоносных путей, уменьшением легочной растяжимости из-за фиброза и потери эластических волокон. Зависимость от высокой FiO2 связана со снижением количества легочных капилляров и артериол, их облитерацией, нарушениями капиллярно-альвеолярного обмена газов при отеке интерстиция, фиброзе легочной ткани [6].
Дальнейшее, после неонатального периода и ближайшего к нему, клиническое течение БЛД волнообразное, зависит от выраженности морфологических и функциональных нарушений. У большинства больных отмечаются медленное, но четкое улучшение и нормализация состояния через 6-12 месяцев, но у части больных нарушения сохраняются более дли-
тельное время [7, 9]. Течение БЛД у детей в возрасте старше одного месяца характеризуется хронической респираторной недостаточностью, рецидивирующим бронхообструктивным синдромом (БОС), эпизоды которого рассматриваются как обострения заболевания, а также рецидивами острых респираторных заболеваний и пневмоний [10].
Первые публикации по наблюдениям за недоношенными детьми в нашей стране были осуществлены Г.М. Дементьевой (1997). По представленным данным у 16-20 % детей, выписанных из отделений для недоношенных, сохранялись патологические изменения легких и в более старшем возрасте - на 1-3 годах жизни, а у 4 % больных БЛД в дальнейшем привели к инвалидности [3].
По результатам катамнестического исследования медицинской документации пациентов с БЛД, опубликованных Д.Ю. Овсянниковым (2010), у всех детей в течение первых 3-х лет жизни отмечались эпизоды БОС, частота и тяжесть которых зависела от тяжести БЛД. Также у данной категории пациентов отмечались эпизоды внебольничной пневмонии (у 11 % детей из общей группы), преимущественно у больных со средней степенью тяжести БЛД, что достоверно не повлияло на исходы заболевания. Кроме этого, динамические исследования показали, что у детей с БЛД легочная функция улучшалась с возрастом, но повышенная резистентность дыхательных путей сохранялась не менее 3-х лет [2, 3, 11, 12]. Обобщая современные сведения о катамнезе детей с БЛД, были выделены следующие варианты функциональных последствий при данном заболевании: 1) клиническое выздоровление; 2) хронический бронхит; 3) интерсти-циальный пневмонит грудного ребенка; 4) эмфизема легких; 5) облитерирующий бронхиолит; 6) рецидивирующий бронхит; 7) пневмосклероз; 8) бронхоэк-тазы [1, 9].
Цель исследования - в связи с вышеизложенным, представляет интерес анализ функциональных последствий различных форм БЛД и заболеваний бронхолегочной системы у детей с БЛД в анамнезе, достигших 3-х летнего возраста, проживающих на территории Новосибирской области. В этой связи, а также для оптимизации медицинского сопровождения детей с формирующейся БЛД, был изучен катамнез.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Объектом наблюдения в катамнезе в течение 3-х летнего периода жизни, явился 51 ребенок с докумен-
тированным диагнозом БЛД. Данная группа детей родилась в Новосибирском областном перинатальном центре и/или находились в отделении патологии новорожденных, отделении раннего детского возраста, детском пульмонологическом отделении ГБУЗ НСО «ГНОКБ» с 2009 по 2013 годы. В дальнейшем пациенты наблюдались амбулаторно участковыми педиатрами, узкими специалистами по месту жительства и/или в поликлинике ГБУЗ НСО ГНОКБ. Для изучения катамнеза были проанализированы амбулаторные карты по месту жительства и истории болезни в случае госпитализации этих детей в детские отделения ГБУЗ НСО «ГНОКБ», проведена оценка состояния их здоровья при непосредственном осмотре.
Цифровой материал обработан математически с применением прикладных программ MSExcel, Biostat. Использовался метод статистической проверки гипотез — критерий Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
По гендерному признаку все наблюдаемые пациенты распределились следующим образом: 31 мальчик (61 %) и 20 девочек (39 %). Состояние при рождении у всех детей было расценено как тяжелое, что было обусловлено наличием дыхательной недостаточности и патологической неврологической симптоматикой.
Критерием отбора в группы наблюдения послужило наличие документированного в возрасте 28 суток жизни диагноза бронхолегочной дисплазии. В целом по группе больных с БЛД у 9 (17 %) течение заболевания было расценено как тяжелое, у 38 (75 %) — средней степени тяжести, 4 ребенка (8 %) имели легкое течение БЛД (табл. 1). При этом 48 больных (94 %) имели БЛД недоношенного ребенка и 3 (6 %) — БЛД доношенного ребенка.
В зависимости от формы БЛД все пациенты были распределены на 3 группы. В 1-ю группу были включены 28 детей (55 %), родившихся с гестацион-ным возрастом менее 32 недель, для профилактики РДС у некоторых из них (13 чел., 46 %) использовались препараты сурфактанта, а респираторная поддержка была щадящей (FiO2 во вдыхаемой смеси была менее 30-40%, вентиляция с постоянным положительным давлением в дыхательных путях через носовые катетеры — NCPAP, далее дотация O2 через маску или палатку). Пациенты этой группы имели средний гестационный возраст на момент рождения 27-28 недель. Минимальный гестационный возраст
Сведения об авторах:
ЗАТОЛОКИНА Анастасия Олеговна, ассистент, кафедра педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск, Россия. E-mail: a.o.zatolokina@gmail.com
БЕЛОУСОВА Тамара Владимировна, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск, Россия. E-mail: belousovatv@ngs.ru
ЛОСКУТОВА Светлана Александровна, доктор мед. наук, профессор, кафедра педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск, Россия. E-mail: kafokb@yandex.ru
АНДРЮШИНА Ирина Владимировна, канд. мед. наук, доцент, кафедра педиатрии и неонатологии, ФГБОУ ВО НГМУ Минздрава России, г. Новосибирск, Россия. E-mail: iva_m@ngs.ru
ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ_
Таблица 1
Структура пациентов с БЛД в зависимости от формы и степени тяжести, п (%)
БЛД недоношенного [48 (94 %)]
БЛД доношенного [3 (6 %)]
Легкой ст. тяжести
Средней ст. тяжести
Тяжелой ст. тяжести
Легкой ст. тяжести
Средней ст. тяжести
Тяжелой ст. тяжести
3 (6 %) 37 (77 %) 8 (17 %) 1 (33 %) 1 (33 %)
1 (33 %)
составил 24-25 недель, максимальный — 29-30 недель. Средняя масса тела при рождении составила 1195 ± 157 г (минимальная 600 г, максимальная 1890 г). Особенности течения заболевания и результаты рентгенологического исследования позволили верифицировать у них новую форму БЛД.
У 20 больных (39 %), рожденных на сроке гес-тации менее 36 недель, развился РДС, требующий респираторной поддержки в виде ИВЛ с высоким PIP и FiO2. Они были отнесены ко 2-й группе. Пациенты этой группы родились в среднем на сроке гестации 35-36 недель, минимальный гестационный возраст составил 28-29 недель, максимальный — 36-37 недель. Средняя масса тела при рождении в среднем составила 1960 ± 243 г (минимальная 770 г, максимальная 2780 г). У них диагностирована классическая форма БЛД.
В 3-ю группу наблюдения включены 3 пациента (6 %) с БЛД доношенного ребенка. Это были дети, рожденные на сроке гестации 38-40 недель, с различными врожденными пороками развития (ВПР). БЛД у данной категории детей развилась вследствие длительной респираторной поддержки с помощью традиционной ИВЛ, проводившейся в связи с наличием ВПР, в частности, атрезии пищевода, диафрагмаль-ной грыжи, а также релаксацией правого купола диафрагмы.
В 1-й группе преобладали пациенты со средней степенью тяжести БЛД — 21 ребенок (75 %), 3 детей (11 %) имели легкую степень и 4 (14%) — тяжелую степень заболевания. Во 2-й группе 16 детей (80 %) имели среднюю степень тяжести и 4 (20 %) — тяжелую степень заболевания. Лёгкого течения БЛД у детей с классической формой не отмечено ни в одном случае. В 3-й группе пациентов с легкой, сред-
ней и тяжелой степенью БЛД было по одному (табл. 2).
У всех больных степень выраженности ДН в период их пребывания в ОРИТН потребовала проведения респираторной поддержки в виде ИВЛ и СРАР. В 1-й группе респираторная поддержка осуществлялась преимущественно режимом СРАР, с FiO2 не более 0,4. Средняя продолжительность респираторной поддержки составила 185 ± 19 часов. Во 2-й группе респираторная поддержка состояла преимущественно из традиционной ИВЛ с высоким PIP и FiO2 0,5 и более. В дальнейшем, по мере купирования респираторных нарушений, пациенты переводились на СРАР, либо на самостоятельное дыхание. Длительность респираторной поддержки в среднем составила 95 ± 15 часов. В 3-й группе ИВЛ продолжалась в среднем 8 ± 0,7 часов.
Базисная терапия БЛД ингаляционными глюко-кортикостероидами (ИГКС — будесонид) в дозе 250500 мкг/сутки назначена 18 пациентам (33 %) из общего числа больных с диагнозом БЛД (с учетом формы заболевания и рецидивов БОС).
Коморбидная патология у 21 пациента (41 %) с диагнозом БЛД на момент их рождения представлена патологией сердечно-сосудистой системы: 14 (27 %) из них имели гемодинамически значимый функционирующий артериальный проток (ГЗФАП), который «утяжелял» дыхательные расстройства, 7 (13 %) из них проведено лигирование ГЗФАП в возрасте 2-4 недель постнатального возраста. У 8 пациентов (15 %) диагностированы различные врожденные пороки сердца (ДМЖП, ДМПП, клапанный и подклапанный митральный стеноз, гипоплазия дуги аорты). У 35 детей (68 %) была документирована генерализованная врожденная инфекция, которая проявлялась интер-стициальной пневмонией, энтероколитом, гепатитом, а также ранним неонатальным сепсисом. У 8 пациентов (15 %) тяжесть состояния определялась не только дыхательной, но и полиорганной недостаточностью. У 30 детей (60 %) в раннем возрасте была документирована анемия смешанного генеза и разной степени тяжести. У всех больных отмечалось перинатальное поражение ЦНС средней и тяжелой степени смешан-
Таблица 2
Распределение пациентов по группам в зависимости от степени тяжести БЛД
1 группа, п = 28 (55 %) 2 группа, n = 20 (39 %) 3 группа, п = 3 (6 %)
Легкой Средней Тяжелой ст. тяжести ст. тяжести ст. тяжести Легкой Средней ст. тяжести ст. тяжести Тяжелой ст. тяжести Легкой Средней Тяжелой ст. тяжести ст. тяжести ст. тяжести
3 (11 %)
21 (75 %)
4 (14 %)
16 (80 %)
4 (20 %)
0
Information about authors:
ZATOLOKINA Anastasia Olegovna, assistant, department of pediatrics and neonatology, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia. Email: a.o.zatolokina@gmail.com
BELOUSOVA Tamara Vladimirovna, doctor of medical sciences, professor, department chair of pediatrics and neonatology, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia. E-mail: belousovatv@ngs.ru
LOSKUTOVA Svetlana Aleksandrovna, doctor of medical sciences, professor, department of pediatrics and neonatology, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia. E-mail: kafokb@yandex.ru
ANDRYUSHINA Irina Vladimirovna, edging. medical sciences, associate professor, department of pediatrics and neonatology, Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk, Russia. E-mail: iva_m@ngs.ru
ного, гипоксически-ишемического, в том числе геморрагического генеза. В дальнейшем 7 пациентам (13 %) в течение первого года жизни выставлен диагноз детский церебральный паралич.
По достижении 3-х летнего возраста 17 пациентам (33 %) из общего числа констатировано клиническое выздоровление от БЛД. Из общей группы 9 пациентам (18 %), с учетом рецидивов БОС, выставлен диагноз рецидивирующего бронхита. У 7 детей (14 %) эпизоды БОС сочетались со стойкими морфологическими изменениями в бронхах (рентгенологические и эндоскопические) — им был выставлен диагноз хронический бронхит. По совокупности анамнестических данных, клинико-лабораторных проявлений 18 пациентам (35 %) был документирован диагноз атопической бронхиальной астмы. При этом у 5 больных (9 %) диагноз документирован еще до достижения 3-х летнего возраста, остальным детям диагноз бронхиальная астма выставлен после 3-х летнего возраста. Один пациент имел легкое персистиру-ющее течение бронхиальной астмы и получал терапию блокаторами лейкотриеновых рецепторов (сингуляр). Остальные 17 пациентов (33 %) имели среднетяжелое течение, использовали в качестве базисной терапии фликсотид. Все пациенты в терапии обострения бронхиальной астмы использовали ИГКС (будесонид в дозе 500-1000 мкг/сутки), а также комбинированный бронхолитик (беродуал), в зависимости от возраста и степени тяжести бронхообструктивного синдрома.
Характеристика функциональных последствий БЛД в зависимости от принадлежности к группам наблюдения представлена следующим образом: в составе 1-й группы у 12 детей (43 %) документировано клиническое выздоровление от БЛД (р = 0,037), у 4 детей (14 %) — рецидивирующий обструктивный бронхит. Одному пациенту выставлен диагноз хронического бронхита. 11 пациентам (39 %) с БЛД в анамнезе диагностирована бронхиальная астма атопическая.
Среди пациентов 2-й группы в структуре функциональных последствий БЛД у 5 детей (25 %) документирован хронический бронхит, у 5 (25 %) — ре-
цидивирующий обструктивный бронхит. Диагноз бронхиальной астмы атопической выставлен 7 пациентам (35 %).
Таким образом, наибольшее число пациентов, которым по достижению 3-х летнего возраста выставлен диагноз хронического бронхита, отмечено во 2-й группе (с классической формой БЛД недоношенного). Установленная закономерность позволяет предположить, что такого рода последствия связаны с более выраженными морфологическими изменениями в брон-холегочной системе, обусловленными, в том числе, повреждениями респираторного тракта, обусловленными жесткими параметрами ИВЛ, использованием высоких концентраций О2 во вдыхаемой смеси, необходимостью продолжительной респираторной поддержки. И только 3 пациентам (15 %) из этой группы выставлено клиническое выздоровление.
Среди больных с БЛД доношенного последствия представлены следующим образом: одному пациенту с тяжелой БЛД, с релаксацией правого купола диафрагмы при рождении, перенесшему тяжелую ИВЛ-ассоциированную пневмонию (ВАП), с длительной кислородозависимостью, сохранявшейся до пяти месяцев жизни, документирован хронический бронхит. У остальных пациентов функциональным последствием БЛД было клиническое выздоровление.
Данные по частоте регистрации различных брон-холегочных заболеваний, в том числе функциональных последствий БЛД, представлены на рисунке 1.
Среди пациентов 1-й группы в течение первых 3-х лет жизни, 10 (35 %) требовались госпитализации, из них 8 (80 %) по поводу рецидива БОС. Также в 1-й группе один ребенок был госпитализирован с диагнозом внебольничная пневмония, у одного ребенка с диагнозом ДЦП, выраженным неврологическим дефицитом, осложнением явилась аспираци-онная пневмония. Во 2-й группе наблюдения потребность в госпитализации была у 5 пациентов (25 %): 4 из них были госпитализированы по поводу вне-больничной пневмонии, у одного из них выявлен также верхнедолевой фиброателектаз, один пациент получал терапию по поводу рецидива БОС.
Рисунок 1
Структура бронхолегочных заболеваний у детей с БЛД в анамнезе
□ Клиническое выздоровление
Рецидивирующий бронхит
ЕЕ Хронический бронхит
Бронхиальная астма
■ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ ДИСПЛАЗИИ У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ НА ТЕРРИТОРИИ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ_
35 % пациентов и с использованием низких концентраций кислорода с FiO2 менее 0,4.
Дети с гестационным возрастом на момент рождения менее 32 недель, родившиеся с ОиЭНМТ, имели более высокий риск развития БЛД, их было в общей группе 53 %. Однако именно у этих пациентов отмечено наибольшее число «благополучных» функциональных последствий БЛД в виде клинического выздоровления — 24 % (р = 0,542). Данные представлены на рисунке 2.
У детей с классической формой БЛД недоношенного, несмотря на более короткие сроки респираторной поддержки и назначение базисной терапии бу-десонидом, преобладали функциональные последствия БЛД в виде хронического бронхита в 10 % случаев, рецидивирующего обструктивного бронхита также у 10 % пациентов. Диагноз атопической бронхиальной астмы документирован у 14 % детей из общей группы больных с БЛД в анамнезе.
Только одному из трех детей с БЛД доношенного в анамнезе выставлен диагноз хронического бронхита.
Потребность в повторной госпитализации в стационар превалировала у детей с новой формой БЛД в анамнезе. Поводом для госпитализации у этих пациентов в подавляющем большинстве случаев (80 %) явился бронхообструктивный синдром. В то же время, у детей с классической формой БЛД поводом для госпитализации в основном (80 % случаев) была вне-больничная пневмония.
Рисунок 2
Сравнительная характеристика функциональных последствий БЛД и бронхолегочной патологии
Среди пациентов 3-й группы, до достижения 3-х летнего возраста, в пульмонологическое отделение госпитализировался только один ребенок с атрези-ей пищевода в анамнезе, которому проводилась многоэтапная хирургическая коррекция ВПР, поводом для экстренной госпитализации была внебольничная пневмония.
ВЫВОДЫ
Среди наблюдаемых в катамнезе пациентов с БЛД, по достижении ими 3-х летнего возраста, с учетом сохраняющихся эпизодов БОС, наличия соответствующего анамнеза, рентгенологической и эндоскопической картины, документированы следующие функциональные последствия БЛД и заболевания брон-холегочной системы: клиническое выздоровление в 33 % случаев, хронический бронхит в 14 % случаев, рецидивирующий бронхит в 18 % случаев. У 35 % детей с БЛД в анамнезе диагностирована бронхиальная астма
Среди пациентов с БЛД преобладали дети с новой формой БЛД, они составили 55 % от всей группы с данным диагнозом.
Среди факторов риска развития БЛД доминирует длительно проводимая ИВЛ и другие виды респираторной поддержки, они имели место у 64 % больных. Осуществление респираторной поддержки преимущественно с использованием современных щадящих стратегий, в частности в режиме СРАР, отмечено у
□ 1 группа Е2 2 группа
ЛИТЕРАТУРА:
1. Союз педиатров России. Федеральные клинические рекомендации по ведению детей с бронхолегочной дисплазией. Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины. - М.: Педиатр, 2014. - 52 с.
2. Овсянников, Д.Ю. Бронхолегочная дисплазия: естественное развитие, исходы и контроль /Овсянников Д.Ю. - Педиатрия. - 2011. -№ 1. - С. 141-150.
3. Овсянников, Д.Ю. Бронхолегочная дисплазия у детей первых трех лет жизни: Автореф. дис. ... докт. мед. наук /Овсянников Д.Ю. -М., 2010. - 48 с.
4. Баранов, А.А. Недоношенные дети в детстве и отрочестве /Баранов А.А., Волгина С.Я., Менделевич В.Д. - М.: Информпрес-94, 2001. -
188 с.
5. Алямовская, Г.А. Особенности физического развития глубоко недоношенных детей на первом году жизни /Алямовская Г.А., Кеши-шян Е.С., Сахарова Е.С. //Вестник современной клинической медицины. - 2013. - Т 6, № 6. - С. 6-14.
6. Neonatal respiratory disorders /A. Greenough, A.D. Milner. - London, 2013.
№3(66) 2016 c/^Tb^^Bj^öacce
7. Володин, Н.Н. Бронхолегочная дисплазия: учеб.-метод. пособие /Володин Н.Н. - М.: ГОУ ВПО «РГМУ» Росздрава, 2010.
8. Богданова, А.В. Система оказания помощи детям с бронхолегочной дисплазией на различных этапах ведения больных: Методические рекомендации МЗ РФ /Богданова А.В., Бойцова Е.В., Старевская С.В. - СПб., 2004. - 16 с.
9. Геппе, Н.А. Новая рабочая классификация бронхолегочных заболеваний у детей /Геппе Н.А., Розинова Н.Н., Волков И.К. //Доктор. Ру. - 2009. - № 1. - С. 7-13.
10. Шабалов, Н.П. Неонатология /Шабалов Н.П. - М: МЕДпресинформ, 2004. - Т. 1. - 608 с.
11. Bankalary, E. Bronchopulmonary dysplasia /Bankalary E., Gerchardt T. //Pediatr. Clin. J. Amer. - 2010. - V. 33(1). - P. 1-23.
12. Kair, L.R. Bronchopulmonary Dysplasia /L.R. Kair, D. Leonard, J. Anderson //Pediatrics in Review. - 2012. - V. 33. - C. 255.
Статья поступила в редакцию 12.08.2016 г.
Дубовая А.В.
Донецкий национальний медицинский университет им. М. Горького,
г. Донецк, Украина
ВЛИЯНИЕ ТОКСИЧНЫХ И ПОТЕНЦИАЛЬНО ТОКСИЧНЫХ ХИМИЧЕСКИХ ЭЛЕМЕНТОВ НА РИСК ВОЗНИКНОВЕНИЯ АРИТМИИ У ДЕТЕЙ
В последнее десятилетие приобретает актуальность, но остается до конца не решенным вопрос возможного влияния токсичных и потенциально токсичных химических элементов (ХЭ) на возникновение и прогрессирование кардиовас-кулярных заболеваний, ассоциированных с нарушениями ритма сердца (НРС).
Цель - определение уровня концентрации токсичных и потенциально токсичных ХЭ, определяющего риск возникновения НРС.
Материалы и методы. Обследованы 198 детей (107 мальчиков и 91 девочка) в возрасте от 6 до 17 лет с различными НРС (основная группа). Контрольную группу составили 57 здоровых сверстников (31 мальчик и 26 девочек), проживающих в тех же экологических условиях. Всем детям проведен спектральный многоэлементный анализ волос с оценкой содержания 14 ХЭ: 8 токсичных (свинец, барий, кадмий, висмут, алюминий, ртуть, бериллий, таллий) и 6 потенциально токсичных (стронций, никель, литий, сурьма, мышьяк, ванадий) методами атомно-эмиссионной спектрометрии в индуктивно-связанной плазме и атомно-абсорбционной спектрометрии с электротермической атомизацией. Результаты. Обнаруженная концентрация свинца, бария, алюминия, стронция, никеля, мышьяка, оказалась ниже максимально допустимого уровня. По результатам проведенного ROC-анализа установлено, что при уровне свинца выше 0,272 мг/кг в 73 % случаев возникает НРС. В 78 % случаев уровень бария выше 0,571 мг/кг является фактором риска НРС. При уровне алюминия выше 19,442 мг/кг в 74 % случаев возникает НРС. Превышение концентрации стронция более 3,318 мг/кг и никеля более 0,462 мг/кг в 76 % случаев приводит к аритмии. При уровне мышьяка выше 0,184 мг/кг в 77 % случаев возникает аритмия.
Заключение. Средняя концентрация выявленных токсичных (свинец, барий, кадмий, висмут, алюминий, ртуть) и потенциально токсичных (стронций, никель, литий, сурьма, мышьяк) ХЭ у детей с НРС была выше (статистически значимо свинца, бария, кадмия, стронция и никеля), чем у здоровых сверстников. Установлен достоверный уровень концентрации в волосах свинца, бария, алюминия, стронция, никеля, мышьяка, определяющий риск возникновения НРС. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:дети; нарушения ритма сердца; токсичные и потенциально токсичные микроэлементы. Dubovaya A.V.
M. Gorky Donetsk National Medical University, Donetsk, Ukraine EFFECTS OF TOXIC AND POTENTIALLY TOXIC CHEMICAL ELEMENTS AT RISK OF HEART ARRHYTHMIAS IN CHILDREN
In the last decade, it gains relevance, but still not fully resolved issue of the possible impact of toxic and potentially toxic chemical elements on the onset and progression of cardiovascular diseases associated with heart arrhythmias. Objective - to determine the level of concentration of toxic and potentially toxic chemical elements, which determines the risk of the heart arrhythmias.
Materials and methods. The study involved 255 children, aged from 6 to 17 years residing in the Donbass region: 198 children (107 boys and 91 girls) with a variety heart arrhythmias and 57 healthy children (31 boys and 26 girls). All children carried spectral multivariate analysis hair assessing content of 14 chemical elements: 8 toxic (lead, barium, cadmium, bismuth, aluminum, mercury, beryllium, thallium) and 6 potentially toxic (strontium, nickel, lithium, antimony, arsenic, vanadium) by methods of atomic emission spectrometry in inductively coupled plasma and atomic absorption spectrometry with electrothermal atomization.
Results. The observed concentration of lead, barium, aluminum, strontium, nickel, arsenic, was below the maximum allowable level. As a result of ROC-analysis found that levels of lead above 0,272 mg/kg in 73 % of cases occur heart arrhythmias. In 78 % of barium levels above 0,571 mg/kg is a risk factor of heart arrhythmia. When aluminum levels above 19,442 mg/kg in 74 % of cases occur heart arrhythmia. Excess strontium concentration higer than 3,318 mg/kg and nickel concentration higer than 0,462 mg/kg in 76 % of cases leads to heart arrhythmia. At the level of arsenic above 0,184 mg/kg in 77 % of cases there is an arrhythmia.
Conclusion. The average concentration of the identified toxic (lead, barium, cadmium, bismuth, aluminum, mercury) and potentially toxic (strontium, nickel, lithium, antimony, arsenic) chemical elements in children with heart arrhythmias was higher
