CC BY
274
Е.А. КИРАСИРОВА, А.С. КУЛИМБЕТОВ,. Б.И. НУГМАНОВ
К0МЕКЕЙД1Ц К0ЛЕМД1 ЖАРАКАТЫ МЕН К0МЕКЕЙД1Ц КУЙ1К САЛДАРЫНАН БОЛАТЫН Б¥ЗЫЛЫСГАРЫНДАГЫ
НАУКДСГАРДЫ ЕМДЕУ ЭД1СТЕР1
ТYЙiн: Макалада эр турл1 жаракат салдарынан болатын кемекей мен кещрдектщ жэне сол сиякты кемекейдщ куйшндеп бузылыстарындагы наукастарды хирургиялык жолмен емдеу эдостершщ ерекшелштер1 бершген. Кемекей мен кещрдектщ жогарыда керсетшген патологияларымен ауыратын наукастарындагы диагностикалык жэне емдеу алгоритм! непзделген жэне бершген.
ТYЙiндi сездер: кемекейдщ кед келемд жаракаты, емдш алгоритм, реконструктивт хирургия, кемекейдщ кушк жаракаты.
E.A. KIRASIROVA, A.S. KULIMBETOV, B.I. NUGMANOV
THE TREATMENT OF PATIENTS WITH MASSIVE TRAUMA AND BURN INJURY OF THE LARYNX
Resume: The article presents the features of surgical treatment of patients with various traumatic and burn injuries of the larynx and
trachea. Algorithm of diagnostic and treatment of patients with these pathologies was substantiated.
Keywords: massive trauma of the larynx, algorithm of treatment, reconstructive surgery, burn injury of the larynx.
УДК 616.214.1/.2 - 091 - 072.1
Д.Е. ЖАИСАКОВА, С.Ф. КУДАИБЕРГЕНОВА, М.Б. КАЛТАЕВА
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РИНОСИНУСОХНРУРГИЯ - ХИРУРГИЧЕСКИИ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ ПАТОЛОГИИ
ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ
Наиболее щадящей с точки зрения физиологии носа и околоносовых пазух является функциональная эндоскопическая риносинусохирургия (ФЭСС). Операции на околоносовых пазухах выполнять в один этап с реконструкцией перегородки и раковин.
Эндоскопическая риносинусохирургия (ЭРСХ) - дает возможность атравматично и щадяще вскрывать все пораженные околоносовые пазухи, удалять из них измененную слизистую оболочку, одновременно восстанавливая условия для адекватного дренажа и аэрации. Выздоровление пациента зависит как от качества выполненного оперативного вмешательства, так и от ведения послеоперационного периода.
Ключевые слова: хронический синусит, функциональная эндоскопическая риносинусохирургия, околоносовые пазухи.
Хронический синусит - одноиз самых распростроненных заболеваний в патологии верхних дыхательных путей. Симптомы синусита значительно снижают качество жизни пациентов. Появляются такие жалобы, как затруднение носового дыхания, выделения из носа, головная боль, изменяется обоняние, нарушается сон, снижается трудоспособность.
В последнее десятилетие удельный вес пациентов с заболеваниями носа и околоносовых пазух ежегодно увеличивается на 1,5-2 % и достиг 52,7% (1). Актуальность изучения проблемы обусловлена еще и тем, что рост числа риносинуситов сопровождается увеличением заболеваемости бронхитами и бронхиальной астмой, и эту тенденцию не удается нарушить (2,4,5).
Развитие новых технологий и методов исследования функций слизистой оболочки носа и
околоносовых пазух позволяет иначе подойти к вопросу лечения данной патологии.
Многофакторная этиология заболевания, разнообразные клинические проявления хронического синусита
обуславливают обилие
применяемых хирургических методов лечения. Наиболее распространенными методами являются различные способы полисинусотомии (6,9,11). Из них
наиболее щадящей с точки зрения физиологии носа и околоносовых пазух является функциональная
эндоскопическая риносинусохирургия (ФЭСС) Термин «функциональная синусхирургия» был предложен в 1985 году D. Kennedy и означал эндоскопическое оперативное вмешательство в зоне боковой стенки носа, включая резекцию крючковидного отростка, удаления решетчатой буллы и клеток, окружающих лобно-носовой
карман. Так как основная причина развития хронического воспаления - анатомическая, то встал вопрос о коррекции внутриносовой патологии либо до синус-хирургии, либо после нее. В.Т. Операции на околоносовых пазухах выполнять в один этап с реконструкцией перегородки и раковин (10,11,6). Данная концепция является более предпочтительной, поскольку при этом происходит не только восстановление физиологических путей транспорта секрета, но так же и анатомии, близкой к нормальной (7).
Эндоскопическая риносинусохирургия (ЭРСХ) - широко применяемый метод лечения заболеваний носа и околоносовых пазух не только в зарубежных странах, но и в Казахстане. ЭРСХ дает возможность атравматично и щадяще вскрывать все пораженные околоносовыепазухи, удалять из них измененную слизистую оболочку, одновременно восстанавливая условия для адекватного дренажа и аэрации. Выздоровление пациента зависит как от качества выполненного оперативного вмешательства, так и от ведения послеоперационного периода. Поэтому основной задачей после операции является восстановление слизистой оболочки и ее функций. До недавнего времени контролировалась в основном дыхательная функция. Эндоскопическая риносинусохирургия достаточно широко применяемый метод лечения заболеваний носа и околоносовых пазух. Но несмотря на такое положение предложенный метод диагностики и лечения вызывает разноречивое обсуждение, так как продолжается полемика о необходимости применения методов
функциональной хирургии. Развитие микроскопической и эндоскопической ринохирургии не внесло ясности в вопрос об оптимальном объеме хирургического вмешательства при
синуситах. Так, в США наиболее популярны минимально инвазивные «функциональные» вмешательства (3,7,8), а во Франции придерживаются методов радикальной сфеноэтмоидэктомии с фенестрацией верхнечелюстных пазух и удалением средних носовых раковин. Сторонники «радикальных»
методов хирургических вмешательств дискутируют с приверженцами эндоскопических функциональных методов лечения о необходимости распространения и показаниях к применению данного метода лечения. Многие авторы придерживаются радикальных методов лечения, но само радикальное хирургическое вмешательство нарушает
нормальную архитектонику внутриносовых структур. Основными основополагающими моментами сторонников «радикальной» хирургии был тезис о невозможности обратного развития полипозно - гиперпластического процесса в околоносовых пазухах после функционального хирургического вмешательства. Второй частью тезиса является представление о полном восстановлении функции вновь образовавшейся слизистой, выстилающей
околоносовую пазуху после радикальной операции, подобно функции истинной слизистой оболочки. Этот тезис сформировался на недостаточной информации о патогенезе воспаления слизистой оболочки, обобщении всех видов воспаления и полипозного процесса. Современные знания о патогенезе воспаления слизистой оболочки достаточно убедительно доказывают разнообразие вариантов воспаления, которое может протекать с образованием полипов, но в сути своей отличающееся по иммуноморфологической картине, клиническому течению, по характеру ответа организма и местных тканей на результат хирургического
или медикаментозного воздействия.
Другая точка зрения сторонников «радикальных» методов, что полное удаление слизистой оболочки пазух должно приводить к выздоровлению, хотя практика говорит об обратном. Вместо удаленной слизистой оболочки не возникает новая здоровая слизистая оболочка, а формируется рубцовая ткань, которая не может выполнять функцию слизистой оболочки и процесс воспаления не прекращается. Не учитывается физиологическая роль слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. В то же время известно, что далеко не все случаи при использовании методов функциональной хирургии приводят к положительному результату. Этот факт не дает основания для отрицания методов функциональной хирургии, прежде всего он заставляет изучить причины неудач и искать пути совершенствования методов лечения. В Казахстане достижения медицины позволили уйти далеко вперед от классических техник ринологических операций. Известно, что классические а в большинстве своём радикальные хирургические вмешательства на синусах приводят к обильным кровотечениям, нарушениям анатомической целостности ЛОР-органов и другим проблемам.
Врачи ринохирурги пользуются более щадящими методами оперативного лечения болезней полости носа и его синусов и способы которые позволят минимизировать травматические повреждения во время операции и сохранить нормальную анатомию синусов носа. Техника операции на решетчатом лабиринте заключается в следующем. После ревизии среднего носового хода под контролем торцевого эндоскопа, идентифицировали задний край крючковидного отростка, который в детском возрасте имеет меньшую ширину и располагается за передним концом раковины, отступя от него на расстояние до 1,5 см. Далее обратным выкусывателем производили сквозной разрез в нижних отделах крючковидного отростка сзади наперед и обнажали воронку решетчатого лабиринта. В нижней части воронки идентифицировали соустье верхнечелюстной пазухи. Далее удаляли медиальную стенку решетчатой буллы, идентифицировали соустье буллы и базальную пластинку средней носовой раковины, которую
перфорировали при помощи щипцов Блексли или агрессивной фрезы микродебридера. Через сформированное отверстие в базальной пластинке аспирировали патологическое содержимое задних клеток, а при необходимости производили их резекцию сзади наперед до лобно-носового кармана, ориентируясь на крышу решетчатого лабиринта. Далее производили удаление клеток из области лобно-носового кармана, предлежащих к лобно-носовому соустью.
При использовании эндоназальной техники в области верхнечелюстной пазухи выполняли инфундибулотомию, после чего идентифицировали естественное соустье верхнечелюстной пазухи. Если естественное отверстие имело 2 мм в диаметре и более, то аспирировали патологический субстрат или удаляли его из пазухи щипцами Биннера. В случае отсутствия патологических изменений не производили расширения естественного соустья даже если его диаметр составлял 1 мм. При наличии дополнительного соустья рассекали перемычку между отверстиями серповидным скальпелем, а остатки слизистой оболочки удаляли при помощи микродебридера. При невозможности элиминации патологического субстрата через естественное соустье применяли экстраназальный метод -микрогайморотомию (10, 12,13). В области fossa canina троакар вводился в полость пазухи по линии между 4 и 5 зубами на глубину 3-4 мм. Далее стилет извлекался, а через воронку производился осмотр всех отделов синуса. Верифицированный патологический субстрат удалялся при помощи микродебридера или щипцов Блексли, после чего воронку троакара удаляли.
Техника операции в области лобной пазухи осуществлялась по модифицированному нами методу W.Draf у детей. После предварительно выполненной этмоидотомии, режущим бором производили удаление кости зоны agger nasi по направлению к лобной пазухе и латерально до обнажения слезного мешка. Далее в области лобного отростка верхней челюсти кверху и латерально до обнажения бумажной пластинки и передних решетчатых клеток, предлежащих к лобно-носовому карману. После чего производили идентификацию соустья зондом. В идентифицированное соустье вводился алмазный бор и осуществлялось его расширение по направлению кпереди, латерально и медиально до 2 мм в диаметре. Заднюю стенку соустья оставляли интактной. Далее эндоскопом 30° осуществляется осмотр сформированного соустья и полости синуса, аспирировался патологический субстрат, пазуха промывалась раствором антисептика и на этом операция заканчивалась.
В своей работе мы применяли два доступа к клиновидной пазухе. Первый, доступ через сфеноэтмоидальный карман, использовали у 2 (1,4%) детей при изолированном поражении клиновидной пазухи. Второй доступ, трансэтмоидальный, применили у 1 (0,7%) ребенка при хроническом гнойном пансинусите, где санация клиновидной пазухи была этапом оперативного лечения. Техника трансэтмоидальной сфенотомии заключалась в следующем. После выполненной передней и задней этмоидэктомии визуализировали переднюю стенку клиновидной пазухи и проводили идентификацию соустья со стороны сфеноэтмоидального кармана. В случае невозможности визуальной идентификации соустья переднюю стенку максимально ниже и медиальнее перфорировали микродебридером, которым осуществляли обработку краев сформированного соустья и ревизию полости синуса с одновременным удалением патологически измененных тканей. Далее производили объединение соустий задних решетчатых клеток и клиновидной пазухи. При доступе через сфеноэтмоидальный карман производили латеральную конхопексию и
идентифицировали соустье пазухи. В случае блока
сфеноэтмоидального кармана аденоидными вегетациями их удаление выполнялось при помощи фрезы микродебридера. Далее поступали идентично трансэтмоидальной технике.
Предоперационная подготовка больных включает обязательное
проведение компьютерной томографии околоносовых пазух и эндоскопический осмотр полости носа. Данные методы исследования необходимы не только для диагностики, но и для хорошей ориентации хирурга при проведении операции. Часто хронический синусит развивается также по причине наличия анатомических изменений в структурах носа: искривление носовой перегородки, гипертрофия средней или нижней носовых раковин.В связи с этим, чтобы достичь лучшего эффекта от операции на околоносовых пазухах, проводится одномоментная коррекция перегородки носа (септопластика) и носовых раковинах. Во время этой операции ринохирург может провести коррекцию перегородки носа, деструкцию нижних носовых раковин или частичную резекцию средней носовой раковины. Любая операция на полости носа, даже эндоскопическая, приводит хотя бы к минимальным носовым кровотечениям из-за развитой сети кровеносных сосудов и хорошего кровоснабжения этой области. Для остановки такого послеоперационного кровотечения применяется передняя
тампонада эластическими тампонами. Пациенты хорошо переносят такую тампонаду, ее можно легко и болезненно удалить из полости носа уже на следующий день после операции.
В послеоперационном периоде важным является уход за полостью носа, когда удаляются сгустки и корки, а также осуществляется эндоскопический контроль за расширенными соустьями пазух. Врач также назначает противовоспалительные и антибактериальные препараты. Это позволяет предотвратить спаечный процесс и способствует лучшему заживлению слизистой в прооперированной области.
Таким образом, использование методики FESS позволяет максимально сохранить анатомию полости носа и его синусов и восстанавить нормальное носовое дыхание. Эндоскопические операции легче переносятся пациентами, позволяют выписывать пациента из стационара значительно раньше, чем при использовании классических техник ринохирургии. После оперативного вмешательства восстановительный период занимает один месяц.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 С.З. Пискунов, Г.З. Пискунов // 1991. - С. 52-63. Пискунов С.З. Морфологические и функциональные особенности слизистой оболочки носа и околоносовых пазух. Принципы щадящей эндоназальной хирургии/ С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов// Москва, 1991. - С. 52-63.
2 Вишняков В.В. Возможности медикаментозного и хирургического лечения полипозного риноси-нусита // Российская ринология. - 2005. - №2. - С. 88.
3 Гаврилова И.С., Попов В.В. Современные методы эндоназального эндоскопического лечения по-липозных гаймороэтмоидитов // Российская ринология. - 2005. - №2. - С.89.
4 Козлов В.С., Шиленкова В.В., Шиленков А.А. Синуситы: современный взгляд на проблему // Consilium Medicum. - 2003. - Т.5. -№4. - С.12-217.
5 Колебанова И.Г. [и др.] /Полипозный риносинусит. Современный взгляд на лечение. Диалог хирурга и терапевта / Российская ринология. - 2005. - №2. - С.92-93.
6 Лопатин А.С., Нефедов В.С. Возможности эндоназальной хирургии в лечении кист верхнечелюстных пазух // Российская ринология. - 2001. - №2. - С.120-121.
7 Магомедов М.М. Эндоскопическая эндоназальная микрохирургия в практике оториноларинголога // Вест. оторинолар. - 2006. -№5. - С.53-55.
8 Манюк М.К. Эндоскопическая хирургия околоносовых пазух у детей // Российская ринология. - 2005. - №2. - С.189-190.
9 Миракян Р.Г., Пискунов Г.З. Наш опыт применения схемы дифференциального подхода в лечении полипозного риносинусита / / Российская ринология. - 2005. - №2. - С.94-95.
10 Рымша М.А., Подволоцкая И.В., Шоларь М.А. Наш опыт ведения больных с обострением хронических синуситов, перенесших функциональные эндоскопические эндоназальные операции на околоносовых пазухах.//Материалы XVII съезда оториноларингологов России. - Нижний Новгород: 2006. - С. 335.
11 Сватко Л.Г., Покровская Е.М., Рафаилов В.В. Внедрение методов малоинвазивной хирургии в условиях стационарзамещающих технологий // Российская оториноларингология. - Приложение. - 2007. - С.426-428.
12 Pradhan B., Thapa N. Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS) // JNMA J. Nepal Med. Assoc. - 2006. - №45. - P.337-341.
13 Цурикова Т.В., Третьякова Н.М. Эндоскопические микрооперации у детей при патологии носа и околоносовых пазух // Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии: материалы науч.-практ. конф. оториноларингологов Сибири и Дальнего Востока. - Благовещенск: 2008. - С. 99-100.
Д.Е. ЖАЙСАКОВА, С.Ф. КУДАЙБЕРГЕНОВА, М.Б. КАЛТАЕВА
ФУНКЦИОНАЛДЫ ЭНДОСКОПИЯЛЫК РИНОСИНУСОХИРУРГИЯ - М¥РЫН МАЦАЙЫНДАFЫ КУЫСТАРДЫЦ ПАТОЛОГИЯСЫН
ЕМДЕУДЩ ХИРУРГИЯЛЫК ЭД1С1
Туйш: Мурын жэне мурын аймагы куыстарыныц физиологиясы тургысынан шамадан тыс закымданудан сактайтын эдк болып, функционалды эндоскопиялык риносинусохирургия (ФЭСС) табылады. Мурын аймагы куыстарга оталар мурын пердей мен кеуелжшерд кайта курылымдап, б1р сатыда журпзшедъ
Эндоскопиялык риносинусохирургия (ЭРСХ) - мурын аймагындагы барлык закымданган куыстарды жаракатсыз жэне аз закымдап ашуга, олардан езгерген шырышты кабыкты алуга, сондай-ак адекватты дренаж бен аэрацияга арналган жагдайларды калыпка келт1руге мумгандш бередъ Наукастыц сауыгуы орындалган отаныц сапасына, сонымен катар отадан кейшп мерз1мдеп купмге байланысты.
ТYЙiндi свздер: Созылмалы синусит, функциональды эндоскопиялык риносинусохирургия, мурын аймагындагы куыстар.
D.E. ZHAISAKOVA, S.F. KUDAIBERGENOVA, M.B. KALTAEVA
FUNCTIONAL ENDOSCOPIC RHINOSINUSITIS SURGERY - IS A SURGICAL METHOD OF PARANASAL SINUS PATHOLOGY TREATMENT
Resume: The most attenuated from the point of view of physiology of a nose and paranasal sinus is a functional endoscopic rhinosinusitis surgery (FRSS). Operations on paranasal sinus are carried out by one stage with reconstruction of nasal septum and nasal turbinate. Endoscopic rhinosinusitis surgery (ERS) - offers an opportunity to open atraumatically all affected paranasal sinus, to remove changed mucous coat from them, and simultaneously restoring conditions for adequate drainage and airing. Recovery of the patient depends both on quality of the performed surgery, and on postoperative period maintenance. Keywords: chronic sinusitisT, Functional Endoscopic Sinus Surgery (FESS), paranasal sinus
УДК 616.211-072.1
Д.Э. МИРЗАБАЕВ, М.М. БАРАНКУЛОВА, Б. АЙТЖАНОВА
Казахский Национальный медицинский университет им.С.ДАсфендиярова, кафедра оториноларингологии
ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ РИНОСИНУСОХИРУРГИЯ - НОВЫЕ ТЕХНОЛОГИИ, НОВЫЕ ГОРИЗОНТЫ
(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
Клиническое использование функциональных эндоскопических методик для диагностики и хирургического лечения заболеваний носа и околоносовых пазух убедительно подтверждает их значительные преимущества перед радикальными органоразрушающими вмешательствами.
Ключевые слова: Эндоскопическая риносинусохирургия, хронические заболевания полости носа и придаточных пазух носа.
Актуальность: Синусит относится к числу самых распространенных заболеваний, что признается практически во всех научных работах последнего десятилетия. Хронический синусит - одно из самых частых заболеваний в патологии верхних дыхательных путей. Симптомы синусита значительно снижают качество жизни пациентов. Появляются такие жалобы, как затруднение носового дыхания, выделения из носа, головная боль, изменяется обоняние, нарушается сон, снижается трудоспособность. Как известно, воспалительные, инфекционные, аллергические и опухолевые заболевания носа и околоносовых пазух в своем течении сопровождаются, помимо всего прочего, значительным нарушением дыхательной функции носа и, как следствие, снижением качества жизни пациента.
Стойкое нарушение функции носового дыхания запускает сложную цепочку патофизиологических механизмов, которые повышают риск развития артериальной гипертонии, соматических и психических расстройств и т.д. Аномалии развития носовой перегородки, травмы, хронические гаймориты, в том числе полипозные - вот краткий, но далеко неполный перечень патологических процессов, осложняющих жизнь пациентов. Если учесть, что данными заболеваниями (острыми и хроническими формами), в той или иной степени страдает почти треть населения , а пациенты с хроническим синуситом это- до 10% взрослого населения, то становится понятной необходимость поиска новых, более эффективных методов лечения, удовлетворяющих современным требованиям по технологической инновационности, способствующие, прямо или опосредованно, сокращению сроков пребывания в стационаре, скорейшей социальной и медицинской реабилитации пациентов. Проблема синуситов зачастую выходит за пределы оториноларингологии, что обусловлено частым развитием ассоциированных с патологией ЛОР -органов заболеваний: бронхиальной астмы, хронического бронхита и т.д. [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17]. Цель и задачи: показать на основе анализа клинических опытов многих хирургов-лор врачей, насколько эндоскопическая риносинусохирургия эффективная методика операций на лор органах по многим параметрам, которые очевидны при ознакомлений с данным материалом.
Методы и материалы: проведен обзор литературы и ретроспективный анализ истории болезней 48 пациентов, эндоскопически прооперированных в ГКБ №5 с хроническим гиперпластическим риносинуситом (кистозные образования придаточных пазух носа), и произведено 78 эндоскопических микрогайморотомий. Полость носа с окружающими его воздушными околоносовыми пазухами, является наиболее сложно устроенным органом человеческого организма, где каждое анатомическое образование несет определенную функциональную нагрузку. Поэтому ученые во все времена пытались разработать способы хорошей визуализации внутриносовых структур, а это - видимость операционного поля основной критерий успешной операций и соответственно выздоровление больного. Современная функциональная хирургия околоносовых пазух (ОНП) является продуктом параллельного развития двух направлений: внутриносовой хирургии, история которой началась еще в XIX ст., и методик эндоскопического исследования носа и ОНП, которые первоначально использовались только в диагностических целях. Первые сведения об использовании эндоскопов для исследования полости носа относятся к 80-м годам XIX столетия. Однако более широкое использование эндоскопов началось лишь в 50-х годах ХХ века, когда значительно улучшилось их разрешение, расширилось поле зрения и стала естественной цветопередача. В современном виде эндоскопическая ринохирургия началась в 70-е годы в Австрии. В России эндоскопическая ринохирургия стала развиваться в начале 90-х годов XX века усилиями профессоров Г.З.Пискунова, С.З.Пискунова, А.С.Лопатина, В.С.Козлов. В конце шестидесятых - начале семидесятых годов профессор В. Мессерклингер доказал, что большинство заболеваний больших придаточных пазух носа (ППН), например, лобной и гайморовой пазух, риногенны. Другими словами эти заболевания распространяются на придаточные пазухи из носа [4, 5, 6, 7, 8, 9].
W.Messerklinger впервые разработал теоретическое обоснование и дал характеристику физиологических основ функциональной ринохирургии, основанных на теории мукоцилиарного транспорта и функционирования слизистой оболочки полости носа и ОНП. Именно его работы и заложили основу для дальнейшего развития метода
