CC BY
68
УДК 617.58-001.18/.19-07:616.155.2-07
ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ТРОМБОЦИТОВ ПРИ МЕСТНЫХ ХОЛОДОВЫХ ПОРАЖЕНИЯХ
Константин Геннадьевич Шаповалов, Максим Игоревич Михайличенко, Владимир Александрович Сизоненко, Юрий Антонович Витковский
Кафедра анестезиологии и реаниматологии (зав. — канд. мед. наук К.Г. Шаповалов) Читинской государственной медицинской академии, e-mail: shkg26@mail.ru
Реферат
При исследовании функционального состояния кровяных пластинок у больных с отморожениями выявлено снижение интенсивности, скорости и потенциала агрегации тромбоцитов, что позволяет сделать предположение об их функциональной незрелости при холодовой травме. В результате течение раневого процесса нередко приобретает затяжной, вялотекущий характер.
Ключевые слова: холодовая травма, функциональное состояние тромбоцитов.
Патогенез некротических явлений при местной холодовой травме Ш-1У степени связан с изменением состояния эндотелия, нарушениями микроциркуля-торного гемостаза, длительным спазмом сосудов [3, 6]. Тромбоциты принимают непосредственное участие в реализации и регуляции этих патофизиологических процессов при любой патологии [7]. По мере развития воспалительной реакции при глубоких отморожениях происходит активация тромбообразования в зоне повреждения, повышается содержание в крови цитокинов и лейкоцитов, запускаются процессы репарации и неоангиоге-неза [1, 3, 4, 6]. На этом фоне популяция кровяных пластинок должна претерпевать как количественные, так и качественные изменения. В свою очередь, функциональное состояние тромбоцитов может определять и отражать течение раневого процесса при отморожениях, а также являться предиктором исхода данного вида повреждения тканей.
Цель работы: исследовать адгезивную и агрегационную функцию тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой.
Обследовано 45 пациентов мужского пола в возрасте от 18 до 45 лет с отморожениями П-ГУ степени нижних конечностей в позднем реактивном периоде травмы. Сроки с момента получения холодового поражения — от 2 до 5 суток. 662
Все больные находились на стационарном лечении в областном центре термической травмы на базе городской клинической больницы № 1 г. Читы в 2005-2007 гг. Пациенты были подразделены на 3 группы по тяжести поражения: 1-я (20 чел.) — отморожения только пальцев стоп, 2-я (20) — распространенные поражения до пред-плюсно-плюсневого сочленения, 3-я (15) — до более проксимальных отделов стопы.
Количество тромбоцитов определяли по G. Brecher [8].
Адгезию кровяных пластинок оценивали по способности формировать коагрегаты с лимфоцитами по методике Ю.А. Витковского [2], а ее степень — по количеству кровяных пластинок, агрегированных с лимфоцитом. Определяли процент агрегатов лимфоцитов с тромбоцитами (лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток).
Спонтанную и индуцированную агрегацию тромбоцитов устанавливали по G.V.R. Born (1962) на агрегометре «Биола» (2002) [8]. В качестве индуктора агрегации использовали АДФ, коллаген и адреналин. Рассчитывали следующие параметры: А1 — исходное значение показателя агрегации (в отн. ед.); А2 — значение максимального показателя агрегации после стимуляции (при спонтанной агрегации — значение максимального показателя); А% — величина возрастания максимального показателя относительно исходного; А3 — значение минимального показателя агрегации после стимуляции (в отн. ед.); А4 — значение показателя агрегации по истечении 2 минут записи агрегатограм-мы (в отн. ед.); t — время, через которое выявляется максимальное значение кривой агрегатограммы. В качестве контроля исследовали кровь 20 здоровых мужчин той же возрастной группы. Статистический анализ проведен с помощью пакета
Таблииа 1
Содержание тромбоцитов и показатели лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии у больных с местной холодовой травмой (M±m)
p — достоверность показателей относительно контроля; pt — относительно 1-й группы, р2 -относительно
2-й группы. То же в табл. 2.
программ Microsoft Excel с применением критерия Стьюдента.
Установлено, что число тромбоцитов у больных с местной холодовой травмой увеличивалось относительно контроля. При этом выявлялась обратная зависимость количества кровяных пластинок от тяжести поражения (табл. 1). У больных 1-й группы число тромбоцитов в 2 раза превосходило аналогичный показатель здоровых людей. У пациентов 2-й группы количество кровяных пластинок в 1,6 раза превышало контрольные цифры. В 3-й группе число тромбоцитов находилось на уровне здоровых.
У всех пострадавших от холодовой травмы конечностей усиливалась способность тромбоцитов к адгезии с лимфоцитами. У больных 1-й группы процент лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии (ЛТА) повышался в 1,3 раза, 2-й — в 1,6 раза, 3-й — в 3 раза по сравнению с контрольными значениями (табл.1). Одновременно с этим увеличивалось среднее число тромбоцитов, которые контактировали с лимфоцитами, при этом степень адгезии возрастала в 1,5-3,5 раза (табл.1).
У пациентов с местной холодовой травмой снижалась спонтанная агрегация тромбоцитов (табл. 2). При этом у пациентов 2 и
3-й групп уменьшалась амплитуда кривой агрегации, а в 3-й — и время агрегации.
Таблица 2
Показатели спонтанной агрегации тромбоцитов при местной холодовой травме (M±m)
Показа- тели Конт- роль (n=20) 1-я группа (n=20) 2-я группа (n=20) 3-я группа (n=15)
А1, отн.ед. 0,68±0,18 0,71±0,16 p>0,05 0,82±0,13 p>0,05 pt>0,05 0,89±0,22 p>0,05 pt>0,05 p2>0,05
А2, отн.ед. 1,64±0,21 1,41±0,18 p>0,05 1,06±0,17 p<0,05 pt>0,05 0,94±0,11 p<0,05 pt<0,05 p2>0,05
А4, отн.ед. 1,11±0,19 0,83±0,09 p>0,05 0,77±0,14 p>0,05 pt>0,05 0,78±0,16 p>0,05 pt>0,05 p2>0,05
t, с 6,40±0,18 6,41±0,10 p>0,05 6,29±0,38 p>0,05 pt>0,05 5,63±0,23 p<0,05 pt<0,01 p2>0,05
При использовании индукторов агрегации тромбоцитов у всех больных с отморожениями наблюдались снижение интенсивности (в 2,2-6,3 раза) и увеличение длительности (в 1,5-3,1 раза) данного процесса (табл.3). Кроме того, имело место уменьшение агрегационного потенциала красных кровяных пластинок (в 2,2-5,7 раза) при усугублении тяжести местной холодовой травмы. Степень изменений показателей интенсивности и скорости агрегации была максимальной во 2 и 3-й группах больных. Наибольшие отклонения исследованных параметров получены при использовании в качестве индуктора агрегации раствора АДФ.
На фоне участия тромбоцитов в защитных, воспалительных и репаратив-ных процессах в пораженных холодом тканях их функциональное состояние претерпевает значительные изменения. Число кровяных пластинок в исследованные сроки после травмы компенсаторно возрастало в крови пострадавших 1 и 2-й групп, однако с увеличением тяжести повреждения потребление тромбоцитов начинало преобладать над их продукцией. Значительное повышение концентрации провоспалительных цитокинов и медиаторов воспаления приводит к возрастанию числа как лимфоцитарно-тром-боцитарных розеток, так и количества
Показа- тели Конт- роль (n=20) 1-я 2-я 3-я
группа (n=20) группа (n=20) группа (n=15)
Тромбоциты, в 1 мкл 307±34 599±74 p<0,001 480±49 p<0,001 pt>0,05 242±29 p>0,05 pt<0,001 p2<0,001
Адгезия, % 14±1 18,2±1,3 p<0,05 22,7±1,4 p<0,001 p1<0,05 41,6±5,2 p<0,001 pt<0,001 p2<0,001
Степень адгезии 2±0,2 3,0±0,4 p<0,05 4,1±0,3 p<0,001 pt<0,05 6,9±0,6 p<0,001 pt<0,001 p2<0,001
Таблица 3
Показатели индуцированной агрегации тромбоцитов при местной холодовой травме (M±m)
Индукторы Группы А2, отн.ед. А, % А3, отн.ед. t,c
АДФ контроль 7,96±0,55 865±125 3,21±0,17 0,46±0,04
1-я 6,24±0,48 p<0,05 637±116 p>0,05 3,67±0,41 p>0,05 1,10±0,22 p<0,001
2-я 3,29±0,36 p<0,001 522±110 p<0,05 2,70±0,36 p>0,05 1,18±0,07 p<0,001
3-я 1,25±0,17 p<0,001 151±63 p<0,001 2,26±0,38 p<0,05 1,44±0,30 p<0,001
Адреналин контроль 8,67±0,74 1032±175 3,55±0,21 1,35±0,21
1-я 4,65±0,53 p<0,001 435±51 p<0,01 3,04±0,17 p>0,05 1,92±0,31 p>0,05
2-я 4,03±0,29 p<0,001 504±61 p<0,01 2,25±0,37 p<0,01 3,38±0,45 p<0,001
3-я 4,72±0,85 p<0,001 569±114 p<0,05 1,81±0,29 p<0,001 1,95±0,19 p<0,001
Коллаген контроль 5,89±0,38 755±104 2,77±0,23 1,14±0,09
1-я 5,20±0,51 p>0,05 374±88 p<0,01 2,29±0,34 p>0,05 1,55±0,12 p<0,01
2-я 2,53±0,44 p<0,001 337±69 p<0,001 1,69±0,30 p<0,01 1,66±0,11 p<0,001
3-я 4,46±0,48 p<0,05 485±55 p<0,05 2,68±0,37 p>0,05 1,53±0,14 p<0,05
р — достоверность показателей относительно контроля.
кровяных пластинок, адгезированных к \ отдельным лимфоцитам [2, 9]. Известно, 1
что тромбоциты способствуют фиксации лимфоцитов на поврежденной поверхности сосудистой стенки [8]. При дисфункции эндотелия затрудняется экспрессия большинства известных молекул адгезии [7]. В результате нарушаются кооперация и миграция клеток в зоне повреждения [1, 7]. Так как лимфоциты не содержат актомиозинового комплекса, они неспособны самостоятельно проходить через повреждённую сосудистую стенку в ткани, где они выполняют свою основную функцию — участие в клеточном и гуморальном иммунитете [2,7]. Тромбоциты обеспечивают контакт лимфоцита и коллагеновых волокон, в результате ретракции способствуют миграции лимфоцитов через поврежденную стенку сосудов вглубь I травмированного участка [9]. При этом кровяные пластинки влияют на трофику и репарацию тканей, секретируя в окружающую среду ряд ростковых факторов I [7]. С помощью адгезии к тромбоцитам в I зоне повреждения эндотелия лимфоциты оседают на субэндотелиальном матриксе, что уменьшает «порозность» сосудистой :
стенки и модулирует реакции гемостаза. Очевидно, данные процессы при повреждении на микроциркуляторном уровне являются биологически целесообразными и способствуют как отграничению очага поражения от общего кровотока, так и запуску саногенных механизмов.
Анализ агрегационной активности тромбоцитов у больных с отморожениями позволяет сделать предположение об их функциональной незрелости. С учетом значительного потребления кровяных пластинок при реализации защитных механизмов [6, 7] популяция молодых тромбоцитов не обладает достаточным уровнем ферментативного и медиаторно-го потенциала. Если при спонтанной агрегации интенсивность данного процесса уменьшалась у больных 2 и 3-й групп, а скорость — у пациентов 3-й группы, то использование индукторов агрегации позволяет выявить отклонения и при менее тяжелом поражении. У пострадавших с отморожениями даже только пальцев стоп снижались интенсивность, потенциал и скорость агрегации тромбоцитов. При усугублении тяжести травмы выраженность этих процессов возрастала. Однако в ряде
случаев у пациентов 3-й группы регистрировались менее значимые отклонения исследуемых параметров, что можно объяснить тромбозом относительно крупных сосудов при обширной местной холодовой травме IV степени нижней конечности с ранним отграничением патологического процесса от общего кровотока.
Уменьшение функциональной зрелости, а в ряде случаев и концентрации тромбоцитов у пациентов с тяжелыми отморожениями конечностей приводит к нарушению их ангиотрофической функции [7]. В результате течение раневого процесса при данном виде травмы нередко приобретает затяжной, вялотекущий характер [3, 6]. При развитии иммунодефицита [5], понижении активности защитных систем при отморожениях [4] важным звеном патогенеза является изменение функционального состояния тромбоцитов как участников данных процессов.
ВЫВОДЫ
1. У больных с местной холодовой травмой Ш-^ степени дистальных отделов нижних конечностей до уровня предплюсно-плюсневого сочленения содержание тромбоцитов в крови увеличивается, при усугублении тяжести травмы — уменьшается.
2. При отморожениях нижних конечностей с возрастанием тяжести криоповреждения происходит усиление процессов коагрегации лимфоцитов с тромбоцитами (в 1,3-3 раза), увеличивается степень адгезии (в 1,5-3,5 раза).
3. У больных с местной холодовой травмой нижних конечностей выявляется снижение интенсивности, скорости и потенциала агрегации тромбоцитов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Витковский Ю.А. Роль цитокинов в регуляции системы гемостаза: Автореф.дисс. ... докт. мед. наук. — Чита, 1997. — 40 с.
2. Витковский Ю.А., Кузник Б.И., Солпов А.В. Феномен лимфоцитарно-тромбоцитарного розеткообразова-ния // Иммунология.- 1999. — № 4.- С. 35-37.
3. Вихриев Б.С., Кичемасов С.Х., Скворцов Ю.Р. Местные поражения холодом. — Л.: Медицина. -1991.192 с.
4. Герасимов А.А. Состояние системы резистентности организма у здоровых людей и у больных с холодовой травмой в условиях Забайкалья: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук — Чита, 1996. — 22 с.
5. Гольдерова А.С. Особенности иммуногематологи-ческого статуса больных с отморожениями в Республике Саха (Якутия): Автореф. дисс. .канд. мед. наук. — Якутск., 2006. — 20 с.
6. Котельников В.П. Отморожения. — М.: Медицина.- 1988 — 256 с.
7. Кузник Б.И. Физиология и патология системы крови. — Чита.- 2002.- С. 232-237.
8. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. — М.: Медицинская книга; Н.Н.: Издательство НГМА, 2001. — С. 55-60.
9. Solpov A. Shenkman B., Vitkovsky Yu., Kuznik B. Platelets enhance CD4+ lymphocyte adhesion to extracellular matrix: role of CD40 ligand and P-selectin glycoprotein ligand // Тромбоз, гемостаз и реология. — 2004. — № 4. — С. 25 — 27.
Поступила 11.12.07.
FUNCTIONAL CONDITION OF THE PLATELETS DURING LOCAL LOW TEMPERATURE DAMAGES
K.G. Shapovalov, M.I. Mikhailichenko, V.A Sizonenko,
Y.A. Vitkovsky
Summary
During evaluation of the functional condition of the platelets in patients with frostbites revealed was the reduction in the intensity, velocity and capacity of platelet aggregation, which makes it possible to propose their functional immaturity in the low temperature trauma. As a result, the course of the traumatic process often becomes protracted with a slow-motion character.
© 42. «Казанский мед. ж.», № 5.
665
